Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng tái phát sau mổ tại bệnh viện việt đức

UTĐT đợc coi là tái phát khi phát hiện những thơng tổn mới ở các bệnhnhân đã đợc điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc Phẫu thuật cắtnửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đạ

đặt vấn đề

Ung th đại tràng (UTĐT) là một bệnh thờng gặp trong ung th đờng tiêuhoá, chiếm 5% - 8% các loại ung th Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng trên150.000 ngời mắc bệnh và khoảng gần 50.000 ngời tử vong vì UTĐT, ở PhápUTĐT chiếm khoảng 25% các loại ung th đờng tiêu hoá, còn tại Trung Quốc

đang chứng kiến số ca UTĐT tăng lên nhanh chóng Đây là căn bệnh đứng hàng

đầu ở các quốc gia Tây Âu, Hoa Kỳ, Canada và cũng đứng hàng thứ 2 về số ca tửvong hàng năm chỉ sau ung th phổi Tại Việt Nam UTĐT là một trong 3 loại ung

th hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ 2 sau ung th dạ dày và ngang với ung thgan nguyên phát [1], [2], [4], [5], [32]

UTĐT là ung th khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, chủ yếu là ung thbiểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95% UTĐT nếu đợc chẩn

đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lợng tốt hơn các loại ung th kháccủa đờng tiêu hoá Những tiến bộ trong chẩn đoán, phơng tiện và kỹ thuật mổ,cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u,giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ Nếu ung th còn trong lòng ruột chaxân lấn đến lớp thanh mạc (Dukes A) tỷ lệ sống đợc 5 năm sau mổ là 80%-90%, xâm lấn tới lớp thanh mạc nhng cha có di căn hạch khu vực (Dukes B)30%, xâm lấn qua lớp thanh mạc và di căn hạch khu vực (Dukes C) 10% [2],[3], [10], [20], [32]

UTĐT đợc coi là tái phát khi phát hiện những thơng tổn mới ở các bệnhnhân đã đợc điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc (Phẫu thuật cắtnửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, các phẫu thuật cắt 1 phần

đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ thống và xử lý các tổn thơng phối hợp) Tỷ

lệ tái phát của UTĐT vào khoảng 30%-40% thờng xảy ra trong 2 năm đầu sau

mổ Những nguyên nhân dẫn đến tái phát của UTĐT là do UTĐT có thể xâmlấn vào những cơ quan lân cận, di căn theo cả đờng bạch mạch và đờng mạchmáu, phẫu thuật nhiều khi cha đảm bảo đúng nguyên tắc phẫu thuật UTĐT nhcha cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành, cha thắt các cuốngmạch nuôi dỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đại tràng tơng ứng, cha nạo véthạch triệt để, cha phẫu thuật triệt để các tổn thơng kèm theo [1], [4], [6],[10], [20], [32]

Chẩn đoán UTĐTTP thờng là do theo dõi định kỳ sau mổ, các dấu hiệulâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sụt cân Các thăm khám cậnlâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định ung th tái phát nh nộisoi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính, IRM, PET, định lợngkháng nguyên ung th bào thai (CEA),… Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộcvào nhiều yếu tố nh mức độ xâm lấn vào thành đại tràng, hệ bạch huyết, cáccơ quan lân cận của khối U, di căn vi thể sau phẫu thuật Tỷ lệ tái phát tăngcao khi có các biến chứng Tái phát có thể xảy ra tại đại tràng hoặc di căn cáctạng Các nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan nào giữa vị trí tái phát

và vị trí ung th [4], [6], [20], [23], [25], [32]

Đối với UTĐTTP phẫu thuật vẫn là phơng pháp điều trị cơ bản, tiên lợngsau mổ không tốt, thời gian sống trung bình sau mổ chỉ dới 1 năm Tại bệnhviện Việt Đức đã phẫu thuật nhiều trờng hợp UTĐTTP Nhờ những tiến bộtrong chẩn đoán và điều trị mà nhiều bệnh nhân đã đợc can thiệp kịp thời, vìthế đã cải thiện tiên lợng cũng nh kéo dài thời gian sống sau mổ cho các bệnhnhân Tại Việt Nam trong nhiều công trình nghiên cứu về UTĐT, cha cónghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng cũng nh kết quả điều trị bằng phẫu thuật đối với UTĐTTP Xuất phát

từ tình hình thực tế trên chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu đề tài :

‘‘Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung th đại tràng tái phát

sau mổ tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1- Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung th đại tràng tái phát 2- Đánh giá kết quả điều trị ung th đại tràng tái phát bằng phẫu thuật.

Chơng 1

tổng quan tài liệu

1.1 giảI phẫu đại tràng

Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (vanBauhin) đến chỗ nối giữa đại tràng sigma và trực tràng, đờng kính của đạitràng lớn hơn ruột non và chiều dài ở ngời sống vào khoảng 100 - 150cm Cácsợi của lớp cơ ngoài tập hợp thành 3 giải dọc có chiều dài ngắn hơn phần cònlại của ruột, kèm theo có rất nhiều bờm mỡ to hoặc nhỏ, dày hay mỏng tuỳtheo ngời béo hay gày, do đó thành của đại tràng giữa các giải dọc có hìnhdạng nh những túi nhỏ

1.1.1 Hình thể ngoài và phân chia:

Đại tràng sắp xếp nh một khung hình chữ U ngợc và đợc phân chia thành

1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài:

- Lớp niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, niêmmạc của đại tràng không có nhung mao, có thể hấp thu đợc nớc, muối khoáng

và 1 phần các chất hữu cơ

- Lớp dới niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết chứa đựng các mạch máu vàthần kinh, ngăn cách giữa lớp niêm mạc và lớp cơ

- Lớp cơ : lớp thớ sợi cơ dọc nằm ở bên ngoài và lớp thớ cơ vòng nằm ởbên trong

- Lớp thanh mạc : là lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm ngoài cùngthuộc lá tạng của phúc mạc

1.1.4.1 Động mạch: đại tràng đợc cấp máu từ ĐM MTTT và ĐM MTTD.

- Đại tràng phải : đợc cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phảigiữa ( có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng

- Đại tràng trái : đợc cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng tráigiữa (có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma

Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2 nhánhlên và xuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền Từ các cung viền tách racác mạch thẳng đi vào thành đại tràng

1.1.4.2 Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lới mao mạch dới niêm mạc, đikèm với các động mạch cùng tên và cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.

- Các TM của ĐT phải đổ về TMMTTT : ở phía dới TM hồi đại tràng đổ

về TMMTTT, ở phía trên TM đại tràng phải sẽ hợp nhất với TM vị mạc nốiphải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT

- Các tĩnh mạch ĐT trái đổ về TMMTTD, TMMTTD lúc đầu đi ở phíatrái động mạch cùng tên, sau đó chạy vào phía trong động mạch này vòng quagóc tá hỗng tràng rồi tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng ở sau tuỵ

1.1.5 Thần kinh chi phối: do đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối

- Hệ ở ngoài thành đại tràng : bạch huyết ở thành đại tràng đổ vào nhữnghạch ở sát hoặc ở gần bờ mạc treo, từ những hạch này chúng đi trong mạc treo

đại tràng tới những hạch nằm ở chỗ phân chia của các động mạch và đợc gọi là

trong mạc treo đại tràng) theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên ĐMchủ gần chỗ xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD, những hạch này đợc gọi

là hạch trung tâm

Có thể phân chia đờng dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng:+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng

+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền

+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đờng đi các mạch máu đại tràng.+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại tràng

1.2 sinh lý của đại tràng:

Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nớc, Na+ và 1 số chấtkhoáng Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trơng từ hồi tràng

đi vào đại tràng Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng

200 -250 ml chất phân nửa rắn Một số vitamin cũng đợc hấp thu ở đại tràng,một số vitamin khác đợc các vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp

1.2.1 Hiện tợng cơ học ở đại tràng:

1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng:

Khi có sóng nhu động ở hồi tràng đi đến van mở ra và 1 lợng nhũ chấp từhồi tràng đợc đa vào manh tràng van cũng ngăn cản sự trào ngợc thức ăn từmanh tràng trở lại hồi tràng

1.2.1.2 Các vận động ở đại tràng:

Có 3 loại nhu động khác nhau là co bóp phân đoạn, co bóp tạo ra nhữngsóng phản nhu động và co bóp khối

1.2.2 Sự hấp thu ở đại tràng:

Khả năng hấp thu của niêm mạc đại tràng rất lớn Na+ đợc hấp thu theocơ chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl- để trung hoà điện Dung dịch NaCltạo ra lực thẩm thấu để đa nớc từ ruột vào máu Giống nh đoạn sau của ruộtnon, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu 1lợng nhỏ ion Cl- để trao đổi với bicacbonat

1.2.3 Sự bài tiết ở đại tràng:

Các tế bào tuyến của đại tràng tiết ra chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đạitràng Các cơ chế thần kinh và hormon không điều hoà sự bài tiết cơ bản này.Các tuyến của đại tràng không bài tiết men tiêu hoá.

1.2.4 Tác dụng của vi khuẩn ở đại tràng:

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, ngay sau khi sinh thì các chủng vikhuẩn sẽ hình thành, rất nhiều chủng vi khuẩn (trong đó 99% là vi khuẩn kỵkhí ) đặc biệt là colon bacilli có mặt ở phần đầu của đại tràng

Vi khuẩn ở đại tràng tham gia vào nhiều quá trình sinh học, dới tác dụngcủa vi khuẩn, một số chất đợc tạo thành nh : Vitamin K, Vitamin B12,Thiamin, Riboflavin và 1 số khí tạo ra hơi trong đại tràng

1.3- lâm sàng - cận lâm sàng ung th đại tràng táI phát: 1.3.1 Lâm sàng:

- Nôn, bụng trớng, bí trung đại tiện khi có biến chứng tắc ruột

- Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐT bên phải,táo bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐT bên trái

- Iả máu thờng gặp ở những trờng hợp khối u tái phát tại miệng nối

- Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản

1.3.1.3 Thực thể:

- Khối u bụng : sờ thờng chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, ít đau Vị tríkhối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát

- Hạch bẹn, hạch thợng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng VFM

- Định lợng CEA (Carcino Embryonic Antigen) : nếu bệnh nhân sau phẫuthuật UTĐT CEA tăng trên 10ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát CEA tăng trên100ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di cănxa.

- Nội soi đại tràng ống mềm : phát hiện đại thể của tổn thơng và vị trí tổnthơng (u sùi, loét, chảy máu,…)

- Chụp baryte khung đại tràng có thể thấy các hình ảnh :

+ Hình chít hẹp : một đoạn đại tràng bị chít hẹp, mất nếp niêm mạc.+ Hình khuyết : nằm ở 1 hoặc 2 bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cảnquang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thờng có ổ đọngthuốc đi kèm

+ Hình cắt cụt : khẩu kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hoàn toàngiống hình ngọn nến hay hình củ cải

- Chụp đối quang kép: có thể tìm thấy những tổn thơng nhỏ khó thấy qua

1 số phơng pháp khác

- Siêu âm bụng : đợc tiến hành xác định tái phát di căn gan, lách, tuỵ.Hình ảnh là những khối giảm âm số lợng, vị trí và kích thớc thay đổi tuỳ trờnghợp

- Chụp xquang tim phổi: để xác định di căn phổi

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định đợc vị trí, kích thớc của cáckhối tái phát tại chỗ, cũng nh khối tái phát di căn

- Chụp cộng hởng từ hạt nhân(MRI): có độ chính xác cao

- Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET): rất có giá trị trongchẩn đoán, phát hiện đợc các khối u nhỏ và các ổ di căn nhỏ mà các phơngpháp hiện hình khác còn cha phát hiện đợc

- Giải phẫu bệnh :

+ Hình ảnh đại thể : thông thờng có 3 loại

Ung th thể loét : gặp nhiều ở đại tràng sigma, loét sùi , bờ cao gồ ghề,thành sâu thẳng đứng, đáy sùi cứng gồ ghề dễ chảy máu Loét phát triển theochiều vòng cung, 2 bờ ổ loét chạm nhau dẫn đến chít hẹp lòng đại tràng

Ung th thể sùi : gặp nhiều ở đại tràng fải, khối sùi hình súp lơ lồi vàolòng đại tràng, mặt lần sần, có nhiều múi, không rắn nhng gây hẹp, có trờnghợp mô sùi bị khoét sâu xuống bởi 1 ổ loét

Ung th thể thâm nhiễm cứng : gặp nhiều ở đại tràng trái, ung th pháttriển trong lớp cơ, lớp dới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn làm chít hẹplòng đại tràng nhng không bao giờ bị loét

+ Hình ảnh vi thể:

Ung th biểu mô tuyến (Adenocarcinome) : chiếm tỷ lệ cao, khoảng 95% Các loại ung th ít gặp khác : ung th cơ trơn (Leiomyosarcome), ung th tổchức bạch huyết (lymphomalin), u hắc tố

- Kỹ thuật mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA

XQ phổi, định lợng CEA, CT scanner, MRI, ghi hình phát xạ Positron,…

- Năm thứ 2 sau mổ : khám theo dõi tha hơn 6 tháng 1 lần cũng theo cácbớc trên

- Năm thứ 3 trở đi 1 năm khám lại 1 lần

Chẩn đoán UTĐTTP thờng là do theo dõi định kỳ sau mổ Các dấu hiệulâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sụt cân, sờ thấy khối ubụng Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác

định UTĐTTP nh CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, chụp cắt lớp

vi tính, chụp MRI, PET

1.5 Điều trị phẫu thuật uTĐTTP

Miles năm 1908 đã đa ra nguyên tắc cơ bản của điều trị phẫu thật UTĐT

đúng nguyên tắc là :

- Cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành cách bờ khối u tốithiểu 5 cm, thắt các cuống mạch nuôi dỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đạitràng tơng ứng Rìa chỗ ruột cắt không còn thấy tổ chức ung th trên vi thể.

- Nạo vét hạch triệt để : với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạctreo tràng trên, với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dới sát gốc

- Việc thắt cuống mạch sát gốc đợc thực hiện trớc tiên để hạn chế nguycơ di bào ung th theo đờng tĩnh mạch hoặc bạch mạch trong khi can thiệp

- Khi khối u dính vào các cơ quan lân cận hoặc thành bụng thì cần cắt bỏcả khối

- Lập lại lu thông tiêu hoá

Vấn đề điều trị phẫu thuật UTĐTTP hiện nay còn nhiều bàn cãi, cha

có sự thống nhất Tuỳ theo từng trờng hợp tái phát sẽ có các chỉ định điều trịkhác nhau Phẫu thuật thờng đợc áp dụng cho các trờng hợp tái phát tại chỗ,tái phát trên khung đại tràng, tái phát di căn không quá phức tạp, những trờnghợp này chiếm 30%-35% các trờng hợp tái phát và phơng pháp phẫu thuật cơbản hiện nay là cắt u Sau phẫu thuật cần kết hợp hoá trị và miễn dịch trị liệu

1.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ:

- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng 1 cách hệ thống để đánh giá sự pháttriển xâm lấn của khối u, di căn gan, di căn phúc mạc, xâm lấn đờng tiếtniệu… Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộcthăm dò chức năng các cơ quan bộ phận, phát hiện những bệnh lý mạntính kèm theo

- Hồi sức toàn thân trớc mổ : bồi phụ nớc, điện giải, nâng cao thể trạngbệnh nhân, truyền máu, truyền đạm khi cần thiết, điều trị các bệnh kèm theo

- Chuẩn bị thật sạch đại tràng (trong trờng hợp phẫu thuật có chuẩn bị)

- Đặt sonde dạ dày : hút dịch ứ đọng và tránh trào ngợc khi gây mê

- Kháng sinh dự phòng, phổ rộng, phối hợp

1.5.2 Nguyên tắc phẫu thuật:

- Thắt tạm thời các mạch máu cho đến khi làm xong các thủ thuật trênkhối U để đề phòng tế bào ung th lan tràn theo đờng mạch máu và bạch huyết

- Không sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt 2 đầu đoạn ruột có khối u đểhạn chế sự lan tràn của khối u trong lòng ruột

- Căt bỏ khối u tới tổ chức lành cách rìa khối u ít nhất 5 cm ( Ngày nayvới hiểu biết về mô bệnh học đầy đủ hơn, đặc biệt là tác giả Dukes và Williamcho thấy diện cắt dới u 2 cm đảm bảo 97,5% không còn tế bào ung th).

- Thắt động mạch tận gốc đảm bảo lấy bỏ rộng rãi tổn thơng, mạc treo vànạo vét hạch bạch huyết vùng tơng ứng

1.5.3 Các phơng pháp phẫu thuật:

Tuỳ theo vị trí tái phát, mức độ di căn và phơng pháp phẫu thuật lần trớc

mà quyết định phơng pháp phù hợp Phần lớn các trờng hợp bệnh nhân đợcphẫu thuật kế hoạch

1.5.3.1 Phẫu thuật kế hoạch:

- Cắt khối u tái phát kèm theo đoạn ruột có u đảm bảo cách bờ trên và bờdới khối u 5 cm, thắt các cuống mạch sát gốc, lấy mạc treo và nạo vét hạch.Lập lại lu thông tiêu hoá bằng miệng nối tận-tận, hoặc bên – bên

- Cắt phần đại tràng có u và đa 2 đầu ra ngoài làm HMNT

1.5.3.2 Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt:

- Tắc ruột do U : Có thể cắt phần đại tràng có U và đa 2 đầu ra ngoài làmHMNT, làm HMNT trên U, cắt U theo phơng pháp Hartmann hoặc có thể nốingay nhờ thụt rửa đại tràng trong mổ

- Viêm phúc mạc do thủng đại tràng : Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn

bộ đa 2 đầu ruột ra ngoài, có thể cắt đoạn đại tràng có u đa 2 đầu ruột ra ngoàihoặc đa đoạn thủng ra ngoài ổ bụng

- Di căn gan nhân đơn độc : mổ cắt gan hoặc cắt nhân di căn, có thểtruyền hoá chất qua động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa

- Abces quanh khối u : dẫn lu ổ mủ thì đầu, sau đó tuỳ trờng hợp sẽ cóbiện pháp can thiệp phù hợp

1.6 Điều trị bổ sung:

- Hoá trị : sử dụng 5 FU và Levamisol thấy đã làm tăng tỷ lệ sống thêmsau mổ (Moertel 1992).

Liều dùng:

+ 5 FU 400 mg/m2/tuần và Levamisol 50mg/ngày * 3 ngày/tuần trong 1 năm.+ Hoặc 5 FU 400mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch, Leucovonin20mg/m2/ngày * 5 ngày nghỉ 3 tuần * 6 tháng

+ 5 FU + folinat acid 6 đợt 5 ngày, mỗi đợt cách nhau 25 ngày

- Miễn dịch trị liệu : ASLEM 0,3 mg * 2 ống/24h * 30 ngày, sau đó mỗituần tiêm tiêm 2 lần, mỗi lần 2 ống

- Xạ trị : không có tác dụng trong điều trị triệt để UTĐTTP Chỉ áp dụngtrong 1 số ít trờng hợp cắt bỏ không hết U

1.7- Kết quả điều trị :

1.7.1- Kêt quả sớm sau mổ : Mặc dù thời gian gần đây đã có nhiều tiến bộ

trong chẩn đoán, phơng tiện phẫu thuật, trình độ phẫu thuật viên và sự tiến bộvợt bậc của ngành gây mê hồi sức, nhng do tính chất phức tạp của bệnh nên tỷ

lệ phẫu thuật của bệnh cũng nh thời gian sống trung bình sau mổ là rất thấpchỉ dới 1 năm và vẫn còn có 1 tỷ lệ mổ thăm dò không cắt đợc u hoặc cắt ukhông triệt để , biến chứng trong và sau mổ, làm ảnh hởng đến thời gian sốngcủa bệnh nhân Việc xem xét và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTĐTTPhầu nh cha đợc thực hiện 1 cách hệ thống

Các biến chứng trong mổ và sau mổ:

+Chảy máu : chảy máu miệng nối gây xuất huyết tiêu hoá, chảy máutrong ổ bụng Nguyên nhân có thể do tụt chỉ buộc mạch máu, chảy máu diệnbóc tách… Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc

+Rò miệng nối : là những trờng hợp bục miệng nối nhỏ, đợc mạc nối lớn vàruột non bao bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lu, không gâynên tình trạng viêm phúc mạc, tỷ lệ này theo các nghiên cứu là 5%-15% Chẩn

đoán bằng lâm sàng hoặc chụp kiểm tra miệng nối Điều trị bằng hút qua dẫn lu

lỗ rò sẽ tự liền, trong trờng hợp không khỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại

+ Nhiễm trùng vết mổ : đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật ổbụng nói chung và nhất là trong phẫu thuật đại tràng, tỷ lệ này khoảng 20%-30% tuỳ từng nghiên cứu Nguyên nhân do công tác vô khuẩn cha tốt, cha bảo

vệ đợc vết mổ Nhiễm trùng thờng xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10sau mổ Điều trị bằng cắt chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh toànthân.

+ Tụt HMNT : đây là 1 biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ lệ tửvong cao Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành bụng khôngtốt, đoạn đại tràng đa ra quá căng Điều trị bằng mổ sớm làm lại HMNT

+Tử vong : nguyên nhân có thể do suy hô hấp, truỵ tim mạch, tắc mạchphổi, tắc mạch não, nhồi máu cơ tim,… Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc

+Ngoài ra còn 1 số biến chứng khác : toác vết mổ thành bụng, abces tồn

d, tắc ruột sớm sau mổ,… Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc

1.7.2- Kết quả xa sau mổ:

-Thời gian sống thêm sau mổ là 1 vấn đề cha đợc quan tâm đúng mức ởnớc ta, số lợng nghiên cứu về thời gian sống thêm sau mổ cha nhiều, tỷ lệ mấttin trong nghiên cứu còn cao, do vậy độ tin cậy cha cao Tỷ lệ sống kéo dài sau

+Giai đoạn nguyên phát : nhiều nghiên cứu cũng thấy rằng nếu phẫuthuật lần đầu ở giai đoạn của khối u nguyên phát càng sớm, thì thời gian sốngsau mổ của khối u tái phát sẽ kéo dài hơn các trờng hợp u nguyên phát đợcphẫu thuật ở giai đoạn muộn

+Khả năng điều trị phẫu thuật : những trờng hợp phẫu thuật mà còn khảnăng cắt bỏ đợc khối u thì thời gian sống sau mổ sẽ kéo dài hơn những trờnghợp cắt bỏ không hoàn toàn hoặc không cắt đợc khối u

Chơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 đối tợng nghiên cứu:

- Bệnh nhân có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân :

- Bệnh nhân đợc điều trị nhng không đợc mổ tại bệnh viện Việt Đức

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, không rõ ràng

- Bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh lý hoặc kết quả giải phẫubệnh lý không rõ ràng

- Bệnh nhân UTĐT lần phẫu thuật trớc không đợc tiến hành cắt đại tràngtheo nguyên tắc (làm HMNT mà không cắt U, nối tắt)

2.2 phơng pháp nghiên cứu :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Nghiên cứu mô tả hồi cứu từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 12 năm 2010

2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu :

Dự kiến lấy tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu này

2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin :

- Thu thập dữ liệu từ các hồ sơ bệnh án có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tạiphòng lu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức, ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh ánnghiên cứu

- Lập danh sách bệnh nhân, ghi chép, phân loại theo tuổi, giới , lâm sàng,cận lâm sàng, phơng pháp phẫu thuật, kết quả sớm và xa sau phẫu thuật

- đánh giá kết quả điều trị sau mổ theo khám định kỳ, gửi th hoặc qua

điện thoại

2.2.4- Các biến số nghiên cứu:

2.2.4.1 Các biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm lâm

+ các phơng pháp phẫu thuật u nguyên phát

+ giai đoạn của khối u nguyên phát theo Dukes

+ thời gian từ khi mổ khối u nguyên phát đến khi có triệu trứng tái phát + Tình trạng bệnh cảnh, hoàn cảnh khi vào điều trị lần trớc : có biến chứng,cha có biến chứng, mổ cấp cứu, mổ kế hoạch, xâm lấn cơ quan lân cận

+ điều trị phối hợp sau mổ lần trớc

+tuyến phẫu thuật và chuyên khoa của phẫu thuật viên

+tỷ lệ tái khám sau mổ lần trớc

- hoàn cảnh chẩn đoán UTĐTTP

2.2.4.1.2- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

- lý do vào viện

- triệu chứng lâm sàng :

+ toàn thân (sốt, sụt cân, thiếu máu)

+ cơ năng (đau bụng, nôn, ỉa máu)

+ thực thể (khối u bụng, dịch ổ bụng, hạch bẹn- hạch thợng đòn)

2.2.4.1.3- Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng :

- nhóm máu

- công thức máu : số lợng hồng cầu, tỷ lệ Hb, Ht

- sinh hoá máu : ure, creatinin, protein, albumin, bilirubin, Sgot, Sgpt,Amylase.

- định lợng CEA, CA 19-9, Alphafoeto-protein (AFP)

- siêu âm bụng

- chụp xq tim phổi

- chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

- Chụp MRI

- Chụp baryt khung đại tràng

- nội soi đại tràng

- kết quả giải phẫu bệnh lý

2.2.4.1.4- Nghiên cứu chẩn đoán trớc mổ.

2.2.4.2- Các biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2 : Đánh giá kết quả điều

trị ung th đại tràng tái phát bằng phẫu thuật

2.2.4.2.1 - Nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật :

2.2.4.2.1.1- Các phơng pháp phẫu thuật :

- PT cắt u triệt để

- PT cắt u không triệt để

- PT thăm dò, không cắt u

2.2.4.2.1.2- Phẫu thuật di căn gan.

2.2.4.2.1.3- Phẫu thuật tái phát trên khung đại tràng.

2.2.4.2.1.4- Phẫu thuật tái phát ở các vị trí khác.

2.2.4.2.1.5- Phẫu thuật cấp cứu và mổ phiên.

2.2.4.2.2- Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng trong mổ :

- tái phát tại miệng nối

- tái phát trên khung đại tràng

- di căn gan

2.2.4.2.3- Nghiên cứu kết quả điều trị sau phẫu thuật :

2.2.4.2.3.1- Kết quả sớm sau phẫu thuật : đợc tính trong vòng 30 ngày kể từ

ngày mổ Các biến chứng sau mổ là những diễn biến không thuận lợi trongvòng 30 ngày sau mổ Trong nghiên cứu này đợc đánh giá dựa vào chẩn đoántrong hồ sơ bệnh án

- Thời gian lập lại lu thông ruột

- Xét nghiệm cận lâm sàng sau phẫu thuật:

+ công thức máu : HC, Hb, Ht

+ sinh hoá máu : ure, creatinin, protein, albumin, bilirubin, Sgot, Sgpt,Amylase

+ định lợng CEA

- biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien

+ độ1 : biến chứng làm lệch quá trình điều trị sau phẫu thuật

+ độ 2 : biến chứng cần phải đợc điều trị bằng thuốc

+ độ 3 : biến chứng cần đợc phẫu thuật, nội soi hoặc làm chẩn đoán hình

+ cắt u không triệt để.

+ thăm dò không cắt u

- thời gian mổ

- thời gian nằm viện

- điều trị phối hợp sau phẫu thuật

2.2.4.2.3.2- Kết quả xa sau phẫu thuật : đánh giá cơ bản về thời gian sốngthêm sau mổ

-thời gian sống thêm sau mổ dới 6 tháng, trên 6 tháng, trên 1 năm, trên 2năm và trên 3 năm cho cả nhóm nghiên cứu

- thời gian sống trung bình sau mổ của các phơng pháp phẫu thuật

- thời gian sống thêm sau mổ với giai đoạn bệnh của Dukes

- thời gian sống trung bình sau mổ theo độ biệt hoá tế bào

- thời gian sống thêm sau mổ của nhóm bệnh nhân <= 60 tuổi và > 60 tuổi

- kết quả điều trị đến hiện nay

- thời gian sống sau mổ của từng nhóm mổ tính theo năm

2.2.5- các phơng tiện và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu :

- Máy ảnh kỹ thuật số canon

- máy tính xách tay lenovo

- máy in Epson c110

- giấy, bút, tài liệu và các vật liệu khác… Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc

2.2.6- xử lý số liệu :

- thống kê số liệu sử dụng các thuật toán thống kê trong y học

- các số liệu đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, Word, Epi info

+các biến liên tục đợc mô tả dới dạng trị số trung bình

+các biến rời rạc đợc mô tả dới dạng tỷ lệ phần trăm và 95% độ tin cậy.+so sánh hai biến rời rạc bằng thuật toán X2, nếu tần xuất < 5 thì dùngtest chính xác của Fisher

- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ đợc coi là có ý nghĩa thống kê khigiá trị p < 0,05.

2.2.7- khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

- Đề cơng đợc hội đồng chấm đề cơng chuyên khoa 2 của trờng đại học

y hà nội và hội đồng khoa học của bệnh viện Việt Đức thông qua nhằm đảmbảo tính khoa học và tính khả thi

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồngkhông nhằm 1 mục đích nào khác

3.1.3.2- Các phơng pháp phẫu thuật U nguyên phát:

Bảng 3.2: Các phơng pháp phẫu thuật u nguyên phát.

Phơng pháp phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ%

Cắt nửa đại tràng phải

Cắt nửa đại tràng trái

Cắt đoạn ĐT ngang

Cắt đoạn ĐT sigma

Phẫu thuật phối hợp

Tổng số

3.1.3.3- Giai đoạn của U nguyên phát của Dukes:

Bảng 3.3: Giai đoạn của khối u theo Dukes.

Giai đoạn bệnh của

Dukes.

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ

%

Thời gian tái phát trung bình

(tháng) A

B

C

D

Tổng số

3.1.3.4- Thời gian tái phát sau mổ cắt u nguyên phát:

Bảng 3.4: Thời gian tái phát sau mổ cắt u nguyên phát.

Thời gian TP sau mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ%

B¶ng3.6: Tû lÖ t¸i ph¸t theo hoµn c¶nh phÉu thuËt lÇn tríc.

Hoµn c¶nh phÉu thuËt Sè bÖnh nh©n(n) Tû lÖ % Thêi gian t¸i ph¸t trung b×nh (th¸ng)

Cã x©m lÊn t¹ng

Tæng sè

3.1.3.6- §iÒu trÞ phèi hîp sau mæ lÇn tríc:

B¶ng 3.8: Tû lÖ t¸i ph¸t theo ®iÒu trÞ phèi hîp lÇn tríc.

Ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phèi

hîp Sè bÖnh nh©n(n) Tû lÖ %

Thêi gian t¸i ph¸t trung b×nh (th¸ng)

3.1.3.7- TuyÕn phÉu thuËt,chuyªn khoa phÉu thuËt viªn:

B¶ng 3.9: TuyÕn phÉu thuËt lÇn tríc.