Nghiên cứu kết quả ban dầu điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua nội soi có sử dụng kỹ thật bốc hơi bằng dao lưỡng cực tại Bệnh viện Thanh Nhàn

ĐẶT VẤN ĐỀPhẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo TURP từ lâu đã được coi là ”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệtTSLTTTL.. Tuy nhiên, TURP vẫn ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) từ lâu đã được coi là

”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt(TSLTTTL) Tỷ lệ thành công cao, cải thiện đáng kể tốc độ dòng chảy, hậuphẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, sớm trả về cuộc sống sinh hoạtbình thường, cho phép điều trị cả những bệnh nhân già yếu

Tuy nhiên, TURP vẫn chưa phải là một phẫu thuật tối ưu, do có nhữngtai biến, biến chứng từ nhẹ đến nặng sau phẫu thuật : chảy máu, bí đái do máucục hoặc mảnh cắt còn lại sau phẫu thuật, hẹp niệu đạo, rối loạn cươngdương, cũng như thời gian lưu ống thông niệu đạo và thời gian nằm viện kéodài và thậm chí tiểu không tự chủ, xuất tinh ngược dòng [15 ], ngoài các taibiến và biến chứng, TURP không phẫu thuật được với các bệnh lý như: rốiloạn đông máu, bênh nhân đang đeo máy tạo nhịp tim

Mặt khác, TURP thường gặp một số các biến chứng trong và sau mổliên quan nhiều đến việc chọn lựa dịch rửa như: dịch rửa bị hấp thu vào tuầnhoàn máu gây ra tan máu, dẫn dến suy thận cấp và có thể bị tử vong, dịch rửacòn làm loãng máu, giảm Na ở huyết tương, gây ra tai biến, gọi là hội chứngnội soi

Hiện nay, người ta vẫn đi tìm và thử nghiệm loại dịch rửa được gọi là

lý tưởng nhất trong cắt nội soi U tuyến tiền liệt như: dung dịch phải đẳngtrương, không gây tan huyết, không làm biến đổi các chất điện giải trong máu,khi hấp thụ vào cơ thể không gây độc, không chuyển hóa, giúp cho phẫu thuậtviên nhìn rõ phẫu trường, không làm ảnh hưởng đến độ thẩm thấu của máu,bài xuất nhanh ra khỏi cơ thể như là một chất lợi niệu thẩm thấu Chính vì vậy

việc chọn lựa dịch rửa trong TURP được coi là khâu quan trọng trong việctiển khai kỹ thuật này.

Do những ưu, nhược điểm của TURP mà các tác giả trên thế giới vẫntiếp tục nghiên cứu để tìm ra những phương pháp ít xâm lấn, không ảnhhưởng đến sức khỏe của bệnh nhân trong mổ nhưng vẫn đạt được những kếtquả tốt

Kỹ thuật bốc hơi TTL qua niệu đạo (TUVP ) được Kaplan mô tả lầnđầu tiên vào năm 1995 [14] Những ưu điểm được kỳ vọng của TUVP là giảmmất máu, giảm ngày đặt sonde tiểu và ngày hậu phẫu, trong khi vẫn đảm bảođược hiệu quả điều trị Thời gian đầu, TUVP sử dụng năng lượng điện đơncực, do vậy kỹ thuật vẫn tồn tại những nhược điểm tương tự như TURP đó là:

- Sử dụng dung dịch không có ion (glycine hoặc manitol) gây nên tìnhtrạng hấp thụ dịch nhược trương vào cơ thể một vách thụ động, làm giảmnatri máu

- Dòng điện chảy qua cơ thể BN, có nguy cơ tổn thương bỏng điện tại

vị trí tiếp xúc với bản điện cực trung tính, đồng thời có thể gây nguy hiểm đốivới các BN đặt máy tạo nhịp

- Hệ thống đơn cực không thể cắt đốt đồng thời

Do đó, hệ thống điện lưỡng cực được nghiên cứu ứng dụng nhằm khắcphục những nhược điểm trên

Một tiến bộ kỹ thuật quan trọng của TUVP đã được công bố bởi sự rađời của công nghệ bốc hơi lưỡng cực, cho phép cắt bỏ TLTqua niệu đạo trongmôi trường nước mặn (Bipolar TUVP), như vậy tránh được rủi ro trong hạnatri máu và làm tan máu Phương pháp này có một sự thâm nhập vào môngắn hơn 50- 100mm được Botto áp dụng đầu tiên vào 10/1998 [11 ] Kể từ

đó, nhiều tác giả đã thực hiện B-TUVP trong điều trị TSLTTTL, nhận địnhđây là kỹ thuật có triển vọng.

Bệnh viện Thanh Nhàn là một bệnh viện đa khoa hạng 1, hàng ngàykhám và nhận vào điều trị khá nhiều bệnh nhân TSLTTTL, trong đó nhiềubệnh nhân có chỉ định điều trị theo phương pháp phẫu thuật nội soi

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích:

Nghiên cứu kết quả ban dầu điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt qua nội soi có sử dụng kỹ thật bốc hơi bằng dao lưỡng cực tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

1.1.1 Mạch máu tuyến tiền liệt.

Hình 1.1: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt

Cung cấp máu cho TTL các nhánh của động mạch hạ vị, bao gồm:

- Động mạch bàng quang sinh dục: phát sinh từ thâm trước động mạch

hạ vị, rời thành chậu hông để đi xuống thấp, vào trong, ra trước và được chiathành các nhánh:

+ Động mạch túi tinh và ống dẫn tinh: đi trong cân Denonvillier và cấpmáu cho túi tinh Động mạch này rất ít máu cho TTL

+ Động mạch bành quang tuyến tiền liệt: đi đến bờ sau bên của tuyếntiền liệt thì chia thành 3 nhánh:

Một nhánh đi trong rãnh BQ-TTL cấp máu cho bàng quang

Một nhánh chính đi vào tuyến tiền liệt ở phái dưới và trong góc saungoài Cấp máu chính cho TTL Thông thường, vị trí của động mạch này là ởđiểm 5 và 7 giờ

Một nhánh không thường xuyên, ở sau, cung cấp máu cho mặt sau TTL

- Động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau TTL

- Vòng mạch dưới niêm mạch, đi từ cổ BQ xuống tiếp nối với cácmạch máu vùng đỉnh

1.2 GIẢI PHẪU VÙNG BÊN TRONG CỦA TUYẾN TIỀN LIỆT

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc giữa qua chậu hông

Theo mô hình của Gilvernet, năm 1980 Mc Neal mô tả giải phẫu vùngbên trong của TLT Theo ông, TTL được chia thành 5 vùng khác nhau:

Vùng ngoại vi: Là phần tổ chức tuyến ôm phần xa của niệu đạo TLT,giống như một cái phễu, chiếm phần lớn mặt bên và mặt sau của TLT Nóchiếm tời 70% trọng lượng TTL

Vùng trung tâm: là phần tổ chức ôm đoạn gần niệu đạo TTL, mở ratrước là luồn vào trong phễu của vùng ngoại vi Vùng này chiếm 25% tổ chứctuyến và có các ống phóng tinh xuyên qua Đây là vùng chỉ phát sinh 10%ung thư tuyến, nhưng lại là vùng rất hay bị nhiễm khuẩn

Vùng chuyển tiếp: là 5% tổ chức tuyến còn lại được tạo bởi hai thùynhỏ nằm ở quanh niệu đạo, gần chỗ gấp góc của nó Sự phát triển của thùynày là theo hướng lên cao và sang bên, lên lỏi vào dưới cơ thắt trơn Nó là nớiduy nhất cấu tạo nên u phì đại lành tính tuyến tiền liệt Đây cũng là nới phátsinh khoảng 25% ung thư TTL.

Vùng tuyến quanh niệu đạo: gồm gần 1% tổ chức tuyến nằm ở xungquanh đoạn gần niệu đạo TTL

Phần tổ chức xơ cơ cấu tạo nên mặt trước TTL: là tổ chức xơ cơ, không

có tuyến

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Các bệnh nhân bị bệnh UPĐLTTTL đã được điều trị bằng phương phápphẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại Thận tiết niệu - Bệnh viện Thanh Nhàn từtháng 2 năm 2016 đến tháng 8 năm 2016

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những BN có UPĐLTTTL bí đái cấp hoặc mãn

- Những BN UPĐLTTTL đã dẫn lưu bàng quang trên xương mu, hoặcđặt sonde qua đường niệu đạo

- Chức năng thận tốt hoặc đã hồi phục sau khi dẫn lưu

- Trọng lượng UPĐLTTTL  60 gr

- UPĐLTTTL + sỏi bàng quang < 2 cm

- UPĐLTTTL + sơ cứng cổ BQ + Hẹp cổ BQ

- Có đủ hồ sơ bệnh án

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Hẹp niệu đạo không thể đặt máy được

- Cứng khớp háng

- Sỏi bàng quang (BQ) to + túi thừa BQ lớn

- Thể tạng bệnh nhân quá già yếu không cho phép chịu đựơc phẫuthuật này

- Những bệnh nhân (BN) suy thận mà điều trị không phục hồi

- Bệnh BQ thần kinh điều trị nội khoa hoặc dẫn lưu BQ vĩnh viễn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp hồi cứu mô tả

Tất cả những bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng, cận lâmsàng theo một quy trình thống nhất và trả lời bảng câu hỏi Ký hiệu làIPSS, rồi được lượng hoá bằng cách cho điểm từ 0 đến 30 điểm theo tổchức y tế thế giới

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Khám cơ quan tiết niệu: Bệnh nhân có đái khó phải rặn, tia nước tiểunhỏ, đái không hết, đái đêm, tiểu ngắt quãng Thăm khám trực tràng đánh giákích thước, mật độ, gianh giới của khối UPĐLTTTL

- Khám cận lâm sàng: CTM - TS, TC, nhóm, VSS, tỉ lệ prothrompin,HIV, Urê, Creatinin, Glucoza, PSA, điện giải đồ, XN nước tiểu, cấy nước tiểulàm kháng sinh đồ, điện tâm đồ , siêu âm đánh giá thể tích khối u, đo lượngnước tiểu tồn dư

* ECHO - tính thể tích

V=

L x H x E cm3 

gr2

(L: chiều dài u, H chiều cao u, E chiều rộng u)

- Khám toàn thân: phát hiện những bệnh kèm theo, tim mạch, hô hấp,tiêu hoá, thần kinh, bệnh cột sống, bàng quang…

Dụng cụ được sử dụng là:

+ Máy cắt nội soi (resector) 26Ch, rotative, 2 dòng chảy của hãngOLympus Quai cắt vòng 24Ch

Hình 2.1 Máy cắt nội soi

+ Bộ xử lý hình ảnh (camera, màn hình) chuyên dụng OLympus

Hình 2.2: Dàn máy nội soi

+ Nguồn sáng Xenon 300 W

+ Dao điện cao tần 400 W

Hình 2.3: Dao điện lưỡng cực

+ Dịch rửa trong mổ: nước muối sịnh lý 0.9%

2.2.2 Kiểm tra sau mổ

Bệnh nhân được kiểm tra sau mổ tại các thời điểm

- 24 giờ sau khi rút sonde

- 1 tháng sau mổ

- 3 tháng sau mổ

- Các chỉ tiêu được kiểm tra khi bệnh nhân đến khám định kỳ

Tự cho điểm theo thang điểm IPSS trước và sau mổ

2.2.3 Tập hợp số liệu và xử lý theo phương pháp thống kê y học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Phân bố theo lứa tuổi

HÇu hÕt gÆp UP§TTL ë løa tuæi ≥ 60, nhiÒunhÊt ë tuæi 70-79

Tuæi cao nhÊt 94 tuæi, thÊp nhÊt 46 tuæi trung b×nh 72,5

Bảng 3.2 Lý do vào viện của BN UPĐLTTTL

Lý do vào viện Rối loạn tiểu tiện

chưa đặt sonde

Bí đái cấp và mãn

đã đặt sonde

Bí đái đã dẫn lưu BQ

Bảng 3.3: Trọng lượng U TTL đo bằng siêu âm trước mổ.

Khối lượng (Gr) Số lượng Tỷ lệ %

- Nhận xét: Trọng lượng TLT trung bình: 66 gam

Bảng 3.4: Biến chứng của UPĐTLT trước mổ

- Nhận xét: 6 BN suy thận chiếm 15%, nhiễm khuẩn niệu 10 BN chiếm 25%

Bảng 3.5: Thể tích nước tiểu tồn dư trước mổ

Bảng 3.6: Bệnh tiết niệu phối hợp ở BN UPĐLTTTL

Bệnh tiết niệu kèm theo Số lượng Tỷ lệ %

Bảng 3.9: Xét nghiệm sinh hóa trước mổ

Bảng 3.10 Cấy nước tiểu trước phẫu thuật nội soi

- Nhận xét: Thời gian phẫu thuật nội soi: 17 BN mổ từ 30-59 phút

chiếm 38%,18 BN mổ 60-69 phút chiếm 45%, 5 BN mổ > 80 phút chiếm12,5%

Bảng 3.14 Tai biến trong phẫu thuật nội soi

Bảng 3.15: Thời gian lưu ống thông niệu đạo

Thời gian lưu ống

thông niệu đạo

- Nhận xét: Thời gian lưu ống thông niệu đạo ngắn nhất là 3 ngày,chiếm 67,5%; thời gian lưu ống thông niệu đạo dài nhất là 5 ngày, chiếm15%; thời giam lưu thông trung bình 3,5 ngày

Bảng 3.16: Ngày điều trị sau phẫu thuật

- Nhận xét: Ngày điều trị sau phẫu thuật ngắn nhất là 3 ngày, chiếm70%; thời gian nằm điều trị dài nhất là 5 ngày, chiếm 12,5%; thời gian điều trịsau phẫu thuật trung bình 3,4 ngày

Bảng 3.17 Biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi

Đái rỉ 2 5%

Bảng 3.18 Xử trí biến chứng sau phẫu thuật nội soi

Đái máu sau mổ

Rối loạn cương

dương

Điều trị nộikhoa

Xuất tinh ngược dòng Điều trị nội

Bảng 3.20: So sánh kết quả triệu chứng chủ quan theo IPSS của BN

trước và sau phẫu thuật (PT).

IPSS Trước PT Sau PT 1 tháng Sau PT 3 tháng

Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ% Số BN Tỉ lệ%

Bảng 3.22: Can thiệp lại sau mổ

Phương pháp điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Chương 4 BÀN LUẬN

Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) từ lâu đã được coi là

”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt(TSLTTTL) Tỷ lệ thành công cao, cải thiện đáng kể tốc độ dòng chảy, hậuphẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, sớm trả về cuộc sống sinh hoạtbình thường, cho phép điều trị cả những bệnh nhân già yếu

Tuy nhiên, toàn bộ biến chứng của cắt nội soi TLT vào khoảng 18%:chảy máu, bí đái do máu cục hoặc mảnh cắt còn lại sau phẫu thuật, hẹp niệuđạo, rối loạn cương dương, cũng như thời gian lưu ống thông niệu đạo và thờigian nằm viện kéo dài và thậm chí tiểu không tự chủ, xuất tinh ngược dòng[11 ], tỷ lệ tử vong hiện nay thấp, dưới tỷ lệ 0,2% Biến chứng và tử vong caohơn ở BN trên 80 tuổi và do biến chứng tim mạch hoặc nhiễm khuẩn trên BNsuy yếu Biến chứng gần của cắt nội soi TLT liên quan đến kích thước củaTLT, thời gian mổ và kỹ thuật Một biến chứng có thể phòng ngừa trong cắtnội soi TLT là hội chứng cắt nội soi Vì dịch rửa được dùng dưới áp lực trongphẫu thuật, có một khối lượng dịch rửa được hấp thụ qua các xoang tĩnhmạch Thông thường, sau 40 phút phẫu thuật, có khoảng 1-2 lít dịch được hấpthụ Đối với phần lớn BN, sự kiện này không thành vấn đề, mặc dù ở BN cónguy cơ tim mạch thì cần đánh giá tình hình một cách thận trọng Nếu thờigian cắt nội soi kéo dài hoặc nếu các tĩnh mạch lớn bị thủng sớm trong quátrình phẫu thuật, lượng dịch hấp thu lớn hơn nhiều và dẫn đến hội chứng cắtnội soi Hội chứng nội soi là do tăng thể tích máu và hạ natri máu Hậu quảcủa hạ natri máu bao gồm phù não và động kinh, các tác dụng phụ khác baogồm rối loạn thị giác và tăng amoniac máu( khi dùng dung dịch glycin ) hoặchuyết tán ( khi dùng nước cất ) Tỷ lệ hội chứng cắt nội soi vào khoảng 2%

Chính vì vậy TURP vẫn chưa phải là một phẫu thuật tối ưu, do có những taibiến, biến chứng từ nhẹ đến nặng sau phẫu thuật, ngoài các tai biến và biếnchứng, TURP không phẫu thuật được với các bệnh lý như: rối loạn đông máu,bênh nhân đang đeo máy tạo nhịp tim.

Một tiến bộ kỹ thuật quan trọng của TURP đã được giới thiệu bởi sự rađời của công nghệ lưỡng cực, cho phép cắt bỏ TLT trong môi trường nướcmặn, như vậy tránh được những rủi ro trong hạ natri máu và hội chứng cắt nộisoi [ Smith et al.2005] Phương pháp này có một sự thâm nhập mô ngắn hơnnhiều, khoảng 50-100mm

Bốc hơi lưỡng cực TLT qua niệu đạo được ứng dụng trong điều trịTSLTTTL cho đến nay đã được hơn 1 thập kỷ, kể từ khi Botto và cộng sự báocáo những kinh nghiệm lâm sàng đầu tiên của kỹ thuật này [ ] Nghiên cứu sửdụng hệ thống PK Gyrus thế hệ 1; điện cực hoạt động làm bằng hợp kimplatium/iridium, điện cực trung tính làm bằng thép không rỉ Sự bốc hơi xảy

ra khi điện cực tiếp xúc trực tiếp với tổ chức TLT, nhìn chung giống với kỹthuật TURP kinh điển Tuy nhiên có hai đặc điểm khác biệt chính ở đây là:

- Hướng đi của điện cực tạo khoang TLT theo chu vi (chiều ngang)của TLT

- Kích hoạt dòng điện trước khi điện cực tiếp xúc với tổ chức tuyến

để hình thành quầng plasma

Như vậy, với một phẫu thuật viên niệu nhiều kinh nghiệm, không mấtnhiều thời gian để làm quen và thực hiện B-TUVP một cách thành thục.Nghiên cứu của Botto bao gồm 42 bệnh nhân TSLTTLT, thời gian theo dõitính từ lúc phẫu thuật là 3 tháng Số bệnh nhân có khối TLT nhỏ (<30gam),trung bình (30-60 gam) và lớn (>60 gam) lần lượt là 14, 19, và 9 bệnh nhân;92,8% BN có thời gian phẫu thuật dưới 60 phút; ngày hậu phẫu trung bình 2,2

ngày và tất cả các bệnh nhân đều được rút ống thông niệu đạo trước khi raviện Các biến chứng sớm được thống kê bao gồm 1 bệnh nhân bí đái cấp saurút ống thông niệu đạo (2,3%), 2 BN hẹp niệu đạo hành (4,7%) được nội soi

xẻ niệu đạo, 4 BN đái buốt (9,5%) trong đó 2 BN đái buốt kéo dài trên 3tháng; ngoài ra không BN nào phải truyền máu trong/ sau mổ, không có chảymáu sau mổ, không có BN nào bị đái không kiểm soát Ở tháng thứ 3, điểmIPSS trung bình giảm từ 19 xuống còn 9

Một nghiên cứu gần đây của Reich (2010) sử dụng hệ thống UES-40SurgMaster với điện cực ’hình nấm’ Nghiên cứu gồm 30 BN TSLTTLT, thểtích TLT trung bình 59 ml (30-170ml); thời gian phẫu thuật trung bình 61phút (20-140 phút); không có tai biến trong phẫu thuật; không có chảy máuhay rối loạn điện giải trong máu sau phẫu thuật; thời gian lưu ống thông niệuđạo trung bình 41 giờ (18-192 giờ), 4 BN (13%) phải đặt lại lưu thông sau khirút; 16 BN (53%) cần rửa bàng quang liên tục sau phẫu thuật Sau 6 tháng,ngoại trừ 1 BN (3%) phải phẫu thuật lại bằng TURP, các chỉ số về triệuchứng lâm sàng và niệu dòng đồ đều cải thiện rõ rệt; điểm IPSS trung bìnhgiảm từ 20,8 xuống còn 8,1 (p<0,01

Hon và cộng sự (2006) so sánh kết quả điều trị của B-TUVP và TURP,với số BN TSLTTLT ở mỗi nhóm lần lượt là 79 và 81 Hai nhóm BN tươngđương nhau về độ tuổi trung bình, mức độ triệu chứng đường tiểu dưới, điểmIPSS, thể tích tuyến tiền liệt, Qmax Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhómTURP ngắn hơn 4 phút so với nhóm B-TUVP (2,85 so với 32,6 phút, p=0,08);tuy nhiên mức độ giảm hemoglobin trong máu sau phẫu thuật của nhómTURP lớn hơn nhóm TUVP có ý nghĩa thống kê (1,4 so với 0,8 g/dl,p=0,002) Tương tự, nhóm TURP cần nhiều dịch rửa bàng quang liên tục hơn(28,3 so với 20,1 lít, p=0,001) và nhiều lần bơm rửa bàng quang hơn (31lần/11 BN so với 11 lần/7 BN, p=0,27) so với nhóm B-TUVP Hơn thế nữa,