Bài viết trình bày khảo sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và xác định các yếu tố liên quan đến khả năng thất bại điều trị trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.
Trang 1KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH NỘI TRÚ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI MỘT BỆNH VIỆN HẠNG I THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Nguyễn Thiên Dung 1 , Nguyễn Như Hồ 1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm phổi cộng đồng là một trong các nguyên nhân gây nhập viện và tử vong hàng đầu trên
thế giới cũng như ở Việt Nam Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng đa phần là người cao tuổi mắc nhiều bệnh kèm khiến cho việc điều trị gặp nhiều khó khăn Do đó, việc sử dụng kháng sinh điều trị một cách hợp lý cần phải được đánh giá thường xuyên
Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và xác định các
yếu tố liên quan đến khả năng thất bại điều trị trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 530 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn
đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện điều trị từ tháng 4/2019 đến tháng 12/2019 tại một bệnh viện hạng I, TP
Hồ Chí Minh Tính hợp lý kháng sinh được đánh giá dựa trên hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm
2015 và hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của IDSA/ATS năm 2007
Kết quả: Tuổi trung vị của dân số nghiên cứu là 77 (65 – 83), tỷ lệ nam nữ chênh lệch không đáng kể Hầu
hết bệnh nhân có ít nhất một bệnh mắc kèm, đặc biệt là bệnh tim mạch 59,1% bệnh nhân được đánh giá viêm phổi nhẹ theo thang điểm CURB-65 Levofloxacin là kháng sinh được chỉ định phổ biến nhất cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trong quá trình nằm viện (58,1% trường hợp) Cefoperazon đơn trị (20,7%) và phối hợp levofloxacin + cefoperazon (18,2%) là 2 phác đồ kinh nghiệm có tần suất sử dụng cao nhất Tỷ lệ hợp lý chung của kháng sinh kinh nghiệm là 35,1% Số lượng các yếu tố bất ổn định trên lâm sàng là yếu tố liên quan đến sự tăng khả năng thất bại điều trị ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy cần phải cải thiện sự tuân thủ các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
hiện hành trong điều trị viêm phổi cộng đồng và tình trạng ổn định trên lâm sàng cần phải được đánh giá nghiêm ngặt hơn trước khi bệnh nhân xuất viện
Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, sử dụng kháng sinh
INVESTIGATION ON THE CHARACTERISTICS OF ANTIBIOTIC USE AMONG
COMMUNITY-ACQUIRED INPATIENTS AT A GRADE 1 HOSPITAL, HO CHI MINH CITY
Nguyen Thien Dung, Nguyen Nhu Ho
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 2 - 2021: 135 - 142
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the major causes of hospital admissions and
mortality not only worldwide but also in Vietnam The majority of CAP patients are elderly people having many cormobidities, which is a challenge for treatment Therefore, the appropriateness of antibiotic use for CAP treatment needs to be investigated thoroughly
Aim: This study aimed to investigate the characteristics of antibiotic use, evaluate the appropriateness of
antibiotic use and factors associated with treatment failure among CAP patients
Methods: A cross-sectional study was conducted on 530 medical records of inpatients diagnosed with CAP
from April 2019 to December 2019 at a Grade 1 hospital, Ho Chi Minh City Rational use of empiric antibiotic was evaluated using the 2015 Ministry of Health guideline and the 2007 ATS/IDSA consensus guideline
1 Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Như Hồ ĐT: 0907381818 Email: nhnguyen@ump.edu
Trang 2Results: The median age of the population was 77 (65 – 84); the difference between the proportions of male
and female is negligible Most patients had at least 1 comorbidity, especially cardiovascular diseases 59.1% of patients had mild pneumonia based on the CURB-65 score Levofloxacin was the most common antibiotic prescribed for CAP patients during hospital stay (58.1% of cases) Monotherapy with cefoperazone (20.7%) and combination therapy of levofloxacin + cefoperazone (18.2%) are two regimens that were selected most frequently
as empirical antibiotic therapies Rational use of empirical antibiotic regimens was observed in 35.1% of patients The number of clinical instabilities was associated with the higher odds of treatment failure
Conclusions: Results from this study emphasize the importance of choosing proper empirical antibiotic
regimens and patients’ clinical stability status needed to be assessed more strictly prior to discharge
Keywords: community-acquired pneumonia, antibiotic use
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng là một trong những
nguyên nhân gây nhập viện và tử vong hàng
đầu thế giới Ước tính có khoảng 5 triệu ca viêm
phổi cộng đồng mỗi năm tại Hoa Kỳ với tỷ lệ
mắc mới ước tính 12/1000 người, có thể tăng đến
12 – 18/1000 người trên đối tượng trẻ em dưới 4
tuổi và 20/1000 đối với người trên 60 tuổi(1) Tại
Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh về
phổi Trong số các bệnh nhân điều trị tại khoa
Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có
9,6% bệnh nhân viêm phổi và đứng thứ tư trong
tổng số bệnh nhân đến điều trị tại khoa(2)
Hiện nay, các hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị viêm phổi cộng đồng đã được đưa vào sử
dụng rộng rãi trong lâm sàng trên thế giới cũng
như tại Việt Nam(3,4) Tuy nhiên, tình trạng đề
kháng kháng sinh gia tăng cùng với đặc điểm
bệnh nhân thường là người cao tuổi có nhiều
bệnh kèm khiến cho việc điều trị gặp nhiều khó
khăn(1,5) Phần lớn bệnh nhân có thể được điều
trị ngoại trú với tỷ lệ tử vong thấp (< 5%), trong
khi tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị nội trú
khá cao, dao động từ 12% đến 40%, tùy thuộc
vào khoa điều trị là khoa lâm sàng hay đơn vị
chăm sóc tích cực(1)
Với mong muốn đề xuất các biện pháp giúp
sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, hiệu quả,
an toàn, đồng thời xác định được những bệnh
nhân có nguy cơ gặp thất bại trong điều trị,
nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu khảo sát
việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý
trong sử dụng kháng sinh và xác định các yếu tố
liên quan đến khả năng thất bại điều trị trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại một bệnh viện hạng I, TP Hồ Chí Minh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán viêm phổi điều trị nội trú trong thời gian từ tháng 04/2019 đến tháng 12/2019 và có sử dụng ít
nhất một loại kháng sinh
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện (khởi phát viêm phổi sau hơn 48 giờ kể từ lúc nhập viện);
có thời gian điều trị dưới 5 ngày; nhiễm lao phổi thể đang hoạt động; nhiễm HIV; trốn viện hoặc
hồ sơ bệnh án không tiếp cận được
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Bối cảnh nghiên cứu
Bệnh viện hạng I tại TP Hồ Chí Minh với quy mô 800 giường, tiếp nhận khoảng 600 lượt
thăm khám và điều trị nội trú mỗi ngày
Cỡ mẫu
Tất cả bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian
từ 01/04/2019 đến 31/12/2019
Các tiêu chí khảo sát
Đặc điểm chung của bệnh nhân, mức độ nặng viêm phổi, đặc điểm và tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị
Trang 3Định nghĩa và qu ư c
Thang điểm CURB-65 được sử dụng để
đánh giá mức độ nặng viêm phổi Bệnh nhân có
điểm CURB-65 từ 0 – 1 được đánh giá là viêm
phổi nhẹ, CURB-65 bằng 2 được đánh giá là
viêm phổi trung bình và CURB-65 từ 3 trở lên
được đánh giá là viêm phổi nặng(6)
Độ lọc cầu thận ước tính (eGF ) được tính
bằng công thức MDRD(7)
Công thức tính
186 x SCr-1,154 x tuổi-0.203 (x 0,742 nếu là nữ)
(đơn vị: mL/phút/1,73 m2)
Trong đó, SCr là nồng độ creatinin huyết
thanh (đơn vị: mg/dL)
Bệnh phẩm là mẫu đàm hoặc mẫu máu,
được chỉ định xét nghiệm vi sinh trong vòng 48
giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện Vi khuẩn đa
kháng thuốc (MDR) khi không nhạy với ít nhất 3
kháng sinh thuộc 3 nhóm khác nhau(8)
Tính hợp lý kháng sinh: được đánh giá
thông qua 3 tiêu chí loại kháng sinh, đường
dùng, liều dùng, dựa trên hướng dẫn sử dụng
kháng sinh của Bộ Y Tế 2015 và hướng dẫn
điều trị viêm phổi cộng đồng của IDSA/ATS
2007(3,4) Liều và đường dùng kháng sinh được
đánh giá là hợp lý khi tuân thủ ít nhất một
trong các hướng dẫn tham khảo hoặc các cơ
sở dữ liệu Lexicomp, Dược Thư quốc gia Việt
Nam 2015 và hướng dẫn sử dụng của nhà sản
xuất Kháng sinh được đánh giá là hợp lý
chung khi hợp lý về cả 3 tiêu chí loại kháng
sinh, đường dùng và liều dùng
Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào trong các
yếu tố sau đây trong vòng 24 giờ trước thời
điểm xuất viện đều được xem là chưa đạt
trạng thái ổn định trên lâm sàng(4): i) thân
nhiệt > 37,8 oC; ii) nhịp tim > 100 lần/phút;
iii) nhịp thở > 24 lần/phút; iv) huyết áp tâm
thu < 90 mmHg; v) độ bão hòa oxy máu động
mạch < 90% hoặc pO2 < 60 mmHg (khí trời); vi)
không có khả năng ăn uống qua đường miệng;
vii) tình trạng tri giác bất thường
Phương pháp xử lý số liệu
Các dữ liệu được nhập, quản lý và lưu trữ bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 Các phép kiểm thống kê được thực hiện bằng phần mềm IBM SPSS 20 Thống kê mô tả được sử dụng để trình bày đặc điểm của mẫu nghiên cứu Các biến định lượng được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) hoặc trung
vị (khoảng tứ phân vị) Các biến định tính được
mô tả theo tỷ lệ phần trăm Mô hình hồi quy logistic đa biến được áp dụng để phân tích mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát và khả năng điều trị thất bại
KẾT QUẢ Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Có tổng cộng 530 hồ sơ bệnh án được đưa vào nghiên cứu Dân số nghiên cứu có tuổi trung vị là 77 (65 – 83), với tuổi cao nhất ghi nhận được là 103 tuổi và thấp nhất là 30 tuổi Tỷ lệ nam và nữ của dân số nghiên cứu chênh lệch không đáng kể (48,1% so với 51,9%) Có 36,1% bệnh nhân có chức năng thận suy giảm với eGFR < 60 mL/phút/1,73 m2 Trung vị eGFR ban đầu được ghi nhận là 67,7 (53,7 – 82,3) mL/phút/1,73 m2 Hầu hết những bệnh nhân trong nghiên cứu có ít nhất một bệnh mắc kèm (99,1%) Trung vị số lượng bệnh mắc kèm là 5 (4 – 6), dao động từ 0 đến 11 bệnh kèm Trung vị chỉ số bệnh kèm Charlson được ghi nhận là 1 (0 – 2), với điểm số cao nhất và thấp nhất lần lượt là 9 và 0 điểm Có 526 bệnh nhân
đủ dữ liệu để đánh giá các tiêu chí của thang điểm CURB-65 Trung vị điểm CURB-65 của dân
số nghiên cứu là 1 (1 – 2), phân bố từ 0 đến 4 Đặc điểm chung về dịch tễ và viêm phổi của
dân số nghiên cứu được trình bày tại Bảng 1
Đặc điểm sử dụng kháng sinh của dân số nghiên cứu
Thời gian sử dụng kháng sinh
Số ngày sử dụng kháng sinh có trung vị là 13 (9 – 15), dao động từ 3 đến 57 ngày Dữ liệu về thời gian sử dụng kháng sinh được trình bày
trong Bảng 2
Trang 4Bảng 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 530)
Nữ 275 (51,9) Tuổi
< 65 116 (21,9)
65 – 74 121 (22,8)
≥ 75 293 (55,3) eGFR ban đầu
(mL/phút/1,73
m2)
(n = 529)
eGFR ≥ 90 90 (17,0)
90 > eGFR ≥ 60 248 (46,9)
60 > eGFR ≥ 30 159 (30,1) eGFR < 30 32 (6)
Số lượng bệnh
mắc kèm
≥ 1 525 (99,1)
Loại bệnh kèm
Tăng huyết áp 438 (82,6) Bệnh mạch vành 356 (67,2) Bệnh mạch máu não 88 (16,6) Suy tim 98 (18,5) Đái tháo đường 183 (34,5) Bệnh thận mạn 42 (7,9) COPD 78 (14,7) Ung thư 28 (5,3) Chỉ số bệnh mắc
kèm Charlson
0 134 (25,3)
≥ 1 396 (74,7)
Khoa điều trị
Nội hô hấp 110 (20,8) Cấp cứu hô hấp 87 (16,4) Nội tim mạch 87 (16,4) Nội tổng hợp 68 (12,8) Cấp cứu tim mạch 39 (7,4) Lão học 40 (7,5) Khoa khác 99 (18,7)
Điểm CURB-65
(n = 526)
Viêm phổi nhẹ 0 75 (14,3)
1 236 (44,9) Viêm phổi trung bình 2 166 (31,6) Viêm phổi nặng 3 39 (7,4)
4 10 (1,9)
Bảng 2 Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh
nhân trong mẫu nghiên cứu
8 – 14 ngày 310 58,5
15 – 21 ngày 89 16,8
Trung vị (IQR) 13 (9 – 15)
Tần suất các háng sinh được sử dụng
Tần suất các kháng sinh được sử dụng trong
suốt quá trình điều trị viêm phổi cộng đồng của
mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3
Bảng 3 Tần suất các kháng sinh sử dụng của mẫu
nghiên cứu (n = 530)
Nhóm kháng
Tần suất Tỷ lệ (%)
β-lactam
Amoxicillin/clavulanat 117 22,1 Cefuroxim 18 3,4 Cefoxitin 5 0,9 Cefaclor 1 0,2 Cefoperazon 289 54,5 Cefoperazon/sulbactam 115 21,7 Ceftazidim 3 0,6 Cefepim 3 0,6 Ticarcillin/clavulanat 21 4,0 Piperacillin/tazobactam 14 2,6 Imipenem/cilastatin 78 14,7 Meropenem 9 1,7 Ertapenem 15 2,8 Doripenem 17 3,2 Fluoroquinolon
Levofloxacin 308 58,1 Ciprofloxacin 56 10,6 Moxifloxacin 40 7,5 Macrolid Azithromycin 6 1,1 Aminoglycosid Amikacin 50 9,4 Lincosamid Clindamycin 15 2,8 Glycopeptid Vancomycin 21 4,0
Teicoplanin 15 2,8 Oxazolidinon Linezolid 17 3,2 Polymyxin Colistin 22 4,2 Tetracyclin Doxycyclin 10 1,9
Trong suốt quá trình điều trị, levofloxacin là kháng sinh có tần suất sử dụng cao nhất (58,1%) Một số kháng sinh khác cũng có tần suất sử dụng cao là cefoperazon (54,5%), amoxicillin/clavulanat (22,1%) và cefoperazon/sulbactam (21,7%)
Phác đồ và loại kháng sinh kinh nghiệm
Có 527 trong số 530 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu được sử dụng kháng sinh kinh nghiệm Những trường hợp không dùng kháng sinh kinh nghiệm là do bác sĩ trì hoãn dùng kháng sinh cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ Tần suất các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo nhóm kháng sinh được mô tả ở
Bảng 4
Kháng sinh nhóm β-lactam đơn trị và phối hợp β-lactam + fluoroquinolon là hai phác đồ thường dùng nhất (44,6% và 39,7%)
Trang 5Trong phác đồ đơn trị, các kháng sinh được
sử dụng với tỷ lệ cao nhất là cefoperazon (36,3%)
và amoxicillin/clavulanat (23,0%) Đối với phác
đồ phối hợp 2 kháng sinh, cefoperazon +
levofloxacin (18,2%) và cefoperazon/sulbactam +
levofloxacin (7,6%) là các phối hợp kháng sinh
được sử dụng nhiều nhất Trong khi đó, kháng
sinh nhóm macrolid gồm có azithromycin chỉ
được sử dụng trong 3 trường hợp, chiếm 0,6%
Bảng 4 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong mẫu
nghiên cứu (n = 527)
Đơn trị
β-lactam 235 44,6 Fluoroquinolon 64 12,1 Lincosamid 1 0,2
Phối hợp 2
β-lactam + fluoroquinolon 209 39,7
β-lactam + macrolid 3 0,6
β-lactam + lincosamid 2 0,4
β-lactam + aminoglycosid 7 1,3
β-lactam + glycopeptid 2 0,4
β-lactam + oxazolidinon 2 0,4
Phối hợp 3
β-lactam + fluoroquinolon +
lincosamid 1 0,2 β-lactam + fluoroquinolon +
glycopeptid 1 0,2
Tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm
Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh kinh
nghiệm được trình bày trong Bảng 5
Bảng 5 Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh kinh
nghiệm trong mẫu nghiên cứu
Loại kháng sinh (n = 527) 263 49,9
Đường dùng (n = 263) 252 95,8
Liều dùng (n = 263) 193 73,4
Tính hợp lý chung (n = 527) 185 35,1
Tỷ lệ lựa chọn loại kháng sinh hợp lý chiếm
49,9% Các trường hợp sử dụng kháng sinh kinh
nghiệm không hợp lý đa số thuộc các
nguyên nhân phối hợp kháng sinh thay vì
đơn trị theo khuyến cáo trên bệnh nhân viêm
phổi nhẹ (n = 106), không phối hợp kháng sinh
theo khuyến cáo đối với viêm phổi trung bình
hoặc nặng (n = 80) hoặc thay đổi kháng sinh
trong vòng 48 giờ (n = 47) Tỷ lệ sử dụng kháng
sinh đ ng liều lượng chỉ chiếm 73,4% số trường hợp lựa chọn đ ng loại kháng sinh Levofloxacin
là kháng sinh được ghi nhận có tần suất dùng liều không phù hợp cao nhất (n = 64)
Kết quả điều trị
Trung vị thời gian nằm viện của mẫu nghiên cứu là 14 (11 – 18) ngày, dao động từ 5 – 129 ngày
Đa số bệnh nhân xuất viện mà không có dấu hiệu bất ổn định trên lâm sàng (75,7%) Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị thành công và thất bại lần lượt là 85,7% và 14,3% Dữ liệu về hiệu quả
điều trị được trình bày tại Bảng 6
Bảng 6 Hiệu quả điều trị của mẫu nghiên cứu (n = 530)
(%)
Thời gian nằm viện
≤ 7 ngày 39 7,4
8 – 14 ngày 240 45,3
15 – 21 ngày 164 30,9
> 21 ngày 87 16,4 Trung vị (IQR) 14 (11 – 18)
Số lượng dấu hiệu bất ổn định trên lâm sàng thời điểm xuất viện
Trung vị (IQR) 0 (0 – 0) Hiệu quả điều trị
Thành công Khỏi 7 1,3
Đỡ 447 84,3 Thất bại Không thay đổi 35 6,6
Nặng hơn 41 7,7
Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị
Các yếu tố liên quan đến khả năng điều trị
thất bại được trình bày trong Bảng 7
Bảng 7 Các yếu tố liên quan đến khả năng điều trị
thất bại (n = 530)
Khoảng tin cậy 95% Giới hạn dưới hạn trên Giới
Tuổi 0,333 1,016 0,983 1,051 Giới tính 0,158 1,642 0,825 3,271 Điểm CURB-65 0,993 0,998 0,649 1,535 Chỉ số bệnh kèm
Charlson 0,447 1,090 0,873 1,360 Nhiễm vi khuẩn đa
kháng 0,372 1,428 0,654 3,119 Tính hợp lý về loại
kháng sinh kinh nghiệm 0,067 0,528 0,267 1,046
Số lượng yếu tố bất ổn định trên lâm sàng thời điểm xuất viện <0,001 3,601 2,666 4,863
Trang 6Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến
cho thấy số lượng yếu tố bất ổn định trên lâm
sàng có liên quan đến sự tăng khả năng điều trị
thất bại (OR = 3,601; 95% CI: 2,666 – 4,863)
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Nghiên cứu ghi nhận có 78,1% bệnh nhân là
người cao tuổi Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ
mắc viêm phổi cộng đồng do sự suy giảm các
phản xạ hầu họng, giảm khả năng bài tiết chất
nhầy đường hô hấp, hệ miễn dịch suy giảm hoặc
mắc các bệnh lý làm giảm chức năng của tim
hoặc phổi(9) Giới tính của mẫu nghiên cứu tương
đồng với một nghiên cứu đa trung tâm tại Việt
Nam(10) Đa số bệnh nhân có chức năng thận suy
giảm theo thang phân loại của KDIGO 2012
(83,0%) Chúng tôi ghi nhận 99,1% dân số nghiên
cứu có ít nhất một bệnh mắc k m, trong đó các
bệnh tim mạch có tần suất mắc cao nhất
Mặc dù chỉ khảo sát bệnh nhân nội trú, tỷ lệ
viêm phổi nhẹ theo thang điểm CURB-65 chiếm
59,1% Nguyên nhân do phần lớn dân số nghiên
cứu là người cao tuổi mắc nhiều bệnh kèm
Viêm phổi có thể làm nặng thêm các tình trạng
bệnh kèm, do đó bệnh nhân cần được điều trị
nội tr dù có điểm CURB-65 thấp
Đặc điểm sử dụng kháng sinh của dân số
nghiên cứu
Thời gian sử dụng kháng sinh
Trung vị thời gian sử dụng kháng sinh của
mẫu nghiên cứu là 12 ngày, cao hơn khoảng thời
gian khuyến cáo điều trị của Bộ Y Tế 2015 đối
với viêm phổi do tác nhân viêm phổi điển hình
(7 – 10 ngày)(3) Một nghiên cứu tổng quan hệ
thống đã cho thấy người trưởng thành mắc viêm
phổi cộng đồng mức độ nhẹ hay trung bình có
thể được điều trị một cách hiệu quả và an toàn
bằng một liệu trình kháng sinh kéo dài 7 ngày
hoặc ngắn hơn(11) Tuy nhiên, đa số bệnh nhân
trong nghiên cứu được sử dụng kháng sinh với
thời gian dài hơn cần thiết có thể do tỷ lệ nhiễm
vi khuẩn đa kháng cao tại bệnh viện Bên cạnh
đó, nhân viên y tế thường có xu hướng sử dụng
kháng sinh đủ thời gian phác đồ 7 ngày, 10 ngày, hoặc 14 ngày
Tần suất các háng sinh được sử dụng
Các β-lactam được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị như ampicillin/sulbactam, cefuroxim, cefpodoxim, ceftriaxon và cefotaxim không được sử dụng hoặc được sử dụng với tần suất rất thấp, trong khi đó, cefoperazon được sử dụng với tỷ lệ cao nhất Cefoperazon là một cephalosporin thế hệ ba có phổ tương tự ceftriaxon hay cefotaxim Với ưu điểm là không cần phải chỉnh liều theo chức năng thận, cefoperazon có lẽ được ưa chuộng hơn(12) Levofloxacin và amoxicillin/clavulanat cũng là những kháng sinh thường được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, phù hợp với các hướng dẫn tham khảo(3,4) Những kháng sinh nhóm carbapenem, aminoglycosid, glycopeptid chỉ được sử dụng sau khi bệnh nhân đã thất bại với phác đồ kinh nghiệm nên có tần suất thấp
Phác đồ và loại kháng sinh kinh nghiệm
Tỷ lệ bệnh nhân được dùng phác đồ kinh nghiệm đơn trị và phối hợp tương đồng với nghiên cứu của Nie X M và cộng sự tại Trung Quốc(13) Trong phác đồ đơn trị, cefoperazon có tỷ lệ
sử dụng cao nhất do có ưu điểm không cần phải chỉnh liều theo chức năng thận Amoxicillin/clavulanat cũng chiếm tỷ lệ cao trong phác đồ đơn trị, phù hợp với hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ của Bộ
Y Tế 2015(3) Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh thường được
sử dụng cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình hoặc nặng, trong đó phối hợp β-lactam và fluoroquinolon chiếm 92,9% β-lactam thường được sử dụng là cefoperazon hoặc cefoperazon/sulbactam, phối hợp với levofloxacin Levofloxacin được sử dụng phổ biến do đây là kháng sinh phụ thuộc nồng độ với chế độ liều 1 lần/ngày, khả năng thấm tốt vào mô phổi, có phổ trên các vi khuẩn không điển hình(12) và cũng là kháng sinh được khuyến cáo sử dụng trong các phác đồ tham khảo(3,4)
Trang 7Macrolid vốn là kháng sinh đầu tay trong
điều trị viêm phổi cộng đồng trong các hướng
dẫn hiện hành nhưng lại có tỷ lệ sử dụng rất
thấp (1,1%) Nguyên nhân có thể do Việt Nam
nằm trong vùng dịch tễ của phế cầu đề kháng
macrolid với tỷ lệ nhạy với macrolid được báo
cáo là dưới 14% trong nghiên cứu SOAR
2016-2018(5) Trong khi đó, phế cầu được báo cáo là
vẫn còn nhạy cảm với fluoroquinolon (tỷ lệ nhạy
cảm trên 90%)(5) Có thể vì lý do này mà nhân
viên y tế thường ưu tiên lựa chọn
fluoroquinolon đơn trị thay cho phối hợp
β-lactam cộng macrolid trong điều trị viêm phổi
nhẹ, fluoroquinolon cộng β-lactam thay cho
macrolid cộng β-lactam trong các trường hợp
viêm phổi trung bình và nặng
Tính hợp lý kháng sinh kinh nghiệm
Có 263/527 (49,9%) bệnh nhân được lựa chọn
loại kháng sinh kinh nghiệm phù hợp Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng
sinh kinh nghiệm phù hợp với khuyến cáo có
liên quan đến sự giảm tỷ lệ tử vong và thời gian
nằm viện của bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng(14,15) Thông thường hầu hết bệnh nhân cần
phải được điều trị bằng kháng sinh trong khi
chưa xác định được tác nhân gây bệnh Do đó,
các hướng dẫn điều trị đóng vai trò quan trọng
trong việc định hướng lựa chọn kháng sinh tại
cơ sở y tế
Tỷ lệ kháng sinh sử dụng không hợp lý về
liều là 26,6%, trong đó phần lớn là levofloxacin
(91,4%) được sử dụng với liều cao hơn mức
liều khuyến cáo Nguyên nhân có thể do
levofloxacin có giới hạn cần chỉnh liều khá cao
(CrCl < 50 ml/phút) và nhân viên y tế thường
sử dụng eGFR làm cơ sở chỉnh liều thay vì
CrCl tính bằng công thức Cockcroft-Gault
Tỷ lệ hợp lý chung (về loại, đường dùng và
liều dùng) của kháng sinh kinh nghiệm trong
nghiên cứu là 35,1%, tương đồng với nghiên cứu
của Nguyễn Thị Hoàng Yến tại Việt Nam
(36,5%)(16), cho thấy có khoảng cách khá lớn giữa
các hướng dẫn điều trị tham khảo và thực hành
lâm sàng Điều này có thể được giải thích do
nhiều nguyên nhân Thứ nhất, nghiên cứu hồi cứu chỉ đánh giá mức độ nặng của viêm phổi thông qua công cụ hỗ trợ là thang điểm
CURB-65 và các hướng dẫn điều trị, trong khi lâm sàng của bệnh nhân mới là yếu tố quan trọng nhất để đưa ra các quyết định sử dụng kháng sinh Thứ hai, nhiều bệnh nhân nhập viện khi đã thất bại với kháng sinh ngoại trú khiến cho bác sĩ bắt đầu điều trị bằng phác đồ phối hợp hoặc kháng sinh phổ rộng để bao phủ cả vi khuẩn điển hình, không điển hình và các trực khuẩn gram âm kháng thuốc Tuy nhiên, hiệu quả điều trị thấy
rõ trên lâm sàng cùng với tính đơn giản dễ sử dụng của các kháng sinh phổ rộng khiến cho sự tuân thủ phác đồ điều trị gặp nhiều khó khăn
Hi u quả điều trị
Có 24,3% bệnh nhân được xuất viện với ít nhất một dấu hiệu bất ổn định trên lâm sàng Việc đánh giá tình trạng ổn định trên lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống hoặc ngừng kháng sinh
Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thành công là 85,7%, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Yến tại bệnh viện đa khoa khu vực
Củ Chi (87,9%)(16) Nhìn chung, việc đánh giá hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng thực tế rất phức tạp và liên quan đến nhiều yếu tố gồm đáp ứng lâm sàng, đáp ứng cận lâm sàng và đáp ứng vi sinh Trên thực tế tại bệnh viện, xét nghiệm vi sinh và các chỉ dấu viêm như C P và procalcitonin thường không được chỉ định lại trước khi bệnh nhân xuất viện nếu như nhân viên y tế đánh giá lâm sàng đã ổn định Do đó, chúng tôi chỉ có thể đánh giá điều trị là thành công hay thất bại dựa vào ghi chép trong hồ sơ bệnh án
Các yếu tố liên q a đến thất bại điều trị
Kết quả phương trình hồi quy logistic đa biến cho thấy số lượng yếu tố bất ổn định trên lâm sàng có liên quan đến khả năng điều trị thất bại Kết quả này phù hợp với y văn, theo đó việc bệnh nhân xuất viện khi chưa đạt được tình trạng lâm sàng có liên quan đến khả năng gặp
Trang 8các biến cố bất lợi như tử vong hoặc tái nhập
viện trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng(17)
Ngoài ra, phương trình hồi quy logistic đa biến
cũng cho thấy việc lựa chọn kháng sinh kinh
nghiệm phù hợp có liên quan đến sự giảm khả
năng thất bại điều trị mặc dù không có ý nghĩa
thống kê
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đã cung cấp thông tin về đặc
điểm bệnh nhân, đặc điểm viêm phổi, đặc điểm
sử dụng kháng sinh và một số yếu tố liên quan
đến thất bại điều trị viêm phổi cộng đồng tại
một bệnh viện hạng I tại TP Hồ Chí Minh
Từ các kết quả của nghiên cứu, nhân viên y tế
cần phải tuân thủ các phác đồ hiện hành trong
việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều
trị viêm phổi cộng đồng và cần đảm bảo bệnh
nhân đạt được tình trạng ổn định trên lâm sàng
trước khi xuất viện để tránh các biến cố bất lợi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mandell LA, Wunderink R (2018) Pneumonia In: Jameson JL
Harrison's Principles of Internal Medicine, 20 th ed, pp.908-919
McGraw-Hill Education, New York
2 Ngô Quý Châu (2012) Viêm phổi In: Ngô Quý Châu (eds) Bệnh
Học Nội Khoa Tập 1, pp 14-27 Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội
3 Bộ Y Tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, pp 76-81 Nhà
Xuất Bản Y Học, Hà Nội
4 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al (2007) Infectious
diseases society of America/American thoracic society
consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults Clinical Infectious Diseases,
44(S2):S27-S72
5 Torumkuney D, Van P, Thinh L, et al (2020) Results from the
survey of antibiotic resistance (SOAR) 2016–18 in Vietnam,
Cambodia, Singapore and the Philippines: data based on CLSI,
EUCAST (dose-specific) and pharmacokinetic/pharmacodynamic
(PK/PD) breakpoints Journal of Antimicrobial Chemotherapy,
75(S1):i19-i42
6 Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, et al (2003) Defining
community acquired pneumonia severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study
Thorax, 58(5):377-382
7 Bauer LA (2008) Drug dosing in special populations: renal and hepatic disease, dialysis, heart failure, obesity, and drug interactions In: Bauer LA Applied Clinical Pharmacokinetics,
2 nd ed, pp.52-93 McGraw-Hill Companies, New York
8 Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey R, et al (2012) Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard
definitions for acquired resistance Clinical Microbiology and
Infection, 18(3):268-281
9 Cunha B (2001) Pneumonia in the elderly Clinical Microbiology
and Infection, 7(11):581-588
10 Takahashi K, Suzuki M, Anh NH, et al (2013) The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central
Vietnam BMC Infectious Diseases, 13(1):296
11 Li JZ, Winston LG, Moore DH, et al (2007) Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia:
a meta-analysis The American Journal of Medicine, 120(9):783-790
12 Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC (2017) Goodman
& Gilman's: The pharmacological basis of therapeutics, 13 th ed
McGraw-Hill Education New York
13 Nie XM, Li YS, Yang ZW, et al (2018) Initial empiric antibiotic therapy for community-acquired pneumonia in Chinese
hospitals Clinical Microbiology and Infection, 24(6):658-e1
14 Costantini E, Allara E, Patrucco F (2016) Adherence to guidelines for hospitalized community-acquired pneumonia over time and its impact on health outcomes and mortality
Internal and Emergency Medicine, 11(7):929-940
15 Lui G, To HKW, Lee N, et al (2020) Adherence to treatment guideline improves patient outcomes in a prospective cohort of
adults hospitalized for community-acquired pneumonia Open
Forum Infectious Diseases 7(5):ofaa146 doi: 10.1093/ofid/ofaa146
16 Nguyễn Thị Hoàng Yến, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2020) Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ
Chi Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 24(2):32-38
17 Dagan E, Novack V, Porath A (2006) Adverse outcomes in patients with community acquired pneumonia discharged with clinical instability from internal medicine department
Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 38(10):860-866
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2021