Nguyễn khương duy

Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 02 mũi, thai máy lúc khoảng 15 tuần, có sử dụng thêm sắt và calcium.. Trong suốt thời kỳ mang thai, sản phụ không bị cảm cúm, không tiểu buốt, ti

Trường: ĐH Võ Trường Toản

Họ và tên: Nguyễn Khương Duy

Lớp : ĐH Y K5

MSSV: 1253010023

Nhóm BV ĐH Võ Trường Toản

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN SẢN KHOA

Họ và tên: LÊ THỊ HƯƠNG NHA Tuổi: 34 Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Buôn bán

Địa chỉ: Âp Thọ 2, xã Trường Long, Phong Điền, Cần Thơ

Liên hệ: chồng Lê Huy Giang, sdt 0939300665

Vào viện lúc 00 giờ 10 ngày 14/9/2016 tại BV Phụ sản Cần Thơ

1. Lí do vào viện : Thai 39 tuần, đau bụng, cùng ngày nhập viện

2. Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 2, thai 39 tuần, dự sanh ngày 11/9/2016 Kỳ kinh cuối khong rõ

Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, thai nghén

Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 02 mũi, thai máy lúc khoảng 15 tuần, có

sử dụng thêm sắt và calcium

Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 06kg

Trong suốt thời kỳ mang thai, sản phụ không bị cảm cúm, không tiểu buốt, tiểu rát, khám thai 01 lần ở tam cá nguyệt 2, uống sắt và calcium định kỳ theo chỉ dẫn của trung tâm y tế huyện

Tình trạng lúc nhập viện

Đau trằn bụng dưới, thai 40 tuần

Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:

Nhiệt độ: 37,50C Nhịp thở: 20 lần/phút

BMI: 20

3.Tiền sử

3.1.Bản thân

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

- Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 14 tuổi, màu đỏ sậm, lượng vừa Chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh là 3-4 ngày Chưa ghi nhận các bệnh lý phụ khoa nào

- Sản khoa: Lấy chồng năm 24 tuổi PARA 1001 (Sanh thường, bé trai đủ tháng, nặng 3100g, không có ghi nhận tai biến xảy ra)

3.2.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính hay dị ứng liên quan.

4. Khám lâm sàng: lúc 3 giờ 00 ngày 14/9/2016

4.1 Tổng trạng

Dấu hiệu sinh tồn lúc khám

Mạch : 82 lần/phút

Huyết áp : 130/60 mmHg

Nhiệt độ : 37,50C

Nhịp thở : 22 lần/phút

BMI: 20 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da

Không phù

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2 Khám sản khoa

Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 34cm Vòng bụng: 94cm

Không có vết sẹo mổ lấy thai cũ

Khám leopold:

- Thủ thuật 1: mông nằm trên đáy tử cung

- Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T)

- Thủ thuật 3: đầu nằm bên dưới

- Thủ thuật 4: chưa lọt

Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ

Vú quầng đen, các hạt Montgomery nổi rõ

Cơn co tử cung (+).

Âm đạo và phần phụ bình thường

Cổ tử cung mở 2cm Tầng sinh môn chắc

Ối vỡ tự nhiên lúc 23h 00 ngày 14/09/2016 Màu sắc trong, lượng vừa

4.3Khám tim

Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn (T)

Không có rung miu, Hartzer âm tính

Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường

Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 82 lần/phút Không âm thổi bất thường

4.4Khám phổi

Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở Không co kéo cơ

hô hấp phụ Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi

Rung thanh đều hai bên phế trường

Gõ trong khắp phổi

Rì rào phế nang êm dịu

4.5Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án

Sản phu, 34 tuổi vào viện vì lý do đau trằn bụng /Thai 39 tuần

Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận:

• Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ

• Vú quầng đen, các hạt Montgomery nổi rõ

• Cơn co tử cung (+)

• Âm đạo và phần phụ bình thường

• Cổ tử cung mở 2cm Tầng sinh môn chắc

• Ối vỡ tự nhiên lúc 23h 00 ngày 14/09/2016 Màu sắc trong, lượng vừa

Tiền sử: sanh thường, bé trai đủ tháng nặng 3100g, chưa ghi nhận tai biến xảy ra

6. Chẩn đoán khi vào khoa: Thai 39 tuần tuổi, con lần 2, ngôi đầu thế trái đã chuyển

dạ, ối vỡ 1 giờ

7 Đề nghị cận lâm sàng

- Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST)

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm thai, monitor sản khoa

- Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH

- PT, aPTT

8 Kết quả cận lâm sàng đã có

XN CÔNG THỨC MÁU Lúc 0h45

SL hồng cầu 4,0 x 1012/l

Huyết sắc tố 130 g/l

Hematocrit 0,40 l/l

SL tiểu cầu 150 x 109/l

SL bạch cầu 7,0 x 109/l

Nhóm máu B

Rh (+)

XN SINH HÓA MÁU Lúc 0h45

Creatinine 50 µmol/L

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

Nitrit (-) Urobilinogen 3,5

SIÊU ÂM:

- Số lượng: 01 Thai 39 tuần Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 149 lần/phút

- Chỉ số: BPD: 95mm; FL: 70mm; AC: 341mm; Cân nặng: 3500g

- Nhau: bám mặt trước, nhóm I, độ trưởng thành III

- Ối: trung bình AFI: 8cm

ECG: nhịp xoang đều, tần số 86 lần/phút

MONITOR:

- Tim thai cơ bản: 140 lần/phút

- Cơn co (+)

9 Trình tự sanh:

Sản phụ sanh lúc 10h 45 phút ngày 14/09/2016

Chẩn đoán trước sanh: Chuyển dạ nhanh

Chẩn đoán sau sanh: Đẻ thường 1 thai nhi

Phương pháp: Đỡ đẻ ngôi chỏm

Thủ thuật: loại 2

Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ

Trình tự thủ thuật:

- Truyền dịch Ringer 500 ml, XL, Vimphatocin 5 otv

- Làm sạch đường sinh dục ngoài bằng Povidine

- Tê tầng sinh môn khi dãn nở

- Cắt tầng sinh môn khi đã dãn nở

- Hướng dẫn sản phụ rặn

- Đỡ đầu thai nhi, phương pháp đầu cúi, ngửa mặt

- Sổ vai trước rồi sổ vai sau

- Sổ mông

- Đặt bé da kề da với mẹ

- Kẹp cắt rốn.

- Bé gái cân nặng 3200 gr, apgar 7/9

- Sổ nhau tích cực

- May tầng sinh môn

10.

Đặc điểm trẻ sơ sinh:

Sinh vào lúc: 10h45 phút ngày 14/09/2016

Apgar: 7/9

Cân nặng: 3200 gr, cao 50cm, vòng đầu 35cm

Bé khỏe, khóc to

Bé gái, có hậu môn

Không có dị tật ngoài, trẻ sơ sinh khá to

Xử lý: lau khô, giữ ấm, da kề da

11.

Đặc điểm sổ nhau:

Nhau đã sổ

Nhau sổ lúc 10h46 phút ngày 14/09/2016

Các sổ: Baudelocque

Banh nhau, màng nhau và múi nhau đủ

Nhau nặng: 515gr

Cuống nhau dài: 60cm

Lượng máu mất: 195 ml

Kiểm soát tử cung: có

Xử lý kết quả: ổn

12.

Tình trạng sản phụ sau sanh:

Da niêm hồng hào

Phương pháp đẻ thường

Không can thiệp phẫu thuật

Tầng sinh môn cắt

Sinh hiệu:

- Mạch: 87 lần/phút

- Nhiệt độ: 37,50C

- HA: 110/60 mmHg

- Nhịp thở: 20 lần/phút

Khâu mấu rời

Cổ tử cung: không rách

13.

Theo dõi hậu sản:

a/ 10h45 phút ngày 14/09/2016

Sản phụ sinh thường một bé gái 3200 gr, apgar 7/9

Sinh hiệu ổn

Bụng mềm

Tử cung gò tốt

Ra máu đỏ sậm

Chẩn đoán: Hậu sản đẻ thường, có cắt may tầng sinh môn, đẻ con lần 2, thai được 39 tuần, có chuyển dạ

Thuốc sau sanh:

Ringer lactac 500mg x 1 chai

Vimphatocin 50 I x 4 ống

Truyền tĩnh mạch: XL giọt/phút

b/ 11h45 phút ngày 14/09/2016

Sản phụ tỉnh

Bụng mềm

Tử cung co hồi tốt

Ra huyết sậm

Thuốc sau sanh:

Ringer lactac 500mg x 1 chai

Vimphatocin 50 I x 4 ống

Klamentin 1g x 1 viên

BMS Rolivis 1 viên uống

c/ 15h45 phút ngày 14/09/2016

Sản phụ tốt

Bé hồng, bú tốt, rốn tươi, chưa khô, bụng mềm

Cân nặng 3200gr, apgar 7/9

Chuyển dạ sanh thường, đủ tháng

Vitamin K 10mg/ml

14.

Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 34 tuổi, sanh con 39 tuần tuổi lần 2, sanh thường được một bé gái nặng 3200gr, apgar 7/9, cách sổ nhau Baudelocque, có cắt may tầng sinh môn Hậu sản trong ngày 14/09/2016 ghi nhận:

- Sản phụ tốt, sinh hiệu ổn, có co hồi tử cung tốt, ra máu đỏ sẩm, chưa có xảy ra bất thường

- Bé khỏe, khóc to, bú tốt, rốn tươi

15.

Chẩn đoán: Hậu sản trong ngày tốt, chưa có diễn tiến bất thường

16.

Nhận xét:

Sản phụ 34 tuổi, sanh con lần 2 được 39 tuần tuổi, thưc hiện phương pháp đẻ thường rất tốt, vì sản phụ còn trẻ và khỏe mạnh, không có tiền sử bệnh lý nào khác Với phương pháp đẻ thường tốt cho thai nhi, ít gây biến chứng

Bé sơ sinh khỏe, khóc to, bú tốt, rốn tươi

Hậu sản trong ngày diễn tiến tốt đẹp, chưa xảy ra biến chứng

III TIÊN LƯỢNG

Gần: tốt

Xa: tốt

IV CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ

Tiếp tục theo dõi sức khỏe và tình trạng của bà mẹ và bé

Thực hiện kháng sinh, chăm sóc, dinh dưỡng cho bà mẹ.

Cho bé bú no, đủ bữa, ngủ nhiều

Hướng dẫn bà mẹ vận động cơ thể nhẹ nhàng và tập đi trong những ngày tới

Tư vấn người nhà thực hiện chế độ chăm sóc tốt cho bà mẹ và bé