Rối loạn hoạt động nhận thức

Rối loạn này bao gồm, sảng, sa sút tâm thần và hội chứng quên Theo y văn, sảng và sa sút tâm thần được định nghĩa như sau – Sảng là một rối loạn tâm thần cấp bao gồm các triệu chứng rối

RỐI LOẠN HOẠT ĐỌÂNG

NHẬN THỨC

Bs Võ Hoàng Long

Nhập đề

Rối loạn hoạt động nhận thức biểu hiện lâm sàng một sự

suy giảm chức năng nhận thức rõ rệt và có một sự thay đổi thực sự so với mức độ trước đó Rối loạn này bao gồm, sảng,

sa sút tâm thần và hội chứng quên

Theo y văn, sảng và sa sút tâm thần được định nghĩa như sau

– Sảng là một rối loạn tâm thần cấp bao gồm các triệu

chứng rối loạn ý thức, thay đổi hoạt động nhận thức và thường có rối loạn tri giác đi kèm, kéo dài trong một thời gian ngắn

- Sa sút tâm thần (SSTT) thường khởi phát từ từ, kéo dài trong nhiều tuần lễ, nhiều tháng với các triệu chứng suy giảm hoạt động nhận thức trong đó bao gồm suy giảm trí nhớ

Nguyên nhân có thể là bệnh lý nội khoa (đôi khi không thể phát hiện được), do dược chất (ma tuý, thuốc hay độc chất), hay phối hợp của những nguyên nhân trên

Sảng là một tình trạng lú lẫn tâm thần, thường khời bệnh cấp, người bệnh thường có rối loạn ý thức giao động trong ngày và giảm sự chú ý đối với môi trường xung quanh

Thường là biến chứng cùa nhiều bệnh lý nội khoa, tình

trạng lạm dụng hay ngộ độc ma tuý, thuốc và độc chất Được coi như một tình trạng suy yếu não bộ cấp hay gặp ở giai đoạn cuối của sự suy yếu các cơ quan quan trong

Yếu tố dịch tễ

Tỉ lệ

– Dân số chung : hay gặp ở người cao tuổi 0,4%

ở người trên 18 tuổi, 1,1% ở người trên 55 tuổi

– 10-30% bệnh nhân nội khoa nhập viện.

– 10-15% bệnh nhân cao tuổi khi nhập viện.

– 10-40% trong thời gian nằm viện.

– Nhà dưỡng lão 60% ở người bệnh trên 75 tuổi

Yếu tố dịch tễ

Các yếu tố nguy cơ khác

– Hay gặp ở các bệnh nhân nhập viện do AIDS,

ung thư, bệnh nhân ở giai đoạn cuối của bệnh (80% lúc gần chết).

– Bệnh nhân bị chấn thương não bộ, bi tai biến,

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo

DSM-IV

Chẩn đoán sảng theo DSM-IV bao gồm

– Sảng do bệnh lý nội khoa

– Sảng gây ra do dược chất (sảng do ngộ độc hay sảng do

tình trạng cai)

– Sảng do nhiều nguyên nhận

– Sảng không được biệt định ở trên ( như khiếm khuyết cơ

quan cảm giác gây sảng).

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo

DSM-IV

Tiêu chuẩn

A Rối loạn ý thức và chú ý (suy giảm tình trạng

tỉnh táo đối với môi trường xung quanh và suy giảm khả năng tập trung, duy trì và chuyển đổi sự chú ý)

B Một sự thay đổi trong chức năng nhận thức hay

sự xúât hiện rối loạn tri giác (không được ghi nhận là do SSTT)

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo

DSM-IV

C. Rối loạn này thường xuất hiện trong một thời gian ngắn

(nhiều giờ tới nhiều ngày và có khuynh hướng giao động trong ngày)

D. Có chứng cớ từ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm

cận lâm sàng cho thấy rối loạn tâm thần này là hậu quả trực tiếp của một bệnh lý nội khoa hoặc do dược-chất

(ngộ độc, hoặc hội chứng cai)

R i lo n th ng g p ố ạ ườ ặ

R i lo n th ng g p ố ạ ườ ặ

– Rối loạn định hướng lực (thường gặp thời gian và không

gian)

– Ngôn ngữ thường rời rạc, không liên quan, đội lúc nói

nhiều Bệnh nhân mất khả năng trừu tượng hoá cũng như thực hành một số động tác theo yêu cầu của thầy thuốc

– Rối loạn tri giác thường gặp (tri giác sai lầm, ảo tưởng,

ảo giác thường gặp nhất là ảo giác thị giác)

– Hoang tưởng (thường không hệ thống hoá, tuy nhiên có

thể có hoang tưởng suy đoán thứ phát sau rối loạn tri giác

Bệnh cảnh lâm sàng phối hợp

1 Triệu chứng tiền triệu thường xảy ra trong 1-3 ngày, thường

bao gồm: trạng thái bồn chồn, lo âu, dễ kíck thích, rối loạn định hướng, lơ đễnh, rối loạn giấc ngủ hay rối loạn nhịp

ngủ-thức

2 Rối loạn tâm thần vận động với tình trạng gia tăng hoạt

động, có thể là thứ phát sau ảo giác, hoang tưởng hoặc

giảm hoạt động, lờ đờ, chậm chạp Thường có sự chuyển đổi giữa hai tình trạng trên trong ngày.

3 Dấu hiệu thần kinh hay gặp: run, co giật cơ, thay đổi trương

lực cơ và phản xạ bệnh lý EEG thường gặp nhịp chậm lan toả, có thể có hoạt động nhanh trong những trường hợp sảng

do cai rượu.

4 Nguy cơ chấn thương, hậu quả khi người bệnh phản ứng lại

các rối loạn tri giác hay hoang tưởng có nội dung đe doạ

Tần suất

Cơ chế bệnh sinh

Do rối loạn hoạt động của các

chất dẫn truyền thần kinh

Acetylcholine, Dopamine, GABA

ATP = adenosine triphosphate;

Ca+ = calcium; DA = dopamine;

O2 = oxygen; TH = tyrosine

hydroxylase.

Cô cheá beänh sinh

ACh = acetylcholine; DA = dopamine; GABA = g-

aminobutyric acid;

Glu = glutamate.

Gaudreau and Gagnon 2005

EEG trong sảng

Những nguyên nhân thường gặp

nhiễm trùng, hội chứng cai do dược chất (rượu,

barbiturat, ma tuý, …), rối loạn chuyển hoá cấp,

chấn thương sọ não, bệnh lý thần kinh trung ương, thiếu oxy não, bệnh lý do dinh dưỡng, (thiếu máu, thiếu vi-ta-min, …), bệnh lý nội tiết, tai biến mạch máu não, ngộ độc thuốc và độc chất, kim loại nặng,

…

Xét nghiệm cận lâm sàng

1. Bao gồm: công thức máu, MCV, tốc độ lắng máu, nồng

độ oxy trong máu động mạch, điện giải, đường huyết, chức năng gan, chức năng thận, chức năng tuyến giáp, nồng độ thuốc-độc chất, VDRL, HIV, …

2. Tổng phân tích nước tiểu,ECG, X-quang tim phổi

3. Tìm ma tuý trong nước tiểu CT-MRI sọ não, chọc dò tuỷ

sống, EEG

Chẩn đoán phân biệt

1 Sa sút tâm thần

2 Rối loạn loạn thần

3 Rối loạn khí sắc có hoặc không có triệu chứng

lọan thần

4 Rối loạn lo âu

tuổi khi xuất hiện sảng trong thời gian nằm viện, tỉ lệ tử

vong cao 20-75% Sau khi ra viện trong vòng một tháng, tỉ lệ tử vong còn 15% và 25% trong vòng sáu tháng sau khi ra viện Người bệnh có hoạt động cơ thể và nhận thức tốt trước khi bị bệnh sẽ có khả năng phục hồi tốt hơn Nếu có tiền sử

bị sảng thì nguy cơ xuất hiện tình trạng này tăng cao Những bệnh nhân bị bệnh nội khoa xảy ra sảng sẽ gia tăng nguy cơ

bi các biến chứng y khoa và thời gian nằm viện sẻ dài hơn

Điều trị

Để phòng ngừa nên nhanh chóng phát hiện và điều trị thích hợp các bệnh lý nội, ngoại khoa, các rối loạn biến dưỡng cũng như những nguyên nhân tiềm ẩn

Bảo đảm môi trường an toàn cho người bi sảng, nên hộ lý cấp 1, khuyến khích thân nhân ở cũng người bệnh, tránh kích thích quá mức (ánh sáng, tiếng động, nhiệt độ phòng bệnh, …)

Điều trị thuốc men, trường hợp bệnh nhân mất ngủ nên

dùng loại thuốc gây ngủ tác dụng nhanh, ngắn Đối với

trường hợp gia tăng hoạt động hay kích động, nên sử dụng Haloperidol uống hay tiêm bắp với liều thấp tăng dần

Reports of atypical antipsychotics in the treatment of

delirium

Sa sút tâm thần

Sa sút tâm thần (SSTT) là một bệnh cảnh lâm sàng phản ánh sự suy giảm của hoạt động nhận thức bao gồm sự suy giảm trí nhớ điển hình và nổi bật nhất là ở giai đoạn sớm của bệnh trong khi hoạt động ý thức vẫn còn được bảo tồn SSTT thường khởi phát âm thầm và tiến triển từ từ, có thể gây ra bởi nhiều bệnh lý nội-ngoại khoa và những dược-chất

Một số những nguyên nhân này nếu được chẩn đoán và điều trị thích hợp, tình trạng SSTT có thể hồi phục

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV

Tiêu chuẩn chung cho tất cả các loại sa sút tâm thần

A Suy giảm trí nhớ (giảm khả năng thu thập các thông tin

mới hoặc nhớ lại các thông tin đã thu thập trước đó)

B Kèm theo ít nhất một rối loạn hoạt động nhận thức

sau đậy

1. Vong ngôn (rối loạn ngôn ngữ)

2. Mất dùng động tác (không có khả năng tiến hành

một hành động mặc dù chức năng vận động, cảm giác còn nguyên vẹn và người bệnh hiểu được yêu cầu của động tác phải làm

3. Mất nhận biết (không nhận biết dược những đồ vật

măc dù các chức năng cảm giác còn nguyên vẹn)

4. Rối loạn chức năng thực hành (như lên kế hoạch, tổ

chức thực hiện, sắp sếp công việc, tư duy trừu tượng.)

Tiêu chuẩn chung cho tất cả các

loại sa sút tâm thần

C. Những rối loạn hoạt động nhận thức này dẫn tới sự suy

giảm đáng kể hoạt động xã hội, nghề nghiệp và chứng tỏ sự suy giảm so với mức độ hoạt động trước kia

D. Những rối loạn này không do sảng

Những tiêu chuẩn giúp phân loại các

thể SSTT

A Khởi phát thầm lặng và tiến triển nặng dần

B Loại trừ các nguyên nhân khác như rối loạn biến

dưỡng, bệnh lý thần kinh, bệnh lý tâm thần khác (như TTPL, sa sút giả trên bệnh nhân trầm cảm nặng) do các dược-chất

C Thể khởi phát sớm trước 65 tuổi và thể khởi phát trễ

sau 65 tuổi

D Có thể đi kèm hoặc không đi kèm rối loạn hành vi tác

phong, hoang tưởng, ảo giác, rối loạn khí sắc

Những tiêu chuẩn giúp phân loại các

thể SSTT

2. SSTT do mạch máu não

A Khởi phát đột ngột và tiến triển nặng dần theo kiểu

bậc thang

B Có tiền sử cao huyết áp hoặc đột quỵ

C Các triệu chứng thần kinh khu trú và hình ảnh học của

bệnh lý mạch máu não được coi là nguyên nhân đưa tới những rối loạn hiện tại

Những tiêu chuẩn giúp phân loại các

G Những nguyên nhân khác: suy giáp, thiếu vi-ta-min

B12, não ứ nước áp lực bình thường (NPH), u não

Những tiêu chuẩn giúp phân loại các

thể SSTT

A Bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm

sàng chứng tỏ những thiếu sót hoạt động nhận thức có nguyên nhân liên quan đến việc sử dụng chất như ma tuý, thuốc, …

B Những thiếu sót nhận thức này còn tồn tại sau khi đã

ngưng sử dụng chất

C Một số chất điển hình:

a. Rượu

b. Thuốc an thần, chống lo âu, thuốc ngủ

c. Chất bay hơi

d. Những chất khác: CO, kim loại nặng, chất diệt trùng

hữu cơ, chất dung môi dùng trong kỹ nghệ

Những tiêu chuẩn giúp phân loại các

thể SSTT

5 SSTT do nhiều nguyên nhân.

6. SSTT không xếp loại ở trên

Phân loại SSTT theo vi trí tổn

thương

1. SSTT vỏ não bao gồm Alzheimer, Pick’,

Creutzfeldt-Jakob

2. SSTT dưới vỏ não bao gồm Parkinson, Huntington,

Wilson, HIV, NPH Ngoài các triệu chứng của sự suy

giảm hoạt động nhận thức thường kèm theo các triệu

chứng ngoại tháp (như: run, loạn trương lực cơ, múa giật, múa vờn, …)

3. SSTT hỗn hợp vỏ-dưới vỏ não bao gồm SSTT mạch máu

não, do chấn thương đầu, u não, nhiễm trùng, ngộ độc

Alzheimer β-amyloid

SSTT do mạch máu

Alzheimer hippocampal nhỏ

Alzheimer Fluorodeoxyglucose positron emission tomography

Fluorodeoxyglucose positron emission tomography study of a patient with

late-stage Alzheimer’s disease

Các xét nghiệm cận lâm sàng

1. Tương tự như trong phần sảng

2. Các xét nghiệm đặc hiệu cần thiết như

a. Định lượng B12 và folate

b. Ceruloplasmin

c. MMSE (Mini Mental State Examination):

– Điểm số 23-26/30 SSTT sớm.

– Điểm số 10-22/30 SSTT trung bình

– Điểm số <10SSTT trễ

Các xét nghiệm cận lâm sàng

3. CT-MRI giúp phát hiện teo não, tai biến mạch máu não, u

não, máu tụ dưới màng cứng, …

4. PET giúp phát hiện sự thay đổi hoạt động biến dưỡng tai

thuỳ thái dương và thuỳ đính trong trường hợp Alzheimer

Chẩn đoán phân biệt bao gồm

1. Sảng

2. Hội chứng quên

3. Chậm phát triển tâm thần

4. Rối loạn nhân cách do bệnh lý nội khoa

5. Ngộ độc hoặc hội chứng cai do thuốc-ma tuý

6. Rối loạn tâm thần khác như: tâm thần phân liệt, rối loạn

khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân ly, rối loạn dạng cơ thể

7. Suy giảm nhận thức liên quan đến tuổi, suy giảm nhận

thức nhẹ (MCI)

Đặc điểm của sảng& sa sút trí

Điều trị

1. Nhanh chóng phát hiện các nguyên nhân đưa đến sa sút

tâm thần và điều trị thích hợp Một số nguyên nhân có thể điều trị được và SSTT có thể phục hồi

2. Điều trị SSTT do mạch máu não

a Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

 Tăng huyết áp

 Rối loạn lipit huyết

 Bệnh lý tim mạch có nguy cơ gây nghẽn mạch

 Đái tháo đường

 Ngưng thuốc lá

 Tránh stress

Điều trị

Điều trị SSTT Alzheimer

(Reminyl)

Rivastigmine (Exelon)

3-6mg x 2/ngày

Thời gian bán huỷ dài, liều duy nhất trong ngày

Có tác động nicotinic Dùng sau bữa ăn

Ức chế

butyrylcholin-esterase Dùng sau bữa ăn

Điều trị SSTT Alzheimer

2. Memantine (“Namenda”) liều khởi đầu 5mg 2lần/ngày

tăng dần lên 10mg 2lần/ngày Thuốc có tác động ức chế hệ glutamate thông qua thụ thể N-methyl-D_Aspartate

(NMDA)

3. Một số thuốc khác được đề nghị có thể dùng ở giai đoạn

đầu hoặc phối hợp như vitamine E, Selegeline (chất ức chế chọn lọc MAOI-B), Gingko Biloba, yếu tố dinh dưỡng thần kinh, thuốc kháng viêm, oestrogen

4. Điều trị các rối loạn tâm thần đi kèm

Điều trị các rối loạn tâm thần đi kèm

a. Triệu chứng loạn thần (ảo giác, hoang tưởng, rối loạn hành vi)

nên dùng các thuốc chống loạn thần thế hệ mới như

risperidone, olanzapine, quetiapine với liều thấp tăng dần

b. Rối loạn khí sắc như trầm cảm nên sử dụng nhóm thuốc chống

trầm cảm thế hệ mới như SSRI, trường hợp sử dụng TCA nên chọn nhóm thuốc ít tác dung anti-cholinergic như nortriptyline, desipramine

c. Trường hợp bệnh nhân kích động hoăc lo âu, mất ngủ nên sử

dụng buspirone, thuốc ổn định khí sắc, trazodone

d. Những người săn sóc có nguy cơ bị rối loạn stress, rối loạn

trầm cảm, … nên cũng cần được khuyến cáo