NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG

NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG NHUNG VAN DE CO BAN TRONG DINH DUONG LAM SANG

NHUNG VAN DE CO BAN

LAM SANG

và Chuyển hóa châu Âu

Người dịch

Lưu Ngân Tâm Nguyễn Thị Quỳnh Hoa Doãn Uyên Vy

Chủ biên Luboš Sobotka

Biên tập viên

Simon P Allison Alastair Forbes Olle Ljungqvist Rémy Meier Marek Pertkiewicz Peter B.Soeters

~ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

Năm 2014

XI

Nachum Vaisman, MD

Giáo sư Nhi khoa

Trưởng đơn vị Dinh dưỡng lâm sàng

Trung tâm Y khoa Tel Aviv Sourasky

Tel Aviv

Israel

Marian A.E van Bokhorst- de van der

Schueren, RD, PhD

Nhà dinh dưỡng cao cấp

Khoa Dinh dưỡng và tiết chế

Trung tâm y khoa VŨ

Amsterdam

Hà Lan

Andre Van Gossum, MD, PhD

Giáo sư Y khoa

Trưởng khoa Bệnh đường ruột lâm sàng

Bac si Tiéu héa

Trưởng Nhóm Hỗ trợ dinh dưỡng

Đơn vị Suy chức năng ruột

Khoa Tiêu hóa và Gan

Đại học Y khoa Radboud Nijmegen

Trung tâm Nijmegen

NỤmegen

Hà Lan

Jan Wernerman, MD, PhD Giáo sư gây mê

Khoa Gây mê và Hồi sức Tích cực

CLINTEC- Khoa khoa học lâm sàng, Can thiệp và Kỹ thuật

Bệnh viện đại học Huddinge

Stockholm Thuy Dién Klaas R Westerterp, PhD Giáo su Năng lượng người Khoa Sinh học người Đại học Maastricht Maastricht

Hà Lan Thomas Wild, MD

Giám đốc Y khoa Viện Hàm lâm Kỹ thuật vết thương

Paris

Pháp Zdenếk Zadák, MD, PhD

Giáo sư Y khoa

Khoa Chuyển hóa và Lão khoa

Thuộc khoa Y Đại học Charles Hradec Krdlové Céng hda Czech

2 SINH LÝ VÀ HÓA SINH DINH DƯỠNG

2.1 Thém ăn và sự điều khiến ngon miệt

XV

MUC LUC

Cân bằng năng lượng và cân bằng protein

Thanh phan cơ thể

1.2.1.5 Các phương pháp khác để đo thành phần cơ thể

1.2.1.6 Độ chính xác của các phương pháp ước lượng thành phan co thé 12

1.2.2 Phân tích trở kháng điện sinh học 13

phương pháp do

1.2.2.1 Nguyên tắc cơ bản của phương pháp 14

1.2.2.4 Các phương pháp BIA dùng trong lâm sàng 18 Chan dodn suy dinh dưỡng - TẦm soát và đánh giá „21 1.3.1 Định nghĩa suy dính dưỡng, -21

1.3.4 Các kỹ thuật dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Ảnh hưởng của suy đỉnh dưỡng về chức năng

Thừa dinh dưỡng- các hậu quá về chức năng và lâm sảng 1.5.1 Sinh lý mô mỡ

1.5.2 Dinh dưỡng thừa cấp tính

1.5.3 Dinh dưỡng thừa mạn tính

1.5.5 Điều trị dinh dưỡng chu phẫu của bệnh nhân béo phi

Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng

1,6.1 Suy đinh dưỡng (bệnh do suy dinh dưỡng)

1.6.2 Tỳ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng

1.6.3 Nguyên nhân 1.6.4 Thừa dinh dưỡng (thừa cân/béo phì) Nhu cầu dinh dưỡng cho người khóc mạnh khi nghỉ ngơi và vận động 1.7.1 Người trưởng thành

1.7.1.1 Các chất đa lượng

1.7.1.2 Các chất vi lượng

1.7.2 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên

!.7,2.1.Nhu cầu dinh dưỡng cho sự tăng trưởng và phát rid 1.7.2.2 Nhu cau dinh dưỡng vee

2.1.1, Cac tin higu ngogi bién

2.1.2 Các chu trình đưới đổi hợp nhất các tịn hiệu ngoại vi

2.2 Tiêu hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng

2.2.1, Các vị trí chính của quá trình tiêu hóa và hip thu

2.2.2 Ruột non sea

2.2.2.1, Chất bột đường (Carbohydrate)

2.2.2.2, Chất béo 000

2.2.2.3, Chất đạm

2.2.2.4 Vitamin

2.2.2.5, Các chất điện giải và khoáng vi lượng

2.2.3 Chức năng hắp thu của đại tràng

2.2.3.1 Nước và điện giải

2.2.3.2, Chức năng tiêu hóa và chuyển hóa

2.3 Chuyến hóa năng lượng

2.3.1, Phép đo nhiệt lượng để: xác 'định năng lượng tiêu ha:

2.3.2 Các yếu tố quyết định, phương pháp đo và thành phần của năng

lượng tiêu hao —

2.3.3, Cac thay đỗi về tiêu hao năng lượng liên q quan n đến tình trạng bệnh „

2.3.4 Tiêu hao năng lượng trong chăm sóc tích cực

2.4 Chuyển hóa chất bột đường :

2.4.1 Chuyển hóa bình thường Carbohydrate

2.4.2 Điều hòa quá trình chuyển hóa glucose

2.4.3 Ảnh hưởng của stress lên chuyển hóa glucose

2.4.4 Đáp ung chuyên hóa với các bệnh nặng

2.5 Chuyến hóa chất béo

2.5.1 Các chu trình cơ bản trong chuyền hỏa chất béo 109

2.5.2 Chuyển hóa chất béo khi đói

2.5.3 Ảnh hưởng của stress phẫu thuật, shiễm trùng và suy chức năng cơ quan 113

2.6 Quá trình chuyến hóa chất đạm và acid ami

2.6.1 Sinh lý học

2.6.2 Chuyên đổi protein

2.6.3 Chuyển hóa acid amin

2.6.4 Quá trình tổng hợp và/hay phân hủy protein toàn cơ thể

2,6.5 Các phương pháp do quá trình chuyên hóa protein

2.7 Nước và điện giải trong khỏe mạnh và mắc bệnh

2.7.1 Các khoang chứa nước và dịch

2.7.2 Sự chảy của dong dich qua cơ quan tỉ

2.7.3 Vai trò của thận

2.7.4 Cân bằng dịch ngoại bảo

2.7.5 Ảnh hướng của đói và chắn thương

- 2.7.6 Các chất điện giải

2.8 Chức năng sinh lý học và a tinh trang

2.9 Chức năng sinh lý học và tinh trạng thiếu vitamin

2.10 Các chất chống oxi hóa khi khóe mạnh và mắc bệnh

2.10.L Stress oxi hda.,

2.10.2 Quá trình oxi hóa trong co thê và quá trình trang hòa RNOS

2.10.3 Các khuyến nghị về dinh dưỡng cho các chất chống oxi hóa

2.11 Chất xơ trong khẩu phần: các ảnh hưởng về chuyến hóa và sinh

2.13.1 Các hiện tượng đai hình nucleotide đơn và cytokine 178

2.13.2 Ảnh hưởng của gen giới tính .- 180 2.13.3 Kiếu di truyền nhạy cảm insulin và khối mỡ cơ thể và su phan bd 180 2.13.4 Cac anh hudng cua gen lén tudi tho, „18

2.13.5 Ảnh hưởng của kiểu di truyễn lên đáp ứng kháng viêm với chất dinh

QUOT Boi erences 182

2.14.1.2 Các thay đổi nội tiết trong đáp ứng viêm 187

2.14.1.3 Đáp ứng miễn dịch tác động tỏn thất về dinh dưỡng và

chuyển hóa cao lên cơ thễ cc.ssisccecscey M 187 2.14.1.4 Các ảnh hưởng có hại của cytokin » 189 2.14.1.5 Cúc chất chống oxi bị suy yếu khi mắc bệnh tru

2.15.1, Dap ing tam thoi với ýi thiểu oxi hay giảm oxi mau cap tinh

2.15.2, Sy thich img vé chite ning voi tinh trạng giám oxi máu Sự thích nghi ở mức độ phân Ur véi Unb trạng giảm oxi m 2.15.4 Hau quả về dinh đưỡng của giảm oxi máu mạn

2.16 Các khuynh hướng dinh dưỡng cho bệnh viêm mạn tính

2.16.1 Viém man tinh

"ác điền kiệt

2,17 Các khuynh hướng chuyên hóa của các bệnh lý về than kinh 2.17.1 Cat day thần kinh tco

hậu quả về chuyển hóa của sự cất dây tí

¢ hau qua về hệ théng va hormone 2.17.4 Xo cing ct bén tco co (ALS)

TINH MACH VA BUONG TIEU HOA

3.2.1 Xác định suy dinh dưỡng hay nguy cơ suy dinh dưỡng

3.2.2 Điều trị suy dinh đường hay nguy cơ suy dinh dưỡng với phương pháp hỗ

4.1.1 Các chính sách, tiêu chuẩn và phương án

4.1.2 Cung cấp suất ăn và thực phẩm trong bệnh viện

4.1.3, Đào tạo và huấn luyện

4.1.4 Tiết chế dinh dưỡng

5.1.1 Cung cấp năng tượng trong hễ trợ dinh dưỡng

5.1.2 Cung cấp năng lượng và giai đoạn bệnh lý cấp

Carbohydrate

5.2.1 Chuyển hóa carbohydrate trong hỗ trợ dinh dưỡng

2 Sử dụng carbohydratc trong hỗ trợ dinh dưỡng

5.2.3 Liều carbohydrate trong dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch

Chit béo

5.3.1 Dinh dưỡng qua đường tiêu I

5.3.2 Dinh dưỡng qua đường lĩnh

Chất đạm và các acid amin

5.4.1, Nhu cầu protein và acid amin ở người

5.4.2 Nhu cầu protein và acid amin ở người bệnh

5.4.3, Nguồn cung cấp va bản chất hóa học

5.4.4 Đánh giá chất lượng sinh học của profteins

5.4.5 Acid amin: các khối cấu thành protein

rong hỗ trợ dinh dưỡng

5.5.2 Nhu cầu bình thường

5.5.3, Nhu cầu bất thường

3.3.4 Các dung địch bù nước dạng ué

3.5.3 Dinh dưỡng qua đường tiêu hỏa

5.5.7 Dung dịch qua dường tĩnh mạch 2 uc

Các yếu tổ vi lượng và vitamin trong dink dus g qua đường tiêu hóa và qua tĩnh mạch

5.6.1 Vì chất dinh dưỡng và yêu tô vi lượng, 5.6.1.1, Đối tượng có nguy cơ thiết hụt

5.6.1.2, Các hội chứng thiếu hụt về lâm

lâm sảng

5.6.1.3 Việc tối ưu hóa cung cập các vi chất dinh dưỡng

5,6.1.4 Dinh dưỡng qua đường tiên hoa (EN) và tính pháp chế đồng châu Âu

5.6.2 Các chất vi lượng trong dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và

5.8.1, Các chất chống oxi joa và hóa thực vật trong dinh dưỡng

§.8.2.3 Bos sung 3 acid béo «w-3 chuỗi dai thay đi thành phn huyết tương, tế bảo và mô trong cơ thể người

5.8.2.4 Cơ chế hoạt động acid béo œ-3 chuỗi dài

$.R.2,5 Nghiên cứu thực nghiệm với acid béo w-3 chu

5.8.2.6 Dầu cá trong dinh dưỡng nhân tạo

5.8.3 Những chất dinh dưỡng ảnh hưởng đến miễn d

và lâm sảng

5.8.3.1 Glulamin 5,8.3.2 Arginin

5.8.3.3 Nucleotide 5.8.3.4, Acid béo khéng no nhiều nội đô 5,8.3.5, Ví chất dinh dưỡng

Dinh đưỡng qua đường tiêu hóa (DDTH)

6.1.1 Chỉ định và phương thức dinh dưỡng

6.1,1.1., Chí định cho dinh dưỡng đường tì 6.1.1.2 Chẳng chỉ định cho dinh dưỡng tiêu hóa

6.1.1.3, Đường để dinh dưỡng tiêu hóa

6.1.1.4 Lựa chọn dụng dịch nuôi ăn:

6.1.2 Phuong pháp cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

6.1.2.1 Bê sung định đưỡng qua đường miệng

6.1.2.2 Qua đường mũi

330

kim catheter

6.1.2.5, Quan lý nuôi ăn bằng ống thông

6.1.2:6 Thiết bị phân phối dinh dưỡng qua Vang théng

6.1.3, Các chế độ ăn cho nuôi đưỡng qua ông thông

6.1.3.1, Được làm tại nhà

6.1.3.2 Các loại công thức trên thị trường

6.1.4 Biến chứng dính dưỡng qua đường tiêu hóa

6.1.4.1 Các biến chứng đường tiêu: hóa

6.1.4.2 Biến chứng cơ học

6.1.4.3 Biến chứng chuyển hó:

Dinh dwéng tinh mach (DTM

6.2.1, Phương cách nuôi dưỡng tĩnh mac!

.2 Dinh dưỡng qua đường tĩúh rhạch trung ương,

6.2.1.3 Các biến chứng liên quan đến đặt va chăm sóc cathter

6.2.2 Các hệ thông khác cho đỉnh dưỡng tĩnh mach (AIO vs MB

6.2.3.3 Thuốc và hỗn hợp dinh dưỡng

- Thành phần của hỗn hợp và công thức dinh đưỡng inh Tmạch,

"Theo đãi lâm sàng

72.2 Dam nhu là những dấu chi cua tinh trang

7.2.3 Dau chi xét nghiệm khác

Hội chứng nuôi ăn lại

7.3.1, Bệnh học

7.3.2 Biểu hiện lâm sản,

7.3.3 Tướng dẫn cho việc phỏng ngừa và di

8.1.6 Sự phục h 436

8.2 Dinh dưỡng chu phẫu 437

8.2.5 Chi định nuôi ăn 442

Hỗ trợ dinh đưỡng trong chấn thương

8.4.1 Sinh lý bệnh của dáp ứng chấn thươn/

8.4.2 Hỗ trợ định đưỡng ở bệnh nhân chẵn thương

- 449 45I ,45I 453 458

8.5.1, Anh hưởng của bệnh viêm ruột lên Link trạng dinh duéng và chuyên hóa 458

§.5.2 Các chỉ định hỗ trợ đỉnh dưỡng 450 8.5.3 Dinh dưỡng trước mễ 464 8.5.4, Phòng ngửa bệnh tái phát 464 8.5.5 Dưỡng chất dược cho bệnh viêm ru 465

Hỗ trợ dinh đưỡng trong bệnh gan 466 8.6.1 Dinh dưỡng trong bệnh gan .467 8.6.1.1 Ăn qua đường miện: 467

8.6.1.3 Dinh dưỡng qua đường tiêu hồ .468

Hỗ trợ dinh dưỡng trong bệnh thận -473 8.7.1, Sinh lý bệnh " 474

8.7.2 Điều trị dinh dưỡng ( ở bệnh nhân bệnh thận 474

8.7.2.1, Bệnh nhân suy thận mạn én địnhkhông dị hóa .474 8.7.2.2 Bệnh nhân được điều trị thay thể thận mạn tính .475 8.7.2.3 Bệnh nhân suy thận (STC) và lọc máu/thẳm phân phúc mạc

8.7.2.4 Dung dich dùng cho hỗ trợ dinh dưỡng,

8.7.2.5 Biến chứng vả theo dõi hỗ trợ dinh đưỡng

8.7.2.6 Quan lý dinh dưỡng của ghép thận

Dinh dưỡng trong bệnh phổi và bệnh tim mạch

8.8.1 Dịch tế học

8.8.2 Sinh lý bệnh và hậu quả của suy dinh dưỡng

8.8.3 Hỗ trợ và điều trị đinh dưỡng

HỖ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp và mạn

8.9.1, Viêm tụy cấp

8.9.1.1 Yếu tô tiên lượng kết qu

8.9.1.2 Sinh lý và sinh lý bệnh đổi với dinh dưỡng và bồi hoàn dịch

8.9.1.3 Điều trị viêm tụy cái

8.9.1.4 Hỗ trợ dinh dưỡng

8.9.2 Viêm tụy mạn

8.9.2.1 Điều trị dinh dưỡng trong

Hỗ trợ dinh dưỡng trong rò tiêu hóa

§.11.4 Thích nghi của ruột non

8.11.5, Điều trị hội chứng ruột ng:

§.11,6 Quản lý chế độ ăn của hội chứng ruột ngăn

8.11.7 Vai trò của tiết chế dính dưỡng trong điều trị foi chứng ruột ngắn

Kết quá dinh dưỡng của phẫu thuật giảm cân (điều trị béo phì)

§.12.1 Những phương thức phẫu thuật chính yế

8.12.2 Điều trị dinh đưỡng chu phẫu

8.12.3 Giam cin mong doi

8.12.4, Các biến chứng dinh dưỡng

8.12.5, Giai doan 6n dinh

8.12.6 Biến chứng dinh dưỡng kéo di

8.12.7, Những vấn đề ưu tiên trong bổ sung dinh đưỡng

§.12.8 Những khuyến nghị cho thai kỳ .537

8.12.9 Những lưu ý ở trẻ em và thanh thiểu n 538

8.12.10 Nuôi ăn lại cho những người phẫu thuật giảm cân bị dinh h dưỡng kém 538

Dinh dưỡng ỏ ở người già .340

8.13.1, Yéu té gay suy dinh đ ong nang tugng va dam (PEM) 6 ở người gia 542

§.13.1.1 Những thay đổi trong thành phần và chức năng cơ thể 542 8.13.1.2 Sự thêm ăn ớ người già, 545

8.13.1.3 Tang trưởng quá mức vi khuẩn ruột non 347

§.13.1.4 Hệ thống miễn dịch trong qua tri 548

8.13.3 PEM énguoi gid va két qua 550

8.13.4, Phát hiện suy dính dưỡng ở ngườ 350

§.13.5 Những thay đổi trong nhu cầu dinh dưỡng ve 554

481

- 482

482

„ 485 4R5 487 489

- 494 495 496

497

„498 499

Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân bóng

8.14.1 Sinh ly bénh va héi sức địch của tổn thương bỏn

8.14.2.3 Con đường sử dụng dinh dưỡng

Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư:

8.15.1 Những đặc điểm chung của hỗ trợ dinh dưỡng

8.15.2 Các công thức dinh dưỡng

§.15.3 Các chỉ định và 8.15.4 Dinh dưỡng chu phẫu

8.15.5, Bệnh nhân ung thư không phẫu thuật

8.15.6 Dinh dudng nhân tạo lại nhà

Suy mòn trong ung thư

8.16.1 Định nghĩa

8.16.2 Sinh bệnh học

8.16.3 Ảnh hưởng của sụt cân lên đặc điểm và kết quả lâm sảng Bệnh ruột do xạ trị

8,17.1, Vai trò của dinh đưỡng tĩnh

8.17.2 Kết quả với HPN dài ngày

Ảnh hướng của chất chống suy mòn trong ung thư, 8.18.1 Các chất kích thích thèm ăn

8.19.2 Hau qua chuyển hóa và dinh dưỡng của nhiễm HIV

8.19.3 Tac dung phu cua thud

trợ dinh dưỡng 8.19.5 Tur vn dinh dưỡng

Hỗ trợ dinh dưỡng trong thai kỳ

§.20.1 Sinh lý bệnh

8.20.2 Chỉ định và mục đích

8.20.3 Dinh dưỡng tĩnh mạch trong thai kỳ

Hỗ trợ dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh

8.21.1 Dinh dưỡng tiêu hóa hay tinh mach

§.21.2 Mục đích hỗ trợ dinh dưỡng

8.21.3, Điều trị dinh dưỡng sớm

8.21.4 Dinh duéng tinh mach

8.21.5 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa,

Hỗ trợ đỉnh dưỡng trong ở trẻ em và thanh thiểu niên 8.22.1, Tidp can chan doán

8.22.2 Hé tro dinb duéng 8.22.2.1, Dinh dưỡng tiêu hóa

8.23.2 Thay déi sinh lý

8.23.3 Biểu hiện lâm sảng va biến chứn

8.23.4 Các biến chứng

8.23.5 Đánh giá đỉnh dưỡng

§.23.6 Điều trị

8.23.7 Ảnh hưởng lâu d

Liệu pháp dinh dưỡng trong rỗi loạn thần kinh

8.24.1 Đánh giá dinh đưỡng

8.24.2 Nhu cau dinh dưỡng

8.24.3 Dinh dưỡng hỗ trợ

Dinh dưỡng và lành vết thương

8.25.1 Khía cạnh cơ bản của lành vết thương,

8.25.1.1 Các giai đoạn của lành vết thương

8,25.1.2 Vết thương mạn tính không lành 8.25.1.3 Didu tri vết thương tại chỗ

8.25.1.4 Dinh dưỡng và lành vết thương

8.25.2 Dinh dung va loét t đè

8.25.2.1 Phân loại và bệnh nguyên của loét tt 8.25.2.2 Tình trạng đỉnh dưỡng vả loét đo tỉ đè

8.25.2.3 Can thiệp đỉnh đưỡng và loét do tÌ đẻ — hiện nay vẫn chưa

được biết, 8.25.2.4 Điều trị dinh dưỡng là quan rong chăm sóc tổng thể loét do ti

8.26.1 Điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân đái tháo đườn;

§.26.2 Hỗ trợ dinh đưỡng trong đái tháo đường

8.26.3 Dinh dưỡng chu phẫu

Định dưỡng nhân tạo tại nhà

8.27.1 Dinh dưỡng tĩnh mạch tại nhà

8.27.2 Dinh dưỡng tiêu hóa tại nhả ,

8.27.3, Lam thế nào để bắt đâu dinh dưỡng nhân tạo tại nhà

LỜI GIỚI THIỆU

(An ban Tiếng Anh) Trong nỗ lực cung cấp kiến thức một cách toàn diện, ESPEN tự hào cho xuất bản cuốn phiên bản lần 4, một cuốn sách đã được nhiều

người biết đến: “Những vấn để cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng ”

Ban khoa học BSPEN, tập thể lãnh đạo đẩy nhiệt huyết cùng với

những nỗ lực không mệt mỏi của Chủ biên Lubos Sobotka mong muốn đưa ra một cuốn sách đã được biên soạn lại một cách đây đủ

cho bạn đọc bởi những chuyên gia xuất sắc trong lĩnh vực đinh dưỡng

lâm sàng gầm những thông tin được cập nhật trên mọi khía cạnh của

lĩnh vực này Những kiến thức này phù hợp với những hướng dẫn

ESPEN khác được sử dụng trong tài liệu đào tạo với tên goi LLL

(Học Suét Bai dai hoc thực thụ) và những khuyến nghị được ấn bản gân đây Kiến thức hay nhất mang tính chuyên môn cao của ban khoa học ESPEN sẽ cung cấp những công cụ cần thiết cho các nhà lâm sàng Đồng thời, nhà lâm sàng có thể hoàn chỉnh những kiến thức

của mình theo trang web hay những khóa học trực tiếp của hệ thống giảng dạy LLL, thông qua các tạp chí Dinh dưỡng lâm sàng và

BSPEN bổ sung vào sách y văn quan trọng trong tính sử dụng và (thực hành cho giới chuyên môn

Cuốn sách này không chỉ tăng thêm số trang mà còn tăng thêm chất lượng Các sinh viên y khoa, tiết chế dinh dưỡng, điều dưỡng và

dược sĩ cũng như những nhà thực hành sẽ tìm thấy những câu trả lời

cơ bản cho các câu hỏi hàng ngày và sách này nên là món quà cho các giải thưởng y khoa cũng như có trên bàn làm việc của các chuyên

gia chăm sóc sức khỏe, những người luôn cần những câu trả lời về dinh dưỡng Không ngạc nhiên nếu cuốn phiên bản trước đã được

dịch bằng nhiều ngôn ngữ và là thông điệp của ESPEN đi toàn thế giới tiv Trung Quốc đến Nam Phi

Tôi tin rằng cuốn phiên bản này sẽ nhận được sự chào đón nỗng nhiệt như lần phiên bản trước và sẽ trở thành một trong những sách

bán chạy nhất trong lĩnh vực này Tôi xin chân thành cảm tạ

Pierre Singer Chả tịch ESPEN

AXVI

LOI GIGI THIEU

(An ban Tiéng Viét)

Chăm sóc đinh dưỡng là một phần thiết yếu trong điều trị bệnh

nhân, đặc biệt là bệnh nhân nam viện Trong thực hành lâm sảng, thực

hiện chế độ ăn phù hợp với bệnh lý đánh giá tình trạng dưỡng bệnh

nhân, điều chỉnh các van dé chuyên hóa và đưa ra các phương thức hỗ

trợ dinh dưỡng phủ hợp lả nên tảng trong nâng cao chât lượng điều trị

người bệnh Điều này cảng có ý nghĩa hơn trong tình hình hiện nay, bên

cạnh các giải pháp để giải quyết tinh rang qua tai thi nang cao chat

lượng điều trị nhằm lam giam tần suất nhiễm trùng, biến chứng, rút

ngăn thời gian nằm viện, trong đó phát hiện sớm tình trạng suy đỉnh

dưỡng bệnh nhân trong vài ngày đầu vào viện hay hỗ trợ đỉnh dưỡng kịp

thời, phù hợp và day đủ là quan trọng và thật sự cần được quan tâm hơn

nữa từ phía lãnh đạo của các bệnh viện, các bác sĩ điều trị

Tôi rất hoan nghênh và đánh giá cao ấn bản dịch lần thứ hai cuốn

sách “Những vẫn đề cơ bản trong đinh dưỡng lâm sàng” từ những

chuyên gia về dinh dưỡng lâm sảng của bệnh viện Chợ Rẫy Sách dảy

750 trang, là nguồn cung cấp các kiến thức cơ bản, cập nhật những

thông tin mới nhất và có giá trị cao từ các nhà chủ biên, các tác giả xuất

sắc trong lĩnh vực dinh dưỡng lâm sảng của Hội Chuyển hóa và Dinh

dưỡng lâm sảng châu Âu (ESPEN) Việc làm này rat, đáng được trân

trọng, vì nó biểu hiện sự quyết tâm với nghề, mong, muốn đóng góp một

phần chuyên môn, khoa học vào sự nghiệp phát triển ngành dinh dưỡng

lâm sảng ở nước ta

Tôi hy vọng cuỗn sách này sẽ hữu ích không những trong thực hành

lâm sảng của các bác sĩ điều trị, các tiết chế dinh dưỡng trong bệnh

viện, mà còn trong việc giảng dạy, đảo tạo sinh viên, để từ đó cải thiện

chất lượng thực hành dinh dưỡng trong các bệnh viện

—-

PGS.TS.BS Nguyễn Trường Sơn

Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Đã qua mười hai năm và bốn lẫn ấn bản kể từ khi Giáo sư Lubos Sobotka,

cùng với nỗ lực của Hội đồng Đào tạo ESPEN, lần đầu tiên thực hiện trọng trách quan trọng là cho ra đời “Những vấn để cơ bản trong dinh dưỡng lâm

sàng ” dưới danh nghĩa là Chủ biên của sách, tất cả chúng tôi đểu cảm ơn

ông vì những cống hiến, tài năng, lãnh đạo, sự bển bí và chăm chỉ của ông

trong việc tiếp tục khuyến khích chúng tôi cập nhật những tính hoa, những kiến thức, thông tin và dữ liệu cho lĩnh vực hỗ trợ dinh dưỡng mênh mông

và sinh động này Về mặt cá nhân, tôi đặc biệt đánh giá cao tình bạn, đồng nghiệp, sự rộng lượng và hợp tác chuyên môn của ông trên rất nhiều đê án

cùng quan tâm trong nhiều năm qua, bao gồm cả lời mời tham gia như một °

tác giả trong ấn bản lần ba và bốn của bộ sách uy (tín này Chúng tôi rất

may mắn là Giáo sư đã thành công khi thu hút và thành lập được nhóm xuất sắc các chuyên gia, những người giàu kinh nghiệm, các nhà lâm sàng tài giỏi, các nhà khoa học, nhà dinh dưỡng, những nhà nghiên cứu, nhà cải cách, giáo viên, những đồng nghiệp đáng kính và những người bạn yêu quý

là những đồng sự của ông và sáu Hội Chú biên nổi bật của ông trong việc giúp đỡ tận tình để tóm tắt và cập nhật tình hình gần đây của dinh dưỡng

lâm sàng và chuyển hóa Chúng tôi cũng tập trung nhất đến chín mươi chín nhà khoa học từ hai mươi ba nước trên toàn thế giới những người cùng chia

sẻ những tính hoa của kiến thức kinh nghiệm, quan điểm và sự tỉnh thông, cùng với những đóng góp, những kỹ năng và thời gian vô giá, nhằm hoàn thành cuốn sách nầy một cách đáng tán dương và vô giá trong sự nghiệp

giáo dục cho đến thực hành y khoa tỉnh túy

Hỗ trợ dinh dưỡng vừa là ngành khoa học và cũng là một nghệ thuật,

vì là lĩnh vực quan trọng còn lại của nên y học bao la, Nó được bất nguồn từ

sự hiếu kỳ; sự quan sát kỹ lưỡng; những quan niệm; đổi mới; những kinh

nghiệm; những triết lý; ý kiến và những ấp dụng trong lâm sằng hoặc sự truyền lại những kiến thức mới, được tích lũy, đánh giá và đã được thẩm

định hoặc kèm với những kinh nghiệm ứng dụng trong lâm sàng Trong một

thiên niên kỷ, điều này đã tạo dựng được nên tầng cho thực hành y khoa,

và những bước tiến đi từ hàng trăm năm với những phương pháp toán học,

tế nhạt cho đến cuối những năm của thế kỷ 19 và đầu thé ky 20, khi mà

gân như bùng nổ các khám phá, sáng tạo, khoa học và những kỹ thuật và

XXVHL

vẫn được tiếp tục cải tiến một cách logic cho đến thời đại ngày nay Hơn

thế nữa, sự gia tăng phi thường trong kiến thức, kỹ thuật và chuyên môn

chắc chắn vẫn còn tiếp tục trong thời gian tới và có những tác động ý nghĩa

đến tính ứng dụng của hỗ trợ dinh dưỡng trong thực hành lâm sàng, duy trì

sức khỏe tốt và đạt được những kết quả lâm sàng và sức khỏe tối ưu Tuy

nhiên, trong quá khứ hay trong tương lai, người ta vẫn mong đợi rằng tất cá

những ý tưởng mới, những quan niệm, để nghị hay những định ngữ liên

quan với nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nói chung và hỗ trợ dinh

dưỡng nói riêng, sẽ song hành với nhiều quan ngại, nghỉ ngờ, phê bình,

thành kiến, phần biện, thách thức và đối kháng với những thay đổi Theo

đó, phương pháp khoa học phải được vận dụng một cách phù hợp, cẩn thận,

rõ ràng, từ tốn, trung thực, nhân đạo và đạo đức nhằm cho phép đánh giá

càng nhiễu vấn để, giải pháp và khó khăn càng tốt để có thể đạt được

những định giá, thể hiện tối ưu và ứng dụng hữu ích Hàng ngàn nghiên cứu

đã được thực hiện bởi các nhà lâm sàng, khoa học, kỹ sư, và nhiễu nhà

nghiên cứu và nhà quan sát khác trên toàn thế giới để phê chuẩn, sàng lọc,

và cải tiến khoa học và nghệ thuật đinh dưỡng qua đường tiêu hóa và tĩnh

mạch cũng như phiên dịch và ứng dụng những kiến thức, dữ liệu, kỹ thuật,

kỹ năng mới và chuyên môn trong cuộc hành trình theo đuổi chăm sóc sức

khỏe và hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu Hành trình này chắc chấn sẽ tiếp tục và

cũng sẽ được lặp lại, từng mốc thời gian đạt trình độ cao hơn, trong lúc vẫn

tiếp tục thực hiện và tạo nên những thay đổi quan trọng và ý nghĩa, cuối

cùng giúp cải thiện tính an todn, hiệu quá, tác dụng, điều kiện và ứng dụng

cho hỗ trợ đỉnh dưỡng Một cách cơ bản nhất là, các dữ liệu về nguy cơ-lợi

ích, chỉ phí-lợi ích và kết quả phải được thu thập, xem xét cẩn thận, và

phân tích để minh chứng những kết quả, chỉ định không chỉ cho bệnh nhân

và đồng nghiệp chúng ta mà cồn tiếp tục mở rộng nguễn quỹ trong hệ

thống chăm sóc sức khỏe phát triển không ngừng

Thậm chí sau thời gian ngắn làm việc trong lĩnh vực này, mấy chốc

người ta cũng nhận ra tính phức tạp, rắc rối và sự chính xác của những

tương tác hóa sinh không thể đo lường xảy ra liên tục bên trong cơ thể, kết

quả cuối cùng mà chúng ta có thể giải thích cho sự sống Tính hợp lý về

mặt lý thuyết lầm thay đổi những quá trình này thành tợi thế tối đa cho một

cá nhân là ý tưởng hấp dẫn, quyến rũ và động cơ cho các nhà khoa học cơ

bản và lâm sàng Trong nỗ lực tìm kiếm những dưỡng chất tối ưu chắc hẳn

là bước thúc đẩy và duy trì không chỉ cấu trúc tế bào và phần tử lý tưởng,

trong những hạn chế kiểm soát gen, mà còn chức năng tế bào và hệ thống

tốt nhất, người mà sớm phát hiện ra sự khác biệt trong mối tương quan chủ

XXIX

yếu giữa các nhóm tuổi khác nhau ở người Người ta cũng trở nên bị mê

hoặc, thách thức và lúng túng bởi sự kết hợp vô số những yếu tố khác nHau

như gen, quá trình sinh bệnh học, tình trạng dinh dưỡng, chỉ định phòng

ngừa và điều trị, qui trình phẫu thuật, chấn thương, khả năng miễn dịch,

nhiễm trùng huyết, và vô số bệnh lý, biến chứng, từ đó làm thay đổi đáng

kể đến mối quan hệ bên trong giữa vô vàng đưỡng chất dinh dưỡng và sự kết hợp Nếu có thể đạt được mục đích lý tưởng, tham vọng và đôi khi quá

mức và không tác dụng cho việc tạo ra hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu cho tất cả

bệnh nhân trong tất cả điểu kiện nào, thời gian nào, thì người bệnh dường

như đạt được sức khóc và chất lượng sống tốt, và có thể có được những biểu biện thể chất tốt nhất, tuổi thọ hạnh phúc và hoàn hảo Ngược lại, nếu không đạt được điểu đó, sẽ làm tổn hại khả năng, sức chịu đựng để đạt được khối tế bào tối đa của bệnh nhân, người bệnh sẽ không khỏe, bị rối

loạn, bị bệnh, bị chấn thương, bị tổn hại, mất khả năng, bị ức chế hoặc nói

cách khác là bị bệnh bay suy yếu Điểu đã bất đầu như một điểu ngạc

nhiên thú vị, thách thức đối với tôi hơn nửa thế kỹ qua, đã trở thành một sự

ám ảnh nghề nghiệp lâu đài cùng với những giai đoạn hân hoan, sắng tạo,

khám phá và thành đạt; được đánh dấu bởi những thất bại, thất vọng và tuyệt vọng do biến chứng, kết cục không tốt và những thất bại Dù nắn lòng như vậy nhưng điểu này dường như là một bắn chất vốn có của ngành y, và nếu rèn luyện, lĩnh vực y khoa rộng lớn này là một nghề đúng thật sự, một đặc ân và trách nhiệm, khác với một nghề hay chỉ đơn thuần là kiếm sống, người ta phải tiếp tục bền bí, những giá trị sâu thẩm và đích hướng tới sự

hoàn mỹ, nếu không hoàn hảo, sự sống của bệnh nhân sẽ phụ thuộc vào sự thành thạo và sự kiên định của chúng ta trong các chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng và những dịch vụ cho tất cả bệnh nhân của mình Nó là một nghề cao quý, không cho một người yếu ớt; và &hông cho những ai hèn nhát, thờ

ở, yếu đuối, chán nản và không kiên cường

Bất cứ ai quan tâm đến cung cấp dinh dưỡng hỗ trợ tối ưu cho bệnh nhân mình đều biết quan trọng là kiến thức, đánh giá, thành thạo và điêu luyện phải có được sự lựa chọn thành phần dưỡng chất tốt nhất cho việc nuôi ăn

và phẩi quyết định những công thức tốt nhất có độ an toàn và lợi ích tối da cho bệnh nhân trong bất kỳ điểu kiện hay tình trạng bất lợi nào Không có việc có kiến thức, kinh nghiệm hay sự thành thạo với mỗi công cụ trong hộp dụng cụ lâm sàng của mình lấy từ những gì chúng ta được học, được

đào tạo, niềm tin, thành thạo và chuyên môn; và lương tâm, đạo đức và bốn phận của mình Mà trên hết, thực hành dinh dưỡng hỗ trợ tối ưu không nên

bị tác động sai bởi tham vọng, thích thú cá nhân, những định kiến, vụ lợi,

XXX

tầm cỡ và sự điên cuồng khác Những nhà thực hành họ luôn luôn điều trị

bệnh nhân với dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, và những người luôn dùng

dinh dưỡng tĩnh mạch cho bệnh nhân mình thì cả hai đều là thực hành dinh

dưỡng hỗ trợ chưa tốt Việc dùng mô thức nuôi ăn đúng đắng nhất trong

mọi tình huống lâm sàng đòi hỏi sự uyên bác, kinh nghiệm, đánh giá, thành

thạo, thông minh và sự trầm tĩnh Nó giúp dự báo tốt cho những nhà thực

hành hỗ trợ đinh dưỡng đánh giá một tình huống lâm sàng một cách toàn

điện nhằm để xác định và định rõ mục đích của hỗ trợ dinh dưỡng, và cũng

để chọn và dùng những công cụ dinh dưỡng hỗ trợ phù hợp nhất trong việc

điểu trị toàn diện bệnh nhân Sẽ là một nỗ lực vinh dự nhất cho tất cả

những chuyên gia chăm sóc sức khỏe để nhằm vào sự cố gắng, năng lực và

nguồn lực cho sự hoàn hảo hỗ trợ dinh dưỡng đến điểm mà tất cả chúng ta

có thể nuôi dưỡng bệnh nhân bằng các phương pháp và kỹ thuật hiệu quả

nhất có thể để cung cấp cho người bệnh những dưỡng chất đầy đủ về số

lượng và chất lượng và cho phép tối đa số tế bào trong khối tế bào cơ thể

hoạt động chức năng tối ưu nhất, Chúng ta nợ bệnh nhân mình như thế đó

Sự am hiểu thông tin, giàu kiến thức, kỹ thuật, dữ liệu kỹ năng, đánh giá và

thông thái được trình bày trong các chương của Ấn bản lần bốn của sách

“Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng” sẽ chắc chắn là một

tài sản vô giá cho mục đích cao thượng này

Stanley J Durdrick MD, FACS

XXXT

LOINGO CUA NHA BIEN TAP

Trong nhiều thập kỷ qua y học hiện đại đã được phân tử hóa thành những ngành chuyên môn tỈ mỉ qua đó thường cần trở phương pháp luận Tuy nhiên, chăm sóc dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa có

thể đem đến tiểm năng lớn cho tính thống nhất trong đó nó kết nối hầu hết tất cả những bất đồng về y khoa, Hội Dinh dưỡng lâm sàng

và Chuyển hóa châu Âu (ESPEN) đã chấp nhận thách thức này và

hơn 30 năm qua đã thống nhất được những bất đổng y khoa qua cách

tiếp cận về chuyển hóa và dinh dưỡng Quá trình mang tính khoa học

trong lĩnh vực này thật sự là thú vị Việc truyền thông tin mới nhất và đào tạo có giá trị là quan trọng cho phổ biến các kết quả khoa học

mới lạ và cho sự hợp nhất trong thực hàng lâm sàng Do đó từ

ESPEN những năm đầu 90 đã tổ chức những hoạt động mang tính

đào tạo như những khóa Cơ bản và Nâng cao và Chương trình Học

Suốt Doi ESPEN (LLL Programme)

Đã hơn 12 năm qua, sau những thảo luận với các đồng nghiệp của tôi, tôi quyết định biên soạn hàng năm cho những Khóa ESPEN Cơ bản, chúng được tổ chức từ năm 1994 Nó đã trở thành ấn bản đầu tiên của Những vấn để cơ bản trong dinh đưỡng lâm sàng và được xuất bản chính xác cách đây 12 năm

Những phần ứng rất tích cực, cùng với những lời phê bình mang

tính xây dựng từ đọc giả, đã dẫn đến những ấn bắn mới 2000 và

2004 Mỗi ấn bản đã được nâng cao và cải thiện bởi nhóm biên tập

và nhiều tắc giả xuất sắc Rất cám ơn những ý kiến, chất lượng cuối cùng của quyển sách này được tăng thêm và nó trở nên hữu ích hơn

Sự phổ biến và tính hữu dụng của nó đã và đang được chú ý và hai

ấn bản gần đây nhất được dich ra khong it hơn 9 ngôn ngữ

Ba năm trước chúng tôi đã bắt đầu công việc cho ấn bản lần thứ tư

và đã hoàn tất trong năm nay Sáu đồng biên tập và 99 tác giả đã

đóng góp cho cuốn sách này Hầu hết họ là những người đi đầu trong lĩnh vực này và cùng nhau đại diện những chuyên gia xuất sắc nhất trong dinh dưỡng và chuyển hóa trên thế giới

Tôi thật sự trân trọng cảm ơn tất cả các tác giả những người đã cung cấp những kiến thức khoa học và kinh nghiệm lâm sàng Tôi

XAXI

cũng phải tri ân Giáo sư Peter Furst và Giáo sư Xavier Leverve; dù

họ không còn với chúng ta nữa, nhưng những ý kiến và những phần

trong các chương của họ vẫn có trong cuốn sách này Những lời cám

ơn sầu sắc cũng xin gửi đến tất cả những đồng biên tập vì những giúp

đỡ vô giá, và đặc biệt cảm ơn Simon Allison va Alastair Forbes,

người chịu trách nhiệm chính trong tính chính xác Anh ngữ cho tất cả

các chương

Chúng tôi đã nỗ lực duy trì phong cách duy nhất của quyển sách

và hy vọng chúng tôi đã thành công Chúng tôi luôn cố gắng không

chỗng chéo nhau và có lẽ cũng xuất hiện đâu đó những ý kiến trái

chiểu, một phân vì chúng tôi không thể có các câu trả lời chính xác

cho tất cả các câu hỏi Tuy nhiên, tôi hy vọng rằng ấn bản mới này

sẽ có giá trị cho các bạn đọc

Những ấn bản sắp tới được viết lẫn nữa theo những kiến thức mới

nhất và bao phủ những thành tố mới của dinh dưỡng lâm sàng sẽ cho

phép ấn bản này đúng lúc Do đó, tôi cũng ghi nhận và đánh giá cao

những góp ý và phê bình của các bạn, những điểu vô giá trong kế

hoạch cho các phiên bản tương lai được xuất bản trong vòng vài năm

tới

Tôi hy vọng cuốn sách này sẽ là nguễn kiến thức hữu ích và

những thông tin cập nhật cho các nhà lâm sằng, tiết chế dinh dưỡng,

điều dưỡng và sinh viên và sẽ giúp nâng cao thực hành dinh dưỡng

1 CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN TRONG DINH DƯỠNG

1.1 Cân bằng năng lượng và cân bằng protein

Các khái niệm cơ bản

— Hằng định nội môi (homeostasis): là những cơ chế điều hòa về chuyển hóa

đóng vai trò duy trì cơ thể trong điểu kiện cân bằng liên quan với chức năng sinh lý và dự trữ năng lượng cũng như các chất dinh dưỡng khác ?

— Quá trình phát triển đẳng dòng (homeorhesis): là những cơ chế điều hòa cho phép cơ thể chuyển đổi từ một sự hằng định nội môi, một điều kiện ốn định

sang một điểu kiện khác theo hình thức đã được lập trình, ví dụ như quá trình

tăng trưởng ở trẻ em hay giai đoạn cho con bú

Khái niệm có thể được mở rộng đến sự tăng cân sau một giai đoạn bị giảm cân, và cũng có thể chỉ là quá trình giảm cân, cho đến khi nó tuân theo mẫu đã được lập

trình Các rối loạn nhẹ của sự hằng định nội môi hoặc quá trình phát triển đồng dòng dẫn đến £hích nghỉ mà không làm mất các chức năng, chẳng hạn như sự giảm tiêu hao năng lượng nghỉ ngơi khi đói, trong khi nhiều rối loạn trầm trọng hơn dẫn đến sự điêu chỉnh, hay các thay đổi về chức năng, chẳng hạn như giảm hoạt động

cơ thể trong suốt quá trình đói không hoàn toàn kéo đài), với mục đích duy trì các

chức năng sống khác nữa

Các cơ chế điều hòa hằng định nội môi, các cơ chế chí phối sự chuyển đổi giữa tình trạng đói và tình trạng nuôi đây đủ, đã được hiểu rõ hơn là các cơ chế quá trình phát triển đồng dòng Các thử nghiệm ngắn hạn hoặc một rỗi loạn nhẹ kéo dài chủ yếu dẫn đến sự thích nghỉ Sự kích thích mãnh liệt hơn sẽ phá hủy các cơ chế

này gây nên sự điểu chỉnh, và gây bệnh hay làm bệnh nặng hơn do hậu quả của

việc mất chức năng sinh lý

Điểm khác biệt cơ bẩn giữa cân bằng năng lượng và proicin liên quan đến các ảnh hưởng của sự tăng cung cấp Cùng với tăng cung cấp protein (ở các cơ thể cung cấp

năng lượng hợp lý và không đổi), cân bằng nitơ trở nên dương tính do protein tích trữ trong cơ thể Tăng cung cấp hơn nữa sẽ không có tích trữ thêm protein hay tích trữ

tất ít: cân bằng nitơ được duy trì trong khi protein dư thừa bị oxy hóa Ngược lai, co

thể có ít khẩ năng oxy hóa năng lượng dư thừa, do vậy khi năng lượng dư thừa thì

2 Những Van dé Co ban trong Dinh dưỡng Lâm xàng

hầu hết được dự trữ Chính vì vậy có một khoảng cung cấp để chọn lựa khi quyết định

lượng protein cung cấp từ khẩu phần để duy trì cân bằng nitơ ở cơ thể người khỏe

mạnh Ngược lại, về co ban chỉ có duy nhất một mức năng lượng đáp ứng để quyết

định mức năng lượng cần để duy trì cân bằng năng lượng; cho nhóm đối tượng thì đây

là mức cung cấp năng lượng trung bình để tạo cân bằng năng lượng

Các thành phần cân bằng năng lượng

Tổng năng lượng tiêu hao (TEE) ở người khỏe mạnh bao gồm chủ yếu năng lượng

tiêu hao lúc nghỉ ngơi (REE: khodng 60% TEE) va năng lượng tiêu hao do hoạt

động cơ thể (AEE: khoảng 30% TEE) Ngoài ra, còn có năng lượng tiêu hao do chế

độ ăn (DEE) chiếm khoảng 10% TEE (xem chương 2.2)

REE là kết quả của các phẩn ứng cân bằng nội môi như duy trì các gradicn ion

qua màng tế bào và chu trình các cơ chất, chẳng hạn như quá trình tổng hợp và

phân hủy protein, glycogen, mô mỡ và các chất trung gian trong quá trình tân tạo

đường diễn ra liên tục Những chu trình này nhằm mục đích duy trì một tình trạng

chuyển hóa cảnh báo, không thể phản ứng nhanh đối với kích thích bên ngoài

Nếu một phản ứng diễn ra liên tục theo chiều thuận với tốc độ 100 đơn vị và

chiểu nghịch ở tốc độ 99 đơn vị, thì sự điều hòa khoảng 10% theo mỗi hướng (điều

hòa thuận và nghịch) sẽ có tác động lớn gấp 210 lần so với 10% sự kích thích của

mỗi phản ứng thuận đơn lẻ ở tốc độ 1 đơn vị

REE là sản phẩm chủ yếu của quá trình chuyển hóa khối nạc cơ thể và vì vậy phụ

thuộc vào các biến số liên quan với nó, như thể trọng, chiểu cao, giới tính, tuổi

Tình trạng chấn thương và nhiễm trùng làm lăng REE thông qua kích thích thần

kinh và các cytokin đến vũng hạ đổi và các thay đổi trong bài tiết chất dẫn truyền

thân kinh và catecholamin Trong hầu hết trường hợp gia tăng này là vừa phải và

phần lớn bù lại bằng sự bất động ABE biến thiên nhiễu, phụ thuộc vào lượng hoạt

động cơ thể, và còn phụ thuộc vào chức năng sinh lý, ví dụ như khi một bệnh nhân

bị liệt hai chân tập vận động, tiêu hao năng lượng trong một số động tác đặc biệt

có thể gấp nhiều lần so với một người bình thường khỏe mạnh

Một giá trị cố định cho TEE, ví dụ như 30 keal/kg, rất hữu ích cho mục tiêu lâm

sàng như là một ước tính đâu tiên, nhưng như trên đã nói, giá trị này có thể thay đổi

ty vào từng trường hợp Do đó, cẩn phải điểu chỉnh năng lượng cung cấp cho cơ

thể theo các phương pháp đo có theo dõi

Thành phân năng lượng của thực phẩm sau khi hấp thu được xác định bằng

phương pháp phân tích bom nhiệt lượng, hoặc bằng cách đo sự chênh lệch hàm lượng

chất béo, nitơ (tương đương với protein), nước, chất tro và hàm lượng chất bột đường

của thực phẩm Các giá trị nhiệt lượng của chất béo, nitơ, chất bột đường được đo

thông qua các mẫu đại diện của các chất đa tượng tinh khiết Bằng cách trừ đi năng

lượng mất qua phân, cũng được đo bằng bom nhiệt lượng, sự hấp thu năng lượng từ

các thực phẩm khác nhau cũng có thể được do đạt, thường khoảng 95% Năng lượng

được chuyển hóa là năng lượng thực đạt được bởi cơ thể sau hấp thu, nhưng trong

trưởng hợp protein, thì bao gồm cả năng lượng mắt qua nước tiểu từ các sản phẩm cuỗi

Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng 3 chia nit của quá trình chuyển hóa Ví dụ như urê có giá trị nhiệt lượng (5,5 kcal,g.N”), ngược lại với các sản phẩm cuối khác của quá trình chuyên hóa như CO; và HO, có giá trị nhiệt lượng băng không Trong trường hợp chuyển hóa chất béo và chất bột đường CO; và HạO là những sản phẩm cuỗi quan trọng của quá trình chuyển hóa (cho dù trong

quá trình đói các thể cetone có thể xuất hiện trong nước tiểu, và ở người bệnh đái tháo

đường cả đường và thể cetone cd thể được bài tiết qua nước tiểu)

Chỉ tiết về các nguyên tắc tính năng lượng khẩu phần dùng nhiều hệ thống năng

lượng khác nhau có thể tìm thấy ở tải liệu kháct” Các nguyên tắc tính năng lượng tiêu

hao lúc nghỉ ngơi bằng cách đo năng lượng gián tiếp và tổng năng lượng tiêu hao bằng

các phương pháp vết cũng có thể tìm thấy trong tài liệu khác, Những nguyễn tắc này được dùng trong quá trình ước tính nhu cầu năng lượng trung bình ở người khỏe

mạnh” ®, và được coi là xuất phát điểm để ước tính nhu cầu năng lượng khi mắc

bénh® Nhu cầu khí bị bệnh cần phải được tính thêm anh hưởng của bệnh (và mức độ

bệnh) và suy dinh dưỡng lên năng lượng chuyển đổi

Các thành phần của cân bằng nitơ

Khuyến nghị dưỡng chất (hay Recommended Dietary Allowance) cho protein

Ầ 3 À

(0,8g/kg/ngày”” hay 0,83g/kg/ngay™) cho người khỏe dựa trên các nghiên cứu đài

hạn về cân bằng nitơ”” và gồm có ba thành phan:

— Hàm lượng trung bình của protein chất lượng cao cần để duy trì cân bằng nitơ

(0,6 g/kg/ngày)

Yếu tố an toàn để xác định chắc chắn 95% dân số khỏe mạnh được cưng cấp đủ

(0,15 g/kg/ngày)

Khẩu phần chơ lượng protein cung cấp thường ngày, thì chúng không hoàn loàn

là protein chất lượng cao (0,05 g/kg/ngày),

Sự chấp nhận cân bằng nitơ là tiêu chuẩn cho lượng cung cấp hợp lý cho cơ thể là do

thiếu xét nghiệm đặc hiệu hơn Lượng khuyến nghị hợp lý của một số các dưỡng chất

thiết yếu khác được dựa trên mức điều trị hay phòng ngừa tình trạng bệnh đặc biệt

{ví dụ như bệnh scorbut và vitamin C), nhưng vẫn chưa biết được việc cung cấp bất

hợp lý protein có liên quan đến các bất thường này hay không

Cân bằng nitơ được đo bằng cách thu thập lượng nitở mất qua nước tiểu, phân,

da và mất linh tính khác (mổ hôi, bài tiết, ) và lấy hàm lượng nitơ đo được từ

protein cung cấp trừ đi lượng mất đi này Để xác định nhu cầu, cân bằng này được

đo ở nhiều mức độ cung cấp protein từ mức thiếu cho đến mức thừa lượng ước tính

hợp lý Mỗi mức cung cấp protein được kiếm tra vai ngày, thường là sau khoảng thời gian thích nghỉ với mức cung cấp từ khẩu phần thay đổi, để đầm bảo tinh trang

chuyển hóa ổn định tương ứng Do các vấn để kỹ thuật liên quan nên chỉ một số Ít

các nghiên cứu được tiến hành phân tích đây đủ như vậy, và không có nghiên cứu

lege artis nao đã thực sự được tiến hành trên bệnh nhân Tuy nhiên, nhiều phương pháp điều chỉnh đã được tiến hành ở nhiều nhóm bệnh khác nhau cho nhiều kết quả

bộ ích, tạo tiền đề cơ bản để ước tính nhu cầu protein ở những nhóm bệnh này

Từ những nghiên cứu tiến hành trên người khỏe mạnh đã cung cấp các giá trị

sau:

4 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

— Ởmức cung cấp 1g protein/kg/ngày, lượng nitd mất qua nước tiểu tương ứng xấp

xỉ 0, ,85g/kgingà y, lượng mắt qua phân tương đượng 0,1g/kg/ngà y, lượng mất qua

da và các nguồn linh tỉnh khác tương đương khoảng 0 ,03g/kg/ngày

Cùng với sự thay đổi lượng cung cấp cho cơ thể, lượng mắt qua nước tiểu cũng sẽ

thay đổi trong khi lượng mắt qua phân, da không đổi với một chế độ ăn Phương Tây

bình thường trong điều kiện khí hậu ôn hòa Tuy nhiên, lượng mắt qua phân lại phụ

thuộc vào hàm lượng chất xơ trong khẩu phần, do hàm lượng chất xơ cao làm tăng

hệ vi khuẩn đường ruột và do đó tăng hàm lượng nitơ của vi khuẩn trong phân

Protein có giá trị sinh học thấp cũng làm tăng lượng nitơ thải qua nước tiểu, Giá trị

sinh học và khả năng hấp thu tạo thành giá trị sử dụng thực của protein (Net

Protein Utilization: NPU), là phân protein dự trữ trong cơ thể khi tăng cung cấp một

protein đặc biệt trong khẩu phần

Lượng protein cần để duy trì cân bằng nitơ gồm hai phần chính: các acid amin

thiết yếu (BAA) và các dạng khác của nitợ (chủ yêu được cung cấp dưới dạng acid

amin không thiết yếu) Dạng sau bao gồm bất kỳ dạng nitơ nào có thể kết hợp

thành acid amin bằng quá trình tổng hợp amin hay chuyển hóa amin Lượng acid

amin thiết yếu cần thiết ở người trưởng thành khỏe mạnh tương ứng 27,7% tổng nhu

cầu protein, Trong khi ở trẻ em nhu cầu này cao hơn mot chit (28,6%-33,5%) thy

thuộc vào tudi G bénh nhân, các phản ứng tổng hợp đời hỏi các kiểu acid minh khác,

như proline cho quá trỉnh tông hợp collagen, các acid amin thơm cho quá trình | tong

hợp kháng thé và các protein pha cấp, và glutamiin cho quá trình phân chia tế bào

nhanh Trong những điều kiện như vậy, các acid amin không thiết yếu trở nên thiết

yếu do bị giới hạn khả năng tổng hợp, như trường ñợp của glutamin trong một SỐ

bệnh Tương tự như vậy, ở bệnh nhân suy giám chức năng gan, cysteine có thé

không được hình thành đây đủ từ methionin, do đó nhu cầu các acid amin chứa lưu

huỳnh ở các bệnh nhân này không được đáp ứng đủ khi chỉ cũng cấp methionine

Ngoài ra, ở cơ thé người trưởng thành sau giai đoạn giảm cân cơ thể có thé can EAA

tương tự với quá trình tăng trưởng ở trẻ nhỏ do nhu cầu tái tạo mô

Số lượng và thành phân protein cân để duy trì cân bằng nitơ ở người bệnh có

thể vì vậy mà khác xa so với người khỏe mạnh Trong giai đoạn bệnh cấp tính, các

mục tiêu ngắn hạn của nuôi ăn là nhằm khôi phục và duy tủ chức năng, trong khi

hạn chế sự mất thêm mô nạc Trong giai đoạn hồi phục, mục đích là khôi phục khối

nạc cũng như chức năng Cân bằng nitơ có thể là dấu hiệu cho biết mất hay tăng

protein cơ thể, nhưng đây không phải là mục tiêu chính Dù vậy, tronp khi còn thiếu

các xét nghiệm đặc hiệu để cân đối lượng protein cung cấp cho cơ thể, một số phép

do cân bằng nitơ khá hữu hiệu trong một số tình huống lâm sàng khác nhau, vì tình

trạng cân bằng nitd âm kéo dài thì không phù hợp với sự sống

Tăng hay giám năng lượng

Trong quá trình chuyển đổi từ tình trạng no sang đói, ví dụ như nhịn đói qua đêm,

nhủ câu năng lượng sẽ được hổi phục chỗ yếu bằng quá trình phân hủy glycogen

Quá trình này được điều hòa bằng sự gidm insulin trong huyết tương (giẩm quá trình

Các khải niệm cơ bản trong dịnh dưỡng 5

téng hgp glycogen) va tang glucagon (kich thích quá trình phân hủy glycogen)

Trong suốt một quá trình đói kéo dài hơn (2-4 ngày), lượng glycogen dự trữ sẽ giảm và quá trình tân tạo đường tăng lên Quá trình này được thực hiện bởi sự hình

thành glucose ở gan từ các acid aroin của cơ xương, hệ thống tiêu hóa và da Quá

trình này vẫn được điểu khiển bởi lượng insulin thấp và tăng glueagon (thúc đẩy

quá trình tân tạo đường), nhưng lập tức kèm theo tăng cortisol (kích thích quá trình tân tạo đường và tăng quá trình phân hủy protein) và cdc hormon ting trưởng (tăng

quá trình tân tạo đường)

Trong đói kéo dài trên 72 giờ, có sự tăng đáng kể lượng ceton trong máu; và não điều chỉnh bằng cách hầu hết năng lượng cung cấp từ nguồn này thay vì glucose như

thông thường Đồng thời, tổng năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi bắt đầu giảm Những, thay đổi này xây ra không những do sự thay đổi hormon đã mô tả ở trên, mià từ nhiều

yêu tổ khác bao gồm cả sự giảm nồng độ triiodothyronine (T›), có liên quan đến sự tăng dạng nghịch đảo T; bất hoạt Hơn nữa, các hoạt động thể lực bị giảm và trong một số tình trạng tiến triển có liên quan với trạng thái lãnh đạm Chức năng cơ bị giảm do

tăng thời gian dãn cơ trong các kiếm tra về chức năng cơ thần kinh, và điều này liên

quan đến giảm electron vận chuyển và phosphoryl hóa oxy hóa trong ty lạp thể.: “ Trong giai đoạn tăng cần kéo dai, chi phi dé tang | kg thể trọng tương đương với khoảng 7.500 kcal trong khi năng lượng sẵn sinh từ 1 kg m6 cơ thể,Ít hơn nhiều Sự

khác biệt này phản ánh chi phí để xây dựng khối nạc và mô mỡ cơ thể Sự hình

thành tương ứng của khối nạc so với khối mỡ phụ thuộc vào tnh trạng dinh dưỡng

lúc đầu, Khi cơ thể bị thiếu mả không có quá trình dị hóa chủ động, phần lớn các mô tạo được là mô nạc Khi cơ thể có cân nặng bình thường khỏe mạnh hay thừa cân và béo phi, thành phần ‹ chính của cân nặng đạt được là mỡ Do đậm độ năng lượng của

mỡ Bap hơn mười lần so với mô nạc, chi phi nang lượng dé ting khối mỡ lớn hơn nhiều so với để đạt khối nạc Vì vậy chỉ phí năng lượng để ting 1 kg thé trong phy thuộc vào cân nặng và thành phần cơ thể ban đâu, và có hay không quá trình dị hóa ngăn cản khôi phục khôi nạc cơ thê

Tăng hay giảm protein Trong quá trình chuyển tiếp từ tình trạng nuôi ăn sang hậu hấp thu, sự thoái biến đạm tăng lên trong khi quá trình tổng hợp protein hầu như không bị ảnh hưởng

Lượng đạm thường lệ đưa vào cơ thể cảng nhiễu, sự thoái biến đạm càng cao Khi

không cung cấp protein trong một thời gian dài, nitơ mất ở những người khỏe mạnh giảm từ Ig/kg/ngày xuống 0,4g/kg/ngày để thích nghỉ với nh trạng thiếu hụt Điều này một phân do chuyển sang quá trình oxy bóa acid béo đã để cập ở trên, nhưng

cũng là do sự giảm điều hòa thích nghi của quá trình phân hủy ở gan các acid amin

gồm cả BAA Sau một khoảng thời gian ngắn bị đói, cơ thể tái sử dụng đến 60%

EAA tự do của quá trình phân hủy protein nhưng việc tái sử dụng này tăng lên đến 80% trong tình trạng đối kéo dài Ở bệnh nhân tại khoa săn sóc đặc biệt, mất protcin có thể tăng lên I-2g/kg/ngày khi không được cung cấp protein Bản thân sự bất động cũng dẫn đến hao mòn mô cơ Trong các thử nghiệm về bất động kéo dài

6 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh dhưỡng Lâm sìng

(với hệ thống dây thần kinh còn nguyên vẹn), lượng nitơ mắt tương ứng chỉ 0,05g

protein/kg/ngày và do đó lượng lớn nitơ mất ở bệnh nhân tại khoa săn sóc đặc biệt,

và mức độ ít hơn ở các bệnh nhân thuộc các nhóm bệnh khác, chủ yếu là do rối

loạn chuyển hóa liên quan với diễn tiến bệnh

Kết quả là, mất protein sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của nhiều cơ

quan bao gồm cơ, ruột, da, tế bào miễn dịch, và gan Tuy nhiên, với kiến thức sắn

có, không thể phân biệt bản chất ảnh hưởng của tình trạng thiếu protein so với ảnh

hưởng của tình trạng thiếu năng lượng hay các thiếu hụt khác Từ các dữ liệu sẵn

có, dường như chức năng miễn dịch tương đối bị hạn chế so với hoạt động cơ thể và

chức năng cơ, và người ta cho rằng các cơ chế điều hòa chưa xác định là nguyên

nhân của sự giảm chức năng đã được lập trình trong trong tình trạng đói, mặc dit co

chế thích nghỉ có thể suy giầm cơ khi bị bệnh

Trong quá trình tăng cân kéo dài, cân bằng nitơ dương tính ở người thiếu cân

nhưng không bị bệnh có thể tương ứng đến 40% lượng protein đưa vào cơ thể ở mức

1,5 g protein/kg/ngày Số liệu tương tự cho thấy gần 75% lượng tăng lên của protein

cung cấp được dự trữ lại trong cơ thể Điểu này không khác mấy so với đặc điểm ở

trẻ sơ sinh, từ đó cho thấy hiệu quả của việc tái tạo khối nạc cơ thể gân giống như

quá trình tăng trưởng khi còn nhỏ, Cơ chế điểu hòa của quá trình này vẫn chưa sáng

tỏ, nhưng sự duy tri ndng độ acid amin và insulin trong huyết tương cao có thể đóng

vai trò chính Quá trình này cần cung cấp năng lượng, do quá trình phân hủy cũng

như tổng hợp protein tăng lên trong giai đoạn hễi phục, cho thấy sự tu sửa liên tiếp

các mô được tái cấu trúc Một biểu hiện khác của khá năng đồng hóa ở người bị

kiệt sức có thể xem xét cả về mặt cân bằng năng lượng lẴn nitd Ở người trưởng

thành khỏe mạnh không thể xảy ra tình trạng cân bằng nitơ đương tính kéo dài mặc

dù cân bằng năng lượng âm tính Ngược lại tinh trạng này có thể xảy ra ở người

suy dinh dưỡng Cân phải xem xét khả năng đồng hóa ở người suy dinh dưỡng

trong dinh dưỡng lâm sàng

cho dinh dưỡng lâm sàng

Vấn để chính trong dinh dưỡng lâm sang la liệu cân bằng năng lượng và nitơ hay các

cân bằng âm tinh/duong tính (thay đổi thành phần cơ thể)

— GO người thừa cân/béo phì không mắc bệnh cấp tinh can đạt cân bằng năng lượng

âm tính kéo đài Điều này hầu hết đều liên quan với một cân bằng nitơ âm tính nhỏ

— Mục tiêu lâu dài cho người suy kiệt là cải thiện chức năng cơ thể bằng cách phục

hồi đủ khối nạc và khối mỡ, thông qua cân bằng năng lượng và nitơ đương tính

~ Nuôi ăn thừa trong tình trạng bệnh cấp tính, đặc biệt ở bệnh nhân khoa hồi sức

và cả ở bệnh nhân suy kiệt, có thể gây ra ảnh hưởng bắt lợi và gây biến chứng Ở

những bệnh nhân này điều quan trọng nhất là én định chuyển hóa, ồn định tình

trạng kiểm toan và quá (trình oxy hóa Việc tạo cân bằng protein dương tính có

thể đợi đến khi sau khi vượt qua giai đoạn cấp tính tức là đến gian doan hồi

phục) Thử nghiệm trên động vật trong tình trạng nhiễm trùng cho thấy nuôi ăn

các ảnh hưởng dị hóa của thương tồn và sự bắt động, Việc dùng các chất hoạt tính sinh học có thé đẫn đến cân bằng nitờ dương tính

cùng với việc phục hồi mô Tiạc nhưng vẫn để sử dụng nên dựa theo các hiệu quả chức năng và lâm sảng hơn là chỉ xem xét hiệu quá dựa trên cân bang nite

Tóm tắt

Chương mỡ đầu này mô tả các nguyên lý cơ bản của cân bằng nitơ và cân bằng năng lượng cùng với các nguyên lý hằng định nội môi và quá trình phát triển đồng

dòng trong cơ thế Các cố gắng đưa ra các khuyến nghị về nhu cầu cung cấp protein

và nhụ cầu năng lượng theo các tỉnh trạng bệnh lý khác nhau xuất phát từ việc cế đưa

ra được nhụ cầu ở người khỏe mạnh nhằm duy trì cân nặng thường qui bằng cách duy trì cân bằng năng lượng và cân bằng nitơ Tuy nhiên, khi mắc bệnh cũng có nhu cầu xem xét các thay đối về thành phần cơ thể (các thay đỗi về cân bằng năng lượng và nitơ), và giai đoạn bệnh mà các thay đổi này diễn ra Các nhu cầu dinh đưỡng và chuyển hỏa đặc biệt trong các điều kiện lâm sảng khác nhau được xem xét trong chương chuyên biệt của cuốn sách này

Tal liệu tham khảo

Elia M, Cumminggs JH Physiological aspects of energy metabolism and gastrointestinal effects of

carbohydrates Eur J Clin Nutr 2007; 61 (Suppl 1): S40-74

Elia M, Livesey G Energy expenditure and fuel selection in biological systems: the theory and practice

of calculations based on indirect calomerty and tracer methods, World Rev Nutr Diet 1992; 70:68- 131

3 Institute of Medicine Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, falty acids, protein, and amino acids, Washington: The national Academies Press 2005

4 FAO/WHO/UNU Epert Consultation Human energy requirements, Food and Nutrilion Technical

Scries 1 Rome: FAO, 2004

5 Elia M, Insights into cnergy requirements in disease Public heallh Nulr 2005; 8: 1037-52

6, WHO Technical report Series: no 935 Protein and amino acid requirements in human nutrition Report

ofa joint WHO/FAO/UNU Expert consultation Geneva: WHO 2007:265

7 Rand WM, Pellett PL, Young VR Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults, Am J Clin Nutr 2003; 77: 109-27

8 Furst P, Stehle P What are essential elements uceded for the determination of amina acid requirements

Có kiến thức về độ chính xác và giới hạn của các phương phấp này

Biết các mô hình hai, ba và bốn ngăn của thành phần cấu tạo cơ thể,

8 Những Vẫn dé Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

Các thành phần cấu tạo cơ thể chỉ có thể được đo một cách gián tiếp bằng nhiều

phương pháp với các giả định và giới hạn khác nhau Ngày nay có rất nhiều phương

pháp với các giả định và hạn chế khác nhau Tất cả các giả định này bắt nguồn từ các

phân tích hóa học của một số tử thi với tình trạng cơ thể bình thường đến khi chết Mô

hình chung của cấu tạo cơ thể là mô hình hai ngăn;:có nghĩa là khối mỡ (EM) và khối

không mỡ (FEM) Các phương pháp được chấp nhận để do thành phần cấu tạo cơ thể

là: đo tỷ trọng, tổng lượng nước cơ thể và phương pháp nhân trắc như mô tả dưới đây

Chỉ tiết hơn có thể tìm đọc trong các sách giáo khoa về lý thuyết” và thực hành” đánh

giá thành phần cơ thể người và các phương pháp không xâm lắn cho động vật”,

1.2.1.2 Đo tỷ trọng

Do ty trong gid định một thành hóa học EM và EEM không đổi với tý trọng lần lượt

0,90 và 1,10 Phương pháp cân đo cân nặng và khối thể tích cơ thể Kỹ thuật được sử

dụng rộng rãi nhất để đo khối thể tích cơ thể là tuân theo định luật Archimede, thể

tích của một vật thể nhận chìm trong nước bằng thể tích nước mà vật chiếm chỗ Sự

chênh lệch giữa khối lượng trong không khí và trong nước, được hiệu chỉnh bởi tỷ

trọng của nước ở nhiệt độ vào thời điểm đo, chính là khối thể tích cơ thể Khối thể

tích cơ thể phải được điểu chỉnh đối với thể : be

tích phổi, một cách lý tưởng bằng cách đo

đồng thời thể tích còn dư ở phổi trong khi

chìm trong nước (Hình 1.2.1.1) Đo tỷ trọng

đã được áp dụng rộng rãi và cho đến nay là

“tiêu chuẩn vàng” cho phương pháp đo

thành phần cơ thể so với các kỹ thuật khác

trọng cho EM và FFM là 3-4%, liên quan đến n4 214 cợ trẻ nhận chìm trong nước khí đo

tính không ổn định về tỷ trọng và thành phan cân nặng dưởi nước, Người đo nằm trên một cải

hóa học của FEM Những biến số chính là hầm _ bảng một máy áo khi dụng để đo cha tớ Hệ ty

lượng nước và tỷ trọng xương Trong thực tế Phỏi bằng khí Hell pha loãng

còn có thêm nhiễu sai số đó là sự biến thiên thể tích khí trong ống tiều hóa và thể tích còn

dư ở phổi (thể tích phổi không được đo trong quá trình chìm trong nước mà chỉ đo trước và

sau quá trình chìm trong nước) Sai số 0,I lít của một trong hai chỉ số trên tương ứng

khoảng 1% sai số cia FM va FFM Cac sai số luôn không được cộng dỗn thêm vào và độ

chính xác tổng quát trong phương pháp đo tỷ trọng đối với thành phần cơ thể là !-2%,

Phương pháp đo khối thể tích cơ thể khi chìm trong nước không phải luôn luôn

được áp dụng ở người trưởng thành, đặc biệt là ở bệnh nhân và người cao tuổi Hướng

phát triển gần đây là đo khối thể tích cơ thể trong: không khí thay vì trong nước'®, Lí

điểm của phương pháp không chí ở cách thức thực hiện mà cồn là thời gian quan sat

Phương pháp đo trong nước ở một người đã qua huấn luyện kéo đài nữa gid trong khi

phương pháp đo khối thể tích cơ thể trong buồng khí chỉ kéo dài 5- [0 phút -

Mỡ cơ thể được tính từ cân nặng và khối thể lich co thé bang hai phuong trinh: thé trong

= FFM + FM; thé tich = FFV + FV, voi FFV = khdi thé tich khong mé (fat-trec volume)

Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng 9

va FV = thé tich m6 (fat volume) Voi ty trong gia dinh cho FFM là 1,1 va 0,9 cho

FM Thé tich co thé = FFM/1,1 + FM/0,9, Giải hai phương trình với hai n số ta được phương trình Siri®:

% FM = (4,95/D, ~ 4,50) x100 Với:

Dy — ty trọng cơ thé = (thể trọng)/(thế tích cơ thể)

1.2.1.3 Tổng lượng dịch cơ thể Tổng lượng dịch cơ thể (TBM) là phương pháp đo thành phần cơ thể đựa trên gid định giá trị hydrat hóa cố định của FEM luôn là 73% Phép đo khối cơ thể (BM) và

TBM cho phép tinh FFM = TBW/0,73 va FM = BM — (FFM) TBW được đo với sự

pha loãng của các chất đổng vị của nước, có nghĩa là chất đông vị của hydro và

oxy: °H, *H, '”O, Giá định cơ sở là những chất này có cùng sự phân bố thể tích như

nước Cơ thể được nhận một lượng nước có đánh dấu qua đường miệng hay đường

nh mạch, sau một khoảng thời gian cân bằng ít nhất là 2 giờ và sau đó lấy mẫu dịch cơ thể” Liêu lượng, thời gian cân bằng và mẫu trung bình phụ thuộc vào chất đồng vị, cách thức lấy mẫu và dụng cụ phân tích mu Tritium hay 7H là một đồng

vị phóng xạ được đo bằng phương pháp đếm sự nhấp nháy chất lồng Deuterium hay 7H va 80 đều là các đồng vị bên, ?H có thể được đo ở nông độ cao hơn với sự hấp thu hổng ngoại và cá hai chất đồng vị đều có thể được đo ở nổng độ thấp bằng phương pháp khối phổ đồng vị phóng xạ (IRMS) Các loại dịch cơ thể lấy mẫu là nước bọt, máu và nước tiểu Khoảng thời gian cân bằng tối thiểu là 2 giờ đối với liêu nh mạch và lấy mẫu máu trung bình Khi sử dụng phương pháp ít xâm lấn hơn bằng đường miệng thì liều lượng và thời gian cân bằng tối thiểu từ 4-6 giờ

Công thức tính TBW dựa trên mối tương quan sau:

Trong thực hành, khi sử dụng phương pháp không xâm lấn với các đồng vị bển

ở nồng độ thấp, người được đo nhận một liễu nước có đánh dấu, ở tinh trạng được hấp thu thì lấy một mẫu nến (nước tiểu hay nước bọt) Mức mẫu nền đối

với ”H là 150 ppm và '”O là 2.000 ppm Việc lâm giàu thêm đạt vượt mức tối

thiểu là khoảng 100 ppm Sau khi cần bằng, kéo đài 4-6 tiếng, thì lấy mẫu nước

tiểu hoặc nước bọt Đối với nước tiểu, nên lấy mẫu sau lần bài tiết thứ hai Sử dụng '*O làm chất đánh dấu tốt hơn nhiều so với ?H và ”H vi khoảng pha loãng

của '°O rất giống với TBW Khoảng pha loãng của các đồng vị của hydrogen

10 Những Vấn đề Cơ bán trong Dinh dưỡng Lâm sàng

khối mỡ (FM) và khối không mỡ (FFM) bẰng

đồng vị pha loăng để đo tổng lượng nước cơ thể (TBW) Tính TBW dựa theo phương trình:

Ga.Ma * (Cy - Co) TRW; vol Cy va Vu la nồng độ

lu chất đánh dấu và thể tích liêu dùng Tương tự

Phương pháp rẻ nhất và nhanh nhất để đo thành phần cấu tạo cơ thể là phương pháp đo

độ dày nếp gấp da Cơ sở hình thành của phương pháp là dựa trên các giá định sau:

—_ Độ dày của lớp mỡ dưới da phần ánh một phẩn ổn định của tổng lượng mỡ cơ

thể

— Độ dày trung bình của các nếp gấp da tại vị trí lựa chọn phẫn ánh khối mỡ dưới da, Các nếp gấp da luôn được do ở bến vị trí: cơ tam đầu, nhị đầu, dưới xương bả vai

và xương mào chậu Đo các vị trí ít nhất ba lần rồi lấy kết quả trung bình Các công

thức để ước tính lượng mỡ cơ thể từ tổng giá trị các nếp gấp da dùng phép biến đổi

cơ số loga cho độ dày nếp gấp da, vì khối mỡ cơ thể không phụ thuộc tuyến tính

với độ dày nếp gấp da, tuổi tác và giới tính

Phép đo được thực hiện với dụng cụ calliper, ngón Lay trổ và ngón tay cái

véo da, lắc nhẹ nhằng để loại trừ các cơ nằm phía dưới, sau đó kéo ra để kẹp

đầu dụng cụ calliper vào (Hình I.2.1.3.) Calliper xác định cỡ bằng một ấp suất không đổi Phép đo yêu câu phẩi véo da đúng phương pháp tại đúng vị

trí Các sai số khắc là do sự chênh lệch giữa các cơ thể khác nhau về áp lực

nén của các mô dưới da, Một số người có lớp mô dưới da chấc trong khi một số

Các khải niệm cơ bản trong dinh dưỡng il

người khác lại có mô cơ nhão và đễ biến dạng

Phương pháp này cũng không thế áp dụng ở

người quá béo do lớp mỡ dưới da ở những người

này quá lớn khó có thể véo chính xác nếp gấp

da,

Sai số ước tính cho FM và FFM từ khối cơ thể

BM và độ dày nếp gấp da cao hơn các phương

pháp để cập trên và vào khoảng 3% và 9%, phụ thuộc nhiễu vào kinh nghiệm của người quan sát Tuy nhiên đôi khi phương pháp này là một

trong số ít các phương pháp có khả năng để xác

định thành phân cơ thể

Hình 1.2.1.3 Cách đo nếp gắp da vùng cơ

tam đầu bằng caliper 1.2.1.5 Các phương pháp khác để đo thành phần cơ thể Một kỹ thuật mới được sử dụng rộng rãi nhất để xác định các thành phần cơ thể ở

người bình thường là ứng dụng sự dẫn truyền điện của cơ thể Khả năng dẫn truyền

của cơ thể phản ánh khối không mỡ cia co thé FFM vi khối FEM chứa hầu hết tất

cả dịch và các chất điện giải dẫn truyễn của cơ thể Hai kỹ thuật đo sự dẫn truyền

điện tích để xác định thành phẩn cơ thể là tổng khả năng dẫn truyễn điện tích cơ

thể (TOBEC) và trở kháng cơ thể (BI) Những kỹ thuật này kém hiệu quả khi bị bệnh

do ảnh hướng của bệnh lên phân phổi dịch và điện giải

Tổng khả năng dẫn truyền điện tích cơ thế (TOBEC)

Một thiết bị đo TOBEC gồm có một cuộn dây điện tính solenoid tạo ra một trường đao động, tạo cảm ứng một dòng điện lên bất kỳ vật chất nào đặt trong vòng cuộn dây Sự chênh lệch giữa trở kháng cuộn dây khi không có vật chất và khi đặt vật

thể vào sẽ đo.được thành phần cơ thể

Trở kháng cơ thể

Thiết bị đo BI tạo ra một dòng điện xuyên suốt cơ thể và đo trở kháng với các điện

cực tiếp xúc là ở tay và chân Phương pháp nãy sẽ được mô tả trong chương sau

Trong cả hai trường hợp, TOBEC và BI, đều cần hiệu chỉnh cho cấu hình và độ dài chất dẫn truyền Vì mục đích này, thiết bị TOBEC luôn luôn được định kích cỡ

với bóng (phantom) của ở thành phần xác định Các kết quả BI được công nhận

đồng thời với phép đo TBW sử dụng các chất đồng vị hòa tan Kết quả của cả hai

kỹ thuật trên đều tốt sử dụng các phương trình thích hợp để tính toán thành phần cư

2 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh duéng Lam sàng

thể từ trở kháng cơ thể cho cộng đồng tham gia nghiên cứu Hấu hết các phòng thí

nghiệm sử dụng các phương trình riêng của họ do sự khác biệt về thiết bị và

phương pháp

Ngoài ra cũng có một số phương pháp mới để định lượng từng thành phần cơ

thể riêng biệt Đáng tiếc là không có kỹ thuật đo thành phần cơ thể nào trong các

phát triển gần đây cho kết quá trực tiếp hơn phương pháp trong cơ thể sống, do mỗi

phương pháp đều có các giả định riêng và thường cẩn các kỹ thuật đất tiền Chẳng

hạn như phương pháp đo tổng lượng nitơ cơ thể và tổng lượng calci cơ thể bằng

cách phân tích hoạt tính nơtron, cộng hưởng hình ảnh từ, và khối khoáng chất bằng

phương pháp hấp thu năng lượng kép tia X Phương pháp sau cùng cũng đang được

phat trién để tính khối mỡ cơ thể FM nhưng không thể xem là phương pháp tiêu

chuẩn”,

1.2.1.6 Độ chính xác của các phương pháp ước lượng thành phần cơ thể

Mỗi phương pháp đều có độ sai lệch với biên độ lớn ít nhất 1,5 kg FM va FFM Viéc

kết hợp các phương pháp đo độc lập có thể làm giảm độ lệch của phép đo này,

chấp nhận mẫu mô hình ba hay bốn ngăn (Hình 1.2.1.4.) Trong mô hình ba ngăn,

dựa trên phương pháp đo khối cơ thể, thể tích cơ thể và tổng lượng nước cơ thể thì

độ chính xác là 1,0 kg đối với EM và 0,7 kg đối với FFM Cải tiễn đạt được trong

mô hình 4 ngăn, chia FEM thành TBW, khối protein và khối xương hay khoáng

Hiện nay mô hình 4 ngăn là một “tiêu chuẩn vàng" cho thành phần cơ thể, dựa trên

việc đo bốn biến số: khối cơ thể, thể tích cơ

thể và tổng lượng dịch cơ thể bằng các

phương pháp “truyền thống, và khối khoáng

cơ thể bằng phương pháp hấp thu năng

lượng kép tia X

Sẽ không bao giờ đạt được độ chính xác

đến 0,001 kg đối với BM khi dùng các cân

điện tử Mặt khác độ chính xác của một cái

cân bình thường dùng cho gia đình để đo

BM thường không hơn ! kg Khi đặt cân ở

một vị trí khác trong phòng thì kết quá

thường sai lệch khoảng 0,5-1,0 kg Mọi

người cũng đã quen với sự không thống

nhất của các kết quả đo khối lượng cơ thể

giữa các cân khác nhau Do vậy điểm cần

thiết của phương pháp đo thành phẫn cơ

tể và những thay đổi thành phần sơ hế hà Hộ th He nh nh phán man

do BM chính xác bằng cách dùng các cân _ trọng và thể tích cơ thể hay từ thể trọng và tổng lượng

rà dịch cơ thể; 3C, mẫu 3 ngăn mà FM và FFM bắt nguồn

được hiệu chỉnh chính xác Trong CC - từ đo thỏ trọng, thể tích cơ thể và tổng lượng dịch cơ

nghiên cứu so sánh thì người tham Bia van nô he sơ Đứng tạng auđuồn tỳ đa

nghiên cứu chỉ nên được đo khi ít quần áo khối xương

nhất, khi đói và bàng quang trống

4 x 4

iN

tai

do chấp nhận đo tỷ trọng vả tổng dịch cơ thể Ví dụ như việc giảm tỷ trong cua FFM

cùng với mắt xương đo tuối tác và bệnh gây ra tỉnh trạng mắt nước hay phù Với phép

đo nhân trắc, mỡ bụng ở nam giới béo phì hay hội chứng Prader Willi không do được bằng phương pháp nếp gấp da, gây ra sai lệch lớn Trong trường hợp nảy, nên dùng mau ba thậm chí bốn ngăn

Tóm tắt

Các phương pháp đo thành phẩn cơ thể trong cơ thể sống luôn là phương pháp gián tiếp, dựa trên một hay nhiều giả định liên quan đến các thành phần tự nhiên của cơ thể: khối mỡ và khối không mỡ bao gồm cả nước, protein và xương Tiêu biểu cho các phương pháp gián tiếp dựa trên các giả định xuất phát từ sự phân tích xác động vật là phương pháp đo tỷ trọng cơ thể và đo tổng lượng nước cơ thể Các phương pháp khác, tất cả đều là gián tiếp kép, được công nhận dựa trên các giả thuyết gián tiếp khác Dù sử dụng bất kỳ phương pháp nào thì điểm bắt đầu là đo khối cơ thể bằng các loại cân chia độ Sự chia nhỏ sau đó khối cơ thể vào các thành phẩn như

khối mỡ và khối không mỡ có độ chính xác khoảng 1 kg, đặc biệt ở người bệnh mà các giá định bị xâm phạm nghiêm trong do ảnh hưởng bệnh

Tài liệu tham khảo

1 Heymsfield SB, Lohman TG, Wong Z, Going SB, Human body composition Champain; Human Kinetics 2005

2 Heyward VH, Stolarezyk LM Applicd body composition assessment, Champaign: Human Kinetics,

7 Schoeller DA, Tylavsky FA, Baer DJ et al QDR 4500A dual-energy X-ray absorpliometer

underestimates fal mass in comparison with criterion methods in adults Am J Clin Nutr 2005; 81: 1018-

25, 1.2.2 Phân tích trở kháng điện sinh học

MC Gonzalez, LA Nin, PLM Reijven

Mục tiêu

— Biết căn bản của phân tích trở kháng điện sinh học -

— Biết các chỉ định và chống-chỉ định khi sử dụng phương pháp để xác định (hành

phần cơ thế trong thực hành lâm sảng

Hiểu cách dùng phương pháp làm công cụ chân đoán

Mo itn Vn để Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng,

Giới thiệu

Một vài phương pháp đã được phát triển để đo thành phần cơ thể - xem chuong 1.2.1

Tuy nhiên, hầu hết các phương pháp chỉ dùng trong nghiên cứu do tốn nhiều thời gian

và chi phi cao Trong suốt 20 năm gần đây nhiều nghiên cứu đã được thực hiện dựa

trên phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) của các khoang cơ thể Đây là phương

pháp tương đối dễ thực hiện để đo thành phần cơ thể mà ngày cảng được dùng nhiều

trong thực hành lâm sàng Các nguyên tắc và giới hạn cũng như các thông tin mới của

phương pháp này là nội dung chính của chương này

1.2.2.1 Nguyên tắc cơ bản của phương pháp „

Phương pháp BIA được dựa trên cơ sở trở kháng để thay đôi dòng điện phụ thuộc vào

thành phân cơ thé (đặc biệt vào ham lượng và phân phôi nước và các chất điện giải)

Ở cơ thể người khỏe mạnh hảm lượng nước tương đối không đổi trong khôi không mỡ

(FFM) Hơn nữa, khối mỡ (FM) chứa ít nước và chất điện giải đo đó có trở kháng cao

Tính dẫn điện phụ thuộc vào tần suất thay đổi dòng điện Dòng điện thay đối tan

suất thấp khi đi qua khoang ngoại bảo, trong khi dòng điện tần suất cao đi qua cả dịch

ngoại bảo và dịch nội bảo”, Các thành phần khác, như xương, hay khí chứa tron/ phổi

hay cơ qua tiêu hóa, là những chất dẫn điện kém và không cần phải tính đến”, Tuy

nhiên, tính dẫn điện bị ảnh hưởng tình trạng lâm sàng như tình trạng viêm!®

Trở kháng (Z) bao gồm hai thành phần:

Đối kháng (R) — đối kháng lại sự di chuyển của dòng điện vả phụ thuộc chủ yếu

vào dịch ngoại bào

— Điện kháng (Xc) - được quyết định bởi tỉnh chất lưỡng cực của mảng tế bào, hoạt

động như tụ điện, có khả năng nhận tải điện theo cách xen kế, và do vậy phóng

thích điện làm cán trở sự di chuyên của dòng điện Hiệu ứng này chủ yếu phụ

thuộc vào khối tế bảo cơ thể”)

Đối kháng (R) với dòng điện tần số thấp (đến 50 KHz) tỷ lệ chủ yếu với dich ngoại

bào, trong khi điện kháng (Xe) với dòng điện tần số cao (100-200 kHz) liên quan với

số lượng các tế bảo 'chức năng” mà thúc đây sự di chuyển của dòng điện luân phiên

tần số cao Dòng điện có tần số càng cao thì trở kháng càng thấp và điện kháng cảng

lớn hon”,

Ảnh hưởng của tần số lên R và Xe được trình bày trong Sơ dé 1.2.2.1 Ở các tần

số thấp thì R cao và Xe thì hầu nhự không đảng kế Nói cách khác, với các tần số đến

50kHz trở kháng Z chí được quyết định theo R, và giá trị Xe thì thấp hơn khoảng 10%

của toàn bộ Ở tần số cao (100 - 200kHz), dòng điện đi xuyên qua màng, tế bào, điện

kháng tăng lên và đồi kháng giảm xuống

Góc lệch (PA) thì không dễ giải thích nhưng có giá trị lâm sảng tiểm Ân đáng kế

Góc lệch PA tỷ lệ với khối tế bào cơ thể, nhưng cũng bị ảnh hưởng nhiều khi bị

bệnh, do ảnh hưởng tỉnh chất của màng Ở các tẰn số cao hơn tần số tới hạn (50 kHz), điện kháng lúc đầu tăng sau đó giảm, củng với đối kháng Độ thấm từ của dong điện

đo tương ứng với sự dao động độc lập các ion trên mang té bao

Nguyên lý của phương pháp dễ hiểu hơn nếu chúng †a xem xét một ví dụ cỗ điển của khôi trụ có chứa dung dịch nước hay điện giải Trở kháng sẽ tỷ lệ với chiều dài của khôi trụ, với vùng dung dịch đi qua, và với dung tích nước Nếu một nửa nước và

điện giải được thay thế bằng dầu (chất béo), giá trị trở kháng sẽ tăng gấp đôi do chất là chất có tính dẫn điện kém với đối kháng cao hơn (Hình 1.2.2.2.)”

16 Những Vẫn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

Khi áp dụng trên con người, giả định chiều cao của cơ thể tương đương với chiều

dài (L) của dịng điện Dịng điện phải đi qua phần khơng đồng nhất (do hàm lượng

nước và điện giải) hỗn hợp của các mơ khác nhau, cĩ thành phần tế bào khác nhau

Cơ thể người cĩ thể được xem như gồm 5 khối hình trụ (tương ứng với 2 tay, 2

chân và thân) mỗi bộ phận với tỷ lệ riêng gĩp phan vào trở kháng tồn bộ mà khơng

tương ứng chính xác với thể tích của mỗi phan, do trở kháng cũng phụ thuộc vào thành

phân và hình học mơ Vì vậy mà khối thân bất kế hình đáng chiếm gân 50% tổng trọng

lượng cơ thể, chỉ tham gia khoảng 10% vào tổng trở kháng của co thể đo được

Các thiết bị BIA thương mại vận hành ở tần số đơn (thường 50KH2) hay đa tân số

(tiêu biểu là 4 hay nhiều hơn), và phân tích trở kháng cĩ thể thực hiện trên tồn cơ thể

hay đo BIA từng phần — Hình 1.2.2.3 -

Cần phải nhớ rằng BIA khơng phải là phương pháp trực tiếp để đánh giá thành

phần cơ thể, Việc ước định các khoang cơ thể được dựa vào sự so sánh BIA với các

phương pháp tham khảo Các phương trình ước tính là kết quả của phân tích hồi qui

Hàng trăm những phương trình này đã được cơng bố, nhưng chỉ cĩ hai trong số đĩ

được dùng phổ biến nhất ở châu Âu và Mỹ như trình bày trong Bảng 1.2.2.1

Bảng 1.2.2.1 Các phương trinh phân tích trở kháng điện sinh học thường dùng được báo cáo trong

phần tài liệu tham khảo đề ước tính khối khơng mỡ {FFM) Giới tính: nam=1, nữ=0

Đáng tiếc rằng khơng cĩ một phương trình phổ biến nào cĩ thể dùng trong tắt cả các trường hop”, Cĩ một vài điều kiện cần các phương trình chuyên biệt Quari trọng nhất

là mỗi tương quan khác nhau giữa thân mình và chiều dài chân, như ở các nhĩm sắc

tộc khác nhau Những tình trạng mà mức hydrate hĩa của khối nạc khơng ở mức bình thường 73%, như ở cơ thé người béo phì và nhiều tình trạng bệnh, cũng khơng dùng được các phương trình ước tính phổ biến — Bảng 1.2.2.2 ‘

Tuy nhiên ngay cả với một phương trình tơi ưu, chúng tơi cũng dự đốn trước các lỗt trong phân tích thành phần cơ thể bằng BIA Điều nay la do thiểu các phép do chuẩn, sai số chuẩn của phương trình, các giới hạn của các phương pháp tham khảo dùng để xác định, độ lệch trong hình học cơ thể đã dùng để phát triển phương trình, và

do tính biến thiên sinh học ở các cơ thể người trong suốt quá trình kiểm tra”, Một sai

số chuẩn ước tính khoảng 1,8 kg lả chấp nhận được với mau cộng đồng nhưng khơng

chấp nhận được khi kiểm tra từng cá thể hay khi đánh giá trong những điều kiện lâm

sảng đặc biệt”,

Bang 1.2.2.2 Ảnh hưởng của tình trạng nhân khẩu học và lâm sàng lên kết quả phân tÍch trở kháng

điện sinh học”?

Mơi tương quan khác nhau giữa thânichiều: Dũng phượng _từình BIA)

Ghủng tộc dài chân và hydrate hỏa khối khơng mỡ -: 1heo chủng lộc rang

Tuổi Biến đổi giữa diện tích cất ngang và Dúng phuona trình BIA

hydrate hĩa mơ kho tuơÏTiềng

Tình trạng lâm sảng

Các tỉnh trạng bất thưởng Làm thay đổ độ chỉnh xác phỏp do “Dong BIVÀ hay BÌA từng

hydrate hĩa (phủ, mắt nước) phần

Béo phì Bat thường hydrale hĩa, tăng tỷ lộ mỡ vẽ, Chú ý khl'BML> 32 kg.m"

Ihay đổi hình dáng cơ thế ˆ hận BỊA lừng phần

Cđú ý do sai số ước tính Thay đổi hydrate hĩa mơ (tý lệ ECW-J@W)

sự đội hyớtola hĩa mơ lới hơn

Suy dinh dưỡng nặng (BMI<16

kạ.m?)

Rồi loạn thân kinh:

về mơ nạc theo dõi lâu dài

Thay đổi tính dẫn điện do các bất thường Dùng BỊA từng phần hay

18 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sảng

1.2.2.3 BIA dùng để xác định mô lành

Ngoài việc được dùng là phương pháp xác định thành phan co thé, BIA có thế được

dùng để xác định tính toàn vẹn của mảng tế bảo và sự hydlate hóa ở mô Các phương,

pháp đo BIA tạo ra trở kháng, đối kháng và điện kháng Những cách đo thé nay có thể

được kết hợp để tạo ra góc pha (PA), và giải tích véc tơ trở kháng điện sinh học

(BIVA) Gần đây, một cách “đánh đấu tình trạng bệnh” thiết thực có thê xác định được

từ tỷ lệ Z/zo0kHz› VẢ Z2,

Hiện nay PA đặc biệt được xem là phương pháp toàn cầu xác định mô lành”? Đây

lả một cách chỉ thị hợp lý khá tốt về khối tế bào co thé, nhưng cũng là cách đảnh dấu

chức năng và tính toàn vẹn của mảng tế bao!” Có ghi nhận rằng PA được điều chỉnh

khi có sự thay đổi về tính thấm của mảng, thậm chí ngay cả khi số lượng khối tế bảo

không đổi” Nhiều bài báo đã xác định PA là cách đánh dấu trong chan đoán đáng tin

cậy ở nhiều tình trạng lâm sàng, bao gồm nhiễm trùng, nhiễm HIV, diéu try ICU, ung

thư phối và ruột giả, phẫu thuật, hỏa trị liệu và trong bệnh viêm gan mạn và cây ghép

gan” Những bài báo khác cho thấy PA có liên quan với tình trạng dinh dưỡng ở bệnh

nhân lớn tuổi và bệnh nhân phẫu thuật và có thể là cách đánh dâu rất nhạy trong tằm

soát sau các can thiệp về dinh dudmg"*'® Những bài báo này thống nhất rằng vai trò

chấn đoán của PA không giải thích tổng thể số lượng khối tế bảo, mà PA là một

phương pháp dự đoán độc lập Ứng dụng chung của các kết luận này bị cản trở đo các

giá trị cắt ngang khác nhau dùng cho mỗi cộng đồng, do thiếu các giá trị tham khảo

của PA trong cộng đồng khỏe mạnh

Cho đến năm 2005, chỉ có một số nghiên cứu với lượng mẫu nhỏ không đủ để thiết

lập phân phối thực của PA trong cộng đồng khóe mạnh Các nghiên cứu gần đây hơn

cho thấy PA cũng như các phép đo sinh học khác, lớn hơn ở nam so với nữ, và giảm đần

theo tuổi Vì vậy, PA hiện nay có cả giá trị thara khảo theo tuổi và giới tính riêng Cũng

như với các bién sinh học khác, PA bình thường thay đổi theo sự quan tâm của cộng

đồng, như đã thấy trong một bài báo so sánh PA ở dân số Mỹ, Thụy Sỹ, và Đức,

Đo PA là phương pháp chỉ thị hữu dụng tiềm năng cho tỉnh trạng chức năng ở người

bệnh”, nhưng một cách khá thú vị khác để làm sáng tỏ thông tin BỊA được Piccoli dé

xuất"°?” được gọi là phân tích vectơ trở kháng điện sinh học (BIVA) Một vectơ

bivariate duge dựng trên đỗ thị dùng trở kháng và điện kháng ở 50 kHz, sau khi đã được

chuẩn hóa theo chiều cao của bệnh nhân, Các số đo các nhân được đem so sánh với các

giới hạn tin cậy (hình elip) từ cộng đồng khỏe mạnh Su dich chuyển vectơ theo hình clip

cung cấp hướng dẫn bán định lượng với thành phần cơ thể (nhiều hay ít mô mềm hơn),

và veclơ ngắn đi hay dài ra cho biết các thay đối vé hydrate hóa (nhiều hay it dich hon),

1.2.2.4, Các phương pháp BIA dùng trong lâm sàng

BIA don tin số (SF-BIA)

SF-BIA luôn do trở kháng & 50 kHz, va cho phép tinh TBW va FEM dựa trên các

phương trình hồi qui thực nghiệm Chỉ số trở kháng (L”/R;n), chiều cao và cân

nặng luôn được tính đến trong những phương trình đặc biệt dùng cho cộng đồng

Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng TM CO an rong dink daromg 19

BIA da tin sé (MF-BIA)

ME-BIA đo trở kháng ở các tần số khác nhau Số lượng các tần số sử dụng thay đổi

khác nhau giữa các thiết bị BIA Trở kháng ở tẳn số thấp (<50 kHz) luôn được dùng để

tinh née ngoai bao (ECW) va trở kháng ở tần số cao (> 100 kHz) (noi mang tế bảo bị xuyên qua) để tính TRW, MEF-BIA cũng giống SF-BIA dùng các mẫu hồi qui thực nghiệm MF-BIA dy đoán ECW chinh xác hon SF-BIA và đặc biệt ở bệnh nhân

nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân ICU cho thấy rằng phương pháp đánh dấu bệnh

nay là một gợi ý dang tin cậy trong chẩn đoán Các bệnh nhân tử vong ở khoa ICU hay đang năm viện có các đánh dẫu bệnh cao hơn so với các bệnh nhân séng s6t?”,

Trở kháng điện sinh học quang phỏ (BIS)

Trờ kháng điện sinh học quang phổ (BIS) đo trở kháng 6 cac tin số trên 50 kHz Mỗi

quan hệ giữa điện kháng và trở kháng ở các tần số khác nhau được dùng để ngoại suy

trở kháng ở tần số vô cực và lần số bằng 0 Các giá trị này được dùng để tính trở kháng

của ECW và của nước nội bao (ICW) Voi những giá trị trở kháng nảy có thể tính được kích thước của các khoang chứa dịch, dựa trên cả phương trình ước tỉnh từ thực nghiệm hay theo các phương trình dựa trên thuyết hỗn hợp Hanai'9 Do phương pháp hỗn hợp này dựa trên các định luật vật lý chung nên có tính đặc hiệu cộng đồng kém

Tuy nhiên, các kết quá cho thấy sự khác biệt cá nhân (không đo được) về hình thế kết hợp với tính đối kháng của dịch cơ thể bác bỏ giá định này”??,

Tóm lại, có thể dùng SF-BIA ở người khỏe mạnh, nhưng các phương trình áp dụng phải luôn được hiệu chỉnh trong các nghiên cứu trên cộng đồng, qui định theo giống,

tuổi và chủng tộc Ở người có tình trạng hydrate hóa thay đổi thì MF-BIA hay BIS

chính xác hơn

Tóm tắt

Tóm lại, BIA có thể được xem là mộ phương pháp thích hợp để đánh giá thành phần

cơ thể miễn là tuân theo các quy luật cơ bản Các qui luật này bao gồm việc dùng phương trình phát triển cho cộng đồng riêng, không có mắt cân bằng dịch hay các bất

thường về hình thể và với BMI nằm trong khoảng từ 18 - 34kg.m” Trong các điều

kiện lâm sảng với sự thay đối về phân phdi dich thi MF-BIA va BIS phi hyp hơn so với SF-BIA Vẫn chưa thể xây dựng được mội phương trình BIA 4p dung trong moi trường hợp

20 Những Vẫn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

Góc pha, BIVA và đánh dấu bệnh thu được trực tiếp từ trở kháng, đối kháng và

điện kháng, và từ các đẫn chứng từ các lài liệu trích dẫn cho thấy có thé ding ching để

xác định tỉnh trạng định dưỡng hay chân đoán Chúng cũng cung cấp cách thực hành

dùng số liệu từ BIA trong các tình trạng lâm sàng khi các phương trình hồi qui để đánh

giá thành phần cơ thể không có hiệu lực

liệu tham khảo

Kyle, U G., Bosaeus, L, De Lorenzo, A D et al, Bioelectrical impedance analysis past I: review of

principles and methods Clin Nutr 2004; 23: 1226-1243

Houtkooper LB, Lohman TG, Going SB, Howell WH Why bioelectrical impedance analysis should

be used for estimating adiposity Am J Clin Nutri 1996; 64: 4365-4485

Chumlea WC, Guo SS Bioimpedance Study Total body bioelectrical impedance measurement as a

progressive outcome prediction and therapeutic index in thc comparition between septic and non septic

patients A multicenter Brazilian study R Metab Nutr 1995; 2: 159-170

GIBI Brazilian Group for Bioimpedance Study Total body bioelectrical impedance meansurement as 8

progressive outcome prediction and therapeutic index in the comparision between septic and non septic

patients A multicenter Brazilian study R Metab Nutr 1995; 2: [59-170

De Lorenzo A, Andreoli A, Matthie J, Withers P Predicting body cell mass with bioimpedance by

using theoretical methods: a technological review J Appl Physiol 1997; 82: 1542-58

Baumgartner RN, Chumlea WC, Roche AF Bioelectric impedance phase angle and body composition

Am J Clin Nuir F988; 48: 16-23

Setberg O, Selberg D Norms and correlates of bioimpedance phase angie in healthy human subject,

hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis Eur J Appl Physiol 2002; 86: 509-516

Lukaski HC Biological indexes considered in the derivation of the bioelectrical impedance analysis

Am J Clin Nutr 1996; 64: 3978-4048,

Kyle UG, Genton L, Karsegard, Slosman DO, Pichard C Single prediction equation for bioelectrical

impedance analysis in alduts aged 20-94 years Nutrition 2001; 17: 248-53,

Sun SS, Chumlea WC, Heymsficld or body composition with the usc of a multicomponent model for

use in epidemiologic surveys Am J Clin Nutr 2003; 77: 331-40

Kyle UG, Bosacus J, De Lorenzo AD et al Bioelectrical impedance analysis — part II: utilization in

clinical practice Clin Nutr 2004; 23; 1430-1453

Barbosa-Silva MCG, Barros AJD Bioclectrical impedance analysis in clinical practice: a new

perpective on ils use beyond body composition equations Cure Opin Clin Nulr Metab Care 2005; 8:

311-317

Kyle UG, Genton L, Karsegard VL ct al Percentiles (10, 25, 75 and 90") for phase angle (PhA),

determined by bioelectrical impedance (BIA), in 2740 healthy adulis aged 20-75yr Clinical Nutrition

2004; 23:75

Barbosa-Silva MCG, Barros AJD, Post CLA ct al Can bioelectrical impedance analysis identify

malnutrition in preoperative nutrition assessment? Nutrition 2003; 19: 422-426,

Norman K, Smoliner C, Valentini L et al Is bioelectrical impedance vevlor analysis of value in the

elderly with malnutrition and impaired functionality? Nutrition 2007; 23; 564-9

Norman K, Stubler D, Baier P et al Effects of creatine suppicmentation on nutritional status, muscle

function and quality of life in patients with colorectal cancer ~ a double blind randomized controlled

trial Clin Nutr 2006, 25: 596-605

Rosy-Westphal A, Daniclzik 8, Dorhofer RP et al Phase angle from bioelectrical impedance analysis:

population reference values by age, sex, and body mass index JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:

309-16

Gunn SM, Halbert JA, Giles LC et al Bioelcctrical phase angle in a clinical sample of ambulatory

rehabilitation patients Dynamic Medicine 2008; 7: 14-21

Piccoli A, Nescolarde LD, Rosell J Ana1iisis convectional y vectorial de bioimpeduncia en Ja pratica

clinica Nefrologia 2002; 12: 228-238

Piccoli A, Nigrelli S, Caberlotto A el al Bivariate norma! values of the bioelectrical impedance vector

in adult and elderly populations Am J Clin Nutr 1995; 61: 269-70,

Gonzalez MC, Maslonek J, Uliano GL el al [ness marker as a prognostic tool in intensive care unit: a

prospective study JPEN J Parenter Enternal Nutr 2009, 33:219

Cox-Reijven PLM, van Kreel B, Soeters PB Accuracy of bioelectrical impedance spectroscopy

in measuring changes in bidy composition during severe weight loss, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: 120-127

1.3 Chẩn đoán suy dinh dưỡng - Tầm soát và đánh giá

MAE van Bokhorst-de van der Schueren, PB Soeters, PLM Reijven, S

Myc tiéu Nắm được các nguyên tắc và thực hành tằm soát dinh dưỡng

Nắm được cáo nguyên tắc đánh giá đỉnh dưỡng và hiểu các kỹ thuật đánh giá đinh dưỡng

Biết các giới hạn của các phương pháp khác nhau trong đánh giá dinh dưỡng

£

Tam soát dinh dưỡng ngày cảng phát triển trong thực hành tại bệnh viện, nhưng phần lớn các trường hợp suy dinh dưỡng vẫn còn chưa được chân đoán và điều trị Điều nay chủ yếu la do sự thiếu nhận thức của nhân viên y tế và không được đào tạo, nhưng cũng do trước đây thiếu các protocol được xác nhận trong tầm soát, đánh giá và điều trị Một vẫn đề khác là do chưa đẳng thuận thống nhất về định nghĩa suy dinh dưỡng

1.3.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng Một vài định nghĩa suy dinh dưỡng và các phương pháp đánh giá đã được đề xuất,

Trong khi nhận ra rằng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” cũng bao gồm cả thừa cân nghiêm trọng về mặt lâm sang, ESPEN chi chủ yếu quan tâm với thiếu dinh dưỡng về lâm sàng va đề nghị định nghĩa không chỉ bao gồm các thay đổi cơ học về thành phần

cơ thể nhưng cũng bao gồm hậu quá của những thay đối này về mặt chức năng và kết qua lam sang" Noi cach khdc chủng ta tiếp cận vấn để theo cách điều trị bằng cách đưa ra “tại điểm nảo thì suy dinh dưỡng tương tác với chức năng vả làm giảm kết quả lâm sảng, và ở mức nào thì hỗ trợ dinh dưỡng tạo ra sự khác biệt?”

ESPEN để xuất định nghĩa suy dinh dưỡng như sau:

“Một tình trạng thiếu cung cấp hay hấp thu đỉnh dưỡng dẫn đến làm thay đổi thành

phan cơ thể (giảm khối mỡ tự do (FEM) và khối tế bảo cơ thể (BCM)) làm giảm chức

năng vé tinh than và thé chất và suy giảm kết quá lâm sàng từ bệnh” Trong những điều kiện lâm sảng có khả năng hồi phục, định nghĩa như vậy cũng giúp xác định các trường hợp mà hỗ trợ dinh đưỡng có cải thiện

22 Nhiing Van dé Co ban trong Dinh dưỡng Lâm sang

Tuy nhiên trong thực hanh lâm sàng, cung cấp thực phẩm khơng chí là yếu tế gây suy

dinh dưỡng Tý lệ tăng tiêu thụ dưỡng chất đo các quá trình dị hĩa tích lũy cũng là một

yếu tổ quan trọng trong chan thương và viêm Trong khi suy dinh dưỡng cho ăn quá ít

rất dễ hồi phục bằng hỗ trợ dinh dưỡng, thì trong suốt giai đoạn đị hĩa bệnh, cân bằng

năng lượng và nitơ âm tỉnh khơng thể phục hỗi chỉ bằng liệu pháp dinh dưỡng, ngay cả

khi được nuơi ăn đư thửa Chỉ khi giai đoạn viêm bắt đầu hồi phục mới cĩ thế hằi phục

các mơ đã mắt, Trong các nghiên cứu của Beiself), một phần ba lượng nito mat

trong giai đoạn nhiễm trùng ở những tình nguyện viên khỏe mạnh là do giảm cung cấp

thực phẩm liên quan với bệnh sốt rét, và hai phần ba do tự nhiễm trùng Tuy nhiên

điều này khơng vơ nghĩa vì hỗ trợ dinh dưỡng cĩ thể đảo ngược vấn đề ăn it khi bệnh

cũng như giúp bảo tồn chức năng như đáp ứng miễn dịch

VÌ những lý do này đánh giá nguy cơ đình dưỡng khơng chỉ bao gsm do BMI hay

nhân trắc, nhưng cũng đo mức nặng và một số chức tăng tại giường như đánh giá

trạng thái, đo trương lực kế tay hand-grip, va peak tốc độ dịng thé ra",

Gần đây, Ủy Ban Hướng Dẫn Đồng Thuận Quốc Tế (International Consensus

Guideline Committee) thỏa thuận một chẩn đốn dựa trên nguyên nhân của tình trạng

đĩi ở người trưởng thảnh và tinh trạng suy dinh dưỡng do bệnh trong thực hành lâm

sảng “Suy đinh dưỡng do đĩi” là khí cĩ tình trạng đĩi mạn tính khơng cĩ tình trạng

viêm (ví dụ như chán ăn do thần kinh), “suy dinh đưỡng do bệnh mạn tính” khi cĩ tình

trạng viêm mức độ nhẹ đến vừa (như suy cơ quan, ung thư, viêm khớp hay béo phì

sarcopenic, và “suy dinh dưỡng do tốn thương hay bệnh cấp tính” khi cĩ tỉnh trạng

viêm cấp tính nặng (như nhiễm trùng nặng, bỏng, chấn thương hay vết thương kin

vùng đầu)”

Ngồi ra, thuật nhữ “suy dinh dưỡng” cĩ thể dùng để miêu tả cả thừa và thiểu dinh

dưỡng Theo những quan điểm này, định nghĩa dinh dưỡng được điều chỉnh như sau:

“Suy đinh dưỡng là tỉnh trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mạn tính trong đỏ

cĩ sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiểu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ

khác nhau dẫn đến thay đổi về thành phẩn và suy giảm chức năng cơ thể”0®,

Cả hai định nghĩa đều cĩ hiệu lực và nên được đánh giá củng nhau, do điều quan

trọng là bắt cứ định nghĩa nào nên cĩ hướng điều trị hướng dẫn các nhà lâm sảng trong

vấn đề lựa chon cho bệnh nhân phương pháp can thiệp định dưỡng cĩ lợi hơn

Quá trình xác định bệnh nhân cĩ vấn đề về dinh dưỡng bắt đầu từ thủ tục lâm sốt

nhanh chĩng, tiếp theo bằng đánh giá chỉ tiết hơn ở những người cĩ nguy cơ trong qua

trình tầm sốt

1.3.2 Tầm sốt

Một cơng cụ tầm sối tốt khơng chỉ vừa đơn giản, nhanh chĩng và dễ thực hiện bởi

nhân viên y tê mà cịn phải đáp ứng được tiêu chí như giới hạn dự đốn, độ tin cập và

nên đưa đến hành động rõ ràng chính xác'”, Nhiều cơng cụ tầm sốt suy dinh dưỡng

Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng => _ 23

._

đã được phát triển trong suốt thập kỷ qua, luơn bao gồm những câu hỏi đơn giản về

cân nặng hiện cĩ, sụt cân khơng chủ ý gần đây và lượng thực phẩm tiêu thụ gân đây

Đo chiều cao và cân nặng hiện cĩ rồi tinh BMI cũng khá đặc trưng, Một vải cơng cụ tâm sốt dễ dàng nhanh chĩng là cơng cụ tầm sốt suy dinh đưỡng MST

(Malnitritional Sereening Tool)"” và câu hỏi đánh giá dinh dưỡng ngắn SNAQ (Short

Nutritional Assessment Questionnaire)?”

Mat sé cơng cụ cũng gợi là tầm sốt bao gồm đánh giá lâm sàng, khám thực thể, ước tính mức độ nặng của bệnh, và tính tốn lượng chất dinh dưỡng, mặc dù các cơng

cụ này khơng được phân loại vào nhĩm tầm sốt, mà được xem là các phương pháp

đánh giá, như phương pháp đánh giá tổng thể một cách chú quan (Subjective Global Assessment)”, da duge sử dụng trên 20 năm gần đây và thường dùng như là phương pháp tham khảo cho các cơng cụ khác

"Tầm sốt nguy cơ dinh dưỡng Nutritional Risk Screening (NRS-2002)", được xác nhận bởi ESPEN, vả Cơng cụ tầm sốt suy dinh dưỡng tồn dign Malnutrition

Universal Screening Tool (MUST)U®, được phát triển bởi Hội Dinh dưỡng Tiêu hĩa

và Tĩnh mạch Anh (BAPEN), được dùng rộng rãi ở châu Âu SGA, NR§-2002 và MUST cần phải tập huấn sơ qua trước khi áp dụng,

Một vài cơng cụ tầm sốt đặc biệt thích hợp dé phan loại bệnh nhân Với các: bệnh

nhân nội trú thì BSPEN đảm bảo NRS§-2002 (xem Hình 1.3.1.) hay MUST, SNAQ hay

MST rất thích hợp Trong cộng đồng thì MUST cũng cĩ hiệu quả Với người cao tuổi

nằm viện hay trong cộng đồng thì MNA”” (xem Chương 8.13) hay dạng ngắn gọn

hơn MNA-SEÊ” rật thích hợp

1.3.3 Đánh giá dinh dưỡng

Quá trình đánh giá dinh dưỡng khá chỉ tiết và cần thời gian hơn, được tiến hành ở

những bệnh nhân cĩ nguy cơ bởi các nhân viên y tế cĩ kinh nghiệm về dinh dưỡng

lâm sảng, như tiết chế dinh dưỡng, điều đưỡng chuyên về dinh đưỡng hay các bác sĩ được đào tạo chuyên sâu Điều này cho phép đưa ra một kế hoạch quản lý chí tiết, bao gồm kiểm tra liên tục và can thiệp phù hợp

Đánh giá dinh dưỡng nên bao gồm các yếu tổ chính sau:

~ Bo can bang dinh dưỡng

— Bo thành phần co thé

— Dopham vi viém

— Do chite năng

Cân bằng dinh dưỡng

Các yếu tổ tiểm ấn cĩ thể dẫn đến suy dinh dưỡng nên được xác định vả tiên lượng tinh trạng bệnh nhân, Sụt cân, thèm ăn, nhật ký ăn uống, cân bằng dịch, các triệu

chứng đường tiêu hĩa, sốt, mất dưỡng chất qua hệ bài tiết, tiễn sử thốc và bệnh nên

được xem xét

Thơng tỉn chỉ tiết và chính xác về thực phẩm tiêu thụ là tiêu chí quan trọng

để đánh giá tỉnh trạng dính dưỡng Tiểu sử ăn uống nên bà gồm cả lượng vả chất đỉnh dưỡng để đánh giá năng lượng, protein và các vi chất tiêu thụ cũng

24 Những Vấn để Cơ bán trong Dinh dưỡng Lâm sàng

2 Bent nhận bị aụ “Sân trang vịng 3 thang gain day?

3 Bệnh: Nhần dỗ giảmi khẩu phản ấn trợng lun qua?

4 -:| Bánh nhân mắc bệnh năng (vít: hội sức cắp cứu)?

thănh: TU cơ liện tui

Cĩ: nêu tà lị: cĩ với bắt kỷ sầu hồi náo thí tiền tục thực hiện Bảng 2

Khơng: nêu trả lời khơilg với IẮf'ộ các dâu hỏi, bệnh nhân sẽ được tâm soải lại hang tuận, Nếu bệnh nhân

vị dụ.nhự-đB được lần" hương t trình mỗ đại phẫu, thì cũng phải lập chư: ong t trình chấm sĩc dinh dưỡng nhằm

Hi _” Đủng cấp-<80-78% nhụ cầu bình Điền ¡ tất biển chúng cắp tink: bệnh xơ

` thường trong tuân trước nga’ COPD? thÂm tách máu mãn,

tiêu đường, ung thư

Trung bình BM My: + auy glam tình trạng bình bal phẫu bụng"

5 shung hai quy"

Điểm 2 Cung cập < 25-E0% nhụ cầu bình Điểm 2 - Viêm phổi nặng, huyết khi ác tính

thường trong tuần trước

Sụt cân >'B% trong 1 tháng (>15%

trong 3-tháng) hay Na *

Nang Bet < 18,6 + suy giảm tình trạng chung ` Ở ein tems abu

Điểm 3

Cũng sắp 0-28% nhu cầu bình thưởng — piảm 3 Bệnh nhân [CỤ (APACHE > 10)

rong tuần trước `

Điểm: + Điểm: = Tổng số điểm

Tuổi, Nếu > 70-uäi: cộng 1 vào tổng số điảm * tổng điểm cĩ điều chỉnh theo trổi:

Điẫm < 3: tằm sốt bệnh nhân lại hàng tuần

Điểm 3: bệnh nhân cỏ nguy cơ về dinh bớt) bắt đầu kế hoạch chăm gĩc dinh dưỡng

u bậnH nhắn ví dụ như đã được lên chương trình mổ

NRS 2002 dựa trên nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên

* Biểu thị một nghiên cứu hỗ trợ trực liếp phân loại

bệnh nhân theo chẵn đốn Các chẩn doin được ghi

chữ in nghiêng Irong bảng trên được dựa trên mẫu ghí

dưới day

Nguy cơ dinh dưỡng dược định nghĩa bởi một lình

trạng dinh dưỡng hiện tại và nguy cơ suy giảm tình

trạng hiện lại do sự tăng nhu cầu gây ra bởi các stress

chuyển hĩa của tình trạng lâm sàng

KẾ hoạch chăm sĩc dinh đưỡng được chỉ định đối

với tắt cả bệnh nhân sau;

1) Suy dinh dưỡng trằm trọng (điểm z3) hay

do các biến chứng Bệnh nhân yêu nhưng vẫn sinh hoạt bình thưởng Trong hau hết các trưởng hợp, nhu cầu chất dạm tăng nhưng vẫn cĩ thể cùng cấp đủ

bằng đường miệng chế độ ăn hay chất bổ sung,

Điểm = 2: bệnh nhân liệt giường đo bệnh, ví dụ như

hậu phẫu đại phẫu vùng bụng Nhu cậu chất đạm thật

sự tăng, lên, nhưng vẫn cĩ thể hồi phục, va trong nhiều trường hợp cẦn nuơi dưỡng bằng đường nh mạch,

sự hỗ trợ máy thở oxi Nhu cầu chất đạm tăng lên

và khơng thể bù ngay cả bang đường tĩnh mạch

Phần hủy chất đạm và mất nitz cĩ thể được làm giảm đáng kể,

Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng 25 như để dự đốn liệu tình trạng dinh › dưỡng của bệnh nhân cĩ cải thiện hay xấu đi so với như cầu được ước tính Cách tiến hành đánh giá khẩu phân tốt bao gém cả thời

gian ăn và cần chuyên gia đã được tập huấn kỹ "Phương pháp đo khẩu phần tiêu thụ

trong 24 giờ (24 gid recall) thể hiện lượn thực phẩm tiêu thụ hiện tại, trong khi tiền gử chế độ ăn lại thé hién lugng thực phẩm tiêu thụ trong khoảng thời gian dài hơn Nhật

ký thực phẩm rất hữu dung dé nắm được lượng tiêu thụ cá nhân, nhưng cin được thực hiện bởi chuyên gia để cĩ kết qua đáng tin cậy Các câu hỏi về tần suất ăn trống thưởng được dùng trong các nghiên cứu về chế độ ăn của người khĩe mạnh, nhưng khơng nên dùng trong cộng đồng mà từ đĩ đặt ra bộ câu hỏi

Cân bằng dịch là một yếu tố nội của cân bằng dinh dưỡng Khám thực thé cần thiết để phát hiện tỉnh trạng mắt nước hay phù Cân nặng hàng ngày cĩ thế cho thay

ước lượng các thay đổi về cân bằng dịch Vì đĩ mà các biểu đồ cân bằng địch nên

được lưu lại và các chỉ số urê, creatinin và mức điện giải trong mau nén được đo theo chỉ định lâm sàng,

Những nhu cầu năng lượng của người bệnh được xác định chính xác nhất bằng phương pháp nhiệt lượng gián tiếp””, cho dù cách đo này khơng được ding rộng rãi trong thực hành hàng ngày Nhiều phương trình ước tính nhu cầu năng lượng cũng khả thi, nhưng chúng cĩ độ lệch lớn so với nhu cầu thực xác định bằng phương pháp nhiệt lượng gián tiếp”,

Tinh trạng thiếu đơn vi chất cũng nên được xác định bằng các xét nghiệm sinh hĩa, như các khoảng chat K, Ca, Mg, P, Mg, Fe cũng như vitamin và yếu tổ vi lượng,

Thành phan cơ thé

Cân nặng, chiều cao và tính BMI là những phép đo cơ bản thường xác định được Các phép đo nhân trắc khác vẫn chưa phổ biển cho dù cĩ dễ áp dụng các kỹ thuật nhân

trắc đo thành phần cơ thể (FEM, EM, nếp gấp da, MAMC) đã được dùng trong nhiễu

nghiên cứu và cĩ thể rất hữu ích trong trưởng hợp khơng đo được cân nặng như trường hợp người già hay gãy xương đủi

Tình trạng bệnh và hoạt tính viêm Tình trạng bệnh cĩ thể khơng chỉ được xác định bằng tiền sử, khám thực thể, và các phép đo tại giường như nhiệt độ, mạch và huyết áp, mả cịn bằng các xét nghiệm sinh hĩa thể hiện được mức độ viêm, bao gồm cả hồng cầu, cơng thức máu đầu đủ, albumin huyết thanh và C-reactive protein

Đánh giá chức năng

Suy chức năng cơ thể do suy dinh đường cĩ thể được xác định tại giường bệnh,

sử dụng các phương pháp đo đơn giản phủ hợp để xác định tỉnh trạng ban đầu

và để tiếp tục theo dõi Đo chức năng cơ xương rẤt cĩ giá trị do chúng rất nhạy

cảm với cả các thay đổi về khối cơ và lượng đưỡng chất tiêu thụ Các cải thiện

về trương lực cơ xảy ra trong vịng 2-3 ngày khởi đầu hỗ trợ dinh dưỡng, trước khi cĩ sự hồi phục khối cơ Ngược lại, trương lực cơ suy yếu ngay chỉ trong vài ngày bỏ đĩi hoản tồn Chức năng cơ cĩ thể được đánh giá định lượng bằng tiền sử và thăm khám từ những suy giảm được quan sát và ghỉ nhận lại về

26 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sảng

vận động hàng ngày, về chức năng, và trương lực kế hand grip Phương pháp định

lượng đơn giản nhất là đùng trương lực kế hand grip, có mắi tương quan rất tốt với kết

quả lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật?)29),

Các thay đối về trương lực cơ hô hấp có thể đo được bằng cách đo chuỗi FEVI,

cách đo này cũng thể hiện được các thay đổi về sức cần đường hô hấp

Đánh giá chức năng nhận thức vẫn chưa được dùng rộng rãi trong dinh dưỡng và

lĩnh vực chuyển hóa Các bệnh nhân suy dinh dưỡng cho thay có sự suy giám về trạng

thái và chức năng nhưng có khả năng hỗi phục được Sử dụng hệ thống tinh điểm tỉnh

thần như POMS” hay MMSE””, thì có thể định tỉnh được linh trạng tráng thái và các

thay đổi theo điều tr

Chức năng miễn dich thi khó đo hơn Các thông số về miễn dịch trong thực hành

lâm sàng đo hoạt tính viêm hoạt động hơn là đo loại chức năng miễn dich?

Đánh giá ở trẻ em „

“Trong biểu đề tăng trưởng của trẻ thì chiều cao và cân nặng rất quan trọng, do tốc độ

tăng trưởng có độ nhạy cao với lình trạng đinh dưỡng cũng như tình trạng viêm va

bệnh

Chu vi vòng cánh (ay trên được dùng rộng rãi trong các nghiên cửu dịch tễ học

suy đỉnh dưỡng ở trẻ em,

1.3.4 Các kỹ thuật dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Phương pháp nhân trắc

Phương pháp này đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về

tình trạng dinh đưỡng

Thổ trọng - đây là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm

sàng mặc dù không phải tất cả các bệnh nhân nội ngoại trú đều được cân thể trọng

Các dụng cụ cân nên được đặt ở tất cá các khoa phòng và phẩi được thường xuyên

hiệu chỉnh

Các thay đổi ngắn han phan ánh sự cân bằng dịch và là những chỉ số tốt nhất về

cân bằng địch Các thay đổi đài hạn có thể phần ảnh sự thay đổi toàn bộ trong khối

mô thực nhưng không cung cấp thông tin về sự thay đổi thành phần cấu tạo

Một sự sụt cân không chủ ý trong 3-6 tháng vừa qua là một chỉ số có giá trị cho

tình trạng dinh dưỡng từ nhẹ < 5% đến nặng > 10-I5% Thậm chí nếu như có sự sụt

cân diễn ra trong I nam thi điểu này cũng không phản ánh sự suy đinh dưỡng nếu

như có sự tăng cân trong thời gian gần Ngược lại, nếu như sự sụt cân vẫn tiếp diễn

thì phải dò xét nguyên nhân

Thể trọng cũng rất có giá trị trong việc tính toán tốc độ chuyển hóa từ các phương

trình chuẩn, ước tính các nhụ cầu đỉnh dưỡng khác, và tính liều thuốc sử dụng Mặc dù

sai số của các phương trình chuyển hóa ở mỗi cá nhân có thể lên đến 289% so với giá trị

đo được từ nhiệt lượng kế gián tiếp”, ở người bị thừa cân hay thiểu cân trầm trọng, thể

Các khái niệm cơ bản trong dùnh dưỡng 27 trọng lý tưởng có thể là một giá trị tham khảo tốt cho tính toán Cần nặng chia cho cân nặng lý tưởng la một “tỷ lệ của thé trọng lý tưởng” Các bảng tham khảo cho cộng đồng Bắc Mỹ về cân nặng lý tướng của cùng độ tuôi và giới lính Cân nặng lý tưởng được xác định bởi các công ty báo hiểm sức khỏe Mỹ dựa trên các chỉ phí chăm sóc sức khỏe thập nhất

Thể trọng cũng là một công cụ giá trị nhất trong thực hành nhỉ khoa nhằm đánh giá tốc độ tăng trưởng đặc biệt khi kết hợp với chiều dài (nhũ nhi) hay chiều cao trong biểu đổ Lăng trưởng

Chỉ số khối cơ thé (BMT) — công thức này luôn được mô tả dưới dạng thé trong (WO)

chia chiều cao bình phương (HỈ) và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết

các nhóm tuổi ngược với khoảng bình thưởng:

BMI = Wt [kg] / HẺ[m?}

BMI [kg m7]

> 30 béo phi 25-30 thừa cân

18,5-20 nghi ngờ suy dinh dưỡng

< 18,5 suy đinh dưỡng

Không thể có giá trị BMI < 10 (nữ) hay 12 (nam), những giá trị BMI < 22 thường

tương quan với kết quả kém, có nghĩa là khi BMI tụi xuống đưới 22, người cao mỗi

nên được coi là suy dinh đưỡng, Có giá trị BMI bình thưởng hay thậm chí ở mức béo phì, có thể vẫn bị coi là suy dinh dưỡng nếu bệnh nhân bị sụt cân không chủ ý gần đây

Khi không thể đo được chiều cao, như trong trường hợp bệnh, giả hay veo cột sống hay kyphosis, các qui duật ước tính theo giới được thực hiện dựa trên tuổi và

chiều cao đầu gối để tính chiều cao lý tưởng”),

Chu tỉ giữa cánh tay (MAC) và độ dày nép gấp da vùng cơ tam đầu (TSE)

MÁC được do bằng một thước dây tại điểm giữa mồm cùng vai và mỏm khuỷu

Phương pháp đo này rất dễ thực hiện và có sai số nhỏ MAC cũng là một phép đo

rất tốt thay thế cho thể trọng khi không thể đo được trọng lượng cơ thể Chỉ số do thấp có liên quan mật thiết với tình trạng bệnh, tỷ lệ tử vong và đáp ứng với hỗ trợ

dinh dưỡng,

Ở người gia, MAC là một chỉ số tốt để dự đoán tý lệ tử vong hơn so voi BMI MAC

đo tổng số mô, xương, cơ, dịch và mỡ, tuy nhiên khi kết hợp với phép đo độ dầy

nếp gấp da vùng cơ tam đầu thì có thể ghi nhận được mối tương quan của khối cơ

và khối mỡ,

Đáng tiếc là phép đo độ dày nếp gấp da vùng cơ lam đầu bằng dung cy caliper đòi hỏi phải có một kỹ thuật nhất định và vì thế người thực hiện có thể

kây sai số đến 20% do liên quan sát Biến đổ liên quan sát nhó nếu người thực hiện

được tập huấn tốt TSF do đó chỉ là một công cụ nghiên cứu sơ bộ Cá TSE và MAC đều bị ảnh hưởng bởi tình trạng cân bằng địch Diện tích vùng cơ cánh tay trên và

28 Những Vấn để Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

diện tích vùng cơ không xương cảnh tay trên (ABMA) có thể được xác định từ

phương trình sau của Heymsfield:

AMA = (MAC - x TSE}2/4 m

Với nam ABMBA = AMA - 10 cmˆ

Với nữ ABMBA = AMA - 6,5 cm?

Trong đó:

- AMA - Diện tích vùng cơ cánh tay (cm”)

— ABMBA - Diện tích vùng cơ không xương cánh tay (cm?)

— MAC - Chu vi giữa cánh tay (cm)

— TSF - Nếp gấp cơ tam đầu (cm)

Ca MAC va TSF déu có liên quan với giá trị centile bình thường theo giới tính và tuổi:

— 5-15 thcentile: suy dinh du@ng vừa

— <šthecentile: suy đỉnh dưỡng nặng

Các test về chức năng hiện đại

Kích thích cơ trực tiếp - liên quan đến sự kích thích điện của cơ khép pollicis

muscle và đo trực tiếp sự co thất, lực và sự giãn cơ, cho phép vẽ một đồ thị tần số

lực Các biến đổi có thế phát hiện ra sớm khi đói và nuôi ăn lại (refeeding)

Jeejeebhoy và các cộng sự đã phổ biến hóa phương pháp này thành một công cụ

hữu dụng đo sức cơ không chủ ý độc lập với sự diéu khiển của hệ thần kinh cho

bệnh nhân tại giường”9,

Chức năng hô hấp ~ cũng là đo sức cân đường hô hấp, FVEI thể hiện sức cơ hô hấp

và thay đổi theo tình trạng suy dinh dưỡng (xem ở trên) Lực hít vào và thở ra cũng

có thể được đo nhờ sự đối kháng HiI đã chỉ ra có một mối quan hệ chặt giữa

những yếu tố này và tổng số protein cơ thể, có giảm mạnh khi mất khoảng 20%

protein cơ thể”,

Chúc năng miễn dịch — suy dinh dưỡng do thiếu năng lượng protein tram trọng liên

quan với giảm đáng kế tính miễn dịch của tế bảo với thuốc, chức năng thực bào, hệ

thống bổ thể, immunoglobulin phân tiết, nồng độ kháng thể và hình thành cytokine

'Thiếu một số dưỡng chất (như kẽm, selen, sit va vitamin A, C, E va Be) cfing lam thay

đôi đáp ứng miễn dich™,

Số lượng tế bào lympho khỏang 900-1.500 tế bào/mmẺ là suy dinh dưỡng nhẹ và

< 900 tế bào/mm” là suy dinh dưỡng nặng, Số lượng và tỷ lệ tế bào lympho-T trong

máu ngoại vi cũng giẩm, nhưng sẽ được phục hồi trổ lại bình thường khi nuôi ăn

lại Chức năng bạch cầu, sự tiết kháng thể và mức độ bù trừ tất cẩ đều có thể giảm

Các xét nghiệm sinh hóa®)

Albumin huyết thanh - là một ch số tiên lượng tốt cho nguy cơ phẫu thuật nhưng

phản ảnh độ nặng và không phần ánh tình trạng suy dinh đưỡng, trái ngược với

nhiễu người tin, mặc dù nó làm trì hoãn sự khôi phục albumin huyết thanh về lại

mức bình thường sau đợt bệnh cấp tính có thể bị ảnh bưởng bởi protein và năng

Các khải niệm cơ bản trong dịnh dưỡng 29

Albumin huyết thanh bị tác động chính bởi sự phân phối và pha loãng, do tăng tỷ lệ thoát albumin khỏi hệ tuân hoàn liên quan với đáp ứng cytokin với chấn thương và :

do sự pha loãng đến tăng thể tích ngoại mạch Albumin có chư kỳ bán hủy dài

khoảng l8 ngày, vì vậy mà các ảnh hưởng chuyển hóa lên nồng độ albumin cần

thời gian lâu hơn Ngay cả đồng albumin bình thường vao intersitium ngoại mạch và

trở lại về hệ bạch huyết gấp 10 lần tốc độ tổng hgp albumin

Profein chu kỳ bán hủy ngắn, transthyretin (2 ngày) và transferrin (7 ngày) - cũng

là những tiêu chuẩn để đánh giá các ảnh hưởng về phân phối và pha loãng như

albumin Transthyretin nhạy cảm hơn với lượng thực phẩm đưa vào cơ thể gần đây nhưng không phải là một phép đo tốt cho tỉnh trạng dinh dưỡng, Chính vì vậy những thông số này hiểm khi được đưa vào trong đánh giá tình trạng đỉnh dưỡng tổng thể

Các xét nghiệm khác — các xét nghiệm enzym gan, creatinin, uré và điện giải, Ca, P

và Mg nên được kiểm tra đêu đặn và lưu lại dưới dạng biểu dé Zn, Se va Fe déu la thông số đặc hiệu trong các bệnh đường tiêu hóa Protein C-reactive là một chi sé

hữu hiệu để đánh giá hoạt tính viêm cắp tính nhưng là thông số có độ tin cậu kém

cho tình trạng viêm mạn tính hay khá năng hồi phục từ tình trạng viêm cấp tỉnh

Creatinin - bài tiết ra trong nước tiểu phần ánh khối cơ, trị số cao ở những người tập tạ cơ bắp và thấp ở các bệnh nhân bị mất dịch, Lượng creatinin bài tiết trong 24 giờ được dùng để tính chỉ số creatinin so với chiều cao (CHỊ):

CHI (%) = (lượng creatinin đo trong nước tiểu trong 24 giðx100) / (lượng creatinin

lý tưởng trong nước tiểu trong 24giờ theo chiéu cao)*

* giả trị từ bảng chuẩn

Chỉ số nảy thể hiện khối cơ bị mắt, Thiếu hụt 5-15%: mắt dịch nhẹ Thiếu hụt 15-30%: mắt dịch mức độ vừa

Thiếu hụt > 30%: mắt dịch nặng

Cân bằng mitơ - Đây là một công cụ chính để nghiên cứu vì trong lâm sàng lượng đưa

vào cơ thể thường luôn được đánh giá quá cao và lượng mất theo nước tiểu, phân, da,

vốt thương lại luôn bị đánh giá quá thấp Kỹ thuật phân tích Kjeldahl về tổng hàm

lượng nitơ tốt hơn nhiều so với phép ngoại suy từ hàm lượng urê trong nước tiểu Mặc

dù trong điều kiện bình thường urea chứa 80% nitơ của nước tiểu, nhưng tỉ lệ này thay

đổi theo tình trạng suy dinh dưỡng và tình trạng bệnh Tuy nhiên những thay đổi lớn

trong sự bài tiết urea trong nước tiểu có thể là một thông số hữu dụng chỉ định các thay đổi trong quá trình dị hóa tổng protein và đây là một công cụ đơn giản dễ sử

dung, ví dụ như trong khoa săn sóc đặc biệt, Khi đói thì tốc độ quay vòng của protein

thấp và được đặc trưng bằng nỗng độ urea trong huyết thanh thấp nếu bệnh nhân được

bù nước tốt

30 Những Vẫn đề Cơ bán trong Dinh dưỡng Lâm sàng

Phương pháp trở kháng điện sinh học4%')

Được dựa trên tính chất đẫm điện của các mô khác nhau, có giả trị tương đương như

mội công cụ nghiên cứu thành phần cơ thể ở người bình thưởng, nhưng đã được chứng

minh có nhiều giới hạn trong lâm sàng khi có nhiều biến đổi xảy ra về cân bằng dịch

và thành phần cơ thể (xem Chương 1.2.2.)

Lưu hồ sơ

Tất cả các dữ liệu, tử khi mới nhập viện và trong suốt quá trình kiểm tra sau đó nên

được lưu lại đưới dạng đỗ thị hay số liệu để dễ dàng tra cứu Điều nảy cho phép theo

dõi dễ dàng bắt cứ thay đổi nào để có điều trị phù hợp Các thông số khác cũng có thể

tương quan với nhau cho phép nắm được một bức tranh lâm sảng chính xác và đầy đủ

đưới dạng liên tục hay động học

Tóm tắt

Suy dinh dưỡng không chỉ gây sụt cân và các thay đổi về thành phần cơ thé ma con

làm giảm chức năng sinh lý và tăng nguy cơ biến chứng và tiên lượng bệnh kém Bệnh

mở đường cho suy đỉnh dưỡng không chỉ bởi các ảnh hưởng của nó nên thực phẩm

tiêu thụ, mà còn làm tăng tốc độ chuyển hóa và dị hóa protein khi bị viêm va chan

thương Tắt cả bệnh nhân nên được tầm soát về dinh dưỡng khi nhập viện bởi công cụ

tầm soát có hiệu quả Những bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng nên được đánh giá

chỉ tiết hơn, kết hợp với tiền sử bệnh, khám thực thể, các xét nghiệm tại giường về

chức năng tỉnh thần và cơ thẻ, cùng với các xét nghiệm sinh hóa thích hợp TẤt cả dữ

liệu nên được ghi nhận trên máy tính hay các biểu đồ theo cách dễ tra cứu nhất để có

thể đễ dâng quan sát nhanh chóng các thông số khác nhau Tầm soát và đánh giá nên

nhằm mục dich dua ra ké hoạch quản lý dinh dưỡng, bao gồm giám sát liên tục

Tài liệu tham khảo

| Stratton RJ, Green Cj, Elia M Disease related malnutrition: an evidence-based approach tp Ireatmenl

Cambridge: CABI Publishing 2003; p,1-34,

2 Loch H, AllisonSP, Meier R et ul Introduction to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:

Tenninology, definitions and gencral topics Clin Nulr 2006; 25:180-6,

3, JahoorF, Badaloo A, Reid M, Forrester T Protein kinetic differences between children with edematous

and noncdematous severe childhood undemutrition in the fed and postabsorplive state Am J Clin Nutr

6 Buvby GP, Mullen JL, Matthews DC et al Prognostic Nutritional Index in gastrointestinal surgery

Americal Journal of Sergery L980; 139: 160-6

7 Fukuse T, Sotoda N, Hijiya K, Fujinaga T, Importance of a comprehensive geriatric assessment in

prediction of complications following thoracic surgery in elderly patients Chest 2005: 127: 886-9]

8 Rapp-Kesck 1, Stable E, Karlsson TT Body mass index and albumin in the preoperative evaluation of

cardiac surgery patients Clin Nutr 2004, 23: 1398-404,

9, Engelman DT, Adams DH, Byrne JG et al, Impact of body mass index and albumin on morbidily and

mortality aller cardiac surgery J Thorac Cardio Surg 1999; 118: 866-73

19 Reynolds TM, Stokes A, Rusell L Assessment of a prognostic biochemical indicator of nutrilion and

inflammation for identification of pressure ulcer risk J Clin Pathol 2006; 59: 308-10

1} Tertier N, Senecal L, Dupuy AM et al, Associalion between novel indices of malnutrition-inflammation complex syndrome and cardiovascular discase in hemodialysis patients Hemodial Int 2005; 9: 159-68 (2 De Jong PCM, Wesdorp RIC, Volovics A et al The value of objective measurements to select patients who are malnourished Clinical Nutrition 1985; 4: 61-6

13 Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg ©, Stanga Z, Nutritional risk screaning (NRS 2002): a new method based on analysis of contralled clinical Lrials Clinical Nutrition 2003; 22: 321-36

14 Elia M The ‘MUST’ report Nutritional sceaning of adults; a mullidisciplinairy responsibilily

Redditch; BAPEN 2003

15 Jenson GL, Mirtailo J, Compher C et al Adult starvation and disease-related malnutrilion: A proposal for etiology-bascd diagnosis in the clinical practice setting from the Internutional Consensus Guideline Committee Clin Nutr 2010; 29: 151-3

16, Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA cl al A rational approach to nutritional assessment Clin Nutr 2008; 27; 706-16,

17 Kondrup J, Allison SP, vellas 8, Plauth M ESPEN Guidelines for nutritional screening, Clinical Nutrition 2005, 22: 415-21

I8 Van Venrooij LMW, De Vos R, Borgmeijer-Hoelen AMMI el al Quick-and-easy screening tool to detect disease-related undernutrition in a hospital in-and out- patient selting: 4 systematic review e- SPEN, the European e-Journal of Clinicat Nutrilion and Metabolism 2007; 2: 21-37

19 Ferguson M, Capra §, Buuer J, Banks M Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients Nutrition 1999; 15: 458-64

20 Kruizenga HM, Scidell JC, de Vet HC et al, Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition; the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ) Clin Nutr 2005; 24: 75-82

21 Detsky AS, McLaughlin JR, Beker JP et al, What is subjective global assessment of nutritional status?

JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13

22 Vellas BJ, Guigoz Y, Garry PJ ct al The mini nutritional assessment oz Y, Garry PJ et al The mini nutritional assessment (MNA) and ils use in grad(MNA)} and ils use in grading the nutritional state of elderly people Nutrition 1998; 14: 116-22

23 Kaiscr MJ, Bauer IM, Ramsch C et al Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for indentification of nutritional status, J Nutr Health Aging 2009; 13; 782-

26, Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM et al Relation of anthropometric and dynamometric variables

to serious postoperative complications Brilisch Medical Joumal 1980; 281; 899-901

27, McNair DM, Lorr M, Droppleman LF Manual Profile of Mood Status San Diego: Education and Industria! Testing Service 1981

28 Folstein MF, Folsiem SE, McHugh PR “Mini-mental slate” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res (975; 12: 189-98

29 Chumlea WC, Rache AF, Stcinbaugh ML Estimating stature from knee height for person 60 to 90 years of age J Am Geriatr Soc 1985; 33: 116-20,

30 Tieymsfied SB, Anthropometric measurements: application in hospilalized paticnts Infusionstherapie

31, Wang AY, Sea MM, Ho ZS eLal, Evatuation of handgrip strenpth as ä nutrilional marker and prognostic indicator in peritoneal dialysis pationts Am J Clin Nutr 2005; 81:79-86 -

32, Rantanen T, Harris T, Leveille SG ct al Musclc sirength and body mass index as long-term predictors

of mortulity in initially healthy men, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M168-M173 |

33 Ratanen T, Volpato S, Ferrucci L et al Handgrip strength and cause-specilic and total mortality in older disabled women: exploring the mechanism J Am Gerrialr Soc 2003; 51: 636-41

34 Di IA, Cherubini A, Volpato S ctal Markers of inflammation, vitamin E and peripheral nervous system function: the InCHIANTI study Neurobiol Aging 2006; 27: 1280-8

35 Ferrucci L, Penninx BW, Volpato $ et al, Change in muscle strength explains accelerated decline of physical function im order women with high interleukin-6 serum levels J Am Geriatr Soo 2002;

50:1974-54

36 Secjeebhoy KM, Nutritional Assesment Clinical Nutrition 1998; 27: 347-69

32 Những Vẫn dé Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

37 Hill GL, Jonathan E, Body composition research: implicalions for the practice of clinical nutrition

JPEN 1992; 16: 197-128

38, Keusch GT The history of nutrition: malnutrition, infection and immunity J Nutr 2003; 133: 3368-405,

39 Shnkin A, Cederbblad G, Elia M, Isaksson B, Laboratory assessment of protein energy status J Int Fed

Chin Chem 1996; 9: 58-61

40, Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo Ad et al, Bioeiectrical impedance analysis - part I: review of

principles and methods Clin Nutr 2004; 23: 1226-43

Al Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo Ad et al Bioelectrical impedance analysis part II; utilization in

clinical practice, Clin Nutr 2004;-23: 1430-53

1.4 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng về chức năng

MAE van Bokhorst-de van der Schueren, PB Soeters, SP Allison

Mục tiêu

— _ Hiểu được ảnh hướng của suy dinh dưỡng lên chức năng các cơ quan khác nhau

—_ Nắm được hậu quả về chức năng của suy dinh dưỡng

Giới thiệu

Có thể đánh giá được các ảnh hưởng của tình trạng đói lên chức nã ng và cấu trúc

các cơ quan Mức độ hao mòn của các cơ quan khác nhau đã được tính toán trong

nghiên cứu của Krieger khám nghiệm trên tử thi các bệnh nhân tử vong vì suy dinh

dưỡng°, Tim và gan mất khoảng 30% khối lượng bình thường, nhưng lá lách, thận

và tụy cũng bị ảnh hưởng Trong nghiên cứu của Kcys, 32 nam khỏe mạnh trải qua

tinh trang đói một phần trong 24 tuần, mỗi tình nguyện viên sụt khoảng 25% cân nặng

ban đầu, khối mỡ giảm khoảng 30% giá trị cơ bản và khối không mỡ mắt khoảng

82% Quan sat lâm sảng cho thấy thành phần bị tiêu hao nhiều nhất cia FFM là cơ

xương Để đáp ứng với stress protein cơ không chỉ trở thành tiền chất cho quá trình tân

tạo đường nhưng cũng cung cấp acid amin cho quá trình tổng hợp protein để phục hồi

và cho đáp ứng miễn dịch Việc mắt khối cơ này là một trong những nguyên nhân tại

sao bệnh nhân suy kiệt có nguy cơ tăng biến chứng sau phẫu thuật hay mắc bệnh cap

tính Trong chương này thảo luận các ảnh hung © của đói lên hệ thống sinh lý và chức

năng cơ quan

Chức năng nhận thức

Đói ở người trưởng thành gây lên tinh trang lo lắng và trầm cảm mà có thể liên quan

với thiểu vì chất cũng như đa dưỡng chất đặc hiệu Vấn dé này đã được chứng minh

rõ bởi Keys, Brozek và nhiễu nghiên cứu khác” trên người bình thường và tiến

hành bởi HH1 trên bệnh nhân”, Nhiều nghiên cứu dịch tễ học qui mô lớn đã cho thấy

mối liên quan giữa chất lượng khẩu phan và tỷ lệ suy giám nhận thức"! Thiếu cận

lâm sảng cdc vitamin C, E, Biz, Be va folate cũng như các thay đổi về Ca, Mg va

phosphate da duge xác định là những yếu tổ nguy cơ làm Suy giảm chức năng não bộ

liên quan đến vấn đề đinh dưỡng Ở trẻ em, thiếu protein, năng lượng, sắt và ] ốt có

liên quan với suy giảm nhận thức

Các khải niệm cơ bản trong dinh dưỡng 33 Chức năng cơ

Suy dinh dưỡng gây giảm cưởng lực và sức bển của cơ Ngoài các thay đổi về mô trong cơ (đặc biệt giảm ở nhóm sợi loại l), suy dinh dưỡng cũng liên quan với giảm:

nguồn năng lượng và chất trưng gian trong cơ xương, như glycogen, ATP va creatine

Chức năng cơ bị đổi giảm trước khi có bất ky thay đối trong khối cơ Xây ra, sau

đó còn tệ hôn khi khối tế bảo bị mát”, Ngược lại, chức năng cái thiện được 10-20%

trong vài ngày đầu nuôi ăn lại trước khi có sự tăng bất kỳ khối cơ Sau đó khi khối cơ được phục hồi trong vài tuần, chức năng tiếp tục được cải thiện cho đến khỉ trở lại tình trạng bình thường của của thể, Ngoài việc mất khối cơ, toàn bộ hoạt tính viêm cũng làm giảm khả năng vận động, sức bền và cường lực cơ Cuong lực cơ là một phép đo tổng hợp khối cơ và hoạt tính viêm và cũng là một yếu tổ nguy cơ hữu ích cho chất lượng cuộc sống, khả năng vượt qua chấn thương vả bệnh Đo trương lực kế tay handgrip đo được sức cơ chủ động đo đó là một công cụ lâm sảng hữu dụng trong đánh giá và kiểm soát đinh dưỡng, có tương quan tốt với kết quả phẫu thuật và cải thiện lâm sing’

Đo sự co thắt cơ không chủ ý bằng kích thích trực tiếp cơ nội chuyên pollicis cung cấp giá trị hữu ich trong bối cảnh nghiên cứu Chức năng cơ tế bào đo được bằng các kích thích trực tiếp suy giảm sau vài ngày nhịn đói, sau đó tệ hơn nữa khi khối tế bào

bị mắt,

Chức năng tuần hoàn

Thiếu dinh dưỡng trằm trọng và kéo dai gay mat co tim va giảm hiệu suất của tìm,

chậm nhịp tim và hạ huyết áp Giám thể tích tim đến 40% là do mắt cơ tim, tỉ lệ

thuận với sự giảm thể trong", Giầm thể tích tâm thất lý giải cho 60% thể tích còn

lại Các bệnh nhân suy kiệt nặng có sự giảm sức vận động và có thể tiến triển thành suy tuẫn hoàn ngoại vi

Thiếu hụt chất đặc biệu, ví dụ vitamin Bị có thé gay suy tim (beri beri wét) va

sự rối loạn khoáng chất cũng như điện giải có thể gây ra chứng loạn nhịp tim

Chức năng thận ; Suy dinh dưỡng đã được báo cáo gây nên các thay đổi về huyết động của thận, cùng với giảm tốc độ lọc cầu thận và sự lưu thông huyết tương thận, cũng như khả năng cô

đặc nước tiểu và bài tiết tải acid thấp hơn Khả năng bài tiết muối dư thừa và tải

nước bị giảm và thể tích dịch ngoại bào chiếm tỉ lệ thành phân cơ thể cao hơn so

với bình thườngU®, Điều này củng với các thay đỗ do suy dính dưỡng ‹ dẫn đến tỉnh trạng “phù đói”, — ————

Chức năng hồ hấp Mất protein hơn 20% làm ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng cơ hô hấp Mất protein có liên quan đến vấn để giảm khối cơ hoành, sức cơ hô hấp và thông khí chủ động tối đu””, Giảm sự thông khí não cũng ảnh hưởng đến sự lọc máu bằng oxi 68,

Ở những cơ thể suy kiệt có thể có sự đáp ứng thay đổi với sự giầm oxi máu và sự tăng

34 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

carbonic trong máu, thay đổi kiểu thở và các biến đổi về hình thái học ở nhu mô

phổi Do đó cai máy thở sẽ khó khăn hơn Phế quản phế viêm thường gặp ở những

bệnh nhân này và là kết quả của giảm thông khí, khả năng ho không hiệu quả và

giầm sức để kháng chống lại vi trùng xâm nhập

Cơ quan tiêu hóa

Tế bào ruột và tế bào đại tràng có tốc độ chuyển đổi nhanh mả sự hiện diện của

thức ăn trong ruội là yêu tổ kích thích chính”” Ảnh hưởng hiển nhiên nhất của mắt

thực phẩm cấp tính (và mạn tính) ở ruột non là giảm bề mặt hấp thu Ở người suy kiệt

nặng có sự giảm hấp thu chất béo, disaccharide va glucose Cũng có giấm tiết dịch

dạ dày, mật và tụy góp phần làm giắm hấp thu Chính do những thay đổi này mà

những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng thường bị tiêu chắy, làm nặng thêm tình

trạng suy dinh dưỡng và tạo ra một vòng luân quân

Những thay đổi của hệ vi khuẩn hay nhiễm trùng đường ruột có thể tăng mức

độ suy hấp thu và tiêu chẩy Tất cả những thay đổi của hệ thống tiêu hóa có liên

quan với suy dinh dưỡng dẫn đến viêm vả làm giảm chức năng rào cẩn của ruột

“Trong các điều kiện mạn tính điều này có thể dẫn đến gan nhiễm mỡ (NAFLD) hay

thậm chỉ tệ hơn viêm gan nhiễm mỡ (NASH)£”,

Điều hòa thân nhiệt

Sụt cân nghiêm trọng làm giảm đán ứng sinh nhiệt với lạnh và đói và đói trên 48

giờ làm giảm các đáp ứng co mạch Những thay đổi này mở đường cho sự giảm thân

nhiệt mà thông qua đó có kết quả lâm sảng quan trọng Khi nhiệt độ chỉ giảm khoảng

1-2°C gây giảm chức năng nhận thức, rối loạn, yếu cơ, gây thương tốn đặc biệt ở

người già Trong điểu kiện quá đói thì phần ứng sốt bị mất và thậm chí sẽ không bị

sốt ngay khi bị nhiễm trùng đe dọa tính mạng””?”, Sau khí nuôi ăn lại, mắt điều hòa

thân nhiệt có thế được phục hồi

Hệ thống miễn dịch

Suy dinh đưỡng bản thân nó ảnh hưởng gần như toàn bộ các mặt của hệ thống phòng

vệ miễn dịch, nhưng đặc biệt làm giảm các tế bào điều hòa miễn dịch và chỗng nhiễm

tring”, Khiém khuyết đầu tiên của hệ miễn dịch được ghi nhận trong suốt quá

trình đói gỗm tế bào Iympho-T và hệ thống bổ thể Xảy ra tình trạng thiếu tế bào

lympho ở tuyến ức và teo tuyến ức Với việc hạ albumin máu do các thay đối viêm

trong chuyển hóa cytokin cũng được nhận thấy Cac phan tng cytokin (nhu IL-1) bi tre

chế, có thé góp phẩn làm giảm tốc độ phát triển lễ bảo lympho Cũng như quá trình

thực bào, hóa ứng động và sự phá hủy của vi khuẩn bên trong tế bào bị suy yếu do

khiếm khuyết trong hệ thống bổ thể Những thay đổi này do suy dinh dưỡng kết hợp

với tinh trang bệnh cũng có tác động lên tình trang miễn dịchZ?,

Các khải niệm cơ bản trong đỉnh dưỡng 35 Hậu quả của giảm miễn dịch là tăng lính nhạy cảm với nhiễm trùng và giảm khả năng tạo những phòng vệ thích hợp để vượt qua chan thương hay nhiễm trùng Người

cé BMI nhé hon 18,5 kg.m? có khuynh hướng bệnh lâu hơn phần lớn người có BMI trên 18,5 kg.m'” Sự lành vết thương cũng chậm hơn sau phẫu thuật và thời gian nằm vién dai hon

Sự lành vắt thương

Suy dinh dưỡng và đặt biệt việc cung cấp đỉnh dưỡng gần đây kém, làm chậm lành vết

thương ở bệnh nhân phẫu thuật Chỉ số khối cơ thể thấp, cân nặng thấp và ăn ít cũng

cho thấy là những yếu tố nguy cơ độc lập cho loét áp lực phát triển Một chế độ đỉnh dưỡng hợp lý cải thiện sự lành vết thương trong một tuần

Có vài bằng chứng cho thấy rằng hễ trợ đỉnh dưỡng liên quan với giảm ty lệ hình thành loét áp lực, và rằng loét áp lực ở bệnh nhân được cung cấp protein cao có

khuynh hưởng hồi phục tốt hơn?”, Lành vết thương điển ra khá chậm ở bệnh nhân

nhiễm trùng

Chắt lượng ouộc sống Dinh dưỡng tốt cải thiện chất lượng cuộc sống, do thực phẩm không chỉ có tác dụng:

cảm quan và tâm lý mà hạnh phúc về vat chat va tinh thẦn cũng phụ thuộc vào nó Hậu

quả của suy dinh dưỡng bao gồm suy nhược thể chất và tỉnh thần tiến triển cũng như tăng khả năng mắc bệnh và tiên lượng kém 2”,

Tóm tắt

Mat cả cấu trúc, tỉnh thần và chức năng sinh lý xảy ra tỷ lệ với mức độ và độ nặng của suy đỉnh dưỡng Nhận thức va tinh thần suy giảm Các thay đổi cũng được nhận thấy ở

cơ xương và cơ tim va trong quá trình hô hấp, điều hòa thân nhiệt, chức năng các cơ

quan tiêu hóa, miễn dịch và các cơ quan khác

Tài liệu tham khảo

1 Pena G Sobre la atrofia de los organos durante la inaninicion Nutricion Hospitlaria 2007; 22(1): 112-

5 Corea Leiter ML, Nicolosi A, Cristina Set al Nutrition and cognitive deficit in the elderly; a population study, Bur J Clin Nutr 2001; 55; 1053-8,

6 Deschamps V, Astier X, Ferry M et al Nutritional status of healthy elderly persons living in Dordogne, France, und relation with mortality and cognitive or functional decline Bur J Clin Nutr 2002; 56: 305-

36 Những Vẫn dé Co bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

9 Irving GF, Olsson BA, Cederholm T Nutritional and cognitive status in clderly subjects living in

service flals, and the effect of nutrition cducation on personnel Gerontology 1999; 45: 187-94

Isaacs E, Oates J, Nutrition and cognition: assessing cognitive abilitics in children and young people

Eur J Nutr 2008; 47(Suppl 3); 4-24

J1 Jeejeehoy KN Rhoads lecture — 998 Bulk or bounce — the object of nutritional support JPEN J

Parentet Enteral Nutr 1998; 12: 539-49

12 Soelers PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA et al A rational approach to nutritional

assessment Clin Nutr 2008; 27: 706-16

13 Lopes J, Russell DM, Whitwell J, Jeejochoy KN Skeletal muscle function in malnutrition, Am J Clin

Nutr 1982; 36: 602-10,

14 Heymsfield SB, Bethel RA, Ansley JD et ul Cardiac abnormalities in cachectic paticnts before and

during nutrriitional repletion Am Hearl J 1978; 95: 584-94,

15 Soukoulis V, Dihu JB, Sole M el al Micronutrient deficiencies an unmet need in heart failure J Am

Coll Cardiol 2009; 54: 1660-73,

16 Benabe JE, Martinez-Maldonado M The imptact of malnulrition on Kidney function Miner Electrolyte

Metab 1998; 24: 20-6,

17, Arora NS, Rochester DF Effect of body weight and muscularity on human diaphragm muscle mass,

thickness, and area, J Appl Physiol 1982; 52: 64-70,

18 Dockel RC, Jr.,Zwillich CW, Scoggin CH et al Clinical semi-starvation: depression of hypoxic

ventilator response, N Engl J Med 1976; 295: 358-61

19 Tappenden KA Merchanisms of enteral nutrient-enhanced intestinal adaptation Gastroenterology

2006; 130(2 Supp! 1): $93-§99

20 Sessler DJ Perioperative thermoregulation and heat balance Ann N Y Acad Sci 1997; 813: 757-77

21 Buggy DJ, Crossley AW Thermoregatation, mild perioperation hypothermia and postanaesthetic

24 Stratton RJ, Bk AC, Engfer M et al Enteral nutritional support in prevention and Ireatment of pressure

ulcers: a systematic review and mela-analysis Ageing Res Rev 2005; 4: 422-50

25, Muldoon MF, Barger SD, Flory ID, Manuck SB What are quality of life measurements measuring?

BMJ 1998; 316; 542-5,

1.5 Thừa dinh dưỡng - các hậu quả về chức năng và lâm sàng

S$ Svadina, M Haluzik

Mục tiêu

—_ Biết về nguy cơ của vấn để nuôi ăn quá mức mạn tính

—_ Hiểu vai trò sinh lý và dinh dưỡng của mô mỡ

—_ Hiểu mối quan hệ của béo phì lên hội chứng chuyển hóa,

~-_ Tóm lắt ngắn gọn điều trị dinh dưỡng trên các bệnh nhân béo phì

— Hiểu các vấn đê về dinh dưỡng chu phẫu và nguy cơ của béo phì

Giới thiệu

Nuôi ăn quá mức có thể được định nghĩa là sự cung cấp các chất đính dưỡng thừa

quá nhu cầu dẫn đến tích lñy dưới dạng mỡ cũng như các tác động không mong

muốn khác Chương này để cập đến năng lượng cung cần dư thừa và các hậu quả về

chuyển hóa Tác động tiêu cực của dư thừa các thành phần dinh dưỡng đặc biệt

khác (ví dụ như vitamin, các nguyên tố vi lượng và chất điện giải) được trình bày

trong các chương tiếp theo

Mỗi thành phần dinh dưỡng nạp vào cơ thể dù dưới đạng đường tiêu hóa hay tnh mach déu qua chu trình chuyển hóa, trừ khi nó vượt quá ngưỡng thải bó của thận và được bài tiết theo nước tiểu Năng lượng dư thừa có tác động ngược lại lên

cơ thể trong cả hai dạng thừa dinh dưỡng cấp tính và mạn

Trong trường hợp thừa dinh dưỡng mạn cơ thể tích lũy mỡ dẫn đến béo phì

Ngày nay phần lớn dân số các nước phát triển tiêu thụ thực phẩm nhiều hơn nhu cầu và chỉ một phần nhỏ vận động tập luyện đủ để đốt cháy hết năng lượng dư thừa này

Mô mỡ dự trữ năng lượng dưới dạng triglyceride được tổng hợp từ chất béo và chất bột đường tiêu thụ dư thừa

1.5.1 Sinh lý học mô mở

Mô mỡ không chỉ tích lũy thụ động năng lượng mã còn là một cơ quan rất hoạt động tạo ra các chất có vai trò điều hòa quan trọng trong cơ thể, Mô mỡ có ít nhất bảy chức năng xem Bang 1.5.1

Chức năng bài tiết của mô mỡ được tóm tắt trong Hình 1.5.1 và Bảng 1.5.2, Nhiéu cdc hormon, cytokine, và các chất hoạt động chuyển hóa khác tham gia vào sự tiến triển của hội chứng chuyển hóat!?),

Các yếu tô có nguồn gốc từ mô mỡ quan trọng nhất bao gồm”):

— Leptin - là hormon đâu tiên được phát hiện cấu tạo chủ yêu từ mô mỡ (adinocyte}

Nó hoạt động phần lớn tại trung tâm thân kinh trung ương ngăn cẩn cẩm giác đói Leptin cũng ảnh hưởng lên các chức năng tái tạo máu và điểu hòa sự tiêu

hao năng lượng Mức leptin trong huyết thanh binh thường thể hiện hàm lượng mỡ

cơ thê, tăng cao ở người béo phi so với người gầy Mức leptin tăng lên ở người béo

phì, tuy không làm giám lượng thực phẩm ăn tiêu thụ; làm tăng thể trọng có thế là

do giảm độ nhạy thần kinh với leptin

-_ Resistin và yếu tố hoại tử khối u TNF-œ (tumour necrosis factor-œ) được tạo ra

chủ yếu bởi tế bào cầu tạo miễn dịch, nhưng cũng tạo ra từ mô mỡ Chúng gây nên

để kháng insulin bằng cách tương tác với nguồn dẫn truyền insulin sau thy the

Chúng được tạo ra nhiều hơn ở người béo phì và cả hai yếu tố do vậy có thê liên hệ Bang 1.5.1, Chức năng quan trọng nhất của mô mỡ:

Các chức năng của mô mỡ:

Dự trữ năng lượng Bảo vệ cơ học

Bảo vệ thân nhiệt

Tạo ra các chal hoạt động chuyển hóa và hormon Bảo vệ chồng lại sự tích lũy mỡ ở các cơ quan

Nguồn dự trữ cho các l báo thánh phân miễn dịch

Chuyển dạng tiền chất horman không hoạt động Ihành cơ chất hoạt động

38 Nhitng Van dé Co ban trong Dinh duéng Lam sang

Yéu 16 hogi tri khél pe: (TNE - 0)

(nsulin-like growth factor-1 (IGF Yếu lố tặng Irưởng chuyển déi-(i (TGF - JI} mà Fatty acids

OIG thoảng Yéu 16 tng trưởng nguyên bảo sợi (FGF) lysophospholipidis

protein (IGFBP) Yéu (6 lang Iruang biéu bi (EGF} Lactote

Adenosine Prosloglandins Protein ko xuong thong

Yếu lố không biểt

giữa béo phì, đái tháo đường và các thành phan khác của hội chứng chuyển hóa

— Angiotensinogen được tiết ra bởi mô mỡ cũng như các mê khác Nó hoạt động

tại chỗ làm giảm sự biệt hóa và độ nhạy cảm với insulin Nó cũng có thể được

phóng thích vào hệ tuẦn hoàn và góp phần làm tăng huyết áp hệ thống chủ yếu

xảy ra ở bệnh nhân béo phì

PAEL (plasminogen aetivator inhibitor-L) chất ức chế của chất plasminogen

activator cũng được tạo từ mô mỡ ở người béo phì PAI-I trong hệ tuần hoản

tăng dẫn đến gidm quá trình phân hủy fibrin

— _._ Yếu tố tiền viêm eytokin giống như IL-6 (interleukin-6) cũng được tạo ra bởi

mô mỡ và có thể tham gia gây vữa thành mạch và tình trạng đông tụ máu ở

Leptin Điều hòa sự thềm án, tái tạo máu, tiêu hao năng lượng

Resistin Kháng insulln

TNF-a Khang Insulin

Angiotensinogen Cao huyét ap

PAL Glam phan hiy fibrin

tnterteukin-8 và các cytokln khác Ảnh hưởng tiền xơ vữa động mạch va tiên đông máu

Adiponectin Độ nhạy với Insull

Các acld béo ty do Nhiễm mỡ cơ quan, giảm điều tiét insutin

Estrogen Chất gây ung thư và bảo vệ chống lại bệnh loãng xương

Các khải niệm cơ bản rong dinh dưỡng 39

— Estrogen duge tao thành ở mô mỡ bằng cách chuyên đổi từ các tiên chất kém hoạt động hơn Sự hình thành tăng lên khi béo phi do tổng khối mỡ cao hơn, mà

có thể là một trong những cơ chế chuyến hóa liên kết giữa béo phi với sữ tiến triển thành ung thư cũng như vô sinh

—_ Acid béo liên kết protein 4 - acid béo liên kết protein quản lý sự trao đỗ acid béo nội mạch Chúng được phóng thích vào hệ tuần hoàn nơi chúng có thể điều

hòa độ nhạy cám của insulin Mức acid béo liên kết protein 4 (FABP-4) tang lén thưởng kèm theo béo nhì và đề kháng insulin

Ngoài tạo nên những chất này, mô mỡ cũng sản xuất ra protein kích thích quá trình

acyl hóa, adipsin, protein gấn kết retinol, protein có liên quan fibrinogen-

angiotensin và các chất khác, bao gdm metallothionein, một kim loại protein có vai

trò trong các phần ứng stress, có thể tham gia vào mối liên hệ giữa béo phì và bệnh tim mach Gan đây sự hình thành trực tiếp của protein C-reactive protein pha cấp tính trong mơ mỡ cũng đã được mô tả

Mô mỡ cũng quan trọng trong chuyên hóa bình thường của glucose, ít nhất bảo vệ từng phân chống lại sự đao động của đường huyết sau ăn, mà cỏ thể dẫn đến dai tháo

đường và các bệnh chuyển hóa khác Điều này thể hiện rõ trong các thí nghiệm trên động vật biến đối gen bị thiếu mô mỡ trắng và phát triển thành dé khang insulin

1.5.2 Thừa dinh đưỡng cấp tính

Thừa dinh dưỡng cấp tính chủ yếu xảy ra ở các bệnh nhân nuôi ăn hoàn toần bằng

đường tĩnh mạch đo cung cấp không giới hạn các chất đỉnh dưỡng (xem chương viết

về các biến chứng của dinh dưỡng tĩnh mạch) Mặc dù hội chứng nuôi ăn lại cũng có thể xảy ra trong nuôi ăn qua đường ruội, tốc độ truyền được giới hạn bởi sự đung nạp đường một Thừa dinh dưỡng? làm giảm nhiều mặt của chức năng miễn dịch, làm tăng tải oxi hóa và gây ra tăng sinh nhiễm trùng, và cũng làm giảm cấp tính mức

ghrelin Các biến chứng tiêu biểu của thừa định dưỡng cấp tính bao gồm?” ứ dịch, tăng

đường huyết, hạ phosphate máu, tăng lipid máu, hypercapnea và biến chứng gan và thận, và hội chứng nuôi ăn lại (xem chương 7.3.) Các biến chứng nuôi ăn lại nặng có thể xuất hiện ngay cả ở người béo phì ma đã trải qua một khoảng thời gian dài bị đói

hay cung cấp thiểu năng lượng

1.5.3 Thừa dinh dưỡng mạn tính

1.5.3.1 Béo phì Thừa dinh dưỡng mạn là một nguyên nhân quan trọng nhất gây béo phi, Tuy nhiên có những yếu tố nguyên nhân khác, cách bố trí gen, lối sống ít vận động và

giám cơ chế bảo vệ cơ thể chống lại việc dự trữ béo thừa Các cơ chế này bao gồm

sự điểu hòa thân nhiệt sau khi ăn, quá trình điêu hòa thân nhiệt không do vận động,

40 Những Vẫn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lam sang

hoạt động thể chất, thành phần sợi cơ, hoạt tính vốn có của các hócmôn tuyến giáp

và các protein không được gắn kết và những chu trình goi là chu trình vô ích

Các nghiên cứu trên động vật và người anh nguyện đã cho thấy, sau một

khoảng thời gian thừa dinh dưỡng, trọng lượng cơ thể luôn quay về giá trị ban đâu

của nó Một khám phá thú vị trong nghiên cứu các võ sĩ sumo, những người thừa

dinh dưỡng mạn nhưng hoạt động nhiễu Tuy nhiên, khi họ ngừng hoạt động thì

khối nạc nhanh chóng bị thay thế bằng mô mỡ Điều này cũng phù hợp với những

nghiên cứu tiễn cứu gần đây, hấu hết những bệnh nhân béo phì có mức độ vận

động đử thì có tỉ lệ tử vong không tăng”, Những người béo phì nhưng có mức độ

vận động cơ thể phù hợp, thực sự tốt hơn người gầy không vận động pho hợp (unfit-

unfat)

Ở các nước phát triển, hơn 40% dân số thừa cân và hơn 20% dân số bị béo phì

Ở một số nước khoảng 3⁄4 người trưởng thành bị thừa cân, Tỷ lệ mắc bệnh béo phì

tăng lên một cách không hợp lý ở các nước phát triển trong khi biểu đổ gen không

thay đổi, là do sự tiêu thự dư thừa năng lượng và ít vận động Cũng có thể do giả

thuyết tiết kiệm gen góp phẩn vào, Người ta cũng thừa nhận rằng những người

sống sót đến tận thế kỷ 20 là hậu duệ của những người có thể đương đầu với sự

thiếu thốn lương thực, chiến tranh và nạn đói với sự dự trữ hiệu quả cao và cơ chế

bảo tổn năng lượng Ví dụ như những người ở các tiểu lục địa Ấn Độ di cư từ những

cộng đồng nông nghiệp đến các xã hội thành thị thịnh vượng đặc biệt bị mắc bệnh

béo phì và các bệnh đo béo phì Các động vật có vú có nhiều cách để thích ứng với

lượng tiêu thụ thực phẩm thấp, trong đó bao gồm cả vấn để giảm năng lượng tiêu

hao Mặt khác, các cơ chế, khác so với hoạt động thể chất do cung cấp năng lượng

thừa cồn bị hạn chế,

Ngầy nay béo phì được phân loại dựa theo BMI (xem chương 1.4 và 1.6.)

Mặc dù béo phì được định nghĩa khi BMI > 30, các nguy cơ về sức khỏe tang din

theo cân năng khi BMI vượt quá 25 Những người béo phì nặng (BMI > 40) hiếm

khi sống lâu quá 60 tuổi BMI tối ưu đối với tuổi thọ kỳ vọng nằm trong khoảng 20

đến 22 Sử dụng BMI để tính mức độ béo phì được cả thế giới chấp nhận; BMI có

thể được sử dụng như là một chỉ thị cho tuổi thọ kỳ và nguy cơ phần lớn biến chứng

của béo phì

Điều quan trọng là phân biệt định tính giữa dạng béo phì bụng (android) và

dang béo phì mông và đùi (gynoid), do dang béo ph) bung kém theo các biến

chứng chuyển hóa gây bệnh tiểu đường và xơ vữa động mạch Tỷ lệ giữa vòng thắt

lưng và hông (WHR) > I đối được xem như một chỉ số của béo phì bụng, mặc dù

vòng thắt lưng một mình có tương quan tốt hơn với lượng mỡ lạng Nguy cơ biến

chứng chuyển hóa, nhự phái triển thành béo bụng, thì liên quan đến vòng thắt

lưng”"” và thường được phân loại thành mức độ nhẹ hay nặng -Bang 1.5.3

Bang 1.5.3 Ghỉ số vòng eo và nguy cơ chuyển hóa của bệnh béo phi

Nguy cơ chuyển hóa theo vòng ao

tiêu hao năng lượng tuyệt đối cao hơn do có khối nạc tăng và việc di chuyển cơ thể nặng hơn, mặc dù lượng oxi tiêu thụ theo mỗi kg thể trọng có thể thấp hơn bình thường, do mô mỡ có tốc độ chuyển hóa thấp hơn mô nạc Một số người béo phì cũng có cơ chế điểu hòa thân nhiệt thấp hơn từ chế độ ăn

Tiến triển bệnh béo phì cũng có thể tăng lên bởi rối loạn dinh đưỡng Hội

chứng ăn đêm được định nghĩa là cung cấp hơn 50% tổng lượng thức ăn hàng ngày

vào buổi tối và liên quan với sự bất thường của hệ thống serotonin, gây trầm cảm

và thường gây hội chứng ngừng thổ khi ngủ Ăn uống quá độ, theo như sách “Thực

hành chẩn đoán và thống kê các rối loạn về tâm thần” được định nghĩa là khoảng

thời gian ăn uống quá độ không kiểm soát được, thường vào ban đêm, và cũng có liên quan đến thiếu hụt serotonin

1.5.3.2 Béo phì và các biến chứng chuyển hóa

Mô mỡ của-người gây ăn uống lành mạnh và vận động đều đặn bao gồm các mô mỡ nhỏ tiết ra một dãy hormon khỏe mạnh, như adiponectin chỗng lại đề kháng insulin va

xơ vữa động mạch Nó cũng có khả năng dự trữ quan trọng nhằm đự trữ các chat sau

ăn Các cơ quan chuyên hóa chính như gan, tụy, và co vi vậy cũng bảo vệ khỏi quá tải lipid và tích tụ lipid ngoài tử cung „ ¬ Ngược lại, mô mỡ của người bẻo phì có chế độ ăn không lành mạnh và lôi song lưởi vận động có liên quan đến các biến chứng chuyển hóa và các vấn đề về sức khoel'3

— Cung cdp nang lượng dư thửa liên tục dẫn đến các mô mỡ phình to do dự trữ

triglyceride du thừa Kết quá lả, nhu cầu dự trữ triglyceride vượt quá khả năng

chứa của mô mỡ và triglyceride và/hay các hất chuyển hóa lipid khác tràn ra cả

mô không mỡ như cơ, gan, tụy Hiện tượng nảy liên quan với “dự trữ lipid lạc

chỗ” bao gồm dé khang insulin ở cơ và gan thông qua tương tác với thác tin hiệu

insulin và làm giảm tiết insulin do tăng apoptosis của tế bảo beta tụy Khả năng dự

trữ lipid không đủ của mô mỡ ở bệnh béo phì cũng dẫn đến tăng acid béo ty do mạn tính trong hệ tuần hoàn làm giảm trực tiếp cả cảm thụ insulin và sự tiết

insulin Su kết hợp của những chu trình này cuối cùng có thế dẫn đốn sự tiễn triển thành đái tháo đường type 2 -

—_ Các mô mỡ phỉnh to được tạo ra do cung cấp năng lượng dư thừa liên tục thì có

xu hướng thiên về apoptosis hơn là tế bảo mỡ “gẫy” Điều này gay nén sy thâm

nhiễm mô mỡ nhiều hơn ở người béo phì bởi các tế bảo có lực miễn dịch như đại

thực bào Các tế bảo có lực miễn dịch lại tạo ra các cytokine tiên viêm có khả

năng dẫn dụ và hoạt hóa các tế bảo có lực miễn dịch vào mô mỡ Những phân tử tiền viêm này cũng phóng thích vào hệ tuần hoàn toàn thân và đóng một vai tro quan trọng trong tình trạng “viêm cận lâm sảng” thường thấy ở bệnh nhân béo

phì, đái tháo đường typc 2 và xơ vữa động mạch su os

—_ Chứng bẻo phì cũng làm thay đổi đáng kế sự hình thành nội tiết của mô mỡ

Nhìn chung, mô mỡ của người béo phì tạo ra nhiêu yêu tô tiên viêm và các yêu

42 Những Vẫn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

tố gây kháng insulin hơn (như TNE-œ, acid béo liên kết protcin 4, resistin,

interleukin 6) và ít các yếu tế kháng viêm và yếu tố nhạy cảm với insulin hơn

(adiponectin) Điều quan trọng cần nhớ là cả bản thân tế bảo mỡ và tế bào không

mỡ trong mô mỡ (các tế bào có lực miễn dịch, nguyên bảo sợi, tế bào nội mô) góp

phần tạo thành xu hướng nội tiết không mong muốn ớ bệnh nhân béo phì

— Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sự hình thành horrnon ở mô mỡ khác biệt đáng kế

giữa dạng mỡ dự trữ dưới da và mỡ tạng (dưới bụng)?) Mô mỡ tạng dường như

có nhiều xu hướng có hại về chuyến hóa và tiền viêm hơn ở chứng béo phì Mỡ

tạng do đỏ liên quan với nguy cơ mắc các biến chứng về chuyên hóa cao hơn, như

đái tháo đường type 2 vả bệnh tim mạch

Tăng sinh các yếu tố tiền viêm bởi mô mỡ ở chứng béo phì không chỉ bao gồm

việc tạo ra đề kháng insulin mà còn thức đây trực tiếp sự phát triển xơ vữa động

mạch, các phân tử tiền viém, C-reactive protein, va các thành phần của hệ thông

Tenin-angiotensin

Các thay đổi về cơ quan do béo phi

Béo phì là một bệnh ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan trong cơ thể, do các tế bảo mỡ

có vai trò sinh lý và bệnh lý quan trọng tới các mô khác Có sự liên hệ riêng giữa các

tế bảo mỡ cục bộ và tế bào các cơ quan như gan, thượng thận và epidydimis Mỡ

quanh ngoại mạc tạo ra các chất làm dãn mạch trong điều kiện sinh lý bình thường

nhưng nó có một vai trò quan trọng trong quá trình gây bệnh cao huyết 4p và xơ vữa

động mạch Mỡ quanh tim có thê ảnh hưởng quá trình xơ vữa mạch vành và mỡ

thượng thận có thể ảnh hướng sự tiết aldosterol Sụt cân vừa phải 5-L0% ảnh hưởng

trước tiên đến mỡ cục bộ và cơ quan và có các ảnh hưởng về chức năng quan trọng

Bảng 1.5.4 Các hậu quả của thừa dinh dưỡng mạn

— Hội chứng chuyển hóa bao gồm tiếu đường typ 2, cao huyết áp, tăng lipid mau

~ Giảm phân hủy firln và đông tự

~ Rồi loạn hormon vả vô sÍnh

~ Hội chứng ngạt thờ khi ngủ

~ Suy hô hấp

~ Giảm lành vắt thương và tái tạo

— Nhiễm trùng

¬ Xơ vữa động mạch, loạn chức năng nội mô, bệnh tim mach

~ Stress oxi hoa

~ Khối u liên quan a8n béo phi

— Bai thio duéng

Định nghĩa tình trạng kháng Insulin hiện này và §0 bất

thường liên quan đến:

Định nghĩa cổ điển (Reaven 1988)

Tăng Insulin máu Mức glucose máu

VLDL va triglyceride cao Huyết áp Giảm dung nạp glucose và tiểu đường Lipid mau HDL cholantero| thấp Hàm lượng homon

Cao huyết áp võ căn Giảm phân hủy fibrin va đông tụ

Thay đổi ngoại hình Chức năng hệ thân kinh trung ương

1.5.3.3 H6l chung chuyén hoa

Reaven® dinh nghĩa năm thành phần của hội chứng này (Bảng I.5.5.), mà hiện nay đã lên đến 80 thành phân chia thành 7 nhóm nguyên nhân,

Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa”? được định nghĩa bởi Chương Trình Giáo Dục

Cholesterol Quéc Gia My American National Cholesterol Education Program

(ATPILD cdn ba diém quan trong gdm béo bung (xem Bang 1.5.6.) Hội chứng này

cũng được gọi là hội chứng kháng insulin gây ra bởi cả hai yếu tố di truyền và môi

trường Yếu tố môi trường bao gồm cả sự nuôi dưỡng trong bào thai (giả thuyết

Barker), thiếu vận động và ăn quá nhiều

1.5.4, Điều trị béo phì Các cố gắng trước đây để đạt thể trọng bình thường là không thực tế và không cẩn thiết, bởi vì bất kỳ sự sụt cân vừa phải (5-10% cân nặng ban đầu) làm giầm tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường xuống 50%, một số khối u 50%, và tỷ lệ tử vong do bệnh tim

mạch 20% Các kết quả này có thể liên quan đến sự điều chỉnh đều chức năng mô

mỡ và không được cải thiện khi tiếp tục sụt cân Giảm cân vừa phải đủ để gây ra

tình trạng dị hóa giảm tiết với giẩm triglyceride máu, các acid béo tự do, insulin, leptin, PAI-I và các sản phẩm khác của tế bào mỡ

44 Những Vẫn để Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

Có năm phương pháp khác nhau được dùng để điều trị béo phì:

Ba phương pháp đầu tiên là nền tảng của bất kỳ một chương trình béo phì nào nhờ

cân bằng năng lượng âm tính Những can thiệp này bao gồm:

— Cân đối lượng thức ăn đưa vào cơ thể, Chế độ ăn hàng ngày nên được chia thành 3

đến 6 phần Thực phẩm có lợi cho sức khỏe và có chức năng chống xơ vữa thành

mạch chứa đủ lượng xơ, vitamin và khoáng Chế độ nên được thay đối hàng ngày

bao gồm phn rau, trái cây, các sắn phẩm ngũ cốc nguyên hạt, khoai tây và đậu đỗ

—_ Giảm lượng chất béo đưa vào cơ thể — là phần quan trọng nhất trong gidm can

Ngay cả các bệnh nhân đã được hướng dẫn kỹ về chế độ ăn kiêng cũng thường

đánh giá không đúng mức vai trò của chất béo Họ luôn kể không sử dụng

đường, nhưng một viên đường 5 gram chỉ chứa 20 kcal, còn 5 gram béo chứa

đến 45 kcal

—_ Thay đổi lối sống luôn được các nhà tâm lý nhấn mạnh, bao gồm các thay đổi

trong vấn để sử dụng thời gian rảnh và tăng toàn bộ vận động Chỉ thay đổi thói

quen ăn uống rất ít khi thành công

—_ Phòng ngừa tình trạng suy sụp do ăn uống khi áp dụng lối sống mới Thường là

sau một lần suy sụp bệnh nhân cẩm thấy mặc cảm, và buông xuôi tất cä thay vì

cố gắng hơn

— Cung cấp đủ lượng nước năng lượng thấp cho cơ thể rất quan trọng Nên giảm

rượu (alcohol = 7,5 kcal/g),

Việc giảm năng lượng tiêu thụ phải được áp dụng lâu đài Cũng cẨn phải thay đổi

toàn bộ lối sống, bao gồm cách ăn uống và tập luyện thể dục Việc kiểm soát chế

độ ăn ngắn hạn vài ngày hay vài tuần, ví dụ như chế độ ăn nghèo năng lượng

VLCD (600 keal hay 2.500 kJ), chi được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt

(hội chứng Pickwick, đái tháo đường mất bù cấp, sắp phẫu thuật) Những chế độ ăn

này luôn kéo dài từ 7 đến 30 ngày và được bác sĩ kiểm soát do có thể gây nguy

hiểm ở những bệnh nhân có bệnh kèm Với tất cá các chế độ ăn ngắn hay dài hơn,

đều có thể gặp thất bại hay tăng cân, một khi mất yếu tố tác động,

Phương pháp dược liệu học trong điểu trị béo phì cũng có hiệu quả và có thể áp

dụng liên tục hay ngắt quãng trong nhiều năm Chất ức chế enzym lipase của đường

ruột — orlistat làm giảm hấp thu các chất béo đã tiêu hóa và do đó giảm nhiều sự

khang insulin gây ra bởi sự nuôi ăn dư thừa Sibutramine gây chấn ăn lên hệ thần

kinh trung ương được dung nạp tốt vả có ít tác dụng phụ hơn so với các chất tác dụng

lên hệ thân kinh trung ương trước đây Orlistat có thể dùng cơ bản trong thời gian

dài hàng tháng thậm chỉ hàng năm, nhưng thường được kê đơn ngất quãng trong

cũng một thời điểm trong vài tháng Việc dùng sibutramin đã bị cắm ở nhiều

nước châu Âu do khá năng gây tác dụng phụ lên hệ tim mạch ở một số nhóm bệnh

Các khải niệm cơ bản trong dinh dưỡng 45 nhân trong nghiên cứu SCOUTđĐ- Việc giảm cân rất hiệu quả cũng có thể đạt được bằng các thuốc chống đái tháo đường thế hệ mới — chất tương tự Incretin (exenatide và

1.5.5 Điều trị dinh dưỡng chu phẫu ở bệnh nhân béo phì

Mặc dù tình trạng đã được cdi thiện đáng kể, đặc biệt với phương pháp phẫu thuật nội soi laparoscopy, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật ở người béo phì trước kia gấp mười

lần so với người bình thường Các yếu tố tham gia bao gồm tăng đường huyết, cao huyết áp và các bệnh tim mach

Các biến chứng chu phẫu là do suy hô hấp, giảm phân hủy fibrin, tình trạng tăng đông, và giảm sức để kháng với nhiễm trùng, Người béo phì bị mất máu nhiều hơn khi phẫu thuật và kích cỡ dạ dày khí đói cũng lớn hơn, dẫn đến làm tăng nguy cơ hô hấp Các biến chứng này thường đồng hành với kiểu béo bụng, mặc dù khi BMI từ

32-35 thì không còn sự khác biệt giữa dạng béo bụng và béo dạng mông đùi,

Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân nên được ổn định cân nặng ít nhất 2 tháng

Không khuyến nghị chế độ dinh dưỡng giảm cân nghiêm ngặt ngắn hạn trước phẫu

thuật Trong giai đọan chu phẫu, tổng năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi sẽ cao hơn ở

bệnh nhân không béo, mặc dù cho mỗi kg thể trọng thì tiêu hao này có thế thấp hơn

Nếu béo phì có kèm theo biến chứng với hội chứng ngạt thở khi ngủ, bệnh nhân sẽ có độ quánh máu cao hơn, tình trạng nầy cần được kiểm tra va diéu trị trước phẫu thuật

Không cân phải tăng liều heparin phân tử thấp ở bệnh nhân béo phì Phẫu

thuật hông ở người béo phì không làm tăng tỷ lệ tử vong, mặc dù thời gian phẫu

thuật cân nhiễu hơn Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật không

mang lại lợi ích, mặc dù các biến chứng nhiễm trùng thường xuyên xdy ra hon người béo phì Có béo phì không loại trừ suy dinh dưỡng do thiếu các vi chất dinh dưỡng, nên được đánh giá trước mổ Với các bệnh dị hóa, khối nạc cơ thể bị tiêu hao nhanh chóng mặc dù dư thừa mô mỡ, vì vậy trong các trường hợp này bệnh

nhân béo phì cần được hỗ trợ dinh đưỡng đây đủ, Tóm tắt

Biến chứng chính của thừa dinh dưỡng mãn là béo phì, liên quan với các biến

chứng nặng như đái tháo đường, bệnh tìm mạch và ung thư Các biến chứng này

có thé giảm khi giấm cân từ 5-10%, làm gidm tình trạng kháng insulin, các nguyên nhân gây xơ vữa mạch, tiển đông máu, gây bệnh đái tiểu đường, hormon

và các chất hoạt động chuyển hóa Ngay cả với giảm cân ít, mô mỡ lại có khá năng bảo vệ các cơ quan như gan, tụy, và cơ từ sự tích lũy mỡ Trong các bệnh

về đị hóa, bệnh nhân béo phì có thể bị suy đình đưỡng, do đó nên được kiểm

tra và hỗ trợ đinh dưỡng phù hợp TY lệ biến chứng chu phẫu cao hơn ở bệnh

nhân béo phì, nhưng giắm đáng kể khi phẫu thuật nội soi Nguy cơ mắc bệnh béo phi

46 Nhiing Van dé Co ban trong Dinh dưỡng Lâm sàng

rất cao và có thể giảm đáng kế bằng phẫu thuật thắt băng dạ dày Băng dạ dày không

thể thành công nếu không có hỗ trợ dinh dưỡng và huấn luyện phù hợp xung quanh

và sau phẫu thuật

Tài liệu tham khảo

1 Byme CD, Wild SH,cds The metabolite syndrome Chichester; John Wiley 2007

2 Ravussin E, Smith SR Increased fat intake, impaired fat oxidation, and failure of fal cell proliferation result

in ectopic fat storage, insulin resistance, and (ype 2 diabetes mellitus Am N Y Acad Sci 2002; 967: 363-

378

3, Fantuzzi C, Mazzone ‘Tl, eds Adipose Tissuc and Adipokilnines in Health and Disease Totowa:

Humana Press 2007

4 Griffiths RD, Too much of a good thing: the curse of overfeeding, Crit Care 2007; 11:176-7,

5 Faine LA, et al Toxicity of ad libitum overfeeding: effects on cardiac tissue Food Chem Toxicol 2002;

40: 663-8

6 Kopelman PG, Carteson ID, Dictz WH, eds Clinical Obesity in Adults and Children, 3 Rdition

Wiley-Blackwell 2009,

7 Lee CD, Blair SN, Jackson AS, Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and

cardiovascular disease mortality in men, Am J Clin Nutr 1999linical obesity Blackwell Science,

1999;69;373-R0

8 Wells JC Thrift:A guide to thrifty genes, thrifty phenotypes and thrifty norms, Int J Obcs (Lond) 2009;

33: 1331-8,

9, Treasure J, Schmidt U, van Furth E Handbook of Eating Disorders Wiley-Blackwell 2003

10 Reayen G, Laws J Insulin resistance - metabolic syndrome X New York: Humana Press 1999,

11 Weeke P, Andersson C, Fosboel EL et at The weight lowering effect of sibutramine and its impact on

serum lipids in cardiovascular high risk patients with and without type 2 diabetes mellitus — an unalysis

from the SCOUT lead-in period BMC Endocr Disord 2010, 10:3

12, Pelosi P, Gregoretli C Perioperative management of obese patients, Rest Pract Res Clin Anaesthesiol

2010; 24: 211-25,

1.6 Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng

RJ Stratton, M Elia

Mục tiêu

— Định nghĩa suy dinh dưỡng

—_ Các nguyên nhân chính gây suy dinh dưỡng

—_ Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng và thừa dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng được định nghĩa là một tình trạng dinh dưỡng trong đó thiếu hay

dư thừa (hay mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác ảnh

hưởng bất lợi lên mô và cơ thể (hình dáng cơ thể, kích thước, thành phần), chức

năng cơ thể và các kết quả lâm sàng Suy dinh dưỡng là một thuật ngữ rộng và

không chỉ bao gồm suy đinh dưỡng dạm-protein (cả thừa và thiếu đình dưỡng)

mà cồn các chất dinh dưỡng khác như vi chất Tỷ lệ mắc suy đỉnh dưỡng cũng sẽ

phụ thuộc vào ngưỡng giá trị được dùng để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng (để

xác định từ tình trạng bình thường đến bất thường hay nguy cơ cao đến nguy cơ

thấp) Chính vì vậy, điều quan trọng là khi đánh giá dịch tễ học suy dinh dưỡng

thì các tiêu chuẩn xác định suy đỉnh dưỡng cũng cần được công bố Trong

chương này chỉ xem xét về tình trạng suy dinh dưỡng năng lượng-protein Tuy

nhiên, cũng đễ nhận thấy rằng tình trạng suy dinh dưỡng do thiếu vị chất phổ biến

ở người già và những bệnh nhân mắc bệnh cấp hay mạn Hơn nữa, người có tình

L

Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng 47 Bảng 1.6.1 Phân loại chỉ số khôi cơ thể BMI

BWI (kg.m”) Phân loại

<18,5 Suy dinh dưỡng nặng

<20* Suy dinh dưỡng 20-25 Khoảng cân nặng lý tưởng 25-30 Thừa cân

30-35 Báo phì (oại I) 35-40 Báo phì (loại II)

>40 Béo phi (logi Il)

*Gó sự khác biệt trong giới hạn chỉ số khối cơ thể được dùng để định nghĩa suy dinh dưỡng Tổ Chức Y tế

Thắ giới (WHO) phân loại giá trị giới hạn BMI<18,5 kg.m` là suy dinh dưỡng được sử dụng trong các công

cụ tầm soát để xác định: nguy cơ suy dinh dưỡng (Chú ý: một nghiên cứu tiền cửu theo dõi 800.000 người

trưởng thành cho kết quả tỷ lệ tử vong thấp nhất ơ BMI 22,5 dén 25 kg.m”, dưới mức đó BMI tỷ lạ nghịch

với tỷ lệ tử vong"),

trạng năng lượng-protein có thể chấp nhận được hay người béo phì cũng có thể bị

thiếu một hay nhiều vi chất

Suy dinh dưỡng năng lượng-protein là một vấn để chính của sức khỏe cộng

đồng trên thế giới trong thế kỷ 21 Có thể cho rằng phan lớn các bệnh nhân tại các

nước phương Tây (bao gồm châu Âu, MJ, Uc, New Zealand) bj suy dinh dưỡng do

thiếu năng lượng-protein (suy dinh dưỡng hay thừa cân), Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng và thừa cân được tháo luận riêng dưới đây

1.6.1 Suy dinh dưỡng (bệnh do suy dinh dưỡng)

Thiếu dinh dưỡng (thường gọi là suy dinh dưỡng và phần lớn các bệnh liên quan)

là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở cá các nước phát triển và đang phát triển Mặc

đù thường bị che mờ bởi bệnh béo

14 phì trong các chính sách quốc gia,

10 >| Chim sóc Khác me pre em va se an ety là nội tủ |ÍGhăm sóc tại nhà cho người lớn (80%) ay cno phi CAO on, ale ey ao

4 | cam ste Chếm sóc bạn đầu nhất là 13 ty (~14,3 ty curo, 1,1]

ngoại trú Bệnh nhân nội trú (02%) euro/bang Anh, thang 5 2010) (xem

2 Bénh nhan ngoai tru (8%) Hinh 1.6.1), trong đương với

Hình 1.6.1 Chị phí ước tính cho các bệnh do suy dinh dưỡng tai Anh (alá cả vào năm 20071

120 ty euro cho céng dong chau

Âu Những chỉ phí nảy là do hậu

quả lâm sảng bất lợi của suy dinh dưỡng, làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện, điều trị và chăm sóc chung

Thông tin chỉ tiết hơn về hậu quả của suy đỉnh dưỡng có thể tìm thấy trong phần

khác của cuốn sách Mặc dù các hậu quá lâm sàng và chỉ phí suy dinh dưỡng

(cho cả người bệnh và cộng đồng) đã được thống kê, chỉ phi cho hé tro đỉnh

dưỡng vẫn là một phần rất nhỏ trong chỉ phí quốc gia (< 2%), Điều này bất chấp bằng chứng ngày càng tăng cho thấy rằng hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý (bỗ sung

48 Những Vẫn đề Gø bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

đường miệng, dinh dưỡng qua ống thông, dinh dưỡng tĩnh mạch) có thể cái thiện kết

quả lâm sảng và giảm chỉ phí?Š?,

1.6.2 Tỷ lệ mắc bệnh suy dinh dưỡng

Ở Anh, ước tính ít nhất 5% ( 3 triệu người) có nguy cơ suy dinh dưỡng? Theo truyền

thống, việc tập trung để xác định và điều trị thường chủ yếu dành cho chăm sóc cấp

tinh Tuy nhiên, phần lớn người suy dinh dưỡng thuộc cộng đồng Việc sử dụng “Công

cy tam soát suy dinh đưỡng toản điện” (“MUST”) (www.bapen.org.uk)( đã cho phép

các nhà lâm sàng và người đặt kế hoạch chăm sóc sức khỏe nắm rõ hơn về tỷ lệ suy

định dưỡng qua bối cảnh chăm sóc về mặt xã hội và sức khỏe dùng một phương pháp

“toàn diện” dé phát hiện ở người trưởng thành,

Tóm tắt về tỷ lệ suy dinh dưỡng dùng “MUST” có thể tìm thấy trong Bảng 1.6.2,

và được thảo luận ngắn gọn dưới đây Các nghiên cứu quốc gia tiến hành bởi BAPEN

nhấn mạnh rằng suy dinh dưỡng tiếp tục xây ta ở hầu như 1⁄3 tỷ lệ bệnh nhân nhập

viện (28%: 22% nguy cơ cao, 6% nguy cơ trung bình)”, Suy định dưỡng phổ biến ở

hẳn hết các lứa tuổi và các loại bệnh Tuy nhiên, chiếm tỷ lệ cao là nhóm người giả

(tudi >65 năm, 32%) hơn là nhóm nhỏ hơn 65 tuổi (239%) Các bệnh có tỷ lệ suy dinh

dưỡng cao là bệnh đường tiêu hóa (41%), bệnh thần kinh (31%), ung thư (40%) Chỉ

số khối cơ thể thấp (BMI < 20kg.m?) Bếp phần vào nguy cơ suy dinh đưỡng lên đến

44% bệnh nhân suy dinh dưỡng Tỷ lệ suy đỉnh dưỡng tương tự cũng được tìm thấy

trong các nghiên cứu địa phương và quốc gia ở cả châu Âu và Mỹ sử dụng “MUST”

và các công cụ tắm soát khác (như NRS) Một khi đã nhập viện, tình trạng đinh dưỡng

của bệnh nhân thường hay tệ hơn trong thời gian ngắn do bệnh, triệu chứng phẫu thuật

và các (hủ thuật khác Thường cũng có khoảng thời gian ngắn để can thiệp hỗ trợ dinh

dưỡng trước khi bệnh nhân xuất viện Hơn 3⁄4 bệnh nhân trong một nghiên cứu tại viện

của BAPEN nhập viện từ nhà, các chương trinh cải thiện phát hiện và điều trị suy đinh

dưỡng có liên kết với điều kiện chăm sóc sức khỏe được đảm bảo

Các nghiên cứu địa phương và quốc gia về chăm sóc sức khỏe tai nha cho thay tỷ

lệ suy đỉnh dưỡng cao ở cả viện dưỡng lão và nhà riêng (xem Bang 1.6.2.) Trong

chăm sóc tại nhà, tỷ lệ suy dinh dưỡng tăng lên theo tuổi và thời gian năm viện Trong

một nghiên cứu quốc gia, BMI thấp (< 20kg.m'?) góp phan làm tăng nguy cơ suy dinh

dưỡng khoảng ~ 80% đân số suy dinh dưỡng Mặc dù suy dinh đưỡng trở nên phổ biến

trong những hoàn cảnh như vậy, các nghiên cứu địa phương, lớn để nghị phát hiện

đưới và điều trị dưới phần lớn trong điều kiện nảy”'®'?, Khi áp dụng mội chương

trình tầm soát suy đỉnh dưỡng trong chăm sóc tai nha (bao gồm huấn luyện và đảo tạo

nhân viên về hỗ trợ dinh đưỡng, tầm soát bằng “MUST” và kế hoạch điều trị) cái thiện

đáng kế trong vấn đề chăm sóc bệnh nhân”,

Bảng 1.8.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở Anh (dùng “Malnutrition Universal ScraeningTool"MUST"; nguy

cơ trung bình và cao}

Các nghiên cứu địa phương lớn

Phẫu thuật đường liêu hóa 60% Viện dưỡng lão 44%

Ung thư 48% Bệnh viện cộng đồng 361%

Chân thương chỉnh hình 47% Sống tự do

Thần kinh 34% Viện GP 24%

Sản khoa 32% Bệnh nhân đưởng tiêu hỏa ngoại trủ 30%

Tổng quái (tắt cả lửa tuổi) 28% Bộnh nhân COPD ngoại trú 21%

Phẫu thuật 19% Bệnh nhãn ngoại trú (<85 tuổi) 15%

Chỉnh hlnh chọn lọc 18% Bệnh nhân ngoại trú (>65 tuổi) 21%

Tim ngực 16%

Các nghiên cứu quốc gia

Nằm viện (tắt cả các khoa) 28% Nhà chăm sóc 42%

Phân loại thao chân đoán ban đâu Dưỡng đường 48%

Bệnh hö hấp 38% Trại tâm thẳn người già 59%

CNS 32% Các đơn vị chăm sóc sức khỏe thần kinh dài hạn 21%

Thận 24% Bệnh viện cộng đồng 37%

Hệ luần hoàn 20% Người giả sống tự do 14%

Nhà cư trú 14%

Cùng với nhà từ thiện, suy đinh dưỡng cũng khá cao ở nhóm sống tự do, những bệnh nhân ngoại trú, thực hành tổng quát, những người được điều dưỡng quận chăm sóc và những người sống trong các nhà cự trú Suy dinh dưỡng cũng là sự bat bình đẳng sức khỏe ngày cảng phổ biến ở những người có tỉnh trạng kinh tế xã hội thấp hơn

và những người sông ở vùng sâu vùng xa, Nhằm cải thiện sự nhận thức, phát hiện và điều trị trong điều kiện chung này, các lỗ chức quốc gia và quốc tế như BAPEN (www.bapen.org.uk), ESPEN (www.espen.org) va NICE (www.nice.org uk, Hướng dẫn lâm sảng 32) đã có những hướng dẫn rộng rãi về xác định và quản lý suy dinh dưỡng Về nguyên tắc, tầm soát thường xuyên Tất quan trọng với những người tham gia chăm sóc sức khỏe và xã hội để phát hiện nguy cơ suy dinh đưỡng của họ và có chính sách phủ hợp kịp thời để quản lý suy dinh dưỡng,

Đối với trẻ em, xác định suy dinh dưỡng nhanh chóng rất cần thiết và phức tạp hơn

nhiều so với người trưởng thành, bởi vì phải xem xét đến tốc độ tăng trưởng Cũng

như đối với người trưởng thành, vẫn chưa có một sự thống nhất toàn cầu về phương pháp tốt nhất để phát hiện suy dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh và trẻ em Suy định dưỡng

ở trể em có thể bao gồm cả sự hao mòn và cdi cọc Nhiều nghiên cứu trên trẻ em nhiễu nước phát triển đã cho thấy sự gầy mòn và cời cọc là chẩn đoán chung (chiếm khoảng 6-60%), bao gồm bệnh tìm mạch, chứng liệt não, xơ nang, bệnh

phổi mãn, ung thư, bệnh thận và trẻ em thuộc khoa săn sóc đặc biệt”? Các chương

sau của sách sẽ cung cấp nhiễu thông tin hơn

30 Những Vẫn dé Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sàng

1.6.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh rất đa dạng và gồm cả thiếu

cung cấp chất đinh dưỡng, giẩm tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng, và tăng nhu

cầu chất dinh dưỡng do tăng mất chất dinh dưỡng (như từ vết thương, kém hấp thu

và dị hóa) VỀ mặt nguyên tắc, thiếu cung cấp chất dinh dưỡng là nguyên nhân

chính của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh Điều này có thể do nhiễu yếu tố, gồm

chứng biếng ăn, rối loạn vị giác, nôn, tác dụng phụ của thuốc và điều trị bệnh gây

nên, các vấn để khó khăn khi nuốt và ăn, vấn để đi chợ hay chuẩn bị bữa ăn Các

yếu tố xã hội và tâm lý (ví dụ như lo âu, trầm cảm, mất người thân, nghèo) cũng có

thể làm giắm lượng thức ăn cung cấp Nhiễu nghiên cửu trên nhiều nhóm bệnh khác

nhau cho thấy năng lượng, protein, và vì chất đinh dưỡng cung cấp không đủ đề đáp

ứng nhu cầu dinh dưỡng, đặc biệt ở các bệnh nhân ở viện dưỡng lão, cùng với tỷ lệ

thức ăn bỏ thừa lại cao Hơn nữa, hỗ trợ dinh dưỡng (đường miệng, nuôi ăn đường tiêu

hóa, nuôi ăn đường nh mạch) thường không được chỉ định đủ sớm hay thường

xuyên để phòng hay điểu trị suy dinh dưỡng do bệnh Mặc dù, nên tắng chứng cứ rất

nhiều và đang phát triển chỉ ra khi có hỗ trợ đinh dưỡng sẽ mang lại lợi ích về mặt

cấu trúc và chức năng (như sức cơ, chức năng miễn dịch, hoạt động thể lực) và các

kết quả lâm săng (tỷ lệ tử vong, biến chứng) Tổ chức The National Insitute of Health

and clinical Excellence (NICE) d& dy đoán chỉ phi tiết kiệm đo áp dụng tâm soát và

điều trị suy dinh dưỡng bệnh nhân là 28 473 £ (31.320 curo, 1,11 curo/bang Anh, thang

năm 2010) trên mỗi 100.000 (dựa trên số liệu năm 2006)”, Vấn đề điều trị và hậu quả

suy đỉnh dưỡng được xem xét chỉ tiết hơn ở các chương sau,

1.6.4 Thừa dinh dưỡng (thừa cân/béo phì)

Thừa đinh dưỡng (gồm cả thừa cân và béo phì, xem Bảng 1.6.1 về phân loại) là

một vấn để sức khỏe cộng đồng toàn cầu quan trong Bang 1.6.3 mo ta tỷ lệ béo

phi (BMI > 30 kg.m') ở người trưởng thành ở nhiều nước châu Âu Để biết thêm

thông tin về tỷ lệ người trưởng thành trên thế giới bị thừa cân và béo phi, tham khảo

dữ liệu toàn cau của International Obesity Task Force

(www jotf.org/database/index.asp)

Tương tự như vậy, tình trạng thừa cân và béo phì cũng phố biến ở trẻ Các số liệu pần

đây cho thấy gần như 1⁄2 trẻ em bị thừa cân và bép phì (~1⁄6 bị béo phì) ở Anh”',

củng với tỷ lệ ước tính cho các nước châu Âu khác vào khoảng 12-33%

Tý lệ thừa cân và béo phi tiếp tục tăng theo thời gian Như ở Anh, giữa năm 1993 và

2006, ty lệ nam giới thừa cân và béo phì (57,6% đến 69,54) và tỷ lệ tử vong do béo

Thừa cân và béo phì ở các nước phát triển (củng với suy dinh dưỡng) là vấn để dinh

dưỡng mắt cân bằng, ngảy cảng trở nên phố biến ở các nhóm có điều kiện kinh tế xã hội thấp và ở các vùng dân cư nghẻo Tỷ lệ suy dinh dưỡng cũng cao hơn ở một số nhóm sắc tộc, như người Mỹ da đen, Ấn Độ, va Pakistan", Nguyên nhân chính cho sự gia tăng tỷ

lệ thừa dinh dưỡng này dường như là do các thay đổi về môi trường vả hành vi trong xã

hội của chúng ta với lỗi sống H vận động và những thay đổi trong cách ăn uỗng Cũng như suy dinh dưỡng, béo phi cũng gây nhiều hậu quả về lâm sảng và chức năng nghiêm trọng được thảo luận trong phan sau của cuốn sách này Ví dụ như, béo phi góp phân làm

bùng nỗ các bệnh mạn tính (cao huyết áp, bệnh tìm mạch va độ quy, đái tháo đường fype

2, hội chứng chuyên hóa, viêm khớp, ung thư) và tỷ lệ sinh non Béo phì gây tốn nhiều

chỉ phí, ước tính chỉ phí NH§ (ở Anh) gân 4,2 tỷ bảng Anh (2007)

Cũng cần xem xét người thừa cân/béo phì không chủ ý hay không thể ăn uống do mắc bệnh cấp hay man tính (ví dụ như tai nạn gây tốn thương mạch não làm ngăn cản nuối) cũng có thể có nguy cơ suy dinh dưỡng do bệnh và cần được hỗ trợ dinh dưỡng

Tóm tắt Suy dinh dưỡng (cã thừa và thiếu dinh dưỡng) là một vấn để sức khỏe cộng đồng

và vấn dé quốc gia chính cần được cải thiện cho cả phòng ngừa, điều trị cả thừa và

52 Những Vấn đề Cơ bản trong Dinh dưỡng Lâm sảng

thiếu đỉnh dưỡng Thừa dinh đưỡng rất phổ biến và ngầy càng tăng ở các nước châu

Âu và vùng lân cận tốn khá nhiều chi phí của xã hội Thiếu dinh dưỡng, phân lớn gây

ra do bệnh (bệnh liên quan đến suy dinh dưỡng) cũng là một vấn để nghiêm trọng

và còn gây tốn kém hơn hiểu so với béo phì Suy dinh dưỡng xảy ra ở hầu hết bệnh

nhân mắc bệnh cấp và mặn tính Vấn dé kiểm tra đều đặn thường xuyên nguy cơ

suy đỉnh dưỡng (cả thừa và thiếu dinh dưỡng) cho bệnh nhân nội ngoại trú là rất

cần thiết Một công cụ kiểm tra chứng cứ đơn giần toàn câu nhằm phát hiện được

cả thừa dinh dưỡng và thiếu dinh dưỡng được khuyến nghị sử dụng cho người

trưởng thành trong mọi trường hợp Quá trình kiểm tra cần phải đa phương pháp và

kết quả kiểm tra phải được xử lý thích hợp bao gồm cñ một kế hoạch chăm sóc

dinh dưỡng Điều trị hiệu quả bệnh béo phì giúp bệnh nhân giảm cân nang, dem lại

lợi ích quan trọng cho sức khốc Tương Lự như vậy, phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng

nhằm điểu trị thiếu dinh dưỡng có thể cải thiện cấu trúc, chức năng cơ thể và kết

quá lâm sàng, làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong Nếu chúng ta thành công

trong việc điều irị có hiệu quả cả thừa dinh dưỡng và thiếu đỉnh dưỡng sẽ tiết kiệm

được chỉ phí đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe thế giới:

Tài liệu tham khảo

1 Elia M Screening for malnutrition; a mullidisciplinary responsibility, Development and use of the

”) for aldulis BAPEN 2003 jaled mulnutrition: An evidence based approach Lo

Malnutrition Universal Screening Tool (‘MUS

2 Stratton RJ, Green CJ Blia M Disease

treatment, Oxford: CABI Publishing, 2003

3, Whitlock G, Lewingion 8, Sherliker P et al, Body-mass index and cause-specifiemortality in 900

000 nidults: collaborative anilyses0F 57 prospective studies Lancet 2009; 373(9669): 1083-96,

4 Elia M, Stratton RJ, Calculating the costs of disease-related malnutrition in the UK In: Elia M,

Russell CA, eds, Combating malnutrition: Recommendationsfor action, Redditch: BAPEN 2000

5 NICE Nutrition support i aldults: oral nutrition support, enteral tube support and parenteral

nulrition Clinical guideline 32, London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2006

6, Stratton RJ, Blia M A review of reviews: new fook at the envidence for oral nutritional

supplements in clinical practice Clinical Nutrition 2007; 26: 5-23

7 Stratton RJ, Blia M Encouraging appropriate usc of ora] nutritional supplements in the community

Proc Nutr Soc 2010; 69; 477-87

8 Lilia M, Russell CA Combating malnutrition; Recommendationsfor action Redditch: BAPEN

2009,

9 Russell CA, Elia M Nutritional screening survey in the UK in 2008 Redditch: BAPEN 2008

10, Cawood AL, Smith A, Dalrymple-Smith J et al Prevalence of malnutrition and use of nutritional

support in Peterborough Primary Care Trust Joumal of Human Nutrition and Dietetics 2008:

21:384,

I Parsons EL, Station RJ, Warwick Het al Inequalities in malnutrition creening and use of oral

nutritional supplements in care homes Clin Nutr 2009; 49(Supp 2): 86-87

12 Cawood AL, Smith A, Pickles S et al, Effectiveness of implementing MUST into care homes

within Peterborough Primary Care England, Clin Nutr 2009; 4(Supp 2): 81

13 NICE, Cost saving guidance, London: National Institute for Ueatth and Clinical Excellence

www.nice.orp.uk/usingguidance/benefitsofimplementation/costsavingguidance jsp/

14 LOTF: Prevalence of overweight and obesity ina number of countries (global prevalence database),

In: European Union Public Health Information System; International Obesity Task Force 2007,

15 Swaton K Healthy weight, healthy lives: A toolkit for developing local strategies London:

National Heart Forum, Cross-Goverament Obesity Unit, Faleuty of Public Health 2008,

~ Quyết định nhu cầu các chất đa lượng khi nghỉ ngơi và trong quá trình vận động

của người trưởng thành khỏe mạnh,

— Tìm hiểu các loại chất đa lượng nào có lợi cho sức khỏe

Nhu cầu năng lượng

Ở người trưởng thành có cân nặng ổn định, nhu cầu nã ng lượng nên cân bằng với

năng lượng tiêu hao Tổng năng lượng tiêu hao (TEE) tương ứng với tổng lượng năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi (REE), là mức năng lượng tối thiểu cần để duy

trì chức năng sống, và năng lượng sử dụng cho quá trình điêu hòa thân nhiệt theo

hoạt động tiêu hóa và vận động cơ thể (xem chương 2.3.) Quá trình điểu hòa thân lệt theo hoạt động tiêu hóa phụ thuộc vào số lượng và loại thực phẩm tiêu thụ,

chiếm khoảng 10% TEE Tuy nhiên, năng lượng tiêu hao do hoạt động thể lực thay

Bảng 1.7.1.1.1 Năng lượng tiêu hao do hoạt động thể lực, keal.phuf', đối với người nặng 60 kg và 80

kg (trich Mc Ardie et ai.')

Bơi ếch 9.6 13,0 Khúc côn cầu trên băng 91 12,5

Bóng nóm 8,5 11,5 Cưỡi ngựa 8,1 11,0

Tap bong rd B1 110

Đá bóng 8,1 10,9 Golf 5,0 68 Tennis {giai irl} 64 87

Chạy: 20 km(giờ 17,1 23,1

12 kmigiờ 12,5 18,5 8kmigiờ 8,0 10,9 Đạp xe đạp đua: 10,0 13,5 +5 kmigiờ 59 8,0

8 kmigiử 3,8 51

34 Những Van dé Co ban trong Dinh dưỡng Lâm sang

đổi từ 15-50% TEE Ước tính năng lượng tiên hao do hoạt động thể lực có thể được

áp dụng theo phương pháp hồi cứu bằng các bảng câu hỏi, hay do bằng các nhiệt

lượng kế, dụng cụ đếm bước (pedometre), các thiết bị kiểm soái nhịp tim hay gia

tốc kế (accelerometre) Ví dụ về năng lượng tiêu hao đo hoạt động thể lực được mô

tả trong Bang £.7.1.1.1

Chất bột đường (carbohydrate)

Carbohydrate (CHO) là nguồn cung cấp năng lượng chính trong một chế độ ăn

thông thường (đặc biệt trong các hoạt động yếm khí), đáp ứng 40-55% tổng nhu

cầu năng lượng trong các chế độ ăn ở phương Tây Đối với một người làm việc

ngồi nhiêu một chỗ cần khoảng 2.500 kcal/ngày thì lượng CHO tiêu thụ hàng ngày

là 300-400g, trong khi người vận động nhiều có thể cần đến hơn 60% Lượng CHO

cung cấp rất quan trọng để duy trì protein của mô, CHO cũng là cơ chất cung cấp

năng lượng chính cho não, não cân khoảng 130-140g glucose mỗi ngày Hơn nữa

lượng CHO cung cấp làm giẩm quá trình tạo cetone của cơ thể, tạo điều kiện dự tữ

triglyceride tại mô mỡ, và giúp bảo tổn protein của cơ thể bằng cách làm giảm nhu

cầu cho quá trình tạo glucose từ amino acid, Khuyến nghị cho các nhu cầu các chất

đa lượng được tóm tắt trong Bắng 1.7.1.1.2

CHO được phân loại thành:

— Đường đơn (glucose, fructose, galactose)

— Đường đôi (saccharose, lactose, malose)

—_ Oligosaccharide (maltodextrin)

— Polysaccharide (tinh bét va chal xa)

Mặc đù lượng tinh bột cung cấp đã tăng lên 30% trong cuối thế kỷ qua, trong các chế độ

ăn của phương Tây thì lượng carbohydrate vẫn là nguồn quan trọng nhất Chất xơ trong

khẩu phân ăn cũng là một nguôn quan trọng, có ích cho cơ thể (xem chương 5.7.)

Bảng 1.7.1.1.2 Khuyến nghị nhu cầu các chất đa lượng

Acid béo không no một nối đôi ăn

Acld béo không no nhiều nói đôi 3-5%

Acid linoleic 0,5-1%

Acid linolenic

Protein 10-15% 0,8-1 g/kg thé tron:

* Phụ thuộc vào loại aminoacid (ef Bang (.7.1.1.3.)[4]

Các khái niệm cơ bản trong dinh dưỡng 35

Trong suối thé ky qua, tương phần với lượng tinh bột và chất xơ tiêu thụ, lượng

đường (đường đơn và đường đôi) so với tổng năng lượng cung cấp từ chất bột đường tăng lên 20% Lượng đường tiêu thụ cao gây nên bệnh sâu răng, và theo một

số tác giả nó còn gây nên rối loạn lipid máu xơ vữa động mạch, đặc trưng bởi sự tăng triglyccride huyết tương, tăng LDL-cholesterol, và giảm HDL-cholesterol

Đường tham gia vào năng lượng tiêu thụ dư thừa với bệnh béo phì và làm tăng

nguy cơ mắc bệnh tìm mạch”, Đường cũng làm tăng huyết áp và đường huyết sau

khi ăn, đặc biệt ở người cao tuổi Lượng đường bổ sung khuyến nghị, ngoài lượng

đường tự nhiên có trong trái cây và các sắn phẩm sữa, nên giới hạn tối đa 25% tổng năng lượng cung cấp?”,

Chỉ số đường huyết (GI) Một số tác gid cho rằng các ảnh hướng về chuyển hóa và lâu dài lên sức khỏe của chất bột đường phụ thuộc vào chí số đường huyết (G1) hơn là cấu trúc sinh hóa của

ching, Chi sé GI tương ứng với vùng đường huyết theo đổ thị AUC sau khi tiêu

thụ một lượng carbohydrat so với cùng một lượng glucose Nó được mô tả bằng phương trình dưới đây

GI =(AUC của thức ăn kiểm nghiệm/AUC của thức ăn tham khảo) x 100

Chỉ số GI của thực phẩm phụ thuộc vào số lượng và loại của tổng lượng carbohydrat tiêu thụ, vào lượng chất xơ, chất béo, chất đạm cũng như quá trình chế biến thực phẩm GI của một số thực phẩm được trình bày trong Sơ đổ I.7.1.1.1,

Thực phẩm có chỉ số G1 thấp (<50) giảm đường huyết sau khi ăn, mức triglyceride, LDL-cholesterol và điều hòa cắm giác no Tuy nhiên, các mặt có lợi cho sức khốc

của thực phẩm có Gi thấp cẩn được tiếp tục nghiên cứu chắc chắn trước khi đưa ra

các khuyến nghị chung Hơn nữa, các thực phẩm có chỉ số GI cao nhưng có tỷ trọng carbohydrat thấp, ví dụ như cà rốt, vẪn được khuyên dùng do chúng chí làm lãng

mức đường máu ít trong mỗi suất ăn :

» Fruclose, lactose + Sacharose + Glucose, sucrose

«Ẳ MỊ « Banh ml, couscous, com, frence fries

« Đậu phụng, chocolate khoai tây, bắp + Mla, siro bap va maple,

« Đậu, đậu nành, đậu lăng « Popcom, chịp mật ong

+ Tảo, lê, dao, sung, man, « Chuối, kiwi, diva, xoai + Ca rat

» Sữa

Sơ đồ 1.7.1,1.1 Phân loại một số thực phẩm theo chỉ số đường huyết

56 Nhiing Van dé Co ban trong Dinh dưỡng LÂm sông

Cần phẩi lưu ý khi tiêu thụ một lượng lớn thực phẩm có chỉ số GI cao trong

khoảng thời gian 1 giờ trước khi tập luyện thể dục vất vả Điều này có thể làm tăng

đường huyết nhanh chóng với sự phóng thích dư thừa insulin, tác động trở lại làm

giảm glucose máu và kìm hãm sự vận chuyển chất béo khi bắt đầu tập luyện Ngược

lại, tiêu thụ thực phẩm có chỉ sé GI ti trung bình đến cao trong giai đoạn phục hồi

(sau khi tập luyện) có tác đụng làm đây nguồn dự trữ glycogen Các thực phẩm có GI

từ trung bình đến cao cũng có thể được chỉ định cho hoạt động vận động kéo dài và

có cường độ cao, do chúng được hấp thu nhanh, cung cấp năng lượng tức thời, dự trữ

nguồn giycogen của cơ, làm giảm mệt mỏi Khi nguồn glycogen can kiệt, cơ phải

cung cấp hâu như toàn bộ acid béo để tạo năng lượng, làm giầm khả năng hoạt động

tối đa của cơ đến 40% và làm giảm độ nhanh nhạy của các vận động viên Ở các vận

động viên marathon vấn để này được mô tả là “đâm vào tường (hiting the wall)”

Trong suốt quá trình vận động, thực phẩm có GI cao làm tăng quá trình tiết insulin

vừa phải nhưng không làm giảm sự hạ đường huyết như có thể khi được tiêu thụ trong

khoảng thời gian trước khi vận động

Chất béo

Chất béo trong khẩu phân được hấp thu dưới dạng triglyceride, phospholipid hay

sterol Triglyceride được cấu tạo từ glycerol và các acid béo Chất béo là nguồn dự

trữ năng lượng quan trọng và là chất mang của các vitamin tan trong chất béo A, D,

E, K Các acid béo cũng là tiền chất cho quá trình tổng hợp eicosanoid, điều hòa

chức năng miễn dịch, tham gia tạo cẩm giác no sau khi ăn (từng phần bởi quá trình

làm trống chậm của dạ dày), và là cơ chất cho quá trình tổng hợp chất béo ở mô

mỡ dưới da (nguồn dự trữ năng lượng chỉnh khi nhịn đói)

Lượng chất béo tối thiểu đảm bảo được sự hấp thu đẩy đủ các vitamin tan

trong chất béo, đặc biệt là vitamin A và E, là 10-15% tổng năng lượng tiêu thụ

Mặt khác, tổng chất béo tiêu thụ không nên quá 30-35% tổng năng lượng”, Ở

châu Âu, chỉ có người Phần Lan, Ý, Na Uy, Bổ Đào Nha có hàm lượng chất béo

tiêu thụ trung bình thấp hơn 35% tổng năng lượng

Lượng chất béo tiêu thụ trong khẩu phần cao làm tăng nguy cơ béo phi Theo

một số nghiên cứu dịch tễ học, tiêu thụ nhiều chất béo trong khẩu phần cao có liên

quan với bệnh ung thư vú, buồng trứng, tuyến tiển liệt, và đại tràng

Các acid béo trong thực phẩm được chia thành nhóm bão hòa, không bảo hòa một

nối đôi và không bão hòa nhiều nối đôi như đưới đây

—_ Các ncid béo bão hòa có chủ yếu trong các sản phẩm có nguồn gốc động vật,

Ăn nhiễu acid béo bão hòa có thé 1am tang néng d6 LDL-cholesterol huyét

tương có liên quan đến vấn đề tăng nguy cơ bệnh tiểu đường typ 2 và bệnh tim

mạch Các khuyến nghị gần đây là đấm bảo lượng acid béo bảo hòa dưới 10%

tổng năng lượng tiêu thụ

—_ Không bão hòa một nốt đôi ví dụ như acid oleic mang lại nhiều lợi ích cho sức

khỏe Các acid béo không bão hòa một nối đôi là thành phần chính trong các chế

độ ăn của người Địa Trung Hải, dường như làm giảm LDL-cholesterol va ty lệ

bệnh tìm mạch Các acid loại này cũng ngăn chặn một số bệnh về tiêu hóa bằng

Các khải niệm cơ bản trong dinh dưỡng 57

cách kích thích bài tiết gan mật và co thắt túi mật, cải thiện điều khiển đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường

—_ Không bão hòa nhiễu nối đôi (PUEA) đặc biệt có trong dầu safflower, dầu ˆ hoa hướng dương, dầu nành, đầu bắp và được chia thành acid béo œ-3 (n-3) và

œ-6 (n-6) Bao gém acid linoleic (w-6) và acid linolenic (œ-3), còn được gọi là

các acid béo thiết yếu do chúng chỉ có thể được cung cấp từ chế độ ăn chứ cơ thể không tự tổng hợp được Vẫn chưa có sự thống nhất quốc tế về nhu cầu các acid béo thiết yếu Ví dụ tại Pháp, nhu cầu khuyến nghị sử dụng hàng ngày khoảng 2g đối với acid linolenic, vdi ty lệ œ-6/œ-3 là 5 Dầu cá cũng là nguồn cung cấp œ-3 và được có tác dụng làm giảm triglycerid huyết tương, huyết áp

và cục đông mầu cũng như nguy cơ bệnh tim mạch và COPD Điều thú vị là

nếu tỷ lệ PUFA tiêu thụ nằm dưới ngưỡng 5% tổng năng lượng thì tính chất

làm tăng cholesterol của một số acid béo bão hòa tăng lên đáng kể

Chat dam (protein) Protein cén thiét cho qué trình tổng hợp mô và là thành phần chính của tóc, da,

móng, gân, xương, dây chằng, các cơ quan chính và cơ bắp Chất cơ sở của protein

(amino acid) cũng là tiễn chất của chất dẫn truyền thân kinh (catecholamin)

Protein cấu tạo nên phần lớn kháng thể, men, chất vận chuyển sắt và cơ chất trong máu (hemoglobin), là chất đệm acid base, và hoạt động như là chất khởi đầu cho

sự co thắt cơ (actin, myosin)

Hàm lượng chất đạm khuyến nghị sử dụng hàng ngày cho người trưởng thành

là 0,8 g.kg' không kể đến giới tính hay BMI, Tỷ lệ chất đạm tiêu thụ thật sự ở

kiện là những loại như glutamin, sẽ trở thành thiết yếu trong một số tình trạng bệnh

lý, khi nhu cấu về loại acid amin cy thể nào đó tăng lên (xem chương 5.4.)

Tiêu thụ protein và acid amin dư thừa dẫn đến hình thành nhiều urê và các hợp chất

không mong muốn khác Khi tiêu thụ quá dư thừa chất đạm có thế vượt qua khả năng thanh lọc của thận và gan ở bệnh nhân suy gan hay suy thận Hiện nay không khuyên

nghị những bệnh nhân này giảm tiêu thụ protein cung cấp ít hơn nhu cầu bình thường

Nó không làm tăng khối cơ, sức mạnh, nội lực hay sức bển như nhiều vận động viên và huấn luyện viên vẫn nghĩ Người ta vẫn cho rằng các vận động viên cần hỗ trợ thêm protein và acid amin để đến bù quá trình tổng hợp protein tăng lên so với

phân hủy xây ra sau các bài tập sức bên và sức chịu đựng