Vai Trò Thuốc Chẹn Beta Trong Điều Trị Suy Tim Mạn

Tiến triển của điều trị suy tim trong thập kỷ vừa qua • Huyết động, thần kinh hormone, tái cấu trúc • Lợi tiểu, tăng co cơ tim huyết động • Dãn mạch: Hydralazine/ ISDN; UCMC; chẹn thụ

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

MẠN: CẬP NHẬT 2015

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

Tiến triển của điều trị suy tim trong thập

kỷ vừa qua

• Huyết động, thần kinh hormone, tái cấu trúc

• Lợi tiểu, tăng co cơ tim (huyết động)

• Dãn mạch: Hydralazine/ ISDN; UCMC; chẹn thụ thể AGII

• Thần kinh hormone: UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng

aldosterone, chẹn bêta

• Tái cấu trúc: UCMC, chẹn bêta, tạo nhịp 2 buồng thất, phẫu thuật

• Statins, Sacubitril + Valsartan (Entresto®)

• Tim nhân tạo; Ghép tim

Tác động trên tim của thuốc chẹn bêta

TL : Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.6

Khía cạnh sinh lý bệnh của sử dụng chẹn bêta trong điều trị suy tim mạn

Hậu quả thần kinh nội tiết của suy tim mạn

Giao cảm: hoạt hóa trước hệ renin – angiotensin/ suy tim mạn

TL: Silke B Beta-blokade in CHF: pathological considerations Eur H J (2006); 8 (Suppl C): C13 – C18

Tương quan giữa nồng độ norepinephrine huyết tương với sống còn/ 106 b/n suy tim nặng vừa đến nặng

TL: Cohn JN et al N Engl J Med 1984; 311: 819 - 823

dụng chẹn bêta/ suy tim mạn

TL: Funck-Brentano C Beta-blokade in CHF: from contraindication to indication Eur H J (2006) – 8 (Suppl C): C19 – C27

Nghiên cứu phân tích tổng hợp về hiệu

quả của chẹn bêta/ suy tim mạn

• Shibata et al: 14 nghiên cứu, giảm 34% tử vong và nhập viện

TL: Shibata MC et al Eur J Heart Fail 2001; 3:351 - 357

Chẹn beta trong điều trị suy tim:

cần thiết giúp cải thiện sống còn

Mục tiêu điều trị suy tim

• Giảm tử vong

• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng

khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu

trúc cơ tim

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu

• Khởi đầu liều thấp

– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày; metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày

– Bắt đầu trước xuất hiện

• Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn

• Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2

lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của

chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

Hiệu quả cao của chẹn bêta/ suy tim mạn:

tại sao còn ít sử dụng

HEART FAILURE SURVEY (EURO – HF)**

 Chỉ 34 – 37%b/n suy tim mạn được sử dụng chẹn bêta

 B/n > 75 tuổi: < 20% được dùng chẹn bêta

TL:* Cleland JG et al Lancet 2002; 360: 1631 – 1639

** Komajda M et al Eur Heart J 2003; 24: 464 - 474

Nghiên cứu SENIORS

• Nghiên cứu hiệu quả của Nebivolol trên bệnh nhân cao

tuổi bị suy tim

• Mù đôi, đa trung tâm, có so sánh với placebo, quốc tế

• 2135 b/n: tuổi trung bình 76.1

• PXTM ≤ 35%

• Theo dõi: trung bình 21 tháng

Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25

Tiêu chí nghiên cứu SENIORS

Tiêu chí chính

 Tử vong chung kết hợp nhập viện vì tim mạch

 Nhập viện vì NMCT, CĐTNKOĐ, suy tim nặng hơn, đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, loạn nhịp tim, ngưng tim, biến cố huyết khối thuyên tắc, bóc tách ĐMC, thủ thuật can thiệp hoặc ngoại khoa

Tiêu chí phụ

 Tử vong mọi nguyên nhân, nhập viện vì lý do tim mạch, tử vong do tim

mạch, đột tử nhập viện vì mọi nguyên nhân

 Khả năng đi bộ 6 phút hoặc độ NYHA

 An toàn

Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25

hoặc nhập viện do tim mạch

Flather MD, et al Eur Heart J 2005; 26: 215-25

Kết quả phân tích dưới nhóm (b/n < 75.2 tuổi và PXTM ≤ 35%)

• TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

Khuyến cáo kiểm soát tần số thất/ b/n rung

nhĩ suy tim NYHA II-IV

Khuyến cáo Loại MCC

Bước 1: chẹn beta

Hàng đầu vì có thêm ưu điểm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim

Biện pháp khác của bước I

Amiodarone nếu b/n không dùng được chẹn beta hay digoxin

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 về xử trí suy tim

Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim tâm thu dựa trên các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

Đột tử do tim (sudden cardiac death) : một thách thức lớn trong điều trị

bệnh nhân suy tim mạn

Định nghĩa đột tử do tim (SCD)

• SCD: mất tri giác, dẫn đến tử vong trong

vòng 1 giờ từ khởi đầu triệu chứng, do nguyên nhân tim

Tần suất và nguy cơ đột tử do tim

• SCD: 50% tử vong tim mạch tại các nước phát triển*

• Hoa Kỳ: 400 000 SCD/năm

• Hầu hết SCD: do loạn nhịp (rung thất), xảy ra ngoài BV**

• Nguy cơ SCD: gấp 6-8 lần/ b/n suy tim mạn

TL: * Zipes DP et al Circulation 1998; 98:2334 – 2351

** de Vreede – Swagemakers JJ et al J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500 - 1505

Tần suất SCD thay đổi theo độ NYHA

và chức năng thất trái

TL: * MERIT-HF Study Group Lancet 1999; 353: 2001 - 2009

** Cleland JGF et al Heart Fail Rev 2002; 7: 229 - 242

Hiệu quả của chẹn bêta trên đột tử do tim/

b/n suy tim mạn

bêta giảm tử vong 53% (p=0.018)

điện b/n đặt ICD có dùng chẹn bêta thấp hơn nhóm không chẹn bêta

TL: * Exmer DV et al J Am Coll Cardiol 1999; 34: 325 – 333

**Levine JA et al Circulation 1991;81: 558 - 566

Chẹn bêta giảm đột tử do tim/ b/n sau

TL: Vanoli E et al What does the future hold for the management of chronic heart

failure? Eur H J Suppl (2006); 8: C51 – C57

Cơ chế giảm đột tử của chẹn bêta

• Qua trung gian thụ thể bêta 1

• Tăng hoạt giao cảm/ suy tim mạn: giảm thụ thể bêta 1

• Hiệu quả tỷ lệ thụ thể bêta 1 và bêta 2 giảm, thụ thể alpha  => tăng rung thất

Kết luận

• Vai trò thiết yếu của chẹn beta do suy tim mạn

• Hiệu quả trên n/c: metoprolol succinate, carvedilol,

bisoprolol, nebivolol

• Cách sử dụng: rất quan trọng

• Khuyến cáo Châu Âu 2012, khuyến cáo ACC/AHA (Mỹ)

2013: chẹn beta giảm tử vong mạnh hơn RAAS