Trung Thất Bệnh Lý & Điều Trị

- Trong TH tràn khí gây khó thở thì có thể có xẹp phổi, do đàm nhớt làm nghẹt phế quản hoặc do dập phổi.. Điều trị u tuyến hung• Xạ trị còn có lợi khi bướu xâm lấn hay chèn ép TMC trên

GỈAI PHẪU HỌC

• Người ta chia trung thất làm 3 vùng hay 4

vùng:

- Trung thất trên-trước : Bướu

Bướu giáp thòng, Bướu tuyến ức, teratoma, Lao

- Trung thất giữa : U nang

- Trung thất sau : U thần kinh

Gìải phẫu

Giải phẫu

SINH LÝ HỌC

• Vách ngăn 2 phổi-màng phổi: không cho 2

phổi-màng phổi liên hệ, gây lây nhiễm.

• TT bình thường có thể di động

• Khi áp suất trong lồng ngực một bên tăng, có

thể đẩy TT lệch về bên kia và chèn ép tim,

phổi Khi bị đẩy lệch nhiều có thể gây xoắn tĩnh mạch chủ dưới, làm cản trở máu về tim gây ra hậu quả nghiêm trọng

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

VÀ ĐIỀU TRỊ

(Trừ Tim và Thực quản)

Tràn khí TT- Định bệnh

• Tràn khí dưới da ở ngực cổ, mặt, bụng

- Sờ nghe lạo xạo, phù ra, da căng

- Khi tràn khí nhiều thì có thể gây khó thở

- Nghe vùng màng tim thấy dấu hiệu

Hamman, là tiếng ma sát tăng khi tim bóp

- Chụp hình ngực có thể thấy khí tràn dưới

da, thấy ở phần trên cơ thể, ở trung thất.

• Do tự nhiên: vỡ nang thủng ở phổi dính vào

màng phổi khi ho mạnh hay hít thở sâu.

Tràn khí TT: Điều trị

• Điều trị chính là điều trị nguyên nhân

- Trong TH tràn khí gây khó thở thì có thể có xẹp phổi, do đàm nhớt làm nghẹt phế quản hoặc do dập phổi

- Nếu tràn khí nhiều, phải xẻ da ở cổ cho khí thoát ra

- Khi bị trán khí do ép, gãy nhiều sườn cần gíup thở, có khi phải dẫn lưu lồng ngực, nếu

có TKMP

Viêm TT cấp: Định bệnh

• BN bị sốc nhiễm trùng nặng: sốt cao,

mạch nhanh, đau ngực, lưng, cổ

• Bạch cầu cao

• Viêm mô tế bào và xương ức hở có thể

xẩy ra, nhất là ở trong hậu phẫu

Viêm TT cấp: Định bệnh

• Chụp hình ngực với tư thế thẳng, nghiêng

thấy TT dãn rộng, có tràn khí, có khi thấy ổ apxe với mức nước-hơi và TD màng phổi

• Chụp thực quản có thể thấy chất cản quang

ra TT qua lổ thủng

• Nội soi TQ, nội soi phế quản có thể thấy

được chỗ thủng hay vỡ.

Viêm TT cấp: Nguyên nhân

• Viêm TT cấp:

- Thủng thực quản do chấn thương, do nội soi, do nuốt vật lạ, do xì dò chỗ nối,

- Thủng khí-phế quản từ vết thương cổ, từ phổi, từ màng phổi, từ thành ngực, từ mổ tim qua đường xương ức hay tự nhiên

Viêm TT cấp: Điều trị

• Điều trị gồm cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu,

kháng sinh mạnh xuống thang

• Khi sụn xương bị nhiễm, cần cắt lọc cho đến

chỗ chảy máu

• Viêm TT hậu phẫu sau khi chẻ xương ức, cần

dùng cơ chèn ép để cho tim và mạch máu

khỏi thoát ra.

Viêm TT mãn & Định bệnh

• Là viêm nhiễm kinh niên do lao, nấm, xơ

cứng bì…, gây xơ hóa và chèn ép các tạng, đặc biệt là chèn ép TM gây phù áo khoác, chèn ép TQ gây nuốt nghẹn….

• Định bệnh nhờ khai thác lâm sàng và hình

ảnh

• Sinh thiết để biết tổn thương.

Viêm TT mãn & Điều trị

• Dùng KS đặc hiệu và thuốc để điều trị lâu dài

các tác nhân gây nhiễm và xơ hoá

Khi các tạng bị chèn ép, mổ để giải phóng

hay nối tắt

Xuất huyết TT- Định bệnh

• LS: Đau ngực sau xương ức, cổ và lưng

Nếu máu chảy nhiểu, TT bị chèn ép gây khó thở, tĩnh mạch nổi lên nhanh, bầm máu ở cổ

- Chụp hình ĐMC sẽ thấy chỗ nứt, cản quang lọt ra ngoài mạch.

Xuất huyết TT: Nguyên nhân

• Do chấn thương làm vỡ các mạch máu lớn,

• Do vỡ ĐMC bóc tách, vỡ túi phình.

• Vỡ các khối u ở trung thất, như cao huyết áp

cấp.

Xuất huyết TT: Điều trị

• Điều trị theo nguyên nhân.

- Giải ép TT và khâu tốt mạch máu bị tổn

thương

- Ở BN bị vết thương xuyên với dấu hiệu tụt huyết áp, cấn mở ngực cấp cứu, khâu mạch máu mà không cần chụp hình động mạch.

HC chèn ép TMC trên: Định bệnh

• Định bệnh:

- Chụp hình phổi, trung thất rộng

- CT scan, MRI: thấy được khối u

- CVP: Áp suất TM lên cao, > 15 cm nước

HC chèn ép TMC trên: Ng.nhân

• 75% do u ác ở TT trên, ở thùy trên phổi ăn

lan qua TT, 25% do u hiền ở trung thất

• Ở trẻ con, HC nầy thường gặp sau mổ tim,

đặc biệt trong chứng hoán vị các m.máu lớn

• Tĩnh mạch bị nghẹt có thể là do chèn ép, do

u ăn lan hay do cục máu đông

• Các nhánh bị nghẹt trước dẫn vào tĩnh mạch

chủ

HC chèn ép TMC trên: Điều trị

• Ở các tuyến CK, các BS sẽ giải áp TM:

- Mổ lấy khối u,

- Có thể làm cầu nối TM qua chỗ nghẹt

- Trong TH bị chèn ép cấp hay HC thần kinh, phải điều trị cấp cứu

- Đặt stent trong TH TMC trên bị chèn ép do u

ác rất hiệu quả

HC chèn ép TMC trên: Điều trị

• ĐT triệu chứng: dùng corticoids, thuốc lợi

tiểu, tư thế nữa ngồi nữa nằm, giảm lượng nước, không truyền dịch ở chi trên cho đến khi các TM nhánh phát triển hay phẫu thuật giải áp được thực hiện

• U hiền hay u ác có thể cắt được thì thực hiện

• Nếu là u ác không cắt được thì phải hóa xạ

kết hợp

• Tiên lượng: thường xấu ở những TH u ác

không cắt được

U Nang tiên phát: phân loại

(Duke MC:514 U, không kể u giáp thòng)

• Loại u hay nang Tỷ lệ

U Nang tiên phát: phân loại

U tiên phát: NN-Vị trí

• U TT và u nang do bẩm sinh hay mắc phải

• Bộ phận bị u: Trong 2504 TH thì u xếp theo

thứ tự từ nhiều đến ít là: u thần kinh (20%), u tuyến hung (19%), u nang (18%), u lympho

(13%), u tế bào mầm (10%), ung thư tuyến

tiên phát, u trung mô, u nội tiết

• Những u ít gặp, trong 21% u nang thì có:

nang màng tim, nang phế quản, nang ruột,

• Vị trí: thưòng nằm ở TT trên trưóc 56%, TT

sau 25% và TT giữa 19%.

- Triệu chứng do u lớn gây chèn ép hay u ác gây xâm lấn các tạng kế cận như TMC trên gây phù áo khoác, hạch giao cảm cổ gây

đau, gây hội chứng Horner và khàn tiếng

Triệu chứng nội tiết

• Một số u TT do tiết ra hormon có thể gây ra

các HC nội tiết như ACTH (Cushing,

Carcinoid), độc giáp (u giáp lạc chỗ), cao

huyết áp (pheochromocytoma), tăng calci

máu (u cận giáp lạc chỗ) hay một số HC khác như hạ đường huyết (u trung mô ?), nhược

cơ (u tuyến hung), to đầu chi (u thần kinh), đau khi uống rượu và sốt (Hodgkin), rung cơ (neuroblastoma).

U tuyến hung: Định bệnh

• U thường gặp ở TT trước, 65% là u hiền

• Hội chứng: đau ngực, khó thở, nuốt nghẹn,

khạc ra máu, ho và HC chèn ép TMC (u ác).

• Chụp hình thấy u nhỏ, hay 1 u lớn nhiều thuỳ

• Phân biệt giữa ác tính và hiền tính nhờ thấy

u xâm lấn các cấu trúc phía dưới, di căn hay phá vỡ vỏ bao

U tuyến hung: nhược cơ

• 30 % u tuyến hung có kèm theo triệu chứng

Điều trị u tuyến hung

• Nội khoa: Dùng Tensilon

• Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bỏ trọn tuyến

hung Khi bướu ăn lan, mổ và xạ trị có thể làm giảm những BC và đặc biệt là giảm thời gian giúp thở Ngay trước mổ phải ngưng thuốc ức chế (tensilon) và trong-sau mổ,

phải lọc plasma trong 72 giờ,

• Bảo đảm CN hô hấp nhờ lý trị, hút sạch đàm

nhớt và thuốc giãn phế quản

• Bỏ máy giúp thở khi VC >15ml/kg và áp suất

thở ra >40cmH2O.

Điều trị u tuyến hung

• Xạ trị còn có lợi khi bướu xâm lấn hay chèn

ép TMC trên và có một số TH, sau xạ trị khối

u trước đó không cắt bỏ được thì nay cắt bỏ được.

• Như vậy, điều trị đa mô thức gồm phẫu, xạ,

hóa tùy gđ bướu: gđ I: 90-96% gđ II: 66-86%,

gđ III: 21-58%, gđ IV: 0-40%

• U tuyến hung tái phát chậm cho nên phải

theo dõi 10 năm.

- Không phải seminoma

- Teratoma chưa trưởng thành

- Teratoma với những thành phần ác tính như:

Choriocarcinoma Embryonal cell carcinoma Entodermal cell (yolk sac) tumor Mixed germ cell tumor

U tế bào mầm hiền: Triệu chứng

• Dermoid cyst: gồm võ ngoài có tế bào lát, tóc mồ

hôi

• Teratoma trưởng thành thì phức tạp hơn, phần đặc

có thể là xương, sụn, răng, cơ Thường nằm ở TT trên trước, ở độ tuổi 20-30

• Triệu chứng: đau ngực, ho, khó thở, viêm phổi tái

phát

• Bướu có thể vỡ vào màng tim, màng phổi, gây HC

khó thở cấp do chèn ép hay dò vào phế quản gây

ho ra các chất trong bướu như tóc, chất bả trong tuyến mồ hôi.

trong máu

• Các xét nghiệm AFP, hCG rất hữu ích để

phân biệt khối u là seminoma hay không phải seminoma

Seminoma: Điều trị

• Phân biệt 2 loại u rất quan trọng vì u

seminoma rất nhạy tia Đa số phải đo AFP và beta HCG để định bệnh AFP và beta HCG

không cao nên không thể là seminoma

• Điều trị gồm phẫu thuật cắt bỏ trọn khối u là

tốt nhất Nếu không, sinh thiết để xác định

mô bướu và xạ trị có thể giúp ích nhiều.

Không phải seminoma: Lâm sàng

• Về lâm sàng gần giống như seminoma, nếu

có khác thì loại u nầy có thể làm cho trẻ dậy thì sớm, di căn ra ngoài lồng ngực nhanh và

• Chụp hình phổi thấy u lớn ở TT trước xâm

lấn phổi và mô phía dưới Chèn ép TMC trên,

Không phải seminoma: Điều trị

• Chiếm 40%, gồm nhiều loại mô:

choriocarcinoma, embryonal cell carcinoma, teratoma chưa trưởng thành, teratoma và

endo dermal cell (yolk sac)

• Là những u diễn tiến nhanh, ít nhạy tia Di

căn phổi, gan, xương và bạch mạch

• Hóa trị với nhiều hoá chất gồm cisplatin và

etoposide.

• Tỉ lệ đáp ứng với hoá trị thay đổi từ 20 đến

80% 45% sống qua 5 năm

U thần kinh: Lâm sàng

• Hầu hết khối u không có triệu chứng

• Khi u lớn: đau ngực hay lưng do chèn ép

thần kinh, xương và thành ngực Ho và khó thở do chèn ép cây khí-phế quản hay

Pancoast và Horner do u chèn ép TK tùng tay hay hạch giao cảm.

• Phát hiện nhờ chụp phổi MRI cho thấy hình

ảnh rõ và cho phép mổ.

• NS lồng ngực để định bệnh và điều trị

U thần kinh: Nguyên nhân

• Là u thường gặp nhất ở trung thất, gồm 20%

u hay u nang

• Khối u thường nằm ở trung thất sau, phát

xuất từ hạch giao cảm, từ thần kinh liên

sườn

• Khi chúng phát xuất từ hạch giao cảm thì gọi

là neuroblastic tumor

• Trẻ con chiếm 34%, có thể là ác tính nhưng ở

người lớn thì hầu hết là hiền.

Neuroblastoma: Lâm sàng

• Phát xuất từ TK giao cảm, nằm ở TT sau, có

10-20%, Đa số là ở gđ muộn nên không tự

tiêu Vùng bị di căn là hạch bạch huyết,

xương, nảo, gan và phổi Hầu hết u nầy là ở trẻ mà 75% ở dưới 4 tuổi

• Bướu gồm có tế bào nhỏ, tròn, tổ chức thành

nan hoa mà trung tâm gồm những hạt tiết

chất catecholamine

• Liệt 2 chân do chèn ép tuỷ đến 1/3 Một số

khác thì đi cầu nước và đau bụng, rung cơ

do tiết catecholamine Đo catecholamine

trong nước tiểu 24h sẽ thấy.

Neuroblastoma: Điều trị

• Neuroblastoma, mổ tuỳ gđ:

Stage I: bưóu lấy trọn không xâm lấn

Stage IIA: bướu xâm lấn tại chỗ, không xâm lấn vùng trung tâm, không lấy hết, hạch (-)

Stage IIB: bướu xâm lấn tại chỗ không xâm lấn vùng trung tâm, lấy hết hoặc không lấy hết, hạch (+).

Stage III:không thể cắt hết bướu được,hạch+ Stage IV: bướu di căn

Stage IVS: bướu tiên phát khu trú, di căn

gan, da và xương ở trẻ con dưới 1 tuổi

Neuroblastoma: Tiên lượng

• Mỏ giai đoạn II trở lên, cắt u và chiếu tia, giai

đoạn III-IV: cắt bớt bướu, chiếu tia, xử dụng

đa hoá trị, cisplatin, doxorubicin,

cyclophosphamide và etoposide

• Trẻ dưới 1 tuổi có tiên lượng tốt, tuổi càng

cao, tiên lượng càng kém

• Neuroblastoma ở trung thất tiên lượng tót

hơn ở chỗ khác.

Neurolemoma & Paraganglioma

• Neurolemoma, là u vỏ thấn kinh U gặp nhiều

Nang trung thất

• Nang tiên phát:

• Chiếm 18% của bướu trung thất Nang có thể

từ phế quản, từ màng tim, từ ruột

• 75% không triệu chứng nhưng phải mồ vì lớn

dần, gây biến chứng

• Hầu hết nang có thể mổ qua nội soi

như đau ngực, khó thở, ho và khò khé

- CT scan cho thấy rõ là nang

- Cắt nang được thực hiện

Nang màng tim, nang ruột

Thường nằm ở trung thất sau dính thực quản, Khi

có niêm mạc dạ dày thì có thể bị loét thủng vào phế quản hoặc thực quản gây ho ra máu hay ói ra máu Phải mổ trường hợp nầy

Có ca kết hợp với các bất thường ở cột sống, lòi

tuỷ hay làm rộng kinh tuỷ sống, phải mổ cắt bỏ

Trắc nghiệm 4

• Điều trị tràn máu trung thất cấp:

1- Bảo tồn

2- Mở trung thất, khâu vết thương

3- Mở trung thất ở tuyến chuyên sâu cấp cứu4- Chuyển tuyến trên

Trắc nghiệm 5

• Điều trị chèn ép trung thất, cơ bản là:

1- Cho lợi tiểu

2- Không truyền dịch tay trên

3- Mở trung thất, lấy khối u chèn ép, hay nối tắt tĩnh mạch

4- Chiếu tia

Trắc nghiệm 7

• Điều trị chèn ép trung thất mãn, cần:

1- Theo dõi

2- Tìm nguyên nhân để điều trị

3- Cho lợi tiểu

4- Không truyền dịch ở phần trên cơ thể

Trắc nghiệm 8

• Điều trị viêm trung thất cấp, mổ trể:

1- Mở trung thất, khâu vết thương

2- Mở trung thất, dẫn lưu, mở dạ dày nuôi ăn3- Nội khoa

4- Dẫn lưu khoang màng phổi

Trắc nghiệm 9

• U ở trung thất thường gặp nhất:1- Seminoma

2- Thymoma

3- Bướu giáp thòng

4- Carcinoma

Trắc nghiệm 15

• U thần kinh, câu nào sai ?

1- Là u thường gặp nhất ở trung thất

2- Khối u thường nằm ở trung thất sau

3- Khi chúng phát xuất từ hạch giao cảm thì gọi là neuroblastic tumor

4- 3 câu trên đều sai

Trắc nghiệm 16

• U thần kinh, câu nào sai ?

1- Hầu hết khối u không có triệu chứng

2- Nếu có triệu chứng thì đau ngực hay lưng do khối u lớn gây chèn ép

3- MRI cho thấy hình ảnh rõ và cho phép mổ

4- NS lồng ngực để định bệnh và có thể mổ

5- Các câu trên đều sai

Trắc nghiệm 17

• Dermoid cyst và Teratoma có đặc tính gì để nhận biết, câu nào đúng ?

1- Dermoid cyst: võ ngoài, tế bào lát, tóc, mồ hôi và

Teratomas thì phức tạp hơn, phần đặc có thể là xương

2- Là loại bướu có nhiều mô khác nhau, thường nằm ở TT trên trước, gặp ở độ tuổi 20-30

3- Triệu chứng lâm sàng như đau ngực, ho, khó thở đặc biệt là viêm phổi tái phát

4- Bướu có thể vỡ vào màng tim, màng phổi, gây khó thở cấp hay dò vào phế quản gây ho ra các chất trong bướu như tóc, chất bả.

5- Những đặc tính trên là đúng.

Trắc nghiệm 18

• Điều trị u tuyến hung, câu nào sai ?

1- Nội khoa: Tensilon

2- Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bỏ trọn tuyến hung,