cập nhật vai trò pcn phổ rộng trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng~ Bệnh nhân ngoại trú so với bệnh nhân nội trú ~ Tiêm truyền so với uống...  Burkholderia pseudomallei Không phổ biến nhưng là nguyên nh

Cập nhật về vai trò của Penicillin phổ rộng trong điều trị viêm phổi

Victor Lim

Đại học Y quốc gia Kuala Lumpur, Malaysia

Tử vong toàn cầu do bệnh/hội chứng nhiễm

trùng và ký sinh trùng (2004)

1 World Health Organization: The top 10 causes of death Fact sheet N°310 November 2008.

2 World Health Organization: Malaria Fact sheet N°94 April 2010.

3 World Health Organization: Measles Fact sheet N°286 December 2009.

Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở Châu Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38:108

Viêm phổi cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam

Gánh nặng của nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới

 LRTIs chiếm 94.5 triệu DALYs (Diability-adjusted life years) năm 2004 1

 Gánh nặng kinh tế của CAP ở châu Á 2

 New Zealand

~ Chi phí y tế trực tiếp: USD 16.8 triệu/năm

~ Năng xuất lao động mất đi: USD 19.2 triệu/năm

 Đài Loan

~ Chi phí điều trị: USD 52 triệu/năm

1 WHO (2008) The global burden of disease 2004 update.

2 Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38:108

Kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

~ Bệnh nhân ngoại trú so với bệnh nhân nội trú

~ Tiêm truyền so với uống

Garau J et al, Lancet 2008;371:455−58.

Tác nhân liên quan đến CAP

Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân nhân hàng

đầu gây nhiễm khuẩn hô hấp

 Sự khác biệt giữa mỗi khu vực và quốc gia

1 Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38:108

2 Liam CK et al Respirology 2001; 6:259

3 Lim TK Ann Acad Med Singapore 1997;26:651

4 Liu Y et al BMC Infect Dis 2009; 9:31

5 Ngeow YF Et al Int J Infect Dis 2005; 9:144

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á

 Burkholderia pseudomallei

 Không phổ biến nhưng là nguyên nhân gây viêm phổi

nặng ở bệnh nhân đái tháo đường1

 Gây ra 15% CAP trong 1 nghiên cứu ở Đông Bắc Thái

Lan2

 Phân lập từ 24% bệnh nhân mắc CAP được đưa vào

khoa ICU ở Singapore3

1 Liam CK Respirology 2007; 12: 162

2 Reechaipichitku; W et al Southest Asian J Trop Med

Publich Health 2002; 33:355

3 Tan YK et al Eur Respir J 1998; 12:113

Tác nhân vi khuẩn gây CAP ở Châu Á

Trung bình cao (20–50%)

Hong Kong 1 43.2 Malaysia 1 29.5

Thấp (< 20%)

Singapore 1 17.1 Sri Lanka 1 14.3 Trung Quốc 2 ~12.0 Philippines 1 0.0

1 Song et al Antimicrob Agents and Chemo 2004;2101–2107.

2 Bell and Turnidge Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61–S66.

Khu vực Châu Á Thái Bình Dương là nơi có tình hình phế cầu đề

kháng cao nhất trên thế giới dựa trên tiêu chuẩn điểm gãy CLSI cũ

Điểm gãy CLSI cũ đối với Penicillin

 CLSI

 < hoặc = 0.06 mg/L : nhạy cảm

 0.1 – 1.0 mg/L : kháng trung gian

 = hoặc > 2.0 mg/L : đề kháng

hợp cho viêm phổi.

 Trong viêm phổi:

 Những chủng kháng trung gian đáp ứng tốt với liều thông

Điểm gãy mới cho phế cầu trong nhiễm khuẩn đường hô hấp được thiết lập năm 2008

MIC μg/mL Susceptible Intermediate Resistant

Hiệu quả của penicillin đối với Strep

pneumoniae theo điểm gãy mới

Dựa trên khảo sát ANSORP từ năm 2008–2009, chỉ 0.7% chủng S

pneumoniae phân lập từ nhiễm khuẩn không viêm não từ 11 quốc gia

Châu Á được phân loại theo sự đề kháng penicillin (penicillin MIC ≥ 8

g/mL)

(SH Kim et al, AAC 2012)

Streptococcus pneumoniae

Nghiên cứu ANSORP (phân lập 555 từ 10 nước Châu Á)

Nước Nhạy cảm với erythromycin % đề kháng

1 Song JH et al J Antimicrob Chemother 2004;53(3):457–63.

2 Johnson J et al Poster Presentation ICAAC 2004.

3 Srifuengfung et al South East Asian J Trop Med Public Health 2004; 39(3): 461-6.

Kháng M acrolide

Đề kháng Erythromycin ngày càng phổi biến ở Châu Á (2008/9 chủng)

Quốc gia % kháng Erythromycin

Trung Quốc 96.4 Hong Kong 75.5

Nhật Bản 61.1 Hàn Quốc 77.7 Malaysia 32.7 Philippines 4.4 Sri Lanka 79.0 Đài Loan 84.9 Thái Lan 44.3 Việt Nam 80.7

(SH Kim et al, AAC 2012)

Cơ chế đề kháng của S pneumoniae đối với

macrolides

• Thay đổi điểm đích (erm)

– Sinh một men loại men làm thay đổi ribomsomes thông qua

methyl hóa gốc adenin còn

– Kết quả là mức độ đề kháng macrolides và clindamycin cao

• Cơ chế bơm chủ động (mef)

– Bơm đẩy phụ thuộc ATP macrolide ra khỏi tế bào

– Kết quả là kháng trung bình với macrolides nhưng còn lại nhạy

cảm với clindamycin

Cơ chế đề kháng erythromycin ở Châu Á

Haemophilus influenzae

Hàn Quốc 58.5% (Bae et al 2010)

Hong Kong ~25% (Bell and Turnidge 2003)

Australia ~26% (Bell and Turnidge 2003)

Trung Quốc 15.3% (Sun et al, 2009)

Đài Loan 55% (Jean et al, 2009)

Singapore ~26% (Bell and Turnidge 2003)

Malaysia 18.3% (Malaysia MOH 2009)

Nhật Bản 8.5% (Inoue 2000); BLNAR common

Việt Nam 49% (Van et al, 2008)

Bae S et al Antimicrob Agents Chemother 2010;54(1):65–71 Bell and Turnidge Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61–S66 Sun et al Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009 Nov 17;89(42):2983-7 Jean SS et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28(8):1013–7

MOH Malaysia 2009 Available at: http://www.imr.gov Inoue et al., Int J Infect Dis 2005 Jan;9(1):27–36 Van PH et al Poster Presentation ICID 2008.

Lựa chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm

 Lựa chọn kháng sinh phụ thuốc vào:

 Tác nhân gây bệnh có liên quan nhất

 Mô hình đề kháng của những tác nhân này dựa trên dữliệu tại địa phương

 Yếu tố khác cần quan tâm:

 Chi phí điều trị

~ Uống so với tiêm

 Sử dụng thận trọng trong giới hạn các trường hợp đềkháng rõ ràng

Các hướng dẫn điều trị đối với CAP

 Các hướng dẫn chung trên thế giới thường theo:

 Infectious Disease Society of America (IDSA) and British Thoracic Society (BTS) Guidelines

 Ở Châu Á Thái Bình Dương cần có một hướng dẫn điều trị phù hợp

 Mô hình đề kháng khác biệt

 Phổ tác dụng trên những tác nhân gây CAP khác biệt

Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh 2009

( người lớn)

 Kháng sinh uống

 Amoxycillin

 CAP trung bình nặng (nhập viện)

 Kháng sinh uống cho hầu hết bênh nhân: amoxycillin vàmacrolide

 Đường tiêm: penicillin/amoxycillin và clarithromycin tiêmtĩnh mạch

 Thay thế :

~ doxycycline hoặc quinolone uống

~ levofloxacin tiêm tĩnh mạch hoặc cephalosporin kếthợp clarithromycin

Hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh 2009

( người lớn)

 CAP nặng (nhập viện)

 Kháng sinh đường tiếm

 Augmentin tiêm tĩnh mạch và clarithromycin

 Thay thế : cephalosporin tiêm tĩnh mạch và clarithromycin

 Trong các hướng dẫn hiện tái, cephalosporins và

fluoroquinolones được coi là liệu pháp thay thế nhưng không phải là lựa chọn ưu tiên, phần lớn dựa trên điều trị phù hợp với tình hình nhiễm khuẩn bênh viện, đáng chú ý là bệnh liên quan đến C dificile.

Hướng dẫn IDSA đối với CAP (2011)

 Bệnh nhân ngoại trú (không có yếu tố nguy cơ)

 Macrolide hoặc doxycycline

 Bệnh nhân ngoại trú ( bệnh lý đi kèm, đã dùng kháng sinh trước đó, nguy cơ nhiễm DRSP)

 Quinolone hô hấp

 Beta-lactam phối hợp macrolide/doxycycline

 Bệnh nhân nội trú (không nhập ICU)

 Quinolone hô hấp

 Beta-lactam phối hợp macrolide

 Bệnh nhân nội trú(ICU)

 Quinolone hô hấp

 Beta-lactam và azithromycin

Ứng dụng những hướng dẫn quốc tế vào thực

tế địa phương

 Ở Châu Á

 Haemophilus influenzae đề kháng Ampicillin/amoxicillin ở mức độ cao bằng cách tiết men beta-lactamase

 Đối với CAP nặng nhập ICU, cần cân nhắc melioidosis

 Sử dụng amoxicillin hoặc macrolides đơn trị liệu có thể không hợp lý

Những hướng dẫn điều trị CAP

1 Alpuche C et al Int J Antimicrob Agents 2007;30(Suppl 2):S135–8.

2 Philippine Clinical Practice Guidelines Available at: http://www.psmid.org.ph/clinical/cap_guidelines_2010.pdf.

 Hong Kong (Hong Kong University & HK Hospital Authority)

 Amoxicillin/clavulanate +/- macrolide (Phòng khám & khoa tổng hợp)

 Japan (Hội hô hấp Nhật)

 Beta- lactam/inhibitor (Viêm phổi nhẹ tới trung bình)

 Philippines (Hội vi sinh và bệnh nhiễm trùng Philippines)

 Amoxicillin/clavulanate (Phòng khám người già/ và có bệnh đi kèm)

 Singapore

 Amoxicillin/clavulanate (Phòng khám người già/ và có bệnh đi kèm)

 Amoxicillin/clavulanate +/- macrolide (Khoa tổng hợp)

 Malaysia (Hội lồng ngực Malaysia)

 Amoxicillin/clavulanate +/- macrolide (Khoa tồng hợp)

PK/PD và diệt khuẩn phụ thuộc thời gian

 Dùng liều cần tối đa

trên MIC (T>MIC)

trong huyết thanh

cần phải cao hơn

4 6 8

0

MIC=2 mg/L

T>MIC cho các dạng trình bày của

Thời gian tương ứng trên MIC

Drusano & Craig J Chemother 1997; 9 Suppl 3:38-44.

500/125 mg t.i.d.

875/125 mg b.i.d.

Kết luận

 Viêm phổi mắc phải cộng đồng tiếp tục là

nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới.

 Có rất nhiều sự khác biệt giữa các vùng về tác nhân gây bệnh và mô hình đề kháng.

 Cần phải có một Hướng dẫn điều trị dựa trên tình hình thực tế tại địa phương

 Beta-lactam/inhibitor phối hợp hoặc không phối hợp với macrolide là lựa chọn điều trị hợp lý

CAP ở Châu Á