NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TINH HOÀN tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư tinh hoàn UTTH là một căn bệnh lý không phổ biến, chỉ chiếm từ 1%đến 2% trong tất cả các bệnh ung thư ở nam giới và chiếm khoảng 5% trong ung thưđường tiết niệu sinh dụ

NGUYỄN VĂN NAM

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L

¢M SµNG

Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU

THUËT UNG TH¦ TINH HOµN T¹I BÖNH VIÖN VIÖT

§øC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN NAM

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L

¢M SµNG

Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU

THUËT UNG TH¦ TINH HOµN T¹I BÖNH VIÖN VIÖT

§øC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu Chữ viết đầy đủ

Tinh hoàn không xuống bìuUng thư tinh hoàn

Tổ chức Y tế thế giớiLactate dehydrogenase

U không phải dòng tinhKhông xuống bìuPhẫu thuật

Hóa chấtSurveillance Epidemiology End Result

U tinh + ung thư biểu mô phôi

U tinh + u quái + ung thư mô phôi

U quái + Ung thư biểu mô phôiLực lượng vũ trang

Phổ thông cơ sởPhổ thông trung họcPhòng chống ung thư

U tế bào mầmTheo dõi di căn xaGiai đoạn I, Giai đoạn II, Giai đoạn IIINational Comprehensive Canocer NetworkIntemational Ageny for Research on Cancer

AJCC

Amenrican jiontCommitee on Cancer

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tinh hoàn (UTTH) là một căn bệnh lý không phổ biến, chỉ chiếm từ 1%đến 2% trong tất cả các bệnh ung thư ở nam giới và chiếm khoảng 5% trong ung thưđường tiết niệu sinh dục ở đàn ông (MB.carnick, RJ.krane) nhưng ung thư tinh hoàn lại

là một khối u gặp phổ biến nhất ở nam giới trong lứa tuổi từ 20-35 [10]

UTTH thay đổi theo từng khu vực, tỉ lệ cao ở các nước Bắc Âu khoảng 10/100.000 dân, tỉ lệ thấp ở Châu Á – Trung Quốc 0,4/100.000 dân Theo IARC(2002) người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 người da đen [85] Đặc biệt tỷ lệ này ởngười Mỹ da trắng tăng gấp 2 lần trong khoảng thời gian 40 năm (1930 – 1971) từ2/100.000 người/năm - 4/100.000 người/năm Trong khi đó tỷ lệ này ở người Mỹ dađen không thay đổi trong khoảng thời gian đó (0,9/100.000 người/năm) Ở ViệtNam theo Phạm Hoàng Anh và cộng sự năm 2000, ghi nhận UTTH trên quần thểngười Hà Nội là 0,85/100.000 dân [2], ở thành phố Hồ Chí Minh theo Nguyễn ChấnHùng là 0,57/100.000 dân [4]

9-Về mô học UTTH được chia thành 3 nhóm chính là u tế bào mầm, u mô đệmdây sinh dục và các u mô đệm không đặc hiệu khác, trong đó 95-98% khối u ác tínhcủa tinh hoàn là các u tế bào mầm nguyên phát (primary GCTs)

Trong những năm gần đây, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư đãđạt được nhiều tiến bộ nhờ áp dụng những thành tựu phát triển vượt bậc của côngnghệ sinh học cùng với các phương tiện hiện đại Một trong số đó phải kể đếnUTTH Ở Mỹ, tỷ lệ sống sau 5 năm của UTTH đạt tới trên 90% [50] Ở Việt Nam,tại bệnh viện K (1993) tỉ lệ sống sau 5 năm 53,47% [25] Điều trị UTTH đòi hỏi kếthợp đa hình thái: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị Trong đó phẫu thuật cắt bỏ tinh hoànqua đường bẹn (Inguinal orchitectomy) được áp dụng rộng rãi và đây cũng là biệnpháp khởi đầu để điều trị ung thư tinh hoàn, vừa có mục đích chẩn đoán phân loạituyp ung thư vừa có mục đích hóa trị liệu giai đoạn tiếp theo[8]

Chiến lược điều trị UTTH thay đổi có ý nghĩa tùy theo mô bệnh học của khốiung thư và mức độ lan rộng của bệnh Điều trị UTTH có nhiều khả quan bởi vì các

khối u ác tính này có tỉ lệ di căn thấp và tính cảm thụ bức xạ cao Nhờ ứng dụng nhữngthành tựu mới hơn của liệu pháp hóa chất mà tỉ lệ chữa khỏi bệnh UTTH được cảithiện rõ rệt với tỉ lệ khỏi bệnh tổng thể trên 95% Các lựa chọn điều trị sau phẫu thuậtcắt bỏ tinh hoàn gồm có: Theo dõi giám sát, liệu pháp bức xạ bổ trợ và liệu pháp hóachất đã nâng cao hiệu quả của việc điều trị phẫu thuật, hạn chế tỉ lệ tái phát [2].

Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân được chẩn đoán và phát hiện ở giai đoạnmuộn: 73,33% bệnh nhân phát hiện ra u từ 3 tháng đến 1 năm, 70% u to >5cm [25]bệnh nhân đau nhiều đòi hỏi phải phẫu thuật Điều này cho thấy rằng việc chẩnđoán sớm bằng sàng lọc ở cộng đồng chưa được thực hiện tốt, vì vậy kết quả điềutrị UTTH còn hạn chế

Tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã có một số đề tài nghiên cứu về mô bệnhhọc, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị UTTH, nhưng chúng cũng không còn mới Đểgóp phần vào công tác khám điều trị ung thư tinh hoàn có hiệu quả hơn chúng tôi

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục hai mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư tinh hoàn

2 Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư tinh hoàn tại bệnh viện việt đức từ năm 2010 - 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tinh hoàn

Ống Wolf và ống Muller chạy trong một vách nằm giữa ruột cuối và túi niệumạc Hai ống đổ ở dưới vào ổ nhớp Vách được chia làm hai mảnh trước và sau bởi cácống Wolf và Muller Mảnh sau ống tới đáy ổ niệu ống sinh dục đổ vào bàng quang vàchỉ còn hai ống đái và ống hậu môn Về sau ống Wolf và Muller thoái hóa

Ụ sinh dục phát triển thành tinh hoàn, còn ống Wolf tạo nên đường tinh Ởtrên là mào tinh (epididyinis) và ở dưới là ống tinh Còn ống Muller teo hẳn và đểlại hai di tích Một ở đầu trên là hydatid không cuống (appendix epididymidis)tương tự như loa vòi trứng và một đầu ở dưới là một túi cùng gọi là túi tiền liệt(ultriculis prostaticus) tương tự như âm đạo

Tinh hoàn bị kéo từ vùng cột sống thắt lưng xuống bìu bởi dây bìu hay dâykéo tinh hoàn (gubernaculums testis) Lúc phôi thai, dây này cùng với ống phúc tinhmạc (processus vaginalis peritonnei) chạy qua ống bẹn xuống bìu Ống phúc tinhmạc là một túi của ổ phúc mạc Ống này về sau bị tắc ở phía trên và trở thành dâychằng Cloqué, còn ở phía dưới ống vẫn hở và bọc quanh tinh hoàn, đó là tinh mạc(tunia vaginalis)

Hình 1.1: Hình thành bộ phận sinh dục nam và nữ

* Nguồn: (Surgical pediatric Mosby 1998; 541-545) [52]

Tinh hoàn sở dĩ nằm trong bìu, vì ở đây bìu không phát triển (có khi ngắn lại)nên giữ tại chỗ cho tinh hoàn Trong khi đó vùng thắt lưng của phôi lớn lên mãi.Khi phôi ở tháng thứ 3, tinh hoàn di chuyển xuống hố chậu, tháng thứ 7 chui quaống bẹn vào bìu Trường hợp tinh hoàn không di chuyển xuống bìu mà dừng lại ởbẹn hoặc ở bụng, gọi là tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) Nguyên nhân khiếntinh hoàn từ trong ổ bụng di chuyển dần xuống bìu còn là điều bí ẩn Có hai giảthuyết về sự di chuyển là: Cơ học và nội tiết [19], [21], [24]

Lý thuyết về cơ học:

+ Sức kéo của tuyến sinh dục bởi dây chằng tinh hoàn

+ Sự phát triển của thành bụng và mào tinh

+ Áp lực của ổ bụng

Hình 1.2: Sự di chuyển đi xuống của tình hoàn

* Nguồn: Frank H Netter – 2004 [22]

Thuyết về nội tiết:

+ Androgenes do tinh hoàn tiết ra đã tác động đến dây chằng tinh hoàn giúpcho dây chằng giãn nở rộng và tạo điều kiện thuận lợi cho tinh hoàn xuống bìu.Nguyên nhân tinh hoàn không xuống bìu là do: cơ học, nội tiết do hocmon khángống Mullex ở bụng, thiếu hụt của trục tuyến yên- dưới đồi (Hypothamus)

Cơ chế của sự di chuyển tinh hoàn còn nhiều điều chưa biết đến Ngoài rangười ta thường thấy những dị tật kết hợp như lỗ đái lệch thấp gấp 10 lần, thoát vịbẹn được phát hiện gấp 5-6 lần, thoát vị bẹn bìu ngăn cản tất cả những khả năng dichuyển tự nhiên của tinh hoàn [5], [27], [64], [89]

Mỗi tinh hoàn có hai đầu: trên và dưới, hai mặt: trong và ngoài, hai bờ trước

và sau, bờ sau có mào tinh hoàn

-Hình thể trong:

Tinh hoàn gồm nhiều thùy (khoảng 400 thùy),trong mỗi thùy có 2-4 ống sinhtinh cong queo dài từ 30-150cm Những ống cùng một tiểu thùy mở chung vào mộtống thẳng tiến vào thể Highmore Tiếp với ống thẳng là một hệ thống ống nối vớinhau thành lưới gọi là lưới Helle nằm trong thể Highomre

Xen vào giữa các ống sinh tinh là mô liên kết thưa chứa những mạch máu, dây thầnkinh và những tế bào nội tiết đặc biệt gọi là tế bào kẽ của tinh hoàn hay tế bào Leydig Những đường dẫn tinh gồm có:

+ Ống thẳng và lưới Helle nằm trong tinh hoàn

+ Ống mào tinh, ống tinh và ống phóng tinh nằm ngoài tinh hoàn là nguồngốc của biểu mô, tất cả đường dẫn tinh trong và ngoài tinh hoàn là những ống thậntrung thận (mesonephros) hay ống bài xuất của trung thận gọi là ống Wolff

- Mạch máu, bạch huyết, thần kinh

+ Động mạch: tinh hoàn được cấp máu bởi động mạch tinh, xuất phát từ độngmạch chủ, ngay dưới động mạch thận, chạy ở thành bên dưới phúc mạc khi đến lỗbẹn sâu, chui vào thừng tinh cùng với thừng tinh qua ống bẹn tới bìu Ở đầu trêntinh hoàn động mạch chia hai nhánh: Nhánh mào tinh, nhánh tinh hoàn Các nhánhnày có sự tiếp nối giữa ba ngành động mạch (động mạch chủ, chậu ngoài, chậutrong), ngoài ra còn động mạch túi tinh, ống tinh xuất phát từ động mạch bangquang tiếp nối với các nhánh trên

+ Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tinh hoàn tạo thành đám rối Trong ống bẹn cáctĩnh mạch tạo thành hai hay ba tĩnh mạch, rồi hợp thành một tĩnh mạch tinh trong

Tinh mạch tinh bên trái đổvào tĩnh mạc thận, tĩnh mạch tinh bên phải đổ vào tĩnhmạch chủ Các tĩnh mạch tinh hoàn có thể thông nối với các tĩnh mạch ống dẫn tinh,tĩnh mạch cơ bìu, tĩnh mạch thẹn ngoài Những thông nối này làm cho giãn tĩnhmạch tinh có thể tái phát sau khi cột các tĩnh mạch tinh trong.

+ Bạch huyết: mạch bạch huyết của tinh hoàn,mào tinh hoàn đổ vào bạchmạch cạnh động mạch chủ Bạch mạch của ông dẫn tinh đổ vào hạch chậu ngoài.Bach huyết của túi tinh đổ vào hạch chậu trong

+ Thần kinh: thần kinh đi tới tinh hoàn và mào tinh hoàn bằng hai đường Mộtnhánh xuất phát từ các đám rối thận và động mạch chủ, đi kèm theo các mạch máusinh dục, thuộc hệ thần kinh tự chủ Một nhánh phụ khác đi từ đám rối chậu, đi kèmống dẫn tinh

-Sinh lý tinh hoàn:

+ Chức năng ngoại tiết: tinh hoàn sản xuất ra tinh trùng

+ Chức năng nội tiết: tinh hoàn tiết ra hormon sinh dục nam trong đó quan trọng nhất là testosterone

1.2 Bệnh học ung thư tinh hoàn

- Ung thư tinh hoàn (tế bào mầm) chiếm 1% trong tất cả ung thư ở nam giới, thường

liên quan đến người trẻ tuổi.

- Tỷ lệ UTTH thay đổi theo từng khu vực, từng nước Ở các nước Bắc Âu tỷ lệ là 10/100.000 người Ở các nước Châu Á tỷ lệ thấp như Trung Quốc 0,4%/ 100.000người, Việt Nam là 0,7/100.000 người/năm

9-1.2.3 Mô bệnh học

Bảng xếp loại UTTH của Dixon và Moore, đã được WHO chấp nhận và phổ

biến [23], [46], [54]

Xếp loại mô bệnh học ung thư tinh hoàn của Dixon & Moore và WHO.

- Ung thư biểu mô bào thai

- Ung thư biểu mô bào thai với u quái

- U quái:

+ Trưởng thành+ Chưa trưởng thành

- Ung thư rau Phân loại mô bệnh học của UTTH vẫn còn có ý kiến bất đồng, đa số thốngnhất chia hai loại chính:

- U tế bào mầm

- U không tế bào mầm

U tế bào mầm chiếm 95% gồm u tinh và u không phải dòng tinh, số còn lại5% không phải tế bào mầm (U tế bào Leydig; u tế bào sertoli, gonadoblastom)

1.3 Tiển triển và lan tràn của ung thư tinh hoàn:

- Hệ thống phân loại TNM: được Pierre Denoix đề xuất năm 1943, phân chia giaiđoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (tumor), hạch (node), di căn (metastasis) Hệthống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư, là phương tiện hữu hiệu vàtin cậy cho các nhà ung thư học trao đổi thông tin Hệ thống phân loại TNM luônđược cải tiến bởi UNCC (Hiệp hội chống ung thư Quốc tế)

- UTTH xâm lấn chủ yếu bằng đường bạch huyết Ung thư biểu mô phôi và ung thưrau còn xâm lấn theo đường máu Điều này giải thích sự di căn phổi hay gặp Vì vậy

di căn đầu tiên là các trạm di căn hạch, trước hết là trạm thắt lưng, động mạch chủ

và sau phúc mạc, rồi đến các trạm trên cơ hoành ở trung thất và thượng đòn bên tráitrước khi xâm lấn vào hệ tuần hoàn chung

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Thời kỳ đầu, ít khi khám nghiệm thấy u, tinh hoàn vẫn giữ thể tích bìnhthường, ngoài ra ở một vùng nhỏ nào đó nhu mô có vẻ cứng nhưng ấn không thấyđau Chẩn đoán ở thời kỳ này rất khó xác định

- Tinh hoàn có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống và kéo căng thừng tinh gâycảm giác đau ở vùng bẹn và bụng dưới, hoặc có cảm giác nặng ở bìu Có khi độngmạch tinh đập mạnh Trong trường hợp tinh mạc ứ nước, máu thì sẽ khám nghiệmtheo thủ thuật Chevassu, lấy ngón tay ấn mạnh bất thình lình vào bìu sẽ có cảm giác

u tinh hoàn ở dưới

- Một dấu hiệu khác có thể hướng sự chú ý đến tinh hoàn, đó chính là những ngườiđàn ông phì đại tuyến vú do tế bào u sản xuất gonadotropin rau, chiếm khoảng 2-4% [10]

- Thăm khám toàn diện ở bìu có thể phát hiện tăng kích thước của bìu, sờ thấy utrong bìu, đau, rắn Đặc biệt sự phát triển UTTH trên THKXB được phát hiện bởitriệu chứng đau bụng hoặc đau hố chậu ở những người THKXB Chú ý thăm khám

cả hai bên để so sánh và phát hiện hạch di căn (hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch ổbụng) Ngoài ra có thể gặp một số triệu chứng về tiết niệu sau đây [15], [23] Triệuchứng tắc nghẽn vào niệu quản trên do di căn hạch vùng cuống thận và gây nên giãnthận, nhất là những trường hợp THKXB phát hiện muộn để lâu có trường hợp u tonằm đúc khuôn hình tiểu khung, chèn ép bàng quang niệu quản làm bệnh nhân bíđái mới đến bệnh viện Ngoài ra hạch còn chèn ép dây thần kinh vùng động mạchchủ gây ra những rối loạn cơ năng của dạ dày, ruột [25]

- Triệu chứng di căn sau phúc mạc vào hạch bạch huyết gây đau lưng, di căn phổi gây

ho và khó thở

- Vallace báo cáo trong 152 trường hợp u tinh hoàn, có 44 trường hợp di căn vàohạch: Seinoma 15 trường hợp, Carcinoma 29 trường hợp Theo Võ Văn Xuân chothấy di căn hạch.

- Theo Wallace hạch cuống thận là trạm số 1 được coi là trạm chấn biên để ngăn chặn

di căn, nhưng nhiều khi di căn vượt qua cả trạm chấn biên và đi thẳng vào ốngngực, đôi khi hạch cuống thận không bị di căn mà hạch thượng đòn và ống ngực đã

bị di căn rồi, còn gọi di căn hạch nhảy cóc

- Những trường hợp không đáp ứng với các biện pháp điều trị trong vòng 2 tuần, cầnnghi là UTTH và hướng đến thăm dò tinh hoàn mở Một cách bắt buộc là thăm dòtinh hoàn theo đường bẹn cao, đẩy tinh hoàn lên, kẹp thừng tinh và các mạch máubằng kẹp có bịt cao su Nhìn và sờ tinh hoàn nghi ngờ khối u sẽ buộc các mạch máu

và cắt tinh hoàn ở cao

- Sinh thiết qua bìu tuyệt đối chống chỉ định vì nó gây nứt vỡ u, cấy ung thư ra vùnglành tại đó và lan ra xung quanh

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: Siêu âm bìu có giá trị nhất hiện nay, trở thành một cách thăm khám thường

kỳ trước tất cả bệnh lý trong bìu

Một khả năng khác của siêu âm là trực tiếp theo dõi, phát hiện di căn tái phátChụp XQ thường quy: Chụp phổi,chụp xương phát hiện di căn

- Chụp CT scanner: phát hiện khối u tinh hoàn không xuống, đánh giá độ xâm lấn của

u và hạch tiểu khung, phát hiện những di căn ở não, phổi xương

- Chụp bạch mạch: Cho thấy những hình ảnh di căn vào hạch Hạch to có những vùngkhuyết bờ không đều hình răng cưa

1.4.3 Xét nghiệm dấu ấn khối u (Tumour Maker):

- AFP: là glycoprotein với chuỗi polypeptide đơn tăng cao trong khoảng 40% bệnh

nhân ung thư tinh hoàn, thường tăng cao trong các u không thuộc dạng tinh bào

- HCG (gonadotrophin chorionique humaine): là một glycoprotein được sản xất bởicác nguyên bào nuôi tăng cao 100% các u nguyên bào nuôi, 60% trong ung thưphôi, 55% trong u quái, 25% trong u noãn hoàng, 7% trong u tinh bào

- LDH (Lactate dehydrogenase): là một enzyme tế bào thường tìm thấy trong ung thư

tế bào mầm của tinh hoàn

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt

U tinh hoàn phân biệt với hai trường hợp bìu to và đau, bìu to nhưng không đau

- Bìu to không đau: phân biệt u tinh hoàn với các trường hợp sau

+ Nang nước thừng tinh, chẩn đoán tương đối dễ Nếu nghi ngờ chọc hút hếtnước, rồi sờ nắn thấy tinh hoàn bình thường Chú ý không nên quên u tinh hoàn cóthể sinh ra nang nước

+ Lao mào tinh hoàn và tinh hoàn

+ Giang mai tinh hoàn: Giang mai tinh hoàn thường choán hết cả tinh hoàn

và mào tinh hoàn và có tiền sử giang mai Xét nghiệm V.D.R.L dương tính

-Bìu to và đau: Cần phân biệt giữa u tinh hoàn với các bệnh sau

+ Viêm mào tinh hoàn, tinh hoàn bình thường Triệu chứng bìu đỏ đau có thể

rò rỉ mủ, điều trị bằng kháng sinh bệnh sẽ đỡ

+ Viêm tinh hoàn do quai bị Triệu chứng bệnh quai bị, bệnh nhân sốt nóng,rét kèm theo bìu đỏ đau, cả hai tinh hoàn bị viêm

+ Xoắn thừng tinh: bệnh xảy ra đột ngột sau một cơn đau dữ dội thừng tinh

to đau có thể sờ thấy nút xoắn, sử dụng siêu âm để chẩn đoán xác định và mổ cấpcứu giải quyết nguyên nhân [15], [23]

1.4.5 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán mô bệnh học là phương pháp chẩn đoán cuối cùng, được coi là

tiêu chuẩn vàng để đánh giá lại toàn bộ các phương pháp chẩn đoán trước đó, tiênlượng, xếp loại giai đoạn và đưa ra các phương pháp điều trị phối hợp một số thểbệnh, lập kế hoạch chăm sóc bổ trợ tiếp theo

1.4.6 Chẩn đoán giai đoạn

1.4.6.1 Xếp loại TNM

-U nguyên phát (pT):

+ pTx: U nguyên phát không đánh giá được

+ pT0: Không có bằng chứng u nguyên phát ( có thể là sẹo trong tinh hoàn)

+ pTis: Loạn sản tế bào mầm nội ống ( ung thư biểu mô tại chỗ).

+ pT1: Khối u giới hạn ở tinh hoàn, mào tinh, chưa xâm lấn mạch/hạch: khối

u có thể xâm lấn tới màng trắng nhưng chưa tới bao tinh hoàn

+ pT2: khối u giới hạn ở tinh hoàn,mào tinh, có xâm lấn mạch/hạch: Khối u

đã vượt qua màng trắng đã xâm lấn tới bao tinh

+ pT3: Khối u xâm lấn tới thừng tinh có kèm theo hoặc không xâm lấnmạch/mạch lympho

+ pT4: khối u xâm lấn lấn bìu, có kèm theo hoặc không kèm theo xâm lấnmạch lympho

-M-di căn xa

Di căn phổi là hàng đầu, sau đó đến gan, não, xương

+ Mx: di căn không đánh giá được

+ Mo: Không có di căn xa

+ M1: Đã có di căn xa (gan, hạch thượng đòn…)

 Dựa trên chẩn đoán TNM để chẩn đoán giai đoạn Sau đây chúng tôiđưa bảng xếp loại của hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) [77]

Giai đoạn I: U ở tinh hoàn, hạch sau phúc mạc âm tính (T1, No, Mo) Giai đoạn II: Xâm lấn hạch bạch huyết sau phúc mạc (T1,2,3 N1,2,3 M0) Giai đoạn IIA: Đường kính hạch dưới 2cm (T1 N1 M0).

Giai đoạn IIB: Đường kính hạch 2-5cm (T1 N1,9 M0).

Giai đoạn IIC: Đường kính hạch lớn hơn 5cm (T1,2 N1,2,3 M0).

Giai đoạn III: Hạch di căn trên cơ hoành hoặc di căn ngoài hạch (phổi,

gan, não, xương…) bất kỳ T, bất kỳ N1 , M1 [77]

1.5 Điều trị

Với sự phát triển không ngừng của y học Các phương pháp điều trị ung thư đãđược bổ xung bởi những liệu pháp điều trị mới

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

Can thiệp ngoại khoa các thương tổn UTTH có hai mục tiêu chính

- Cắt bỏ tận gốc khối u tinh hoàn

- Mặt khác do đã có hạch di căn ở sau phúc mạc cần phải nạo hạch, vừa chẩnđoán giai đoạn bệnh vừa để điều trị xem di căn hạch sau phúc mạc đến đâu để cóthái độ xử trí:

+ Cắt tận gốc toàn bộ tinh hoàn:Mục đích là mổ lấy cả khối tinh hoàn baogồm màng tinh và thừng tinh để xác định tính chất ác tính của khối u và điều trị tậngốc các thương tổn ban đầu

+ Nạo hạch khoang sau phúc mạc: Mục tiêu là nạo lấy cả khối (nếu có thểđược) toàn bộ hạch vùng thắt lưng ở vùng tinh hoàn đổ về cuống mạch của tinhhoàn cùng bên còn lại sau cắt tinh hoàn, lợi ích là sau nạo hạch biết được rõ giaiđoạn phát triển của u và có thái độ điều trị

Hóa trị được chỉ định cho những u tinh ở giai đoạn II, thường khi bệnh nhân

có khối hạch to > 5cm hoặc di căn hạch lan tỏa nên được chỉ định bằng hóa trị Cácphác đồ có Cisplatin áp dụng cho các bệnh nhân này có tỷ lệ đáp ứng trong khoảng70-90%[14]

1.5.3.2 U không phải dòng tinh giai đoạn I,II

Hóa trị liệu ngay từ đầu cũng đã được nghiên cứu tuy nhiên với số lượng nhỏ.Kết quả bước đầu cho thấy dùng hai đợt hóa trị phác đồ có cisplatin đạt tỷ lệ đápứng 99% và tỷ lệ phát dưới 5% [2]

Trường hợp bệnh nhân có hàm lượng αFP và HCG tăng cao kéo dài sau mổ cắttinh hoàn, thường có di căn nên được cân nhắc hóa trị liệu

Nếu bệnh nhân ở giai đoạn 2, số hạch di căn > 6 hạch, u có kích thước > 2cmđược bổ trợ 2 đợt hóa trị có cisplatin [14]

1.5.3.3 Ung thư tinh hoàn có di căn xa

Hóa trị liệu là phương pháp lựa chọn đầu tiên So sánh hai phác đồ PVB vàBEP cho thấy phác đồ BEP cải thiện được tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm chobệnh nhân UTTH giai đoạn muộn Bên cạnh đó phác đồ BEP giảm được một số độctính trên hệ thần kinh so với phác đồ PVB Hiện tại BEP là phác đồ được dùng phổbiến nhất ở các viện ung thư trên thế giới

1.5.3.4 Xử trí các trường hợp tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu

VEIP (Vinblastine, IFosFamide, Cisplatin) hoặc VIP (Etoposide, IFosFamide,Cisplatin) được coi là phác đồ mạnh và thường hay điều trị cho những bệnh nhân này

1.5.3.5 Một số phác đồ hóa chất sử dụng điều trị ung thư tinh hoàn.

* Phác đồ BEP: Blecomycin 30U, truyền tĩnh mạch, ngày 2,9,16

Etoposde 100mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5 Cisplatin 20mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày

Cisplatin 120mg/m2 TM ngày 1-5 4 đợt cách nhau 3 tuần

* Phác đồ PVB: Cisplatin 120mg/m3 truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Bleomyxin 30UI,

TM ngày 2,9 và 16 Viblastin 6mg/m2,TM ngày 1, 2 4 đợt cách nhau 3 tuần

* Phác đồ PV:

Cisplatin 100mg/m2, TM ngày 1-5 Vinblastin 6mg/m2, TM ngày 1 và 2 4 đợtcách nhau 3 tuần (m2 là diện tích da cơ thể, tính bằng thước đo chuyên dụng) [7]

1.5.4 Các liêu pháp sinh học

- Các vacxin kháng ung thư (các liệu pháp miễn dịch chủ động đặc hiệu)

- Các liệu pháp kháng thể đơn dòng hay là liệu pháp miễn dịch thụ động

Bảng 1.1 Phân loại các yếu tố nguy cơ

Yếu tố U không tinh U tinh

U tinh hoàn ở bất kỳ vị trí nào

Không có di căn phổi, di căn tạngChất chỉ điểm khối u

αFP bình thườngHCG, LDH ở giới hạn bìnhthường hoặc trên mức bìnhthường

U tinh hoàn ở bất kỳ vị trí nào

Không có di căn phổi, di căn tạngChất chỉ điểm khối u

αFP bình thường

HCG 5.000-50.000iuLDH1 5-10x trên mức giới hạnbình thường

HCG, LDH ở giới hạn bìnhthường hoặc trên mức bìnhthường

Không có bệnh nhân xếp loại tiênlượng nặng