Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng tái phát sau mổ tại bệnh viện việt đức

UTĐT được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn mới ở cácbệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc Phẫuthuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa

đặt vấn đề

Ung thư đại tràng (UTĐT) là một bệnh thường gặp trong ung thưđường tiêu hoá, chiếm 5% - 8% các loại ung thư Tại Hoa Kỳ hàng năm cókhoảng trên 150.000 người mắc bệnh và khoảng gần 50.000 người tử vong vìUTĐT, ở Pháp UTĐT chiếm khoảng 25% các loại ung thư đường tiêu hoá,còn tại Trung Quốc đang chứng kiến số ca UTĐT tăng lên nhanh chóng Đây làcăn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu, Hoa Kú, Canada và cũng đứnghàng thứ 2 về số ca tử vong hàng năm chỉ sau ung thư phổi Tại Việt Nam UTĐT

là một trong 3 loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ 2 sau ung thư dạdày và ngang với ung thư gan nguyên phát [1], [2], [4], [5], [32]

UTĐT là ung thư khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, chủ yếu là ungthư biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95% UTĐT nếu đượcchẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt hơn các loại ungthư khác của đường tiêu hoá Những tiến bộ trong chẩn đoán, phương tiện và

kỹ thuật mổ, cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệcắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ Nếu ung thư còntrong lòng ruột chưa xân lấn đến lớp thanh mạc (Dukes A) tỷ lệ sống được 5năm sau mổ là 80%-90%, xâm lấn tới lớp thanh mạc nhưng chưa có di cănhạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua líp thanh mạc và di căn hạch khuvực (Dukes C) 10% [2], [3], [10], [20], [32]

UTĐT được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn mới ở cácbệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc (Phẫuthuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, các phẫu thuậtcắt 1 phần đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ thống và xử lý các tổn thươngphối hợp) Tỷ lệ tái phát của UTĐT vào khoảng 30%-40% thường xảy ratrong 2 năm đầu sau mổ Những nguyên nhân dẫn đến tái phát của UTĐT là

1

do UTĐT có thể xâm lấn vào những cơ quan lân cận, di căn theo cả đườngbạch mạch và đường mạch máu, phẫu thuật nhiều khi chưa đảm bảo đúngnguyên tắc phẫu thuật UTĐT như chưa cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗđại tràng lành, chưa thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạctreo đại tràng tương ứng, chưa nạo vét hạch triệt để, chưa phẫu thuật triệt đểcác tổn thương kèm theo [1], [4], [6], [10], [20], [32].

Chẩn đoán UTĐTTP thường là do theo dõi định kỳ sau mổ, các dấuhiệu lâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sụt cân Các thămkhám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định ung thư táiphát nh nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính, IRM, PET,định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA),… Nguy cơ tái phát sau mổphụ thuộc vào nhiều yếu tố nh mức độ xâm lấn vào thành đại tràng, hệ bạchhuyết, các cơ quan lân cận của khối U, di căn vi thể sau phẫu thuật Tỷ lệ táiphát tăng cao khi có các biến chứng Tái phát có thể xảy ra tại đại tràng hoặc

di căn các tạng Các nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan nào giữa vịtrí tái phát và vị trí ung thư [4], [6], [20], [23], [25], [32]

Đối với UTĐTTP phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản, tiênlượng sau mổ không tốt, thời gian sống trung bình sau mổ chỉ dưới 1 năm Tạibệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật nhiều trường hợp UTĐTTP Nhờ nhữngtiến bộ trong chẩn đoán và điều trị mà nhiều bệnh nhân đã được can thiệp kịpthời, vì thế đã cải thiện tiên lượng cũng như kéo dài thời gian sống sau mổ chocác bệnh nhân Tại Việt Nam trong nhiều công trình nghiên cứu về UTĐT,chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ về các đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị bằng phẫu thuật đối với UTĐTTP.Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu

đề tài : ‘‘Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng tái phát sau mổ tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1- Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại tràng tái phát.

2- Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại tràng tái phát bằng phẫu thuật.

Chương 1

tổng quan tài liệu

1.1 giảI phẫu đại tràng

Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (vanBauhin) đến chỗ nối giữa đại tràng sigma và trực tràng, đường kính của đạitràng lớn hơn ruột non và chiều dài ở người sống vào khoảng 100 - 150cm.Các sợi của lớp cơ ngoài tập hợp thành 3 giải dọc có chiều dài ngắn hơn phầncòn lại của ruột, kèm theo có rất nhiều bờm mỡ to hoặc nhỏ, dày hay mỏngtuỳ theo người béo hay gày, do đó thành của đại tràng giữa các giải dọc cóhình dạng như những túi nhỏ

1.1.1 Hình thể ngoài và phân chia:

Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược và được phân chiathành 2 phần :

- Đại tràng phải bao gồm : manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan vànửa phải của đại tràng ngang

3

- Đại tràng trái bao gồm : nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đạitràng xuống và đại tràng sigma

1.1.2 Liên quan:

Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết các cơ quan trong ổ bụng vàsau phóc mạc như : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, dạ dày,

cơ hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, cơ quan sinh dục nữ

1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài:

- Lớp niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, niêmmạc của đại tràng không có nhung mao, có thể hấp thu được nước, muốikhoáng và 1 phần các chất hữu cơ

- Lớp dưới niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết chứa đựng các mạch máu

và thần kinh, ngăn cách giữa lớp niêm mạc và lớp cơ

- Lớp cơ : lớp thớ sợi cơ dọc nằm ở bên ngoài và lớp thớ cơ vòng nằm ởbên trong

- Líp thanh mạc : là lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm ngoài cùngthuộc lá tạng của phúc mạc

1.1.4 Mạch máu của đại tràng:

1.1.4.1 Động mạch: đại tràng được cấp máu từ ĐM MTTT và ĐM MTTD.

- Đại tràng phải : được cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràngphải giữa ( có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng.

- Đại tràng trái : được cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng tráigiữa (có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma

Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2 nhánhlên và xuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền Từ các cung viền tách racác mạch thẳng đi vào thành đại tràng

1.1.4.2 Tĩnh mạch:

5

Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc, đikèm với các động mạch cùng tên và cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.

- Các TM của ĐT phải đổ về TMMTTT : ở phía dưới TM hồi đại tràng

đổ về TMMTTT, ở phía trên TM đại tràng phải sẽ hợp nhất với TM vị mạcnối phải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT

- Các tĩnh mạch ĐT trái đổ về TMMTTD, TMMTTD lúc đầu đi ở phíatrái động mạch cùng tên, sau đó chạy vào phía trong động mạch này vòng quagóc tá hỗng tràng rồi tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng ở sau tuỵ

1.1.5 Thần kinh chi phối: do đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối

- Hệ ở ngoài thành đại tràng : bạch huyết ở thành đại tràng đổ vào nhữnghạch ở sát hoặc ở gần bờ mạc treo, từ những hạch này chúng đi trong mạc treođại tràng tới những hạch nằm ở chỗ phân chia của các động mạch và được gọi

là những hạch trung gian Từ những hạch trung gian, đường bạch huyết (vẫnnằm trong mạc treo đại tràng) theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên

ĐM chủ gần chỗ xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD, những hạch nàyđược gọi là hạch trung tâm

Có thể phân chia đường dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng:+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng

+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền

+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đường đi các mạch máu đại tràng.+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại tràng

1.2 sinh lý của đại tràng:

Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+ và 1 số chấtkhoáng Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồitràng đi vào đại tràng Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo rakhoảng 200 -250 ml chất phân nửa rắn Một số vitamin cũng được hấp thu ởđại tràng, một sè vitamin khác được các vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp

1.2.1 Hiện tượng cơ học ở đại tràng:

1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng:

Khi có sóng nhu động ở hồi tràng đi đến van mở ra và 1 lượng nhũ chấp

từ hồi tràng được đưa vào manh tràng Van cũng ngăn cản sự trào ngược thức

ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng

1.2.1.2 Các vận động ở đại tràng:

7

Có 3 loại nhu động khác nhau là co bóp phân đoạn, co bóp tạo ra nhữngsóng phản nhu động và co bóp khối

1.2.2 Sự hấp thu ở đại tràng:

Khả năng hấp thu của niêm mạc đại tràng rất lớn Na+ được hấp thu theo

cơ chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl- để trung hoà điện Dung dịch NaCltạo ra lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu Giống nh đoạn sau của ruộtnon, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu 1lượng nhỏ ion Cl- để trao đổi với bicacbonat

1.2.3 Sự bài tiết ở đại tràng:

Các tế bào tuyến của đại tràng tiết ra chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đạitràng Các cơ chế thần kinh và hormon không điều hoà sự bài tiết cơ bản này.Các tuyến của đại tràng không bài tiết men tiêu hoá

1.2.4 Tác dụng của vi khuẩn ở đại tràng:

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, ngay sau khi sinh thì các chủng vikhuẩn sẽ hình thành, rất nhiều chủng vi khuẩn (trong đó 99% là vi khuẩn kỵkhí ) đặc biệt là colon bacilli có mặt ở phần đầu của đại tràng

Vi khuẩn ở đại tràng tham gia vào nhiều quá trình sinh học, dưới tácdụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành như : Vitamin K, Vitamin B12,Thiamin, Riboflavin và 1 số khí tạo ra hơi trong đại tràng

1.3- lâm sàng - cận lâm sàng ung thư đại tràng táI phát:

1.3.1 Lâm sàng:

1.3.1.1 Toàn thân :

- Mệt mỏi, ăn uống kém

- Sụt cân

- Nôn, bụng trướng, bí trung đại tiện khi có biến chứng tắc ruột.

- Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐT bênphải, táo bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐT bên trái

- Iả máu thường gặp ở những trường hợp khối u tái phát tại miệng nối

- Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản

1.3.1.3 Thực thể:

- Khối u bụng : sờ thường chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, Ýt đau Vị tríkhối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát

- Hạch bẹn, hạch thượng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng VFM

1.3.2 Cận lâm sàng:

- Định lượng CEA (Carcino Embryonic Antigen) : nếu bệnh nhân sauphẫu thuật UTĐT CEA tăng trên 10ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát CEA tăngtrên 100ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã dicăn xa

- Nội soi đại tràng ống mềm : phát hiện đại thể của tổn thương và vị trítổn thương (u sùi, loét, chảy máu,…)

- Chụp baryte khung đại tràng có thể thấy các hình ảnh :

+ Hình chít hẹp : một đoạn đại tràng bị chít hẹp, mất nếp niêm mạc

9

+ Hình khuyết : nằm ở 1 hoặc 2 bên đại tràng, bờ nham nhở, độ cảnquang không đồng nhất, tạo với đại tràng lành góc nhọn, thường có ổ đọngthuốc đi kèm

+ Hình cắt cụt : khẩu kính đại tràng hẹp dần, thuốc bị dừng lại hoàn toàngiống hình ngọn nến hay hình củ cải

- Chụp đối quang kép: có thể tìm thấy những tổn thương nhỏ khó thấyqua 1 số phương pháp khác

- Siêu âm bụng : được tiến hành xác định tái phát di căn gan, lách, tuỵ.Hình ảnh là những khối giảm âm số lượng, vị trí và kích thước thay đổi tuỳtrường hợp

- Chụp xquang tim phổi: để xác định di căn phổi

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): xác định được vị trí, kích thước củacác khối tái phát tại chỗ, cũng như khối tái phát di căn

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân(MRI): có độ chính xác cao

- Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET): rất có giá trị trongchẩn đoán, phát hiện được các khối u nhỏ và các ổ di căn nhỏ mà các phươngpháp hiện hình khác còn chưa phát hiện được

- Giải phẫu bệnh :

+ Hình ảnh đại thể : thông thường có 3 loại

Ung thư thể loét : gặp nhiều ở đại tràng sigma, loét sùi , bờ cao gồ ghề,thành sâu thẳng đứng, đáy sùi cứng gồ ghề dễ chảy máu Loét phát triển theochiều vòng cung, 2 bờ ổ loét chạm nhau dẫn đến chít hẹp lòng đại tràng

Ung thư thể sùi : gặp nhiều ở đại tràng fải, khối sùi hình súp lơ lồi vàolòng đại tràng, mặt lần sần, có nhiều múi, không rắn nhưng gây hẹp, có trườnghợp mô sùi bị khoét sâu xuống bởi 1 ổ loét

Ung thư thể thâm nhiễm cứng : gặp nhiều ở đại tràng trái, ung thư pháttriển trong lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn làm chíthẹp lòng đại tràng nhưng không bao giờ bị loét.

+ Hình ảnh vi thể:

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome) : chiếm tỷ lệ cao, khoảng 95% Các loại ung thư Ýt gặp khác : ung thư cơ trơn (Leiomyosarcome), ungthư tổ chức bạch huyết (lymphomalin), u hắc tố

- Kỹ thuật mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA

…

- Năm thứ 2 sau mổ : khám theo dõi thưa hơn 6 tháng 1 lần cũng theo cácbước trên

- Năm thứ 3 trở đi 1 năm khám lại 1 lần

Chẩn đoán UTĐTTP thường là do theo dõi định kỳ sau mổ Các dấu hiệulâm sàng có tính chất gợi ý như đau bụng, ỉa máu, sụt cân, sờ thấy khối ubụng Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xácđịnh UTĐTTP như CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, chụp cắtlớp vi tính, chụp MRI, PET

1.5 Điều trị phẫu thuật uTĐTTP

11

Miles năm 1908 đã đưa ra nguyên tắc cơ bản của điều trị phẫu thậtUTĐT đúng nguyên tắc là :

- Cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành cách bờ khối u tốithiểu 5 cm, thắt các cuống mạch nuôi dưỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đạitràng tương ứng Rìa chỗ ruột cắt không còn thấy tổ chức ung thư trên vi thể

- Nạo vét hạch triệt để : với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạctreo tràng trên, với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc

- Việc thắt cuống mạch sát gốc được thực hiện trước tiên để hạn chếnguy cơ di bào ung thư theo đường tĩnh mạch hoặc bạch mạch trong khi canthiệp

- Khi khối u dính vào các cơ quan lân cận hoặc thành bụng thì cần cắt bỏ

cả khối

- Lập lại lưu thông tiêu hoá

Vấn đề điều trị phẫu thuật UTĐTTP hiện nay còn nhiều bàn cãi, chưa

có sự thống nhất Tuỳ theo từng trường hợp tái phát sẽ có các chỉ định điều trịkhác nhau Phẫu thuật thường được áp dụng cho các trường hợp tái phát tạichỗ, tái phát trên khung đại tràng, tái phát di căn không quá phức tạp, nhữngtrường hợp này chiếm 30%-35% các trường hợp tái phát và phương phápphẫu thuật cơ bản hiện nay là cắt u Sau phẫu thuật cần kết hợp hoá trị vàmiễn dịch trị liệu

1.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng 1 cách hệ thống để đánh giá sựphát triển xâm lấn của khối u, di căn gan, di căn phúc mạc, xâm lấn đường tiếtniệu…thăm dò chức năng các cơ quan bộ phận, phát hiện những bệnh lý mạntính kèm theo

- Hồi sức toàn thân trước mổ : bồi phụ nước, điện giải, nâng cao thể trạngbệnh nhân, truyền máu, truyền đạm khi cần thiết, điều trị các bệnh kèm theo.

- Chuẩn bị thật sạch đại tràng (trong trường hợp phẫu thuật có chuẩn bị)

- Đặt sonde dạ dày : hút dịch ứ đọng và tránh trào ngược khi gây mê

- Kháng sinh dự phòng, phổ rộng, phối hợp

1.5.2 Nguyên tắc phẫu thuật:

- Thắt tạm thời các mạch máu cho đến khi làm xong các thủ thuật trênkhối U để đề phòng tế bào ung thư lan tràn theo đường mạch máu và bạchhuyết

- Không sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt 2 đầu đoạn ruột có khối u đểhạn chế sự lan tràn của khối u trong lòng ruột

- Căt bỏ khối u tới tổ chức lành cách rìa khối u Ýt nhất 5 cm ( Ngày nayvới hiểu biết về mô bệnh học đầy đủ hơn, đặc biệt là tác giả Dukes và Williamcho thấy diện cắt dưới u 2 cm đảm bảo 97,5% không còn tế bào ung thư)

- Thắt động mạch tận gốc đảm bảo lấy bỏ rộng rãi tổn thương, mạc treo

và nạo vét hạch bạch huyết vùng tương ứng

1.5.3 Các phương pháp phẫu thuật:

Tuỳ theo vị trí tái phát, mức độ di căn và phương pháp phẫu thuật lầntrước mà quyết định phương pháp phù hợp Phần lớn các trường hợp bệnhnhân được phẫu thuật kế hoạch

1.5.3.1 Phẫu thuật kế hoạch:

- Cắt khối u tái phát kèm theo đoạn ruột có u đảm bảo cách bờ trên và bờdưới khối u 5 cm, thắt các cuống mạch sát gốc, lấy mạc treo và nạo vét hạch.Lập lại lưu thông tiêu hoá bằng miệng nối tận-tận, hoặc bên – bên

- Cắt phần đại tràng có u và đưa 2 đầu ra ngoài làm HMNT

13

- Mở thông hồi tràng.

- Làm HMNT vĩnh viễn trên khèi U

- Nối tắt (by-pass) : tuỳ theo vị trí tái phát để có lựa chọn thích hợp ( nốihồi - đại tràng ngang, nối hồi-đại tràng sigma)

- Cắt toàn bộ đại tràng

1.5.3.2 Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt:

- Tắc ruột do U : Có thể cắt phần đại tràng có U và đưa 2 đầu ra ngoàilàm HMNT, làm HMNT trên U, cắt U theo phương pháp Hartmann hoặc cóthể nối ngay nhờ thụt rửa đại tràng trong mổ

- Viêm phúc mạc do thủng đại tràng : Cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn

bộ đưa 2 đầu ruột ra ngoài, có thể cắt đoạn đại tràng có u đưa 2 đầu ruột rangoài hoặc đưa đoạn thủng ra ngoài ổ bụng

- Di căn gan nhân đơn độc : mổ cắt gan hoặc cắt nhân di căn, có thểtruyền hoá chất qua động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa

- Abces quanh khối u : dẫn lưu ổ mủ thì đầu, sau đó tuỳ trường hợp sẽ cóbiện pháp can thiệp phù hợp

+ 5 FU + folinat acid 6 đợt 5 ngày, mỗi đợt cách nhau 25 ngày

- Miễn dịch trị liệu : ASLEM 0,3 mg * 2 ống/24h * 30 ngày, sau đó mỗituần tiêm tiêm 2 lần, mỗi lần 2 ống

- Xạ trị : không có tác dụng trong điều trị triệt đÓ UTĐTTP Chỉ áp dụngtrong 1 sè Ýt trường hợp cắt bỏ không hÕt U.

1.7- Kết quả điều trị :

1.7.1- Kêt quả sớm sau mổ : Mặc dù thời gian gần đây đã có nhiều tiến bộ

trong chẩn đoán, phương tiện phẫu thuật, trình độ phẫu thuật viên và sự tiến

bộ vượt bậc của ngành gây mê hồi sức, nhưng do tính chất phức tạp của bệnhnên tỷ lệ phẫu thuật của bệnh cũng như thời gian sống trung bình sau mổ là rấtthấp chỉ dưới 1 năm và vẫn còn có 1 tỷ lệ mổ thăm dò không cắt được u hoặccắt u không triệt để , biến chứng trong và sau mổ, làm ảnh hưởng đến thờigian sống của bệnh nhân Việc xem xét và đánh giá kết quả điều trị phẫuthuật UTĐTTP hầu nh chưa được thực hiện 1 cách hệ thống

Các biến chứng trong mổ và sau mổ:

+Chảy máu : chảy máu miệng nối gây xuất huyết tiêu hoá, chảy máutrong ổ bụng Nguyên nhân có thể do tụt chỉ buộc mạch máu, chảy máu diệnbóc tách…

+Rò miệng nối : là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, được mạc nối lớn

và ruột non bao bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lưu,không gây nên tình trạng viêm phúc mạc, tỷ lệ này theo các nghiên cứu là 5%-15% Chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc chụp kiểm tra miệng nối Điều trị bằng hútqua dẫn lưu lỗ rò sẽ tự liền, trong trường hợp không khỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại.+ Nhiễm trùng vết mổ : đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật ổbụng nói chung và nhất là trong phẫu thuật đại tràng, tỷ lệ này khoảng 20%-30% tuỳ từng nghiên cứu Nguyên nhân do công tác vô khuẩn chưa tốt, chưabảo vệ được vết mổ Nhiễm trùng thường xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngàythứ 10 sau mổ Điều trị bằng cắt chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinhtoàn thân

15

+ Tụt HMNT : đây là 1 biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ lệ

tử vong cao Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành bụngkhông tốt, đoạn đại tràng đưa ra quá căng Điều trị bằng mổ sớm làm lạiHMNT

+Tử vong : nguyên nhân có thể do suy hô hấp, truỵ tim mạch, tắc mạchphổi, tắc mạch não, nhồi máu cơ tim,…

+Ngoài ra còn 1 số biến chứng khác : toác vết mổ thành bụng, abces tồn

dư, tắc ruột sớm sau mổ,…

1.7.2- Kết quả xa sau mổ:

-Thời gian sống thêm sau mổ là 1 vấn đề chưa được quan tâm đúng mức

ở nước ta, số lượng nghiên cứu về thời gian sống thêm sau mổ chưa nhiều, tỷ

lệ mất tin trong nghiên cứu còn cao, do vậy độ tin cậy chưa cao Tỷ lệ sốngkéo dài sau mổ UTĐTTP dao động từ 15%- 40%

-Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, thời giansống sau mổ còn phụ thuộc nhiều yếu tố:

+Sự phát triển của ung thư : nhiều nghiên cứu các tác giả cho rằng đây làyếu tố chính ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ Nếu khối u tái phát cònkhu trú tại chỗ, đơn độc chưa di căn thì thời gian sống dài hơn những trườnghợp u xâm lấn rộng ra xung quanh hoặc di căn xa

+Giai đoạn nguyên phát : nhiều nghiên cứu cũng thấy rằng nếu phẫuthuật lần đầu ở giai đoạn của khối u nguyên phát càng sớm, thì thời gian sốngsau mổ của khối u tái phát sẽ kéo dài hơn các trường hợp u nguyên phát đượcphẫu thuật ở giai đoạn muộn

+Khả năng điều trị phẫu thuật : những trường hợp phẫu thuật mà còn khảnăng cắt bỏ được khối u thì thời gian sống sau mổ sẽ kéo dài hơn nhữngtrường hợp cắt bỏ không hoàn toàn hoặc không cắt được khối u

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :

- Bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc doung thư, có kết quả giải phẫu bệnh lý chẩn đoán xác định là ung thư

- Bệnh nhân được chẩn đoán UTĐTTP đã được điều trị phẫu thuật tại bệnhviện Việt Đức, có kết quả giải phẫu bệnh lý chẩn đoán xác định là ung thư

- Bệnh nhân có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân :

- Bệnh nhân được điều trị nhưng không được mổ tại bệnh viện Việt Đức

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, không rõ ràng

- Bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh lý hoặc kết quả giải phẫubệnh lý không rõ ràng

- Bệnh nhân UTĐT lần phẫu thuật trước không được tiến hành cắt đạitràng theo nguyên tắc (làm HMNT mà không cắt U, nối tắt)

2.2 phương pháp nghiên cứu :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Nghiên cứu mô tả hồi cứu từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 12 năm 2010

2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu :

Dự kiến lấy tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu này

2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin :

- Thu thập dữ liệu từ các hồ sơ bệnh án có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tạiphòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức, ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh ánnghiên cứu.

- Lập danh sách bệnh nhân, ghi chép, phân loại theo tuổi, giới , lâm sàng,cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, kết quả sớm và xa sau phẫu thuật

- Đánh giá kết quả điều trị sau mổ theo khám định kỳ, gửi thư hoặc quađiện thoại

2.2.4- Các biến số nghiên cứu:

2.2.4.1 Các biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm lâm

sàng và cận lâm sàng của UTĐTTP

2.2.4.1.1-Nghiên cứu đặc điểm chung :

+ Các phương pháp phẫu thuật u nguyên phát

+ Giai đoạn của khối u nguyên phát theo Dukes

+ Thời gian từ khi mổ khối u nguyên phát đến khi có triệu trứng tái phát + Tình trạng bệnh cảnh, hoàn cảnh khi vào điều trị lần trước : có biếnchứng, chưa có biến chứng, mổ cấp cứu, mổ kế hoạch, xâm lấn cơ quan lân cận.+ Điều trị phối hợp sau mổ lần trước

+Tuyến phẫu thuật và chuyên khoa của phẫu thuật viên

+Tỷ lệ tái khám sau mổ lần trước

19

- Hoàn cảnh chẩn đoán UTĐTTP.

2.2.4.1.2- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

- Lý do vào viện

- Triệu chứng lâm sàng :

+ Toàn thân (sốt, sụt cân, thiếu máu)

+ Cơ năng (đau bụng, nôn, ỉa máu)

+ Thực thể (khối u bụng, dịch ổ bụng, hạch bẹn- hạch thượng đòn)

2.2.4.1.3- Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng :

- Nhóm máu

- Công thức máu : số lượng hồng cầu, tỷ lệ Hb, Ht

- Sinh hoá máu : ure, creatinin, protein, albumin, bilirubin, Sgot, Sgpt,Amylase

- Định lượng CEA, CA 19-9, Alphafoeto-protein (AFP)

- Siêu âm bụng

- Chụp xq tim phổi

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

- Chụp MRI

- Chụp baryt khung đại tràng

- Nội soi đại tràng

- KÕt quả giải phẫu bệnh lý

2.2.4.1.4- Nghiên cứu chẩn đoán trước mổ.

2.2.4.2- Các biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2 : Đánh giá kết quả điều

trị ung thư đại tràng tái phát bằng phẫu thuật

2.2.4.2.1 - Nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật :

2.2.4.2.1.1- Các phương pháp phẫu thuật :

- PT cắt u triệt để

- PT cắt u không triệt để

- PT thăm dò, không cắt u

2.2.4.2.1.2- Phẫu thuật di căn gan.

2.2.4.2.1.3- Phẫu thuật tái phát trên khung đại tràng.

2.2.4.2.1.4- Phẫu thuật tái phát ở các vị trí khác.

2.2.4.2.1.5- Phẫu thuật cấp cứu và mổ phiên.

2.2.4.2.2- Nghiên cứu đặc điểm tổn thương trong mổ :

- Tái phát tại miệng nối

- Tái phát trên khung đại tràng

- Di căn gan

2.2.4.2.3- Nghiên cứu kết quả điều trị sau phẫu thuật :

2.2.4.2.3.1- Kết quả sớm sau phẫu thuật : được tính trong vòng 30 ngày kể từ

ngày mổ Các biến chứng sau mổ là những diễn biến không thuận lợi trongvòng 30 ngày sau mổ Trong nghiên cứu này được đánh giá dựa vào chẩnđoán trong hồ sơ bệnh án

- Thời gian lập lại lưu thông ruột

- Xét nghiệm cận lâm sàng sau phẫu thuật:

+ Công thức máu : HC, Hb, Ht

+ Sinh hoá máu : ure, creatinin, protein, albumin, bilirubin, Sgot, Sgpt,Amylase

21

+ Định lượng CEA.

- Biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien

+ Đé1 : biến chứng làm lệch quá trình điều trị sau phẫu thuật

+ Đé 2 : biến chứng cần phải được điều trị bằng thuốc

+ Đé 3 : biến chứng cần được phẫu thuật, nội soi hoặc làm chẩn đoánhình ảnh can thiệp

+ Đé 4 : biến chứng có thể gây chết người cần phải được chăm sóc đặcbiệt hoặc điều trị hồi sức tích cực

- Điều trị phối hợp sau phẫu thuật.

2.2.4.2.3.2- Kết quả xa sau phẫu thuật : đánh giá cơ bản về thời gian sốngthêm sau mổ

-Thời gian sống thêm sau mổ dưới 6 tháng, trên 6 tháng, trên 1 năm, trên

2 năm và trên 3 năm cho cả nhóm nghiên cứu

- Thời gian sống trung bình sau mổ của các phương pháp phẫu thuật

- Thời gian sống thêm sau mổ với giai đoạn bệnh của Dukes

- Thời gian sống trung bình sau mổ theo độ biệt hoá tế bào

- Thời gian sống thêm sau mổ của nhóm bệnh nhân <= 60 tuổi và > 60 tuổi

- KÕt quả điều trị đến hiện nay

- Thời gian sống sau mổ của từng nhóm mổ tính theo năm

2.2.5- Các phương tiện và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu :

- Máy ảnh kỹ thuật số canon

- Máy tính xách tay lenovo

- Máy in Epson c110

- Giấy, bút, tài liệu và các vật liệu khác…

2.2.6- Xử lý số liệu :

- Thống kê số liệu sử dụng các thuật toán thống kê trong y học

- Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, Word, Epi info +Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình

+Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm và 95% độ tin cậy

23

+So sánh hai biến rời rạc bằng thuật toán X2, nếu tần xuất < 5 thì dùngtest chính xác của Fisher.

- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê khigiá trị p < 0,05

2.2.7- Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

- Đề cương được hội đồng chấm đề cương chuyên khoa 2 của trường ĐạiHọc Y Hà Nội và hội đồng khoa học của bệnh viện Việt Đức thông qua nhằmđảm bảo tính khoa học và tính khả thi

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho cộng đồngkhông nhằm 1 mục đích nào khác

Tổng số

3.1.3.2- Các phương pháp phẫu thuật U nguyên phát:

Bảng 3.2: Các phương pháp phẫu thuật u nguyên phát.

Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ% Cắt nửa đại tràng phải

Cắt nửa đại tràng trái

Cắt đoạn ĐT ngang

Cắt đoạn ĐT sigma

Phẫu thuật phối hợp

Tổng sè

3.1.3.3- Giai đoạn của U nguyên phát của Dukes:

Bảng 3.3: Giai đoạn của khối u theo Dukes.

Giai đoạn bệnh của

Dukes

Số bệnhnhân (n)

Tỷ lệ% Thời gian tái phát trung bình

(tháng) A

B

C

D

Tổng số

3.1.3.4- Thời gian tái phát sau mổ cắt u nguyên phát:

Bảng 3.4: Thời gian tái phát sau mổ cắt u nguyên phát.

Thời gian TP sau mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ%

<6 tháng

6- 12 tháng

Bảng3.6: Tỷ lệ tái phát theo hoàn cảnh phẫu thuật lần trước.

Hoàn cảnh phẫu thuật Số bệnhnhân(n) Tỷ lệ% Thời gian tái phát trung bình(tháng)