Nguyễn thị mỹ thiện

-Khám bộ phận: -Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm • Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái • Khối cứng 10*10 cm ở hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di độn

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân: Trần Thị Bé Hoa

- Tuổi: 55

- Giới tính: Nữ

- Địa chỉ: 50 Hai Bà Trưng – Tân An – Ninh Kiều

- Nghề nghiệp: Nông dân

- Khoa: sản Số buồng: 212 Số giường: xe

- Địa chỉ liên lạc: Nguyễn Văn Bé Sđt: 01636 920 917

- Ngày vào viện: 10 giờ ngày 19 tháng 3 năm 2016

- Ngày làm bệnh án: 19 tháng 3 năm 2016

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện : Đau bụng

2 Quá trình bệnh lý :

Cách ngày nhập viện 6 tháng, bệnh nhân thấy cảm giác nặng căng tức vùng hạ vị không

có kèm rối loạn tiêu hóa, dịch âm đạo bất thường, sốt, sụt cân đi kèm, tiểu tiện bình

thường Bệnh nhân đi khám siêu âm thì phát hiện khối u buồng trứng nên xin vào điều trị tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Bác sĩ khám cho xuất viện vì lý do khối u còn nhỏ uống thuốc theo dõi Cùng ngày nhập viện bệnh nhân sờ thấy khối u vùng dưới rốn nặng tức nhiều, không giảm Bệnh nhân thấy lo lắng nên xin nhập viện

-Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Dấu hiệu sinh tồn:

• Mạch: 60 l/ph

• Nhiệt: 37oC

• Huyết áp: 120/80 mmHg

• Cân nặng: 51 kg

-Tổng trạng trung bình

-Da niêm mạc hồng nhạt , không phù

-Khám bộ phận:

-Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm

• Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái

• Khối cứng 10*10 cm ở hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di động hạn chế

• Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG

- Chẩn đoán : Theo dõi khối u buồng trứng kích thước trung bình

3 Tiền sử :

3.1 Bản thân:

a) Nội khoa: Chưa từng nhập viện điều trị bệnh lý nội khoa nào

b) Ngoại khoa: Chưa có phẫu thuật lần nào

c) Sản khoa:

• PARA: 5015

• Lập gia đình năm 22 tuổi

• Năm lần sinh thường, một lần sẩy thai cách đây 26 năm Con nhỏ nhất 13 tuổi

d) Phụ khoa:

• Kinh nguyệt đầu tiên năm 14 tuổi, chu kì là 28 ngày Kinh kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm

• Mãn kinh năm 48 tuổi

• Chưa từng mắc điều trị các bệnh phụ khoa trước đây

3.2 Gia đình: Không ai mắc bệnh lý liên quan

III THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Thăm khám toàn thân :

• Mạch: 72 l/phút

• Nhiệt: 37oC

• Huyết áp: 120/70 mmHg

• Cân nặng: 51 kg

• Chiều cao: 1m 60

• Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt

• Da niêm mạc hồng nhạt

• Không phù, không xuất huyết dưới da

• Không sờ thấy hạch ngoại biên

2 Thăm khám cơ quan :

2.1 Khám chuyên khoa:

a)Khám bụng:

• Bụng không có sẹo mổ cũ

• Sờ thấy khối u ngang rốn lệch phải kích thước 10 x10cm, di động, giới hạn rõ, không đau, mật độ chắc,

• Không gõ đục vùng thấp

b) Khám bộ phận sinh dục:

• Đặt mỏ vịt: âm đạo cổ tử cung không có dịch bất thường

• Cổ tử cung trơn láng, không viêm

• Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, lệch trái Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15x10cm giới hạn rõ, di động

• Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo

2.2 Khám cơ quan khác:

a) Tim mạch:

• Nhịp tim không đều

• Tần số 75 l/ph

• Không nghe tiếng thổi

b) Hô hấp:

• Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ

• Chưa nghe ran

c) Tiêu hóa:

• Không rối loạn tiêu hóa

• Bụng mềm, ấn tức vùng hạ vị

• Sờ được khối u kích thước 10x10 cm di động, giới hạn rõ, chắc, không đau

• Gan lách không sờ thấy

d) Thận tiết niệu:

• Không tiểu buốt rát, nước tiểu trong

• Chạm thận, bập bềnh thận âm tính

• Ấn các điểm niệu quản trên không đau

e) Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

IV CẬN LÂM SÀNG

1 Siêu âm bụng

- Khối u chiếm hầu hết ổ bụng, lệch trái là echo dạng nang lớn kích thước 20x10x9

cm bên trong có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm kém và nhiều vách dày Có tín hiệu Dopler động mạch trên các vách

- Cấu trúc nang chèn ép niệu quản trái đoạn 1/3 giữa

- Thận trái ứ nước độ 2

- Tử cung: kích thước bình thường tư thế trung gian Nội mạc dày 6 mm cấu trúc cơ

tử cung đồng nhất, lòng không có dịch

- Khoang phúc mạc không có dịch, không có phì đại hạch ổ bụng

- Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản trái 1/3 giữa

2 Công thức máu

• BC: 6.3*10^9/l

• Neu: 56%

• Lym: 35%

• HC: 4.5*10^12/l

• Hb: 13.4 g/dL

• Hct: 41.7 %

• TC: 225*10^9/l

3 Xét nghiệm sinh hóa máu

• AFP: 1.71 ng/ml

• CA125: 17.34 U/ml

4 10 thông số nước tiểu : Bình thường

5 ECG

• Nhịp xoang 77l/ph

• Trục trung gian

6 Siêu âm tim : Chức năng tim bình thường

7 CT Scan:

• Tổn thương choáng chỗ dạng nang lớn vùng tiểu khung, phía sau tử cung, trước trực tràng và lệch trái, giới hạn rõ, kích thước khoảng 17x12x10 cm, đậm độ bên trong đồng nhất, thành dày nhẹ ko đều, có vách bên trong nang, thành và vách nang bắt tương phản trung bình ko đồng nhất sau tiêm cản quang

• Tổn thương chèn ép đẩy tử cung- bàng quang ra trước và sang trá, chèn ép đoạn

niệu quản 1/3 giữa trái.

V TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN :

1 Tóm tắt :

Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện vì lý do sờ thấy khối u ở bụng, không có tiền sử sản phụ khoa bất thường qua thăm khám lâm sang và cận lâm sàng rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

a) Dấu chứng khối u vùng hạ vị:

- Vùng hạ vị sờ thấy khối u kích thước 10x10 cm mật độ chắc, di động, giới hạn rõ, không đau

- Thăm khám âm đạo: tử cung lệch trái Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15x10

cm di động giới hạn rõ

- Siêu âm: theo dõi khối u buồng trứng dạng nang

b) Các dấu chứng có giá trị:

- CT Scan:

Tổn thương choáng chỗ dạng nang lớn vùng tiểu khung, phía sau tử cung, trước trực tràng

và lệch trái, giới hạn rõ, kích thước khoảng 17x12x10 cm, đậm độ bên trong đồng nhất, thành dày nhẹ ko đều, có vách bên trong nang, thành và vách nang bắt tương phản trung bình ko đồng nhất sau tiêm cản quang

Tổn thương chèn ép đẩy tử cung- bàng quang ra trước và sang trá, chèn ép đoạn niệu quản

1/3 giữa trái.

- Siêu âm: u nang buồng trứng chèn ép niệu quản trái Thận trái ứ nước độ 2

- AFP: 1.72 ng/ml (bình thường)

- CA125: 17.34 IU/ml

- Không phù

c) Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng trái chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận trái ứ nước

độ 2

2 Biện luận

Bệnh nhân nữ 55 tuổi, đã mãn kinh được 7 năm nay, nay vào viện với khối u vùng hạ

vị, nặng tức bụng ngày càng tăng tiến triển nhanh Qua thăm khám thì thấy khối u nằm giữa bụng dưới rốn, lệch sang trái Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh bờ trái tử

cung, đẩy lệch tử cung sang phải Vì khối u kích thước lớn , vượt quá vùng chậu nên em nghĩ đến những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng trái xâm lấn vào khung chậu

Em không nghĩ đến ung thư buồng trứng trên bệnh nhân này vì: toàn trạng bệnh nhân tốt, không có sụt giảm cân, không có dịch ổ bụng, khối u di động rõ, ranh giới rõ Bên cạnh

đó các giá trị AFP và CA125 ở giới hạn bình thường giúp củng cố nhận định trên.Siêu âm bụng thì khối u không có dấu hiệu xâm lấn các tạng trong ổ bụng Em nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng trên bệnh nhân này vì qua thăm khám khối u nằm cạnh bên phải tử cung, khám âm đạo: lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo Trên siêu âm bụng cũng kết luận: theo dõi khối u nang buồng trứng tuy nhiên phân biệt khối u nang buồng trứng với u

xơ tử cung dưới thanh mạc nhiều khi cũng gặp khó khăn, dựa vào kết quả CT

Khối u ở đây là khối u thực thể do khối u hình thành trong thời gian dài (3-4 tháng) có kích thước lớn hơn 6 cm, có vách, siêu âm cho echo hỗn hợp Đây cũng là chỉ định để tiến hành phẫu thuật mổ lấy khối u ở bệnh nhân

Khối u đã có kích thước lớn, đã có biến chứng chèn ép niệu quản trái, thận trái ứ nước

độ 2, bệnh nhân đã qua độ tuổi sinh sản nên em nghĩ cần phẫu thuật sớm trên bệnh nhân này để tránh ảnh hưởng đến chức năng thận về sau Theo em bệnh nhân 55 tuổi đã mãn kinh được 7 năm nên phẫu thuật cắt khối u là phù hợp Khối u có kích thước lớn nên phương pháp phẫu thuật đặt ra ở bệnh nhân là mổ hở, nếu có hạch di căn thì có thể nạo vét hạch sạch sẽ được Sau phẫu thuật cần lấy bệnh phẩm đi làm giải phẫu bệnh để loại trừ trường hợp ung thư buồng trứng cũng như các trường hợp ác tính khác

3 Chẩn đoán xác định :

U nang buồng trứng trái xâm lấn chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận ứ nước độ 2

VI ĐIỀU TRỊ :

1 Nội khoa

- Kháng sinh trước mổ: Cefuroxim 500mg*3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật

- Thụt tháo

2 Ngoại khoa

- Mổ hở cắt u nang

VII TIÊN LƯỢNG :

1 Tiên lượng gần: Tốt , tránh được các biến chứng của u nang buồng trứng

2 Tiên lương xa: Tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh khối u là lành tính hay ác tính