Định lượng steroid niệu bằng sắc ký khí - khối phổ trong chẩn đoán tăng sản thượng thận bẩm sinh và rối loạn phát triển giới tính

Mô tả kết quả định lượng steroid niệu bằng kỹ thuật sắc ký khí- khối phổ (GC-MS) ở các bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) và rối loạn phát triển giới tính (RLPTGT). Đối tượng và phương pháp: Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên của các bệnh nhân nghi mắ

ĐỊNH LƯỢNG STEROID NIỆU BẰNG SẮC KÝ KHÍ - KHỐI PHỔ TRONG CHẨN ĐOÁN TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN

BẨM SINH VÀ RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN GIỚI TÍNH

Trần Thị Ngọc Anh1, Trần Thị Chi Mai2, Trần Minh Điển3, Vũ Chí Dũng 3 , Ronda F Greaves 4

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả kết quả định lượng steroid niệu bằng kỹ thuật sắc ký khí- khối phổ (GC-MS) ở các bệnh

nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) và rối loạn phát triển giới tính (RLPTGT)

Đối tượng và phương pháp: Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên của các bệnh nhân nghi mắc TSTTBS, RLPTGT

tại Bệnh viện Nhi trung ương từ 1/2016 đến 1/2017 Định lượng steroid niệu bằng kỹ thuật GC-MS trên máy của Agilent

Kết quả: 35/42 bệnh nhân được chẩn đoán TSTTBS, RLPTGT trong đó 33 bệnh nhân thiếu enzym

21-hydroxylase, 1 bệnh nhân thiếu enzym 11β-21-hydroxylase, 1 bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2 Đặc trưng thiếu hụt 21-hydroxylase là nồng độ PT và tỷ lệ PT/(THE+THF+5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu Đặc trưng cho thiếu hụt 11β-hydroxylase là nồng độ THS và tỷ lệ THS/(THE+THF+5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu Đặc trưng cho thiếu hụt enzym 5α-reductase 2 là tỷ lệ 5α-THF/THF thấp, tỷ lệ E/A cao hơn giá trị khoảng tham chiếu

Kết luận: Kỹ thuật định lượng steroid niệu bằng phương pháp GC-MS là công cụ tốt giúp chẩn đoán

TSTTBS và RLPTGT do thiếu hụt enzym 21-hydroxylase, 11β-hydroxylase, 5α-reductase 2 và là thăm dò đầu tiên về nội tiết cho những bệnh nhân này

Từ khóa: Tăng sản thượng thận bẩm sinh, thiếu 21-hydroxylase, 11β-hydroxylase, 5α-reductase 2, sắc ký

khí- khối phổ

ABSTRACT

URINE STEROID PROFILING BY GAS CHROMATOGRAPHY- MASS SPECTROMETRY IN DIAGNOSIS OF CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA AND DISORDERS OF SEX

DEVELOPMENT

Tran Thi Ngoc Anh, Tran Thi Chi Mai, Tran Minh Đien, Vu Chi Dung, Greaves F Ronda

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 22 - No 3- 2018: 196 - 204

Aims: To describe the characteristic pattern of gas chromatography- mass spectrometry (GC-MS) urine

steroid profiling of the patients with congenital adrenal hyperplasia and disorders of sex development

Material and method: Random urine samples from patients suspected having congenital adrenal

hyperplasia or disorders of sex development were collected in Nation Children’s hospital The urine steroid metabolites were analysed by GC-MS on Agilent machine

Results: Among 42 patients suspected of CAH/DSD, there are 33 patients with 21-hydroxylase deficiency,

one with 11β-hydroxylase deficiency and one with 5α-reductase 2 In the patients with 21-hydroxylase deficiency, pregnanetriol (PT) level was very high, ratio PT/(THE+THF+5α-THF) higher than normal In the patient with 11β-hydroxylase deficiency, THS level and ratio of THS/(THE+THF+5α-THF) higher than normal In the patient

with 5α-reductase 2 deficiency, the ratio of 5α-THF/THF was lower and the ratio of E/A was higher than reference

intervals

Conclusions: The urine steroid profiling by GC-MS is a useful tool in the investigation and diagnosis of

CAH and DSD due different steroidogenesis defect and should be included a first-line endocrine investigation in this group of patients

Keywords: Congenital adrenal hyperplasia (CAH), disorders of sex development (DSD), 21-hydroxylase

deficiency, 11β-hydroxylase deficiency, 5α-reductase 2 deficiency, GC-MS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu hụt một trong những enzym tham gia

quá trình tổng hợp hormon steroid gây tăng sản

thượng thận bẩm sinh và rối loạn phát triển giới

tính TSTTBS là bệnh di truyền gen lặn trên

nhiễm sắc thể thường Nguyên nhân thường gặp

nhất gây TSTTBS là do thiếu hụt enzym

21-hydroxylase chiếm hơn 90% các trường hợp,

thiếu hụt 11β-hydroxylase chiếm 5-8% các

trường hợp, các nguyên nhân khác gây TSTTBS

như thiếu 3β-HSD, 17α-hydroxylase/17,20 lyase

rất hiếm gặp(8) Trong khi thiếu hụt enzym

5α-reductase 2 là nguyên nhân rối loạn phát triển

giới tính thường gặp ở người mang nhiễm sắc

thể 46,XY(1,2) Định lượng steroid niệu bằng

phương pháp GC-MS cho phép chẩn đoán phần

lớn các trường hợp thiếu 21-hydroxylase cổ điển,

thiếu 11β-hydroxylase cổ điển và thiếu

5α-reductase 2 Tại Việt Nam, số ca mắc TSTTBS và

RLPTGT đang được quản lý và điều trị tại bệnh

viện Nhi trung ương khoảng 840 bệnh nhân

Đồng thời, một số bệnh nhân TSTTBS thể thiếu

21-hydroxylase và RLPTGT được phát hiện và

điều trị phẫu thuật tại BV Việt Đức(9,11) Tại khoa

Hóa sinh- BV Nhi trung ương, chúng tôi đã ứng

dụng và thẩm định thành công kỹ thuật định

lượng steroid niệu bằng phương pháp sắc ký khí

– khối phổ(10), kỹ thuật này giúp chẩn đoán xác

định một số thể bệnh TSTTBS và RLPTGT Mục

tiêu mô tả đặc điểm kết quả định lượng steroid

niệu bằng GC-MS ở bệnh nhân TSTTBS,

RLPTGT do thiếu 21-hydroxylase,

11β-hydroxylase, 5α-reductase 2 thực hiện tại khoa

Hóa sinh – Bệnh viện Nhi trung ương

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Nhóm bệnh

Tiêu chuẩn lựa chọn

Mẫu nước tiểu của bệnh nhân nghi ngờ mắc TSTTBS, RLPTGT trước khi điều trị

Bệnh nhân, gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã chẩn đoán và điều trị TSTTBS

từ trước

Bệnh nhân, gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian thu thập mẫu tháng 1/2016 đến 1/2017 tại khoa tại khoa Nội tiết – Chuyển hóa –

Di truyền –BV Nhi trung ương Sau khi phân tích steroid niệu phát hiện:

33 bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase, trong đó

có 6 bệnh nhân được phân tích gen CYP21A2 có đột biến khẳng định thiếu 21-hydroxylase

1 bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase: nam, 3 tháng tuổi, tim bẩm sinh kết hợp Phân tích phát hiện đột biến gen CYP11B giúp khẳng định thiếu 11β-hydroxylase

1 bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2: 13 tuổi, kiểu hình nữ

Nhóm chứng

Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên của 191 trẻ bình thường, nam và nữ tương đương Độ tuổi từ 1 ngày đến 12 tuổi Mẫu lấy tại các trường tiểu học, mẫu giáo tại Hà Nội, khoa sản –BV Đa khoa Vĩnh Phúc

Bệnh phẩm

Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên >3 mL, bảo quản

ở -20oC đến khi phân tích

Đạo đức nghiên cứu: Hội đồng đạo đức y

học trường Đại học Y Hà Nội đã thông qua

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Quy trình định lượng steroid niệu bằng

GC-MS:

Thủy phân steroid niệu liên hợp bằng enzym

glucuronidase và arylsulphatase Tách chiết

steroid tự do bằng cột Bond-Elut C18 và làm khô

dung dịch bằng khí ni tơ Tạo dẫn xuất steroid

với methoxyamine/pyridine 3% và bằng

trimethylsilyl imidazol Tách chiết mẫu steroid

bằng Iso-octan, phân tích trên máy GC-MS

7890A của hãng Agilent Độ lặp lại trong một lần

chạy có CV đạt từ 1,01-7,72% với mẫu bình

thường và từ 0,78-9,2% với mẫu nước tiểu bệnh

lý Độ tái lặp lại giữa các lần chạy có CV đạt

10,16-14,53% với mẫu bình thường và

12,51-16,95% với mẫu bệnh lý Độ thu hồi các sản

phẩm từ 90-115%, giới hạn định lượng từ

0,05-0,16 µmol/L tùy sản phẩm(10)

Định lượng creatinine niệu trên máy Beckman AU 680

Kết quả định lượng steroid niệu tính ra đơn

vị µmol/L và µmol/mmol creatinine

Định lượng 17OH Progesterone (17OHP) bằng kỹ thuật ELISA

Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê Medcalc, SPSS

KẾT QUẢ

Giá trị khoảng tham chiếu

Có 16 sản phẩm steroid niệu được định lượng và 1 sản phẩm bán định lượng (THS) trong số hơn 100 sản phẩm chuyển hóa của hormon steroid trong nước tiểu Tuy nhiên để giúp chẩn đoán thiếu 21-hydroxylase, 11β-hydroxylase và 5α-reductase 2 thường dùng một

số sản phẩm chuyển hóa và tỷ lệ trong Bảng 1 Giá trị khoảng tham chiếu xây dựng cho 191 trẻ bình thường, chia làm 4 nhóm tuổi, không có sự khác biệt về kết quả định lượng steroid niệu giữa nam và nữ với p> 0,05 cho các thông số sau

Bảng 1: Giá trị khoảng tham chiếu xét nghiệm steroid niệu ở trẻ em

Số

TT Tên viết tắt

Ion định lượng (m/z)

Khoảng tham chiếu 1-30 ngày

(n=44)

1 tháng - < 2 tuổi (n=44)

2- <8 tuổi (n=59)

8-12 tuổi (n=44)

Tổng số (n=191)

1

Sản phẩm

chuyển hóa

(µmol/mmol

creatinine)

6

Tỷ lệ chẩn

đoán

PT (pregnanetriol),

THE (tetrahydrocortisone),

THF (tetrahydrocortisol), THS (tetrahydro-11-deoxycortisol)

Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase

BN Kiểu

hình NST

Tuổi làm GC-MS Lâm sàng 17OHP (ng/mL)

Tỷ lệ 2

(μmol/

mmol)

Cao hơn

số lần Giá trị

Cao hơn số lần

Khoảng tham chiếu trẻ 1-30 ngày Nam <8,0 Nữ <16,8 <0,7 < 0,15 < 0,1

BN Kiểu

hình NST

Tuổi làm GC-MS Lâm sàng 17OHP (ng/mL)

Tỷ lệ 2

(μmol/

mmol)

Cao hơn

số lần Giá trị

Cao hơn số lần

Khoảng tham chiếu: 1 tháng – 2 tuổi Nam<13,7 Nữ <9,7 <0,1 < 0,06 <0,1

Khoảng tham chiếu: 3-7 tuổi Nam: <2,1 Nữ: <1,7 < 0,2 <0,15 <0,1

Khoảng tham chiếu ≥ 8 -12 tuổi <2,1 <0,3 <0,2 <0,1

* Các bệnh nhân được phân tích gen CYP21A2, có đột biến gen

Tỷ lệ 1: PT/(THE +THF +5α-THF) Tỷ lệ 2: THS/(THE +THF +5α-THF)

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng nổi bật ở

bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase là phì đại âm

vật ở nữ, dậy thì sớm ở nam, rối loạn điện giải ở

cả nam và nữ

3/24 bệnh nhân có nồng độ 17OHP trong giới

hạn bình thường 32/33 bệnh nhân có nồng độ

PT cao hơn khoảng tham chiếu từ 1,1 đến 4166

lần trừ BN 10

32/33 bệnh nhân có tỷ lệ PT/(THE +THF + 5α-THF) cao hơn từ 1,1 đến 172 lần khoảng tham chiếu trừ BN 6 được khẳng định chẩn đoán bằng phân tích gen CYP21A2

33/33 bệnh nhân có tỷ lệ THS /(THE + THF + 5α-THF) trong giới hạn bình thường

Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase, 5α-reductase 2

Bảng 3: Đặc điểm bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase và bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2

17OHP: 27,7 (ng/mL) PT: 1,1 (μmol/mmol) THS: 12,2 (μmol/mmol)

Tỷ lệ 1: 0,20

Tỷ lệ 2: 2,25

1,7-4,0

<0,10

< 0,1

<0,06

< 0,1

Thiếu 11-hydroxylase

35 Dương vật nhỏ, bìu chẻ đôi, lỗ đái thấp Ngoại hình nữ, 13 tuổi, NST 46,XY E/A: 6,0

5α-THF/THF: 0,05

0,35-1,0

Nhận xét: Thiếu 11β-hydroxylase: Bệnh nhân

34 là trẻ nam, 3 tháng tuổi, mắc bệnh tim bẩm

sinh có dấu hiệu sạm da Nồng độ 17OHP cao

trong máu Kết quả định lượng steroid niệu có

nồng độ THS và tỷ lệ THS/(THE +THF+5α-THF)

cao hơn khoảng tham chiếu Nồng độ PT và tỷ lệ

PT/(THE +THF+5α-THF) cao hơn khoảng tham

chiếu Phân tích gen CYP11B1 phát hiện dị hợp

tử đột biến kép c.128G>A (p.Arg 43 Gln) và

c.1157C>T (p.Ala 386 Val) giúp khẳng định chẩn

đoán thiếu enzym 11β-hydroxylase

Thiếu 5α-reductase: Bệnh nhân 35 có ngoại

hình nữ, 13 tuổi, nhiễm sắc thể 46,XY có dấu

hiệu bìu chẻ đôi, có hai tinh hoàn trong bìu, lỗ

đái thấp, dương vật nhỏ, teo <1cm Xét nghiệm

định lượng steroid niệu có tỷ lệ E/A cao, tỷ lệ

5α-THF/THF rất thấp so với giá trị khoảng tham chiếu

Sắc ký đồ mẫu bình thường (hình 1)

Trẻ nam, 6 tuổi Không thấy các đỉnh bất thường 17OHPN, THS trên sắc ký đồ

Các đỉnh là sản phẩm chuyển hóa của cortisol (THE, THF, 5α-THF) rõ ràng

Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase có các đỉnh 17OHPN, PT, PTL (Pregnanetriolone) rất cao so với chuẩn nội

Sắc ký đồ bệnh nhân 34, thiếu 11β-hydroxylase có đỉnh THS rất cao so với chuẩn nội

Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2 có đỉnh đỉnh 5α-THF rất thấp so với THF

Hình 1: Sắc ký đồ toàn thể ở trẻ bình thường

Sắc ký đồ mẫu bệnh lý

Hình 2: Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu hụt 21-hydroxylase

Hình 3: Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase

Hình 4: Sắc ký đồ bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2

BÀN LUẬN

Mỗi năm, trung bình có khoảng 50 bệnh

nhân TSTTBS, RLPTGT mới được chẩn đoán tại

Bệnh viện Nhi trung ương Chúng tôi nhận được

42 mẫu nước tiểu của bệnh nhân nghi mắc

TSTTBS và RLPTGT trong đó 33 mẫu được chẩn

đoán thiếu hụt 21-hydroxylase, một mẫu thiếu

11β-hydroxylase, một mẫu thiếu hụt

5α-reductase 2 bằng GC-MS 7/42 mẫu của bệnh

nhân rối loạn điện giải đơn thuần (hạ natri máu)

hoặc có dấu hiệu dậy thì sớm ở nam cho kết quả

định lượng steroid niệu không có hình ảnh điển

hình của thể thiếu 21-hydroxylase,

11β-hydroxylase, 5α-reductase 2

Khi xây dựng giá trị tham chiếu cho các xét

nghiệm steroid niệu ở trẻ chưa dậy thì dưới 12

tuổi, chúng tôi nhận thấy nồng độ PT, THE,

THF, 5α-THF, THS không có sự khác biệt theo

giới tính, nhưng có sự khác biệt theo tuổi (Bảng

1) Nồng độ PT< 0,2 µmol/mmol creatinine ở trẻ

>1 tháng tuổi, THS < 0,1 µmol/mmol creatinine,

tỷ lệ PT/(THE +THF + 5α-THF) <0,2 và

THS/(THE +THF + 5α-THF) <0,1 Sắc ký đồ mẫu

bình thường (Hình 1) không có các đỉnh bất

thường 17OHPN, PTL, đỉnh PT và THS có

nhưng thấp so với chuẩn nội

Bảng 2 cho thấy TSTTBS thể thiếu

21-hydroxylase là gặp ở cả nam và nữ Tuổi phát

hiện có thể sớm sau khi sinh 1ngày đến vài

tháng Có 23/33 bệnh nhân chẩn đoán trước 1

tuổi, có 9/33 chẩn đoán 1-10 tuổi Cá biệt có những trường hợp phát hiện ở tuổi 17 (bệnh nhân 33) là rất muộn khi các triệu chứng nam hóa hoàn toàn mặc dù nhiễm sắc thể là 46,XX Các triệu chứng chủ yếu ở trẻ TSTTBS là phì đại

âm vật ở nữ, dậy thì sớm ở nam, mất nước ở cả nam và nữ Xét nghiệm thấy nồng độ 17OHP trong máu cao ở 21/24 bệnh nhân (trừ bệnh nhân

1, 17, 20) Phân tích gen CYP21A2 thực hiện ở 6 bệnh nhân phát hiện các đột biến khác nhau Số lượng bệnh nhân làm CYP21A2 có đột biến chiếm 18% tổng số bệnh nhân TSTTBS

Đặc điểm xét nghiệm định lượng steroid niệu ở bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase: Mẫu hình sắc ký đồ đặc trưng có các đỉnh PT, PTL, 17OHPN cao so với chuẩn nội, các sản phẩm chuyển hóa của cortisol (THE, THF, 5α-THF, cortolone, cortol) thường là thấp Nồng độ PT và

tỷ lệ PT/(THE + THF + 5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu tương tự công bố của các tác giả(4,5) Ở trẻ sơ sinh, Homa thấy tăng PTL đặc hiệu hơn

PT trong chẩn đoán thiếu 21-hydroxylase(4) Các

tỷ lệ tiền chất và hormon rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý rối loạn sinh tổng hợp hormon steroid Ba tỷ lệ giúp chẩn đoán thiếu hụt 21-hydroxylase gồm: PT/(THE+THF+5α-THF),

PTL/(THE+THF+5α-THF)(7,6) Tuy nhiên, chúng tôi chỉ sử dụng tỷ lệ PT/(THE + THF + 5α-THF) giúp chẩn đoán, vì vậy những trường không rõ

ràng được phân tích để chẩn đoán xác định như

bệnh nhân 6

Đặc điểm xét nghiệm định lượng steroid ở

bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase: Bệnh nhân 34

có tăng nồng độ 17OHP trong máu, tăng nhẹ

nồng độ PT và tỷ lệ PT/(THE +THF +5α-THF)

trong nước tiểu giống với thiếu 21-hydroxylase

Tuy nhiên, nồng độ THS và tỷ lệ THS/(THE

+THF +5α-THF) cao trong nước tiểu là đặc trưng

của thiếu 11β-hydroxylase như mô tả của các

nghiên cứu trên thế giới(7,3,6) Bệnh nhân 34 được

phân tích gen CYP11B1 phát hiện dị hợp tử đột

biến kép c.128G>A (p.Arg 43 Gln) và c.1157C>T

(p.Ala 386 Val)

Đặc điểm xét nghiệm định lượng steroid

niệu ở bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2: Bệnh

nhân 35 có bộ nhiễm sắc thể 46,XY nhưng có dấu

hiệu rối loạn phát triển giới tính với ngoại hình

nữ và bộ phận sinh dục có bìu chẻ đôi, dương

vật nhỏ, lỗ đái thấp Định lượng steroid cho kết

quả tỷ lệ 5α-THF/THF rất thấp, tỷ lệ E/A cao phù

hợp với tiêu chuẩn thiếu 5α-reductase 2 được

OK Chan mô tả ở 12 bệnh nhân(1,2) Thiếu

5α-reductase 2 gây giảm dihydrotestosterone gây

nữ hóa ở người mang nhiễm sắc thể 46,XY do

DHT tác dụng lên thụ thể của androgen mạnh

hơn gấp hàng chục lần testosterone(1)

Xét nghiệm định lượng steroid niệu bằng

GC-MS đặc hiệu hơn 17OHP trong máu, 3/24

bệnh nhân có nồng độ 17OHP bình thường

nhưng tăng nồng độ PT và/hoặc tỷ lệ

PT/(THE+THF+5α-THF) giúp chẩn đoán

TSTTBS Đồng thời, định lượng steroid niệu

bằng GC-MS giúp chẩn đoán phân biệt thiếu

21-hydroxylase và thiếu 11β-hydroxylase Một

số sản phẩm giúp chẩn đoán TSTTBS như

17OHPN, PTL hiện tại chúng tôi chưa định

lượng được, do chưa có chất chuẩn nên cần

nghiên cứu thêm

KẾT LUẬN

Đặc điểm kết quả steroid niệu ở mẫu nước tiểu bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase là nồng độ

PT và tỷ lệ PT/(THE +THF+5α-THF) cao hơn giá trị khoảng tham chiếu

Đặc điểm kết quả steroid niệu ở bệnh nhân thiếu 11β-hydroxylase là nồng độ THS và tỷ lệ THS/(THE + THF + 5α-THF) cao hơn khoảng tham chiếu

Đặc điểm kết quả định lượng steroid niệu ở bệnh nhân thiếu 5α-reductase 2 là tỷ lệ 5α-THF/THF rất thấp trong khi tỷ lệ E/A cao hơn giá trị khoảng tham chiếu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chan AO, But BW, Lee CY, Lam YY, Ng KL, Tung JY, Kwan

EY, Chan YK, Tsui TK, Lam AL, Tse WY, Cheung PT, Shek

CC (2013) Diagnosis of 5α-reductase 2 deficiency: is

measurement of dihydrotestosterone essential? Clinical

Chemistry, 59: 798-806

2 Chan AO, Shek CC (2012) Urinary steroid profiling in the diagnosis of congenital adrenal hyperplasia and disorders of sex development: Experience of a urinary steroid referral

centre in Hong Kong Clinical Biochemistry, 46: 327-334

3 Greaves R, Poomthavorn P, Zacharin M (2006) 11β-hydroxylase deficiency masked by alternative medicines

Journal of Paediatrics and child Health, 42: 652-654

4 Homma K, Hasegawa T, Takeshita E, Wantanabe K et al (2004) Elevated urine pregnanetriolone definitively establishes the diagnosis of classical 21-Hydroxylase

deficiency in term and preterm neonates J Clin Endocirnol

Metab, 89: 6087-6091

5 Honour JW (2010) Steroid assay in Peadiatric endrocrinology

J Clin Res Ped Endo, 2(1): 1-16

6 Krone N, Hughes BA, Lavery GG, Stewart PM, Arlt W, Shackleton CH (2010) Gas chromatography/mass spectrometry (GC/MS) remains a preeminent discovery tool in clinical steroid investigations even in the era of fast liquid

chromatography tandem mass spectrometry (LC/MS/MS) J

Steroid Biochem Mol Biol, 121: 496-504

7 Lucas-Herald AK (2015) The pitfalls associated with urinary steroid metabolite ratios in children undergoing investigations

for suspected disorders of steroid synthesis Int J Pediatr

Endocrinol, 1-10

8 New MI, Oksana L, Karen LS, Alan P et al (2013) Congenital

Adrenal Hyperplasia Genetic Steroid Disorders, Elsevier, San

Diego, CA

9 Trần Thị Ngọc Anh, Nguyễn Việt Hoa, Trần Thị Chi Mai, Trần Minh Điển, Vũ Chí Dũng (2017) Hai trường hợp rối loạn phát triển giới tính thể hiếm gặp được điều trị phẫu thuật tại

bệnh viện Việt Đức Y học Việt Nam, 457(1): 150-154

10 Trần Thị Ngọc Anh, Trần Thị Chi Mai, Trần Minh Điển

(2017) Thẩm định quy trình định lượng steroid niệu bằng kỹ

thuật sắc ký khí khối phổ Y học TP Hồ Chí Minh, 21(3):

73-78

11 Trần Thị Ngọc Anh, Trần Thị Chi Mai, Trần Minh Điển, Vũ

Chí Dũng (2017) Ba bệnh nhân mắc tăng sản thượng thận

bẩm sinh thể thiếu hụt 21-hydroxylase điều trị muộn tại bệnh

viện Việt Đức Y học Việt Nam, 457(1): 53-57

Ngày nhận bài báo: 17/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài được đăng: 10/05/2018