Tài liệu Cập nhật vai trò PCN phổ rộng trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á Nghiên cứu ở Châu Á chỉ ra rằng 11% CAP liên quan đến M.. Điểm gãy CLSI cũ đối với Penicillin2.0 mg/L : đề kháng hợp cho viêm phổi... pneumoniaeThay đ

Victor Lim Đại học Y quốc gia Kuala Lumpur, Malaysia

Tử vong toàn cầu do bệnh/hội chứng nhiễm

Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở Châu Á

T a bl e 4

M o r tality ra t es du e to pneumonia

amon gs t a du l t s in t region he A sia- P acific

Mort a lity rate(%) I mean (range W

~ Study mortality ra t es a r e repo r ted as t he

mean of reported v a l u e s: the cited studies are lo west and hig i ndica he s t t repo ed rt ed m ortali ty rate s(%) i n the i pa n r e n thes

es.

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2011;

38:108

Viêm phổi cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam

Gánh nặng của nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

 New Zealand

~ Chi phí y tế trực tiếp: USD 16.8 triệu/năm

~ Năng xuất lao động mất đi: USD 19.2 triệu/năm

Kháng sinh điều trị viêm

Tác nhân liên quan đến CAP

Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân nhân hàng

đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp

Garau J et al, Lancet 2008;371:455−58.

Pathogen Relative frequency (%)

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á

 Nghiên cứu ở Châu Á chỉ ra rằng 11% CAP liên quan đến M.

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38:108

Liam CK et al Respirology 2001; 6:259 Lim TK Ann Acad Med Singapore 1997;26:651 Liu Y et al BMC Infect Dis 2009; 9:31

Ngeow YF Et al Int J Infect Dis 2005; 9:144

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á

nặng ở bệnh nhân đái tháo đường 1 phổi

Streptococcus pneumoniae

Khu vực Châu Á Thái Bình Dương là nơi có tình hình phế cầu đề

kháng cao nhất trên thế giới dựa trên tiêu chuẩn điểm gãy CLSI cũ

1 Song et al Antimicrob Agents and Chemo 2004;2101– 2107.

2 Bell and Turnidge Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61– S66.

Tỷ lệ Penicillin đề kháng Quốc gia % kháng

Rất cao (>50%)

Trung bình cao (20–50%)

Thấp (< 20%)

Đài Loan2 ~75.0 Vietnam1 71.4 Nhật Bản2 ~61.0 Hàn Quốc1 54.8 Hong Kong1 43.2 Malaysia1 29.5 Singapore1 17.1 Sri Lanka1 14.3 Trung Quốc2 ~12.0 Philippines1 0.0

Điểm gãy CLSI cũ đối với Penicillin

2.0 mg/L : đề kháng

hợp cho viêm phổi.

 Trong viêm phổi:

Điểm gãy mới cho phế cầu trong nhiễm khuẩn đường hô hấp được thiết lập năm 2008

MIC μg/mL Susceptible Intermediate Resistant

Mới ≤ 2 4 ≥ 8

Cũ ≤ 0.06 0.12-1.0 ≥ 2

Hiệu quả của penicillin đối với Strep

pneumoniae theo điểm gãy mới

(SH Kim et al, AAC 2012)

Điểm gãy cũ Điểm gãy mới

Nhạy cảm 74.7% 93.2%

Kháng trung gian 15.0% 5.6%

Đề kháng 10.3% 1.2%

461-Nghiên cứu ANSORP (phân lập 555 từ 10 nước Châu Á)

Nước Nhạy cảm với erythromycin % đề kháng

Vietnam1 88.3 Taiwan1 87.2 Korea1 85.1 Hong Kong1 76.5 China1 75.6

Nhật Bản2 73.4

Singapore1 52.9 Malaysia1 36.8 Thailand1 21.9 (50)3

Sri Lanka1 10.3 India1 1.5

Total: Resistant 59.3% (329)

(excludes Japan) Susceptible 38.9% (216); Intermediate 1.8% (10)

Đề kháng Erythromycin ngày càng phổi biến ở Châu Á (2008/9 chủng)

(SH Kim et al, AAC 2012)

Quốc gia % kháng Erythromycin

75.5 17.4 61.1 77.7 32.7 4.4 79.0 84.9 44.3 80.7

Hong Kong

Ấn Độ Nhật Bản Hàn Quốc Malaysia Philippines Sri Lanka Đài Loan Thái Lan Việt Nam

Cơ chế đề kháng của S pneumoniae

Thay đổi điểm đích (erm)

– Sinh một men loại men làm thay đổi ribomsomes

methyl hóa gốc adenin còn thông qua

– Kết quả là mức độ đề kháng macrolides và clindamycin cao

• Cơ

–

–

chế bơm chủ động (mef)

Bơm đẩy phụ thuộc ATP macrolide ra khỏi tế bào

Kết quả là kháng trung bình với macrolides nhưng còn lại nhạy cảm với clindamycin

Cơ chế đề kháng erythromycin ở Châu Á

Haemophilus influenzae

Bae S et al Antimicrob Agents Chemother 2010;54(1):65–71 Bell and Turnidge Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61– S66 Sun et al Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009 Nov 17;89(42):2983-7 Jean SS et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2009;28(8):1013–7 MOH Malaysia 2009 Available at: http://www.imr.gov Inoue et al., Int J Infect Dis 2005 Jan;9(1):27–36 Van PH et al Poster Presentation ICID 2008.

Quốc gia % kháng Ampicillin

Hàn Quốc 58.5% (Bae et al 2010)

Hong Kong ~25% (Bell and Turnidge 2003)

Australia ~26% (Bell and Turnidge 2003)

Trung Quốc 15.3% (Sun et al, 2009)

Đài Loan 55% (Jean et al, 2009)

Singapore ~26% (Bell and Turnidge 2003)

Malaysia 18.3% (Malaysia MOH 2009)

Nhật Bản 8.5% (Inoue 2000); BLNAR common

Việt Nam 49% (Van et al, 2008)

Lựa chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm

 Tác nhân gây bệnh có liên quan nhất

Các hướng dẫn điều trị đối với CAP

 Infectious Disease Society of America (IDSA) and British Thoracic Society (BTS) Guidelines

điều trị phù hợp

 Mô hình đề kháng khác biệt

Hướng dẫn của Hội

 Kháng sinh uống cho hầu hết bênh nhân:

amoxycillin macrolide và

 Đường tiêm: penicillin/amoxycillin và clarithromycin tiêm tĩnh mạch

 Thay thế :

~ doxycycline hoặc quinolone uống

~ levofloxacin tiêm tĩnh mạch hoặc cephalosporin kết hợp clarithromycin

Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh 2009

(người lớn)

 Kháng sinh đường tiếm

 Augmentin tiêm tĩnh mạch và clarithromycin

 Thay thế : cephalosporin tiêm tĩnh mạch và clarithromycin

fluoroquinolones được coi là liệu pháp thay thế nhưng không phải là lựa chọn ưu tiên, phần lớn dựa trên điều trị phù hợp với tình hình nhiễm khuẩn bênh viện, đáng chú ý là bệnh liên quan đến C dificile.

Hướng dẫn IDSA đối với CAP (2011)

 Macrolide hoặc doxycycline

trước đó, nguy cơ nhiễm DRSP)

 Quinolone hô hấp

 Beta-lactam phối hợp macrolide/doxycycline

Ứng dụng những hướng dẫn quốc tế vào thực

tế địa phương

 Haemophilus influenzae đề kháng Ampicillin/amoxicillin ở mức độ cao bằng cách tiết men beta-lactamase

không hợp lý

Những hướng dẫn điều trị CAP

 Amoxicillin/clavulanate +/- macrolide (Phòng khám & khoa tổng hợp)

 Beta-lactam/inhibitor (Viêm phổi nhẹ tới trung bình)

bệnh đi kèm)

 Amoxicillin/clavulanate +/- macrolide (Khoa tồng hợp)

1 Alpuche C et al Int J Antimicrob Agents 2007;30(Suppl 2):S135– 8.

2 Philippine Clinical Practice Guidelines Available at: http://www.psmid.org.ph/clinical/cap_guidelines_2010.pd f.

 Dùng liều cần tối đa

hóa khoảng thời gian

trên MIC (T>MIC)

 Nồng độ kháng sinh

trong huyết thanh

cần phải cao hơn

ve MIC TimePK/PD và diệt khuẩn phụ thuộc thời gian

White et al J Antimicrob Chemother 2004; 53(S1):i3-i20

Thời gian tương ứng trên MIC 12

Có rất nhiều sự khác biệt giữa các vùng

nhân gây bệnh và mô hình đề kháng.

Beta-lactam/inhibitor phối hợp hoặc không

phối hợp với macrolide là lựa chọn điều trị hợp

lý CAP ở Châu Á



