Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng tái phát tại bệnh viện việt đức

đặt vấn đềUTĐT là ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, có thể xuất phát từbất cứ vị trí nào sau đó xâm lấn ra phía ngoài qua các lớp khác của đại tràng.chủ yếu là ung thư biểu mô

đặt vấn đề

UTĐT là ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, có thể xuất phát từbất cứ vị trí nào sau đó xâm lấn ra phía ngoài qua các lớp khác của đại tràng.chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95%.Ung thư đại tràng được coi là tái phát khi xuất hiện các thương tổn mới ở cácbệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật được gọi là triệt căn (phẫu thuật cắt nửađại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, các phẫu thuật cắt một phầnđại tràng: cắt bỏ đại tràng trái cao; cắt bỏ đại tràng trái thấp; cắt đại tràngngang, cắt toàn bộ đại tràng, cắt đoạn đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệthống và xử lý các thương tổn phối hợp )

Tại Việt Nam UTĐT là mét trong 3 loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêuhoá, đứng thứ 2 sau ung thư dạ dày Tỷ lệ tái phát của UTĐT vào khoảng30%-40% thường xảy ra trong 2 năm đầu sau mổ Tại Hoa Kỳ hàng năm cókhoảng trên 200.000 người mắc bệnh và khoảng gần 60.000 người tử vong vìUTĐT Tái phát có thể xảy ra tại đại tràng hoặc di căn các tạng Đa số tác giảcho rằng tỷ lệ tái phát của UTĐT không có mối liên quan nào với vị trí ungthư

Những nguyên nhân dẫn đến tái phát của UTĐT là do UTĐT có thểxâm lấn vào những cơ quan và cấu trúc lân cận và có thể di căn theo đườngbạch mạch và đường mạch máu, phẫu thuật nhiều khi chưa đảm bảo đúngnguyên tắc phẫu thuật UTĐT như chưa cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗđại tràng lành, chưa thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạctreo đại tràng tương ứng, chưa nạo vét hạch triệt để, chưa phẫu thuật triệt đểcác thương tổn kèm theo, khi có các biến chứng phẫu thuật…

Chẩn đoán UTĐTTP thường là do theo dõi định kỳ sau mổ Các dấuhiệu lâm sàng có tính chất gợi ý như đau bụng, ỉa máu, sút cân, sờ thấy khối

u Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xácđịnh ung thư tái phát như CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, CTscanner, IRM, PET CT,…

Phẫu thuật kết hợp với điều trị bổ trợ bằng hóa chất và tia xạ là phươngpháp điều trị chủ yếu UTĐT tái phát Thời gian sống sau mổ phụ thuộc vàonhiều yếu tố như mức độ tái phát, khả năng phẫu thuật, các phương pháp điềutrị phối hợp, tiên lượng sau mổ không tốt, thời gian sống trung bình sau mổkhoảng dưới 1 năm

Tại bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật nhiều trường hợp UTĐTTP Nhờtiến bộ trong chẩn đoán và điều trị mà nhiều bệnh nhân đã được can thiệp kịpthời, vì thế đã cải thiện tiên lượng cũng như kéo dài thời gian sống sau mổ chocác bệnh nhân bị UTĐTTP Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đánhgiá một cách đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kếtquả điều trị phẫu thuật đối với UTĐTTP Xuất phát từ tình hình thực tế trên

phẫu thuật ung thư đại tràng tái phát tại bệnh viện Việt Đức” với 2mục tiêu:

1- Nghiên cứu các đặc điểm thương tổn trong ung thư đại tràng tái phát 2- Nghiên cứu các chỉ định phẫu thuật ung thư đại tràng tái phát.

Chương 1 tổng quan tài liệu

1.1 giảI phẫu đại tràng

Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (vanBauhin) đến chỗ nối giữa đại tràng sigma và trực tràng,đường kính của đạitràng lớn hơn ruột non và chiều dài ở người sống vào khoảng 100 - 150cm.Các sợi của lớp cơ ngoài tập hợp thành 3 giải dọc có chiều dài ngắn hơn phầncòn lại của ruột, kèm theo có rất nhiều bờm mỡ to hoặc nhỏ, dày hay mỏngtuỳ theo người béo hay gày, do đó thành của đại tràng giữa các giải dọc cóhình dạng như những túi nhỏ

1.1.1 Hình thể ngoài và phân chia:

Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược và được phân chiathành 2 phần :

- Đại tràng phải bao gồm : manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan

và nửa phải của đại tràng ngang

- Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đạitràng xuống và đại tràng sigma

1.1.2 Liên quan:

Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết các cơ quan trong ổ bụng vàsau phúc mạc như : gan, tuỵ, lách, thận , tuyến thượng thận, niệu quản, dạ dày,

cơ hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, cơ quan sinh dục nữ

1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài:

- Lớp niêm mạc:là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy,niêmmạc của đại tràng không có nhung mao, có thể hấp thu được nước,muốikhoáng và 1 phần các chất hữu cơ

- Lớp dưới niêm mạc:là lớp tổ chức liên kết chứa đựng các mạch máu vàthần kinh,ngăn cách giữa lớp niêm mạc và lớp cơ

- Lớp cơ: lớp thớ sợi cơ dọc nằm ở bên ngoài và lớp thớ cơ vòng nằm ởbên trong

- Líp thanh mạc: là lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm ngoài cùngthuộc lá tạng của phúc mạc

1.1.4 Mạch máu của đại tràng:

1.1.4.1 Động mạch: đại tràng được cấp máu từ ĐM MTTT và ĐM MTTD.

- Đại tràng phải: được cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràngphải giữa ( có khi không có ĐM này), ĐM hồi manh đại tràng.

- Đại tràng trái: được cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng tráigiữa (có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma

Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền.Từ các cung viềntách ra các mạch thẳng đi vào thành đại tràng

1.1.5 Thần kinh chi phối: do đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối

- Hệ ở ngoài thành đại tràng: bạch huyết ở thành đại tràng đổ vào nhữnghạch ở sát hoặc ở gần bờ mạc treo, từ những hạch này chúng đi trong mạc treođại tràng tới những hạch nằm ở chỗ phân chia của các động mạch và được gọi

là những hạch trung gian.Từ những hạch trung gian, đường bạch huyết (vẫnnằm trong mạc treo đại tràng) theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên

ĐM chủ gần chỗ xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD, những hạch nàyđược gọi là hạch trung tâm

Có thể phân chia đường dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng:+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng

+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền

+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đường đi các mạch máu đại tràng.+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại tràng

1.2 sinh lý của đại tràng:

Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+ và 1 số chấtkhoáng.Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng

đi vào đại tràng Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng

200 -250 ml chất phân nửa rắn Một sè vitamin cũng được hấp thu ở đạitràng , một số vitamin khác được các vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp

1.2.1 Hiện tượng cơ học ở đại tràng:

1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng:

Khi có sóng nhu động ở hồi tràng đi đến van mở ra và 1 lượng nhũ chấp

từ hồi tràng được đưa vào manh tràng van cũng ngăn cản sự trào ngược thức

ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng

1.2.1.2 Các vận động ở đại tràng:

Cã 3 loại nhu động khác nhau là co bóp phân đoạn, co bóp tạo ra nhữngsóng phản nhu động và co bóp khối

1.2.2 Sự hấp thu ở đại tràng:

tạo ra lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu Giống như đoạn sau của

1.2.3 Sự bài tiết ở đại tràng:

Các tế bào tuyến của đại tràng tiết ra chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đạitràng Các cơ chế thần kinh và hormon không điều hoà sự bài tiết cơ bản này.Các tuyến của đại tràng không bài tiết men tiêu hoá

1.2.4 Tác dụng của vi khuẩn ở đại tràng:

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, ngay sau khi sinh thì các chủng vikhuẩn sẽ hình thành, rất nhiều chủng vi khuẩn (trong đó 99% là vi khuẩn kỵkhí ) đặc biệt là colon bacilli có mặt ở phần đầu của đại tràng

Vi khuẩn ở đại tràng tham gia vào nhiều quá trình sinh học, dưới tácdụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành như : Vitamin K, Vitamin B12,Thiamin, Riboflavin và 1 số khí tạo ra hơi trong đại tràng

1.3 chẩn đoán ung thư đại tràng táI phát

Ung thư đại tràng được coi là tái phát sau khi đã điều trị phẫu thuật triệt

để ( phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, cắt nửa đại tràng trái, các phẫu thuật cắt

- Nôn, bụng trướng, bí trung đại tiện khi có biến chứng tắc ruột

- Rối loạn tiêu hoá: ỉa lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐT bên phải,táo bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐT bên trái

- Iả máu thường gặp ở những trường hợp khối u tái phát tại miệng nối

- Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản

1.3.1.3 Thực thể:

- Khối u bụng: sờ thường chắc, ranh giới rõ, bờ không đều , Ýt đau Vịtrí khối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát

- Hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng VFM

1.3.2 Cận lâm sàng:

- Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen): nếu bệnh nhân sauphẫu thuật UTĐT CEA tăng trên 10ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát CEA tăngtrên 100ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã dicăn xa

- Nội soi đại tràng ống mềm: phát hiện đại thể của tổn thương và vị trítổn thương (u sùi, loét, chảy máu,…)

- Chụp baryte khung đại tràng có thể thấy các hình ảnh:

+ Hình chít hẹp: một đoạn đại tràng bị chít hẹp, mất nếp niêm mạc

+ Hình khuyết: nằm ở 1 hoặc 2 bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cảnquang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thường có ổ đọngthuốc đi kèm

+ Hình cắt cụt: khẩu kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hoàn toàngiống hình ngọn nến hay hình củ cải

- Chụp đối quang kép: có thể tìm thấy những tổn thương nhỏ khó thấyqua 1 số phương pháp khác

- Siêu âm bụng: được tiến hành xác định tái phát di căn gan, lách, tuỵ

Đó là những khối giảm âm số lượng, vị trí và kích thước thay đổi tuỳ trườnghợp

- Chụp xquang tim phổi: để xác định di căn phổi

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định được vị trí, kích thước củacác khối tái phát tại chỗ,cũng nh khối tái phát di căn

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân(MRI): có độ chính xác cao

- Test kháng thể đơn dòng Clon MoAb 72.3 có gắn phóng xạ Indium đểchụp nhấp nháy hiện hình di căn gan hạch trong UTĐTTP

- Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET): rất có giá trị trongchẩn đoán, phát hiện được các khối u nhỏ và các ổ di căn nhỏ mà các phươngpháp hiện hình khác còn chưa phát hiện được.

- Giải phẫu bệnh:

+ Hình ảnh đại thể: thông thường có 3 loại:

Ung thư thể loét: gặp nhiều ở đại tràng sigma,loét sùi , bờ cao gồ ghề ,thành sâu thẳng đứng,đáy sùi cứng gồ ghề dễ chảy máu.Loét phát triển theochiều vòng cung,2 bờ ổ loét chạm nhau dẫn đến chít hẹp lòng đại tràng

Ung thư thể sùi: gặp nhiều ở đại tràng fải ,khối sùi hình súp lơ lồi vàolòng đại tràng, mặt lần sần, có nhiều múi,không rắn nhưng gây hẹp.có trườnghợp mô sùi bị khoét sâu xuống bởi 1 ổ loét

Ung thư thể thâm nhiễm cứng:gặp nhiều ở đại tràng trái,ung thư pháttriển trong lớp cơ ,lớp dưới niêm mạc,thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn làm chíthẹp lòng đại tràng nhưng không bao giờ bị loét

+ Hình ảnh vi thể:

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome): chiếm tỷ lệ cao, khoảng 95% Các loại ung thư Ýt gặp khác : ung thư cơ trơn (Leiomyosarcome), ungthư tổ chức bạch huyết (lymphomalin), u hắc tố

- Kỹ thuật mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA

1.4 Điều trị phẫu thuật uTĐTTP

Miles năm 1908 đã đưa ra nguyên tắc cơ bản của điều trị phẫu thậtUTĐT đúng nguyên tắc là :

- Cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành cách bờ khối u tốithiểu 5 cm,thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đạitràng tương ứng Rìa chỗ ruột cắt không còn thấy tổ chức ung thư trên vi thể

- Nạo vét hạch triệt để: với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạctreo tràng trên,với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc

- Việc thắt cuống mạch sát gốc được thực hiện trước tiên để hạn chếnguy cơ di bào ung thư theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch trong khi canthiệp.

- Khi khối u dính vào các cơ quan lân cận hoặc thành bụng thì cần cắt bỏ

cả khối

- Lập lại lưu thông tiêu hoá

Sau phẫu thuật UTĐT vấn đề theo dõi đóng vai trò rất quan trọng nhằmphát hiện sớm những trường hợp tái phát để có thái độ xử trí phù hợp:

- Năm đầu tiên sau mổ: 3 tháng khám lại bệnh nhân 1 lần Khám lâmsàng các vùng u, hạch và các vị trí hay gặp di căn như gan, phổi, siêu âm,chụp XQ phổi, định lượng CEA, CT scanner, MRI, ghi hình phát xạ Positron,

…

- Năm thứ 2 sau mổ: khám theo dõi thưa hơn 6 tháng 1 lần cũng theo cácbước trên

- Năm thứ 3 trở đi 1 năm khám lại 1 lần

Vấn đề điều trị phẫu thuật UTĐTTP hiện nay còn nhiều bàn cãi, chưa

có sự thống nhất.Tuỳ theo từng trường hợp tái phát sẽ có các chỉ định điều trịkhác nhau.Phẫu thuật thường được áp dụng cho các trường hợp tái phát tạichỗ,tái phát trên khung đại tràng, tái phát di căn không quá phức tạp ,nhữngtrường hợp này chiếm 30%-35% các trường hợp tái phát và phương phápphẫu thuật cơ bản hiện nay là cắt u.Sau phẫu thuật cần kết hợp hoá trị và miễndịch trị liệu

1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng 1 cách hệ thống để đánh giá sựphát triển xâm lấn của khối u, di căn gan, di căn phúc mạc, xâm lấn đường tiếtniệu…thăm dò chức năng các cơ quan bộ phận,phát hiện những bệnh lý mạntính kèm theo

- Hồi sức toàn thân trước mổ : bồi phụ nước, điện giải, nâng cao thểtrạng bệnh nhân, truyền máu, truyền đạm khi cần thiết, điều trị các bệnh kèmtheo.

- Chuẩn bị thật sạch đại tràng (trong trường hợp phẫu thuật có chuẩn bị)

- Đặt sonde dạ dày: hút dịch ứ đọng và tránh trào ngược khi gây mê

- Kháng sinh dự phòng, phổ rộng, phối hợp

1.4.2 Nguyên tắc phẫu thuật:

- Thắt tạm thời các mạch máu cho đến khi làm xong các thủ thuật trênkhối U để đề phòng tế bào ung thư lan tràn theo đường máu và bạch huyết

- Không sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt 2 đầu đoạn ruột có khối u đểhạn chế sự lan tràn của khối u trong lòng ruột

- Căt bỏ khối u tới tổ chức lành cách rìa khối u Ýt nhất 5 cm( Ngày nayvới hiểu biết về mô bệnh học đầy đủ hơn, đặc biệt là tác giả Dukes và Williamcho thấy diện cắt dưới u 2 cm đảm bảo 97,5% không còn tế bào ung thư)

- Thắt động mạch tận gốc đảm bảo lấy bỏ rộng rãi tổn thương, mạc treo

và nạo vét hạch bạch huyết vùng tương ứng

1.4.3 Các phương pháp phẫu thuật:

Tuỳ theo vị trí tái phát, mức độ di căn và phương pháp phẫu thuật lầntrước mà quyết định phương pháp phù hợp.Phần lớn các trường hợp bệnhnhân được phẫu thuật kế hoạch

1.4.3.1 Phẫu thuật kế hoạch

- Cắt khối u tái phát kèm theo đoạn ruột có u đảm bảo cách bờ trên và bờdưới khối u 5 cm, thắt các cuống mạch sát gốc, lấy mạc treo và nạo véthạch.Lập lại lưu thông tiêu hoá bằng miệng nối tận-tận, hoặc bên –bên

- Cắt phần đại tràng có u và đưa 2 đầu ra ngoài làm HMNT

- Mở thông hồi tràng

- Làm HMNT vĩnh viễn trên khèi U

- Nối tắt (by-pass): tuỳ theo vị trí tái phát để có lựa chọn thích hợp( nốihồi - đại tràng ngang, nối hồi-đại tràng sigma)

- Cắt toàn bộ đại tràng

1.4.3.2 Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt:

- Tắc ruột do U : Có thể cắt phần đại tràng có U và đưa 2 đầu ra ngoàilàm HMNT, làm HMNT trên U, cắt U theo phương pháp Hartmann hoặc cóthể nối ngay nhờ thụt rửa đại tràng trong mổ.

- Viêm phúc mạc do thủng đại tràng : Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gầntoàn bộ đưa 2 đầu ruột ra ngoài, có thể cắt đoạn đại tràng có u đưa 2 đầu ruột

ra ngoài hoặc đưa đoạn thủng ra ngoài ổ bụng

- Di căn gan nhân đơn độc: mổ cắt gan hoặc cắt nhân di căn, có thểtruyền hoá chất qua động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa

- Abces quanh khối u: dẫn lưu ổ mủ thì đầu, sau đó tuỳ trường hợp sẽ cóbiện pháp can thiệp phù hợp

1.4.4 Các biến chứng trong mổ và sau mổ:

+ Chảy máu: chảy máu miệng nối gây xuất huyết tiêu hoá, chảy máutrong ổ bụng Nguyên nhân có thể do tụt chỉ buộc mạch máu, chảy máu diệnbóc tách…

+ Rò miệng nối: là những trường hợp bục miệng nối nhỏ,được mạc nối lớn

và ruột non bao bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lưu,không gây nên tình trạng viêm phúc mạc tỷ lệ này theo tác giả là 5%-15% Chẩnđoán bằng lâm sàng hoặc chụp kiểm tra miệng nối Điều trị bằng hút qua dẫn lưu

lỗ rò sẽ tự liền, trong trường hợp không khỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại

+ Nhiễm trùng vết mổ: đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật ổbụng nói chung và nhất là trong phẫu thuật đại tràng, tỷ lệ 20%-30% tuỳ tácgiả Nguyên nhân do công tác vô khuẩn chưa tốt, chưa bảo vệ được vết mổ.Nhiễm trùng thường xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau mổ Điềutrị bằng cắt chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh toàn thân

+ Tụt HMNT: đây là 1 biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ lệ tửvong cao 0,3-0,6%.Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành

bụng không tốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng Điều trị bằng mổ sớm làm lạiHMNT.

+ Tử vong: nguyên nhân có thể do suy hô hấp, truỵ tim mạch, tắc mạchphổi, tắc mạch não, nhồi máu cơ tim

+ Ngoài ra còn 1 số biến chứng khác: toác vết mổ thành bụng, abces tồn

dư, tắc ruột sớm sau mổ

+ 5 FU + folinat acid 6 đợt 5 ngày, mỗi đợt cách nhau 25 ngày

- Miễn dịch trị liệu: ASLEM 0,3 mg * 2 ống/24h * 30 ngày, sau đó mỗituần tiêm tiêm 2 lần, mỗi lần 2 ống

- Xạ trị: không có tác dụng trong điều trị triệt đÓ UTĐTTP Chỉ áp dụngtrong 1 sè Ýt trường hợp cắt bỏ không hÕt U

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán UTĐTTP đã được điều trị phẫu thuậttại bệnh viện Việt Đức từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 10 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học

- Bệnh nhân có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Những bệnh nhân được điều trị nhưng không được mổ tại bệnh việnViệt Đức

- Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, không rõ ràng

- Những bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh lý hoặc kết quả giảiphẫu bệnh lý không rõ ràng

- Những bệnh nhân UTĐT mà lần phẫu thuật trước không được tiến hànhcắt đại tràng đúng nguyên tắc (làm HMNT mà không cắt U, nối tắt)

2.1.3 Cỡ mẫu:

Cho nghiên cứu mô tả cắt ngang được tính theo công thức

2

2 ) 2 / 1 (

d

pq Z

n 

Trong đó:

Z(1-/2) : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%= 1,962

Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng n = 54 BN