NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PCI:TẦN SUẤT, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊBs Nguyễn Thanh Hiền

Định nghĩa toàn cầu lần thứ ba-lần thứ 4, theo đồng thuận của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, Tổ chức các trường Tim Mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim chất chỉ điểm sinh học ưu tiên luôn gắn với các

Trang 1

NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PCI:

TẦN SUẤT, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN,

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Bs Nguyễn Thanh Hiền

Trang 2

MỞ ĐẦU

• NMCT sau PCI: một biến chứng không hiếm gặp

• Có thể rất nguy hiểm: tử vong, đột quị, xuất huyết đe doạ tính mạng,

hoặc NMCT diện rộng

• Vẫn còn tồn tại những thông tin mâu thuẫn về tỉ lệ mắc cũng như tác

động tiên lượng của biến cố này

• NC trước đây: tỷ lệ mắc NMCT sau PCI dao động từ 5 – 30% tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và thực tiễn ở mỗi địa phương

• Hiện có rất nhiều những khảo sát về tiêu chuẩn, các yếu tố nguy cơ, và tác động của NMCT sau PCI lên kết cục điều trị

• Các liên quan về mặt lâm sàng và giá trị tiên lượng dài hạn vẫn còn là

như là một biến cố chính trong đánh giá kết cục của các thử nghiệm lâm sàng về PCI hay các liệu pháp điều trị nội khoa

Frequency, causes, predictors, and clinical signiﬁcance of peri-procedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention European Heart Journal (2013) 34, 1662–1669

Periprocedural myocardial infarction following percutaneous coronary intervention Updated 2017

Trang 3

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI:

PHÂN LOẠI TOÀN CẦU NMCT

Trang 4

Các định nghĩa NMCT sau PCI

nghiên cứu về PCI

cứu RCA (RESOLUTE All- Comers) (ít dùng)

• 2 Định nghĩa toàn cầu lần thứ ba-lần thứ 4, theo đồng thuận của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, Tổ chức các trường Tim Mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim

chất chỉ điểm sinh học ưu tiên luôn gắn với các tiêu chí phụ, bao gồm các triệu chứng hoặc dấu hiệu trên ECG phù hợp với TMCB hoặc những biến chứng trên hình ảnh học mạch vành

một chất chỉ điểm sinh học ưu tiên và với ngưỡng xác định cao hơn nhờ

vào những bằng chứng gợi ý rằng CK-MB ở ngưỡng xác định này, bất chấp những tiêu chí khác, có liên quan đến NMCT trên LS

Thirt universal definition of myocardial infarction

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)

Trang 5

Định nghĩa toàn cầu lần thứ III-IV về NMCT

Trang 6

Loại 4c:Thỉnh thoảng NMCT xảy ra và tại thời điểm – chụp ĐMV, tái hẹp trong stent, hoặc tái hẹp sau khi nong bóng nhánh ĐM chi phối vùng nhồi máu – là giải thích về mặt hình ảnh học ĐMV duy nhất khi không có tổn thương ĐM thủ phạm nào khác hoặc không xác định được có huyết khối Loại NMCT liên quan đến PCI này được định danh là NMCT típ 4c: là một tái hẹp khu trú hoặc lan rộng, hoặc là một tổn thương phức tạp ckết hợp với tăng và/hoặc giảm giá trị cTn trên 99% bách phân vị giới hạn trân, giống như tiêu chuẩn được dùng cho NMCT típ 1

Định nghĩa toàn cầu lần thứ III-IV về NMCT

Trang 7

 Năm 2013, Hiệp hội Chụp và Can thiệp Tim mạch đề xuất định nghĩa

như sau cho “NMCT có liên quan đến lâm sàng” sau tái thông động

mạch vành:

bệnh lý mới trên ≥2 chuyển đạo liên tiếp (hoặc block nhánh trái mới dai dẳng) xuất hiện sau PCI

• Tiêu chí riêng được áp dụng cho những cá nhân không có giá trị CK-MB nền ở ngưỡng bình thường (xem slide kế)

có thể sẽ phải thay đổi dựa trên những hiểu biết nhiều hơn về mối quan

hệ giữa giá trị troponin tăng sau thủ thuật và những nguy cơ sau đó của các biến cố lâm sàng, chúng tôi vẫn khuyến cáo sử dụng Định nghĩa

Toàn cầu của NMCT

Định nghĩa của SCAI

Trang 8

Phân biệt Định nghĩa về NMCT chu phẫu

2013 by the American College of Cardiology Foundation

Bảng 2 Phân biệt giữa Định nghĩa được đề xuất của SCAI và Định nghĩa Toàn cầu về NMCT típ 4a

Định nghĩa Toàn cầu Định nghĩa của SCAI

Các triệu chứng của TMCB ≥ 20 phút

Thời điểm đánh giá các chất chỉ

điểm sinh học Trước và sau 3-6 giờ Lý tưởng 2 lần trong 24 giờ, sau đó 8-12 giờ nếu không có triệu chứng hoặc biến chứng trên chụp

mạch vành và không cần thiết nếu ECG bình thường sau 1-4 giờ

Tăng các chất chỉ điểm sinh học > 5 lần 99% bách phân vị của giới hạn

trên trong vòng 48 giờ hoặc > 20% nếu

đã tăng trước đó

CK-MB tăng đơn độc ≥10 lần giới hạn trên bình thường (UNL) hoặc troponin ≥70 lần UNL Nếu có sóng Q mới hoặc block nhánh trái mới, CK-MB ≥5 lần ULN hoặc troponin ≥35 lần ULN

Lựa chọn chất chỉ điểm sinh học Troponin CK-MB

Nồng độ chất chỉ điểm sinh học

nền ≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên và ổn định hoặc giảm Ổn định hoặc giảm Nếu không ổn định hoặc giảm, sự tăng nồng độ các chất này được đề cập

ở trên kèm với đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống mới (không xác định), cộng với cơn suy tim cấp mới hoặc tụt huyết áp kéo dài (không xác định)

Các dấu hiệu có liên quan

Đoạn ST thay đổi của TMCB

Biến chứng trên chụp mạch vành

ST 0.5mm Sóng Q mới Block nhanh trái mới Đoạn ST chênh lên mới

Đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống mới Sóng Q mới

Block nhanh trái mới

Trang 9

Phân biệt Định nghĩa về NMCT chu phẫu

2013 by the American College of Cardiology Foundation

Trang 10

NGUYÊN NHÂN

Trang 11

Incidence and Potential Mechanism(s) of Post-Procedural Rise of Cardiac Biomarker in Patients With Coronary Artery Narrowing After Implantation of an Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold or Everolimus-Eluting Metallic Stent J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1053–63

Bóc tách, phình mạch, giảm dòng chảy,

HK đoạn xa, thủng MV, HK lúc làm thủ thuật…

Giảm dòng chảy, hiện tượng no-reflow, giái đoạn dòng chảy nhánh bên…

Trang 12

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Hay gặp ở BN lớn tuổi, THA, hút thuốc lá nặng,

• Trong hầu hết các trường hợp, NMCT sau PCI

thường yên lặng và không được phát hiện trong

suốt quá trình làm thủ thuật, nhưng sau đó nhờ

với hầu hết trường hợp tăng biomarker

Trang 13

ĐẶC ĐIỂM BN NMCT QUANH PCI

Trang 14

YẾU TỐ DỰ ĐOÁN ĐỘC LẬP PMI

Đặt stent chồng nhau

Trang 15

3 lần ULN/URN (nếu troponin k có sẵn)

Troponin > 5 lần giá ULN/URN or CK-MB >

Khi biomarker đã tăng và ổn định hoặc đang giảm

Khi giá trị biomarker có sẵn

Khi giá trị biomarker không có sẵn

Trang 16

KHUYẾN CÁO ĐÁNH GIÁ CÁC BIOMARKER

• Nên thử cTn trước cho tình huống dự kiến sẽ phải đánh giá cTn sau thủ thuật để kết quả có thể được giải thích đúng

hơn.

• Những bệnh nhân nghi ngờ có TMCB (đau ngực kéo dài, tắc nhánh bên, TMCB tái diễn, bóc tách giới hạn dòng chảy, không có dòng chảy, huyết khối trong lòng mạch, hoặc

huyết động không ổn định), troponin nên được đo đạc liên tục Chúng tôi đề nghị đánh giá hai chất chỉ điểm sinh học sau PCI (dùng cùng biomarker đã đánh giá trước thủ thuật) cách nhau mỗi 3 – 6 giờ ở những bn khi có nghi ngờ tái

nhồi máu cơ tim.

Trang 17

PHÒNG NGỪA

• Nhiều liệu pháp để ngăn ngừa NMCT sau PCI đã được thẩm định, bao gồm:

– Các thuốc chống kết tập tiểu cầu

– Statins, các thuốc cải thiện tình trạng TMCB – Adenosine

– Chẹn beta

– Các dụng cụ ngăn ngừa huyết khối xa

– Thuốc chống huyết khối

Trang 18

ĐIỀU TRỊ

• Việc điều trị NMCT sau PCI phụ thuộc vào nguyên nhân

• HK cấp trong stent :

– lập tức tái nong mạch vành chỗ tắc nghẽn bằng bóng hoặc

bằng stent (có hiệu quả cao trong việc làm giảm kích thước ổ nhồi máu)

– Siêu âm trong lòng mạch rất hữu ích trong việc xác định nguyên nhân của huyết khối stent

• Trong trường hợp thuyên tắc xa do huyết khối, đánh tan bằng cơ học (mechanical disruption ) hoặc các thuốc tan huyết khối có thể giúp cải thiện dòng chảy

• Với thuyên tắc xơ vữa (athero-embolic ), phương pháp trên thường không hiệu quả, nếu mạch máu đủ lớn, đặt stent xuyên qua mảnh huyết khối xơ vữa

Trang 19

• Khi men tim tăng nhẹ và không có những triệu chứng của các biến chứng : không cần can thiệp thêm

• Đối với những nhồi máu lớn hơn , như có sóng Q hoại tử và các dấu hiệu phù hợp với định nghĩa NMCT sau PCI, nên

được điều trị theo các hướng dẫn điều trị NMCT có ST chênh lên nguyên phát và NMCT không ST chênh lên

• Nếu có bằng chứng co thắt mạch vành hoặc dòng chảy

chậm: giãn mạch trực tiếp vào lòng mạch vành: ức chế kênh canxin, nitroglycerin, nitroprusside, hoặc adenosine có thể

Trang 20

TÓM TẮT

• PCI có liên quan với một tỷ lệ nhỏ nhưng có ý nghĩa đối với các biến chứng thủ thuật nghiêm trọng như tử vong, đột quị, xuất huyết đe doạ tính mạng, hoặc NMCT diện rộng

• Phân loại mới: 4a, 4b, 4c.

• NMCT có liên quan đến PCI cần 2 tiêu chuẩn :

– cTn tăng > 5 lần 99% lớn hơn giới hạn tham chiếu (URL), ở những bn

hoặc tăng cTn > 20% nến giá trị nền tăng và hiện ổn định hoặc đanggiảm,

– Kèm theo đòi hỏi phải có:

• (i) hoặc có các triệu chứng gợi ý TMCB cơ tim, hoặc

• (ii) thay đổi trên ECG gợi ý TMCB mới hay có block nhánh trái mới, hoặc

• (iii) hình ảnh học mạch vành mất thông thương của một nhánh động mạch vành chính hoặc nhánh bên hoặc không có dòng chảy hoặc dòng chảy chậm kéo dài hoặc thuyên tắc, hoặc

• (iv) hình ảnh học cho thấy mới mất vận động của một vùng cơ tim hoặc thành tim vận động bất thường mới

Trang 21

– Type 3: không rõ cơ chế

• Nhiều phương pháp phòng ngừa NMCT chu phẫu được đánh giá và bao gồm: thuốc kháng kết tập tiểu cầu ,

statin, thuốc cải thiện tình trạng TMCB, adenosine, chẹn beta, và các dụng cụ ngăn ngừa huyết khối xa.

• Troponin I và T huyết thanh nên được đánh giá ở tất cả những bn có các triệu chứng nghi ngờ NMCT trong và sau PCI và ở tất cả bn có biến chứng thủ thuật

• Điều trị ùy theo từng thể NMCT sau PCI

Trang 22

Thank you!

Trang 23

ĐẶC ĐIỂM BN NMCT QUANH PCI

Trang 24

TỈ LỆ TV Ở BN CÓ VÀ KHÔNG CÓ PMI

Trang 25

TỈ LỆ TĂNG CARDIAC BIOMARKER TÙY THEO CÁC MỨC ĐỘ KHÁC NHAU

Nếu tăng > 3 lần giới hạn trên của giá trị bình thường (ULN), có hiện

thương cơ tim mức độ trung bình

Trang 26

CÁC DẠNG TỔN THƯƠNG QUA ĐÁNH GIÁ CHỤP MV

Incidence and Potential Mechanism(s) of Post-Procedural Rise of Cardiac Biomarker in Patients With Coronary Artery Narrowing After Implantation of

an Everolimus-Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold or Everolimus-Eluting Metallic Stent J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1053–63

Trang 27

YẾU TỐ DỰ ĐOÁN ĐỘC LẬP PMI

Trang 28

Detecting Periprocedural Myocardial Infarction in Contemporary Percutaneous Coronary Intervention Trials J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:658–66

Có > 1 lần đo cùng marker

sau PCI (trong vòng 48h)

CK-MB tăng mới ít nhất > 10 lần ULN/URN or Troponin tăng > ít nhất

70 lần giá trị thấp nhất trước đó (nếu CK-MB k có sẵn)

CK-MB tăng ít nhất > 10 lần ULN/URN or Troponin tăng > ít nhất

35 lần giá trị nền (CK-MB k có sẵn)

CK-MB tăng ít nhất > 10 lần ULN/URN or Troponin tăng > ít nhất

Định dạng
Số trang	28
Dung lượng	2,88 MB