Bài viết là báo cáo một trường hợp (case report) rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân tháng 7/2014. Báo cáo nhằm mục tiêu đánh giá việc chẩn đoán và điều trị một trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam.
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN
GIỚI TÍNH 46,XX NAM
Lê Vũ Tân * , Mai Bá Tiến Dũng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá việc chẩn đoán và điều trị một trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là báo cáo một trường hợp (case report) rối loạn phát triển
giới tính 46,XX nam được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân tháng 7/2014
Kết quả: Bệnh nhân nam đến khám vì lỗ tiểu đóng thấp gốc dương vật, tinh hoàn ẩn bên phải, nhiễm sắc thể
đồ 46,XX, có gen SRY Bệnh nhân được phẫu thuật sinh thiết mô tuyến sinh dục 2 bên ở bìu trái và hạ xuống
bìu Kết quả sinh thiết là mô tinh hoàn, không tinh trùng
Kết luận: Rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam, có gen SRY là bệnh lý hiếm gặp, cần đánh giá toàn diện
trước khi điều trị
Từ khóa: Rối loạn phát triển giới tính, 46,XX nam, gen SRY
ABSTRACT
46,XX MALE DISORDER OF SEXUAL DEVELOPMENT: A CASE REPORT
Le Vu Tan, Mai Ba Tien Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 253 - 257
Objective: Evaluate the diagnosis and treatment of a 46,XX male disorder of sexual development patient
Patients and methods: This is a case report for diagnosis and treatment of a 46,XX male disorder of sexual development patient in July 2014 at Binh Dan hospital
Results: His chief complain was penosrotal hypospadias, right cryptorchidism The karyotype was 46,XX,
positive SRY He was operated with orchidopexy and was biopsied the genital organs in the left scrotum The result was testicular tissue and azoospermia
Conclusion: 46,XX male disorder of sexual development with positive SRY is a rare disease and should be
evaluated carefully before treating
Key words: Disorder of sexual development, 46,XX male, SRY
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam là
bệnh lý hiếm gặp với tỷ lệ báo cáo khoảng
1/20000 ở bé trai mới sinh(9,10). Mặc dù các triệu
chứng lâm sàng có thể không đồng nhất, cơ
quan sinh dục ngoài thường hoàn toàn là nam
trong 90% các trường hợp 46,XX nam Những
trường hợp này thường được chẩn đoán sau
tuổi dậy thì khi biểu hiện các triệu chứng của
suy sinh dục, nữ hóa tuyến vú hoặc vô sinh
Đa phần các trường hợp này do sự chuyển
đoạn của nhiễm sắc thể Y sang nhiễm sắc thể
X, xảy ra sau sự tái tổ hợp của nhánh ngắn của
X và nhiễm sắc thể Y trong quá trình giảm phân ở cha (có gen SRY)(2,4,9) Các trường hợp này thường chậm phát triển chiều cao, phát triển tâm thần bình thường và có kèm các dị tật bẩm sinh hệ niệu như lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn ẩn(9)
Gene SRY nằm trên nhiễm sắc thể Y có vai trò rất quan trọng trong quá trình biệt hóa từ tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM
Trang 2Khoảng 80% các bệnh nhân rối loạn phát triển
giới tính 46,XX nam có gen SRY và thường có
kiểu hình bình thường lúc sinh Các trường hợp
rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam không có
gen SRY biểu hiện nhiều mức độ khác nhau
trong phát triển kiểu hình theo chiều hướng
nam Tuy có nhiều kiểu hình khác nhau nhưng
đa phần các trường hợp rối loạn phát triển giới
tính 46,XX nam đều vô sinh (2,5,11)
Nhân đây chúng tôi trình bày về đặc điểm
lâm sàng, nhiễm sắc thể đồ, nội tiết tố sinh dục
và kết quả sinh thiết tuyến sinh dục của bệnh
nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam
đến khám với lý do bất thường cơ quan sinh
dục nam
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu trường hợp lâm sàng
(case report) vào tháng 7/2014 tại bệnh viện Bình
Dân
Bệ nh nhân Nguyễn Văn T
Giới tính: Nam, sinh năm 1994
Số nhập viện: 14013330
Lí do nhập viện: tiểu xuống chân
Bệnh sử:
Bệnh nhân từ nhỏ đã thấy cơ quan sinh dục
bất thường, nước tiểu chảy xuống chân khi đi
tiểu, chỉ thấy một bên tinh hoàn trái, bên phải
không sờ thấy, đến khám và nhập viện Bình
Dân
Tiền căn:
Có các dấu hiệu dậy thì vào năm 13 tuổi
Chưa ghi nhận bất thường ở hai chị và cha,
mẹ
Thăm khám:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình
Niêm hồng
Râu, lông mu phân bố theo kiểu nam
Bụng mềm
Gan lách không sờ chạm
Lỗ tiểu đóng thấp gốc dương vật, chiều dài dương vật khoảng 5cm, dương vật cong xuống, dây chằng cordee ở mặt bụng
Bìu bên trái to, sờ khối mật độ mềm, chắc bên trong, hình dạng không giống tinh hoàn Không thấy tinh hoàn ở bìu phải
Hình 1 lâm sàng tinh hoàn ẩn phải
Hình 2 lỗ tiểu đóng thấp
Cận lâm sàng:
Nhiễm sắc thể đồ và gen: 46, XX, có gen SRY
Nội tiết tố:
Prolactin 7,97 ng/ml (4,1 - 18,5) Testosteron 31,75 nmol/l (> 12) FSH 24,12 mIU/ml (1,3 - 11,8)
LH 16,44 mIU/ml (1,8 - 8,4)
Trang 3Hình 3 nhiễm sắc thể đồ 46,XX
Siêu âm bụng:
Tinh hoàn trái nằm cao sát gốc dương vật
gần cạnh xương mu, kích thước nhỏ khoảng 18 x
8 x 13mm, không khảo sát thấy tinh hoàn phải
MSCT bụng:
Tuyến tiền liệt không to, đồng dạng, dương
vật có cấu trúc bình thường
Vùng bẹn bìu trái có khối phản quang đồng
nhất to khoảng 17 x 26 mm theo dõi thoát vị bẹn
bìu trái
Không thấy 2 tinh hoàn trong khảo sát vùng
bụng, bẹn và bìu
Các xét nghiệm khác:
Chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán: Rối loạn phát triển giới tính
46,XX nam
Tường trình phẫu thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản
Rạch da đường phân giác bẹn T vào cân cơ
chéo bụng ngoài, bộc lộ cấu trúc giống thừng
tinh to, mạch máu nuôi nhiều, có hai cấu trúc
tuyến sinh dục nhỏ khoảng 5cc, mềm, nghi là 2
tinh hoàn, có chung một cuống mạch máu nuôi,
sinh thiết 2 tuyến sinh dục gửi giải phẫu bệnh
Tiến hành tách chia 2 cuống mạch máu nuôi
2 tuyến sinh dục và đem chôn xuống bìu
Khâu phục hồi thành bụng và khâu lại da bìu
Hình 4 kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống
bìu
KẾT QUẢ Kết quả giải phẫu bệnh lý
- Đại thể: Mẫu mô vàng sậm, mềm
- Vi thể: Mặt cắt tinh hoàn phải có 25 ống
sinh tinh, tinh hoàn trái có 180 ống sinh tinh, các ống teo, chỉ có một lớp tế bào Sertoli, không thấy tinh trùng
Kết luận: Hội chứng chỉ có một lớp tế bào
Sertoli ở hai tinh hoàn, không tinh trùng
BÀN LUẬN
Trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,
XX nam đầu tiên được báo cáo vào năm 1964 bởi Chapelle(3) Một số gia đình cũng đã được ghi nhận tình trạng này dù bệnh thường xảy ra trên từng cá thể riêng lẻ (6,7,11) Bệnh nhân này được xem là bệnh riêng lẻ do không ghi nhận vấn đề
từ cha mẹ và hai người chị
Đa phần các trường hợp có kiểu hình bình thường lúc sinh và được chẩn đoán ở tuổi vị thành niên do dậy thì muộn, nữ hóa tuyến vú
Trang 4hoặc vô sinh(11) Một số trường hợp có kèm theo
tinh hoàn ẩn, lỗ tiểu đóng thấp hoặc cơ quan
sinh dục ngoài không rõ ràng Trường hợp này
bệnh nhân đến khám vào tuổi thiếu niên với lý
do thấy cơ quan sinh dục bất thường, có lỗ tiểu
đóng thấp và tinh hoàn ẩn Tác giả Guzman mô
tả một bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính
46,XX nam vào năm 2011 đến khám với lý do
dương vật nhỏ và tinh hoàn ẩn(4) Trường hợp
của tác giả Anik ghi nhận một bệnh nhân 16 tuổi
năm 2013 nhập viện với lý do tinh hoàn 2 bên
nhỏ và không có tinh trùng(2)
Bệnh nhân rối loạn phát triển giới tính 46,XX
nam có thể được phân thành hai nhóm tùy theo
có gen SRY (90% các trường hợp) hoặc không có
gen SRY (10% các trường hợp) (6,7,9,10) Hiện tượng
chuyển đoạn xảy ra trong quá trình giảm phân
và thường dễ dàng phát hiện bằng các kỹ thuật
sinh học phân tử (FISH và PCR) trong 90% các
trường hợp 46,XX nam (7) Những trường hợp có
gen SRY do chuyển đoạn sang nhiễm sắc thể X
hoặc nhiễm sắc thể thường sẽ có kiểu hình nam
bình thường lúc sinh và đến khám với lý do vô
sinh về sau Các trường hợp không mang gen
SRY thường hiện diện trong bệnh cảnh rối loạn
phát triển giới tính thể tinh hoàn – buồng trứng
(4,6) Tinh hoàn và buồng trứng cùng tồn tại trên
các cá thể này Trường hợp này có gen SRY và
kiểu hình nam giới, phân bố lông và kích thước
dương vật bình thường Bệnh nhân có dị tật bẩm
sinh hệ niệu gồm lỗ tiểu thấp và tinh hoàn ẩn là
lý do đến khám bệnh Các tác giả trên thế giới
ghi nhận các trường hợp rối loạn phát triển giới
tính 46,XX nam có gen SRY thường đến khám
với lý do vô sinh, 2 tinh hoàn teo nhỏ và được
làm nhiễm sắc thể đồ kết quả là 46,XX (1,2,5,6,8)
Lý do đến khám ghi nhận ở trường hợp này
là bất thường cơ quan sinh dục nam gồm lỗ tiểu
thấp và hai tinh hoàn chưa xác định rõ Khi phẫu
thuật, chúng tôi nhận thấy hai tuyến sinh dục có
cùng một cuống mạch máu nuôi và cùng nằm ở
bẹn trái Chúng tôi tiến hành sinh thiết tuyến
sinh dục và hạ hai tuyến xuống hai bên bìu, kết
quả giải phẫu bệnh là mô tinh hoàn Hiện chúng
tôi chưa thấy các tác giả ghi nhận trường hợp rối loạn phát triển giới tính hai tinh hoàn ở cùng bên
và có chung cuống mạch máu nuôi Kết quả sinh thiết tinh hoàn là hội chứng tế bào Sertoli, không tinh trùng Tác giả Li T tiến hành sinh thiết tinh hoàn các trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam kết quả là các ống sinh tinh bị thoái hóa hyaline(6)
Chúng tôi nhận thấy nồng độ testosterone của bệnh nhân trong giới hạn bình thường, FSH
và LH tăng cao Tác giả Anik ghi nhận testosterone bình thường khi khảo sát bệnh nhân 46,XX nam(2) Điều này tương tự cũng được ghi nhận trong báo cáo của Guzman(4) Ở các trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam testosterone bình thường khi dậy thì và sẽ giảm
về sau FSH và LH thường tăng cao ở các trường hợp này do suy sinh dục nguyên phát Các trường hợp này có 2 tinh hoàn thường nhỏ hơn 5cc, kết quả sinh thiết đa phần là thoái hóa hyaline Tiến trình nam hóa và nồng độ testosterone có liên quan chặt chẽ trong nhiều báo cáo trước đây Điều này cho thấy rằng ở các trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam, chức năng nội tiết của tinh hoàn vẫn còn tốt qua đó thúc đẩy tiến trình dậy thì bình thường Điều trị testosterone thay thế nên được đặt ra ở các trường hợp có dấu hiệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng của suy giảm testosterone (9,10) Trong trường hợp này chúng tôi vẫn chưa điều trị bổ sung testosterone cho bệnh nhân
Ngược lại, các trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam không có gen SRY thường được chẩn đoán ngay sau sinh do quá trình nam hóa không đầy đủ(1,6) Tuy nhiên một số bệnh nhân với kiểu hình nam hóa đầy đủ vẫn có thể không có gen SRY Hiện nay các tác giả đều nhận thấy vai trò của gen SOX9 trong phát triển giới tính nam Tác giả Li T và Mizuno cho rằng việc lặp lại đoạn gen SOX9 có thể là nguyên nhân lý giải cho các trường hợp rối loạn phát triển giới tính 46,XX nam không có gen SRY(6,7)
Do trường hợp này có gen SRY, chúng tôi không tiến hành khảo sát thêm về gen SOX9
Trang 5KẾT LUẬN
Rối loạn biệt hóa giới tính 46,XX nam nên
được xem xét ở các trường hợp dị tật bất thường
hệ niệu dục nam sau sinh hoặc tinh hoàn không
phát triển khi dậy thì Đa phần các trường hợp
46,XX nam có gen SRY do quá trình chuyển đoạn
từ nhiễm sắc thể Y Chúng ta cần đánh giá toàn
diện trước khi quyết định điều trị cho các trường
hợp này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
sexual differentiation (DSD): hormonal, molecular and
cytogenetic studies, Bras Endocrinol Metab, vol 54, pp 8
case report, J Clin Res Pediatr Endocrinol, vol 5, pp 258 – 260
male First case, Acta Med Scand, vol 175, pp 25 - 38
development: case report, Urology, vol 64, pp 468 – 472
disorder of sex development caused by SOX9 duplication,
Ann Pediatr Endocrinol Metab, vol 19, pp 108 – 112
development with SRY-negative caused by some unidentified mechanisms: a case report and review of the literature, BMC Urology, vol 14, pp 104
testicular development in patients with SRY-negative 46,XX Testicular disorder of sex development, Urology, vol 82, pp
1453
46,XX, SRY negative male with masculine phenotype during standard fertility workup with review of the literature and proposed immediate and long-term management guidance, American Society for Reproductive Medicine, vol 99, pp 5
sex development, Pediatric Clinical, vol 59, pp 853 – 869
10 Tekgul S (2014), Disorder of sex development, Guidelines on paediatric urology, pp 97 – 102
11 Woodward M., Neilson A (2013), Disorder of sex development, Paediatric surgery, vol 11
12 Xiao B., Ji X (2013), A rare case of 46, XX SRY-negative male with a 74-kb duplication in a region upstream of SOX9, European Journal of Medical Genetics, vol 56, pp 695 – 698