DỊCH tễ học DINH DƯỠNG

• Những biến liên tục thường biến thiên trong một khoảng khá giới hạn • Các cá thế ít khi có sự biến đổi rõ ràng trong chế độ ăn tại một thời điểm xác định; Cách ăn uống thường giữ qua n

DỊCH TỄ HỌC DINH DƯỠNG

TRỊNH THỊ HOÀNG OANH

Mục tiêu

• Trình bày đặc trưng của DTH DD trong quá khứ và đương đại

•Phân tích những ứng dụng, điểm mạnh, yếu và khó khăn khi tiến hành các nghiên cứu DTH DD: thiết kế, đo lường, phân tích và lý giải kết quả

DTH DD là gì?

• Khái niệm DTH áp dụng cho ngành dinh dưỡng

• Nghiên cứu về khẩu phần ăn ảnh hưởng đến sự xuất hiện của bệnh và tử vong

•Đây là một ngành tương đối mới với khoảng >200 năm nghiên cứu về các chất dinh dưỡng cơ bản của cơ thể

Sơ lược lịch sử

• Từ thời Hippocrates (460-377BC): ‘If we could give every individual the right amount

of nourishment and exercise, not too little and not too much, we would have found the safest way to health.”

• Thuyền trưởng James Lind (1747), tiến hành thử nghiệm lâm sàng sớm nhất và tìm

ra cách trị bệnh Scurvy với rau cải tươi và đặc biệt với cam và chanh.

• Bệnh Beriberi (B1): cuối thế kỷ 19, bệnh xảy ra ở những thủy thủ sống bằng gạo được chà xát kỹ

và Takaki đã đưa ra giả thuyết có thể là do chế độ ăn thiếu yếu tố nào đó, và bổ sung sữa cùng rau trong khẩu phần đã loại bỏ được bệnh hữu hiệu (William, 1961) Một thập niên sau, thiếu B1 được xác định gây ra bệnh này (Davidson, Passmore và Brock, 1973)

• Bệnh Pellagra (B3, PP): Golbeger (1915) dùng phương pháp dịch tễ để xác định bệnh là do thiếu

chất dinh dưỡng thường xảy ra ở người chế độ ăn chủ yếu là bắp ở phía nam Hoa kỳ

Những vấn đề dinh dưỡng trong quá khứ

• Các hội chứng thiếu chất dinh dưỡng có đặc trưng: (thiếu protein năng lượng, Bướu cổ, TMTS)

- Xảy ra phổ biến khi lượng ăn vào chất đó thấp

- Thời gian ủ bệnh ngắn biểu hiện trong vòng vài tháng sau khi ăn không đủ chất và trị khỏi trong vòng vài ngày đến vài tuần

 Các nghiên cứu chuyển nhanh từ quan sát sang can thiệp thực nghiệm trên người và động vật

DTH Dinh dưỡng đương đại

• Đa phần là vấn đề dinh dưỡng của xã hội phương tây:

Tại sao nghiên cứu các bệnh liên quan dinh dưỡng đương đại rất khó?

- Chế độ ăn, gien, nghề, tâm lý và yếu tố nhiễm trùng; mức độ vận động thể lực, đặc trưng

hành vi

- Tiếp xúc tích lũy nhiều năm, hay phơi nhiễm rất ngắn xảy ra nhiều năm trước khi được

chẩn đoán

- Mặc dù nguy cơ tích lũy cả đời

5 Có thể gây ra do ăn quá nhiều hoặc thiếu ăn một chất nào đó trong chế độ

ăn

Những yếu tố ảnh hưởng đến sự biến thiên chế độ ăn?

• Tuổi, giới tính, văn hóa, kinh tế

• Ngày trong tuần

• Mùa, thực phẩm sẵn có

• Thời kỳ bệnh, thai kỳ

• Kiến thức, quan tâm, nhận thức về tầm quan trọng dinh dưỡng, thực phẩm

•

VD: biến thiên lượng vitamin A trong chế độ ăn của 3 người phụ nữ theo ngày trong tháng và percentiles

Sự biến thiên theo mùa của tiêu thụ rau xanh, quả chín và lượng vitamin A huyết thanh ở Bangladesh

Chế độ ăn phức tạp đặt ra những thử thách chưa từng có đối với DTH DD:

• Chế độ ăn là một phức hợp nhiều yếu tố phơi nhiễm tương tác với nhau rất mạnh chứ không chỉ

là có mặt hay vắng mặt chất đó

• Những biến liên tục thường biến thiên trong một khoảng khá giới hạn

• Các cá thế ít khi có sự biến đổi rõ ràng trong chế độ ăn tại một thời điểm xác định; Cách ăn

uống thường giữ qua nhiều năm

• Các cá thể thường không biết thành phần trong thực phẩm mình ăn ⇒ tiêu thụ các chất

dinh dưỡng thường được xác định gián tiếp dựa vào việc sử dụng thực phẩm được báo cáo hoặc dựa vào mức đo lường các chỉ số sinh hóa.

Phương pháp đo lường khẩu phần ăn

• Ghi nhật ký (food record method)

• Nhớ lại chế độ ăn 24 giờ qua (24-hour dietary recall method)

• Bản câu hỏi tần suất thực phẩm (Food frequency questionnaire – FFQ)

• Tiền sử ăn uống (diet histories)

 cần biết tính tin cậy và giá trị của từng phương pháp đo lường

Tính tin cậy & giá trị của công cụ thu thập thông tin (Reliability & validity)

Giới hạn của nghiên cứu DTH DD

- Phương pháp đo lường chế độ ăn đơn giản dễ áp dụng thực tế để đo lường cho

số lượng cá thể lớn thường thiếu.

Tiếp cận dịch tễ học đối với chế độ ăn và bệnh

• Khái niệm, giả thuyết, kỹ thuật DTH DD rút ra từ nhiều nguồn:

- sinh hóa: cung cấp TT chức năng một số dinh dưỡng có vai trò antioxydants bảo vệ tế bào,

chống ung thư

- PP cấy tế bào: giúp xác định những hợp chất, tiền vitamin A điều phối sự tăng trưởng và biệt

hóa của tế bào nên ảnh hưởng ung thư ở người

- Phòng thí nghiệm động vật: ảnh hưởng của khẩu phần ăn lên sự xuất hiện của bệnh và cơ

chế tác động

- Những nghiên cứu sinh hóa, chuyển hóa trên người, cung cấp thông tin ảnh hưởng sinh lý

của các thành phần khẩu phần

Tiếp cận dịch tễ học đối với chế độ ăn và bệnh

diễn trực tiếp trên con người.

quan trọng về mặt thông tin giúp giải thích kết quả DTH

trong NC DTH

CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

phân tích

Tình Hình SDD trẻ dưới 5 tuổi theo vùng sinh thái 2009

Nguồn Viện Dinh Dưỡng

Tình hình SDD thể nhẹ cân và thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi của Việt nam 2000-2013

(Nguồn: Website Viện Dinh Dưỡng Trung Ương)

Tỷ lệ hiện mắc béo phì ở người trưởng thành Hoa Kỳ theo tiểu bang, 2011

IA MN

HI AK

PR GUAM

NH MA RI CT NJ DE MD DC

Tỷ lệ hiện mắc béo phì ở người trưởng thành Hoa Kỳ theo tiểu bang, 2012

IA MN

HI AK

NH MA RI CT NJ DE MD DC

PR GUAM

15%–<20% 20%–<25% 25%–<30% 30%–<35% ≥35%

Tỷ lệ hiện mắc béo phì ở người trưởng thành Hoa Kỳ theo tiểu bang, 2013

IA MN

HI AK

NH MA RI CT NJ DE MD DC

PR GUAM

15%–<20% 20%–<25% 25%–<30% 30%–<35% ≥35%

Ví dụ

• Armstrong và Doll (1975) mô tả sự tương quan giữa 27 loại ung thư và chế độ ăn

cùng một số biến khác tại 23 nước Chế độ ăn có sự tương quan mạnh với một số loại ung thư, đặc biệt giữa tiêu thụ thịt và ung thư đại tràng.

• 1979, các tác giả tìm thấy có sự tương quan nghịch mạnh giữa lượng rượu vang

tiêu thụ trung bình/đầu người và tình trạng tử vong do thiếu máu cơ tim cục bộ.

 NC tương quan:

Những điểm mạnh của NC tương quan quốc tế

NC sinh thái có lẽ phù hợp trong những nghiên cứu mà sự biến thiên yếu tố chế độ ăn trong cùng một dân số quá nhỏ đưa đến kết cục bệnh tật không thể phát hiện được

- Chế độ ăn trung bình của những cá thể sống trong cùng một quốc gia thường ổn định

trong một khoảng thời gian hơn so với chế độ ăn của các cá thể trong 1 quốc gia.

- Vi dụ: mối quan hệ giữa chế độ ăn nhiều chất béo và nguy cơ ung thư vú được giải quyết tốt nhất bằng nghiên cứu tương quan quốc tế vì mức tiêu thụ chất béo trong cùng một quốc gia khá đồng nhất

 NC tương quan :

Những hạn chế của NC tương quan

- Nhiều yếu tố gây nhiễu tiềm năng

• Gien, yếu tố trong chế độ ăn khác (tổng năng lượng tiêu thụ), những yếu tố môi trường hay lối sống khá

VD: Những quốc gia có tỷ suất ung thư thấp thường có nền kinh tế ít phát triển

• Bị giới hạn bởi sử dụng thông tin từ dữ liệu sẵn có

• Liên hệ gián tiếp với lượng ăn vào

• Chất lượng biến thiên

- Đo lường trên nhóm cá thể chứ không phải cá thể nên mối quan hệ nhân quả không thể xác định

mà chỉ đưa ra giả thuyết NC.

 Nghiên cứu sinh thái được sử dụng ít bị phê phán, nhưng không đủ để kết luận liên quan đến mối quan hệ giữa những yếu tố chế độ ăn và bệnh và đôi khi đưa ra những kết luận sai.

 Những nhóm phơi nhiễm đặc biệt

Một dân số có chế độ ăn bất thường(tôn giáo, chủng tộc)

Điểm mạnh

- Mạnh tương tự NC sinh thái

- Thường sống trong cùng môi trường với nhóm được so sánh ⇒ giảm cơ hội của những giải thích thay thế

Giới hạn

- Tương tự NC sinh thái

- Nhiều yếu tố khác (do chế độ ăn hoặc không do chế độ ăn) thường khác biệt giữa những nhóm đặc biệt này với dân số so sánh

 Nghiên cứu nhóm di dân

Khi di dân từ một quốc gia đến một quốc gia khác, nhóm di dân thường thay đổi chế

độ ăn và thích ứng với lối sống mới NC cho thấy nhóm di dân thước mắc các bệnh phổ biến của quốc gia họ di dân đến và một số bệnh xảy ra nhanh hơn

Mạnh

- Giúp đánh giá vai trò của gien và môi trường /bệnh

- Hữu dụng để xem xét thời gian ủ bệnh hay sự phù hợp của tiếp xúc

- Những thay đổi tỷ suất bệnh trong một dân số trong một thời gian, cung cấp bằng

chứng những yếu tố không do gien đóng vai trò quan trọng.

NC bệnh chứng và đoàn hệ:

1 Khi thiết kế (bắt cặp hoặc giới hạn)

2 Khi phân tích (PP đa biến)

- thông tin chế độ ăn có thể thu được từ cá thể

Chuỗi nguyên nhân gây bệnh (D), với các thành phần (E) và (?C)

VD: uống rượu vừa phải giúp giảm nguy cơ mạch vành, yếu tố HDL huyết thanh có liên quan với uống rượu lẫn bệnh mạch vành, lượng HDL có phải là yếu tố gây nhiễu?

C

Mối liên quan hỗ tương giữa yếu tố phơi nhiễm (E), bệnh (D), và một yếu tố có thể gây nhiễu (C)

VD: Hút thuốc gây ung thư phổi, uống rượu có liên quan đến hút thuốc và ung thư phổi, rượu là YT gây nhiễu?

D E

- Những RR này thường do sự khác biệt nhỏ của trung bình trong nhóm bệnh và chứng chỉ vào khoảng 5% ⇒ sai lầm hệ thống 3-4% sẽ làm lệch đi mối quan hệ này.

→ Nên không ngạc nhiên nếu NC bệnh-chứng của chế độ ăn có những kết quả không đồng nhất

(2) Sử dụng một mẫu cá thể từ dân số chung ⇒ tỷ lệ tham gia thấp; chế độ ăn của người tham gia

có thể khác biệt với người từ chối tham gia

- Sai lệch về phương pháp: sự phức tạp sinh học, di truyền về sự tương tác giữa các chất dinh dưỡng (ảnh hưởng của một chất dinh dưỡng có thể phụ thuộc vào mức độ của một chất khác), điều này có thể gây các kết quả NC không hằng định

【 ví dụ 】 Có sự kết hợp dương tính mạnh giữa tổng năng lượng ăn vào với nguy cơ ung thư đại tràng được tìm thấy trong các NC bệnh-chứng Trong NC dọc, tuy nhiên, không có sự kết hợp hoặc sự kết hợp ngược chiều lại được tìm thấy.

NC bệnh chứng và đoàn hệ:

• Điểm mạnh của đoàn hệ tiền cứu:

- Tránh được hầu hết những sai lệch tiềm năng của thiết kế bệnh chứng

- Thông tin về chế độ ăn được thu thập trước khi chẩn đoán bệnh nên không bị ảnh hưởng sai số do hồi tưởng

- Sự phân phối những yếu tố trong chế độ ăn có thể bị ảnh hưởng trong lúc lựa chọn nhóm tham gia,

tỷ lệ tham gia thấp tại thời điểm tham gia, tuy nhiên, sẽ không làm thay đổi mối quan hệ giữa yếu tố chế độ ăn và bệnh

- Cung cấp cơ hội để đánh giá lặp lại chế độ ăn theo thời gian và để xem xét ảnh hưởng của chế độ

ăn lên nhiều bệnh cùng lúc, bao gồm cả tử vong

 NC bệnh chứng và đoàn hệ:

• Giới hạn của đoàn hệ tiền cứu :

- Mất dấu theo dõi làm thay đổi các yếu tố chế độ ăn và làm thay đổi sự kết hợp

- Cần tuyển hàng chục ngàn đối tượng NC ⇒ sử dụng bản câu hỏi có cấu trúc, tự điền có thể thực hiện cỡ mẫu này

- Đối với những bệnh tương đối hiếm, thậm chí trong cohort lớn cũng sẽ không tích lũy đủ số ca bệnh

trong khoảng thời gian hợp lý

Dân số nguy cơ

Chọn mẫu không ngẫu nhiên

Phơi nhiễm Không phơi nhiễm

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

 Những thử nghiệm có đối chứng

- Giúp đánh giá một cách nghiêm túc một giả thuyết nghiên cứu; được thực hiện tối ưu bằng những thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên hóa

Mạnh

- Giảm thiểu tối đa khả năng nhiễu do ngẫu nhiên hóa

- Có thể tạo ra sự tương phản lớn hơn với nhóm được so sánh bằng cách sử dụng một can thiệp tích cực hơn

- Áp dụng đặc biệt trong việc đánh giá giả thuyết về một thành phần nào của chế độ ăn (vitamin hay các chất vi lượng) có thể giúp dự phòng bệnh vì những chất này có thể được sản xuất trong những viên thuốc dạng viên hay có bao phim

- Có thể cung cấp thông tin về thời gian ủ bệnh khi thay đổi tiếp xúc và thay đổi bệnh, điều này

thường khó có được trong nghiên cứu quan sát

Thử nghiệm có đối chứng:

Giới hạn

- thời gian cần cho sự thay đổi về lượng của yếu tố trong chế độ ăn và bất cứ sự thay đổi mong đợi về số mới mắc của bệnh có thể không chắc chắn.

⇒ Bất cứ sự thiếu khác biệt giữa 2 nhóm có thể là do thời gian nghiên cứu không đủ.

- Tuân thủ ‘chế độ ăn điều trị’ khuynh hướng giảm do thử nghiệm kéo dài, đặc biệt nếu điều trị liên quan đến việc thay đổi thực sự thực phẩm ăn vào, hay nhóm chứng có thể bắt chước hành vi của nhóm can thiệp nếu họ nghĩ đó là chế độ điều trị có lợi.

Thử nghiệm có đối chứng :

• Giới hạn:

- Nhóm tham gia có khuynh hướng được chọn từ nhóm có nhận thức và động cơ về

vậy cảm nhiễm với can thiệp) làm giảm tính đại diện trầm trọng.

VD: Chế độ ăn thiếu a folic được cho là một yếu tố nguy cơ của ung thư phổi Một thử nghiệm bổ sung

a folic được thực hiện trong nhóm dân số có nhận thực về sức khỏe, không tìm thấy hiệu quả can thiệp bởi vì dân số nghiên cứu đã bắt đầu ăn chế độ ăn giàu a folic trước khi bắt đầu nghiên cứu ⇒ Đo lường a folic trong chế độ ăn trước can thiệp để loại những người đã có chế độ ăn nhiều a folic trước khi phân bổ ngẫu nhiên hay phân tích nhóm

thư phổi, rượu và nguy cơ ung thư vú cao)

DASH – chế độ ăn ngừa bệnh tim mạch

Dietary Approaches to Stop Hypertension (Những cách tiếp cận ăn uống giúp dừng cao huyết áp).

J Am Diet Assoc 1999; 8 Suppl.

§ LÝ GIẢI DỮ LIỆU DTH

• Điều quan tâm thông thường là liệu sự kết hợp đại diện một mối quan hệ nhân quả thực như được quan sát

• Tiêu chuẩn đánh giá tính nhân quả (Hill, 1965) có thể được áp dụng trong nghiên cứu DTH DD:

- độ mạnh kết hợp: thường không mạnh trong NC DTH

- tính hằng định trong các nghiên cứu và trong các dân số khác nhau: không tìm thấy gì có thể đôi khi xảy ra trong DTH DD

- sự hiện diện khuynh độ liều-đáp ứng: có thể không tuyến tính, có thể có bất cứ hình dáng nào

- Sự hợp lý về mặt sinh học

- Trình tự thời gian

VD: Bổ sung vitamin E và bệnh mạch vành

• 2 cohort 87.000 nữ và 40.000 nam được bổ sung vitamin E liều cao 100mg trong 2 năm hơn KQ

giảm nguy cơ mạch vành 40% ở nữ và 37% ở nam

Phù hợp về sinh học: vitamin E chống oxy hoa LDL-cholesterol >ngừa tạo mảng vữa

NC dựa vào tình nguyện tham gia không có ngẫu nhiên

• 2 cohort khác có phân ngẫu nhiên hóa, sử dụng liều thấp 30-50mg không tìm được sự kết hợp.

kết luận về sự kết hợp trong trường hợp này không phù hợp vì vấn đề liều lượng, vitamin E có tác dụng dự phòng ở liều cao (100mg)

Cần thêm cohort phân ngẫu nhiên và với liều cao

§ LÝ GIẢI DỮ LIỆU DTH

• Kiến thức về sự kết hợp không đủ giúp ra những quyết định cá nhân hay công cộng:

- Cần thêm kiến thức về kiểu và định lượng của mối quan hệ liều-đáp ứng

- Hiểu biết về giai đoạn tiềm tàng từ việc thay đổi chế độ ăn và thay đổi số mới mắc bệnh có lẽ là quan trọng

• Những khả năng không kết hợp:

- sự biến thiên của chế độ ăn không đủ

- sự biến thiên có thể tồn tại trong dân số nghiên cứu, nhưng chỉ trong một tỷ lệ thấp của tổng mối quan hệ liều-đáp ứng

§ LÝ GIẢI DỮ LIỆU DTH

- phương pháp đo lường chế độ ăn không đủ chính xác để đo lường sự khác biệt thực sự

- lực thống kê thấp có thể là do không đủ ca bệnh và không bệnh

- mối quan hệ tạm thời giữa tiếp xúc và xuất hiện bệnh do không đủ thời gian ủ bệnh

- Một số biến thứ ba liên hệ với tiếp xúc, bệnh theo hướng ngược lại không được đo lường (biến gây nhiễu)

- nguồn sai lệch do phương pháp

§ LÝ GIẢI DỮ LIỆU DTH

Những quan hệ đa biến giữa chế độ ăn và bệnh

• Loại và số lượng thực phẩm ăn vào có thể liên quan với những yếu tố quyết định bệnh khác (e.g Tuổi, hút thuốc, luyện tập, và nghề), cả 2 có thể làm thay đổi hay tăng giảm mối quan hệ với chế độ ăn

• Sự tương tác của các chất dinh dưỡng khác với dưỡng chất và bệnh quan tâm

• Lượng ăn vào một chất dinh dưỡng có thể bị thay đổi do dung nạp, chuyển hóa, hay cần một chất

dinh dưỡng khác, vì vậy tạo ra sự tương tác sinh học

⇒ cần sử dụng kỹ thuật phân tích đa biến (cả phân tích phân tầng lẫn mô hình thống kê) để hiệu chỉnh những biến gây nhiễu tiềm năng và xem xét sự tương tác