Nghiên cứu tình trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do các loài vi khuẩn, chúng xâm nhập vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường p

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC

Hà Nội - 2016

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

LỜI CẢM ƠN

Sau hai năm học tập, được sự giúp đỡ của cơ quan, nhà trường, các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình, tôi đã hoàn thành nhiệm vụ học tập và luận văn tốt nghiệp của mình Để có kết quả này, trước tiên cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Viện bỏng Quốc gia đã tạo điều kiện và cho phép tôi được tham gia khóa học này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu và Phòng Sau Đại học – Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

TS Đinh Vạn Trung, GS TS Phạm Văn Ty, người Thầy hướng dẫn trực tiếp

đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn cô Bùi Thị Việt Hà cùng các Thầy, Cô Bộ môn Vi sinh vật học, Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình cùng bạn bè thân thiết, những người luôn dành cho tôi sự động viên, yêu thương, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Nguyễn Thị Hương

1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 31.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới 41.3 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam 5

1.5.1 Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 8

1.5.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 12

1.6.1 Tình hình nghiên cứu tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và mức độ đề kháng

1.7 Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và kháng kháng sinh 25

2.3.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn 26

2.4 Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu 27

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ASA America Socienty Ane sthegists

(Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

CDC The Center for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ) ECDC European Centre for Disease Prevention and Control

(Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Dịch bệnh Châu Âu) CFU Colony Forming Unit (Đơn vị hình thành khuẩn lạc)

ESBL Extended-spectrum β-lactamases

(Vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng)

KSDP Kháng sinh dự phòng

KSNNK Kiểm soát nhiễm khuẩn

MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus

(Tụ cầu vàng kháng kháng sinh) NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

OR Odds Ratio (tỷ số chênh)

R-I-S Resistance -Intermediate - Sensitivity

(kháng - trung gian - nhạy) TWQĐ Trung ương Quân đội

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

CLSI Clinical and Laboratory Standards Insitute

(Viện các chuẩn mực lâm sàng và xét nghiệm)

BA Blood agar (thạch máu)

CA Chocolate agar

NNIS National Nosocomial Infections Surveillance System

(Cơ quan giám sát nhiễm khuẩn mắc phải quốc gia Mỹ) ODC Ornithine decarboxylase

PBP Protein Binding Penicillin (protein gắn pencillin)

DANH MỤC BẢNG

1.1: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ nuôi cấy được 7

1.2 Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 10

1.3 Tỷ lệ E coli và K pneumoniae sinh ESBL ở một số bệnh viện 23

3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuối 33

3.2 Các đặc điểm về giới tính và bệnh lý của bệnh nhân 35

3.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí phẫu thuật 37

3.4 Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn vết mổ 39

3.5: Số loài vi khuẩn tìm thấy ở thời điểm trước và sau tắm với xà phòng khử khuẩn để chuẩn bị phẫu thuật 41

3.6: Các loài vi khuẩn phân lập được tại thời điểm trước và sau tắm bằng xà phòng khử khuẩn 43

3.7: Số lượng các mẫu xét nghiệm phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ trước và sau tắm cho bệnh nhân 45

3.8: Phân bố các mẫu xét nghiệm phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ ở các thời điểm phẫu thuật 46

3.9: Các loài vi khuẩn phân lập được gây nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân 50

3.10: Tỷ lê kháng với kháng sinh của S epidermidis 52

3.11 Tỷ lệ kháng với kháng sinh của E coli 53

3.12 Tỷ lệ kháng với kháng sinh của K pneumoniae 55

3.13 Tỷ lệ kháng với kháng sinh của S aureus 57

3.14 Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và kháng methicilin 59

3.15: Tỷ lệ kháng với kháng sinh của P aeruginosa 61

3.16: Tỷ lệ kháng với kháng sinh của A baumannii 63

3.1: Số loài vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân trước và sau tắm với

2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5% [8]

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do các loài vi khuẩn, chúng xâm nhập vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, dụng

cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn Nhiễm khuẩn vết mổ được xác định khi có rỉ mủ từ vết mổ cùng những dấu hiệu của tình trạng viêm mô xung quanh Có nhiều mầm bệnh gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng thường gặp

một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus sp,

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp

Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh  - lactamase phổ rộng

và carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm viện của bệnh nhân

Trong những năm gần đây ở nước ta đã có một số nghiên cứu về các chủng vi khuẩn sinh ESBL nhưng nghiên cứu về các chủng sinh carbapenemase thì còn rất ít Tỷ lệ sinh ESBL của vi khuẩn gây bệnh khác nhau giữa các địa điểm nghiên cứu, khu vực và chủng loài Tại Bệnh viện

Trung ương Huế tỷ lệ E coli sinh ESBL năm 2006 là 41,5%, tỷ lệ sinh ESBL

của E coli ở Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 là 18,5% và ở Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ E coli sinh ESBL năm 2005 là 51,6% [11]

Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài

từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy Tại Bệnh viện TWQĐ108, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đối với bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm hiện nay là 0,94% [20] Để đạt được hiệu quả lớn như vậy, bên cạnh công tác kiểm soát nhiễm khuẩn được phát triển toàn diện thì công tác kiểm soát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn còn được xây dựng bằng các quy trình chẩn đoán nhanh và xác định nguồn gốc của các vi khuẩn trong các bệnh phẩm bằng các phương pháp có độ nhạy cao, kết quả nhanh.Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong bệnh viện, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ trên các bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2 Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn được xác định

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hội những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) “Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép

và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép” [34]

Nhiễm khuẩn vết mổ thường được chia theo có 3 mức độ: nông, sâu và

cơ quan tương ứng với phân chia giải phẫu[34]

Hình 1.1: Các mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới

Số bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ trên toàn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu bệnh nhân Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp, những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc biệt cao tại một số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại Ethiopia [46]

Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và bệnh tật cho bệnh nhân Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 - 26.000USD cho 1 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật

và mức độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ [66] Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân này lên tới > 30 ngày [42]

Tại những nước phát triển, vi khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí của bệnh nhân là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ Ngược lại, tại những nước đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được Vi khuẩn xâm

nhập vào cơ thể qua vết thương ô nhiễm từ môi trường ngoài; dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp; môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn [27]

1.3 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ, các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc (prevalence of nosocomial infections) tại 11 bệnh viện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực trong cả nước, nhiễm khuẩn vết

mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu [1]

Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch

Mai năm 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6% [7] Ở một số bệnh

viện khác của Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Viện Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng Nam: nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân phẫu thuật Một thực trạng đáng lo ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trong nhiều

ngày sau phẫu thuật Enterococcus spp, Staphylococcus aureus,

Pseudomonas aeruginosa là những tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết

mổ Một tỷ lệ lớn các chủng vi khuẩn này kháng với nhiều kháng sinh thông

dụng hiện nay [8, 18]

Nhiễm khuẩn vết mổ tác động lớn đến chất lượng điều trị Số ngày nằm viện trung bình gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ 7 ngày Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh

do nhiễm khuẩn vết mổ tính trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian nằm viện

và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ là 7 - 8 ngày [7, 20]

1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virút và ký sinh trùng là tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Các vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi theo từng cơ sở khám chữa bệnh và theo vị trí phẫu thuật

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn

đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh

β-lactamases Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng

sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc cao như: E coli,

Pseudomonas spp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng

sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây nhiễm khuẩn

vết mổ [37] Các chủng S aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh

β-lactamases xuất hiện ngày càng phổ biến, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật Ngoài ra, việc sử dụng ngày càng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của nấm Từ năm 1991 đến 1995, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do nấm tăng từ 0,1 đến 0,3 bệnh nhân/1.000 trường hợp ra viện Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh thông thường Các nghiên cứu tại Nam Phi và Kenya cho thấy 18% vi khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn vết mổ sinh EBSL [46], [51]

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể đến từ 2 nguồn chính đó là:

Vi khuẩn trên người bệnh (nội sinh): đây là nguồn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, các vi khuẩn thường trú trên chính cơ thể bệnh nhân Vi khuẩn

da luôn luôn hiện diện bất chấp sự cố gắng trong việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Ruột non, đại tràng tập trung số lượng vi khuẩn rất lớn, ước khoảng

103-104 vk/ml ở ruột non và 105-106 vk/ml ở đại tràng phải Trong đường sinh dục nữ, số lượng vi khuẩn cũng rất cao từ 106

-108 vk/ml, ngoài ra trong dạ dày

của người già, các đường mật, niệu quản có sỏi luôn có các vi khuẩn gây bệnh thường trực, ở những bệnh nhân nằm viện lâu, các vi khuẩn có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện có thể xâm nhập và cư trú trên cơ thể người bệnh trước khi mổ, từ đó xâm nhập vào vết mổ gây nhiễm khuẩn vết mổ khi có cơ hội Rất ít khi nhiễm khuẩn vết mổ có tác nhân theo đường máu từ các ổ nhiễm trùng ở xa tới [70]

Vi khuẩn từ ngoài môi trường (ngoại sinh): Vi khuẩn có thể từ bên ngoài xâm nhập vào vết mổ lúc đang mổ hoặc trong quá trình chăm sóc vết mổ Vi khuẩn ngoại sinh có thể đến từ môi trường phòng mổ (không khí phòng mổ, vòi nước rửa tay cho phẫu thuật viên, dụng cụ phẫu thuật, đồ vải, dụng cụ cầm tay ), nhân viên kíp phẫu thuật…

Các vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật, các vi khuẩn có sẵn trên vùng rạch da, từ các tạng rỗng vùng phẫu thuật hoặc

từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay phẫu thuật viên

Bảng 1.1: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ nuôi cấy được

Nguồn: theo Rasnake M.S [65]

Các loại phẫu thuật khác nhau thì có các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết

mổ khác nhau, cụ thể là: các phẫu thuật về chấn thương, thần kinh, phẫu thuật

tim thì các vi khuẩn hay gặp là S aureus, S epidermidis, phẫu thuật mắt là

Streptococcus, Bacillus, phẫu thuật đại tràng là E coli, Enterococcus… đường

mật là Enterococcus, tiết niệu là E coli, Klebsiella, Pseudomonas, vết thương thấu bụng là B fragilis

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ

Một nghiên cứu khác của Abdul và cs (2013) với 300 bệnh phẩm là mủ nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được 258 các vi khuẩn ái khí, thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ lần lượt là tụ cầu vàng (32,2%), tụ cầu da (14,8%)

P aeruginosa (12%), E coli (8,9%), Acinetobacter sp (5,8%), Klebsiaella

(4,7%) Enterococuus sp (2,3%), liên cầu A tan máu β (1,9%) Tỷ lệ nuôi cấy mủ

dương tính trong nghiên cứu này là 72%, đây là một kết quả tương đối cao [27]

1.5 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.5.1 Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Trước sự tấn công của vi khuẩn, loài người cũng đã thành công trong việc tìm ra vũ khí chống lại chúng Antibiotic (tiếng Hy Lạp) cấu tạo từ "anti"

có nghĩa là "đối lại" và "biotic" có nghĩa là "sống, cuộc sống" Antibiotic có thể được coi là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học

ở tầm phân tử Trong tự nhiên, nhiều loại kháng sinh do các loài vi khuẩn và nấm tạo ra Kháng sinh được phân loại theo các cách khác nhau như dựa vào cấu tạo hóa học, dựa vào cơ chế tác động, dựa vào phổ tác dụng đối với vi khuẩn Nhờ sự ra đời của kháng sinh mỗi năm trên thế giới có hàng chục triệu người mắc các bệnh nhiễm khuẩn đã được chữa khỏi và cứu sống Kháng sinh được coi như một vũ khí vĩ đại trong cuộc chiến của loài người nhằm chống lại vi khuẩn và các nhiễm khuẩn do chúng gây ra

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, mặc dù dùng kháng sinh điều trị nhưng tình trạng nhiễm khuẩn vẫn không được cải thiện, vi khuẩn vẫn tồn tại

và phát triển, người ta gọi đó là đề kháng kháng sinh Có những trường hợp vi khuẩn đề kháng nhưng đó là đề kháng giả (chỉ là biểu hiện bên ngoài chứ không phải do bản chất của vi khuẩn) Ví dụ, khi vi khuẩn gây bệnh nằm trong các ổ áp xe, ổ mủ có các tổ chức hoại tử, tổ chức viêm bao bọc khiến cho kháng sinh không thể thấm tới vị trí tổn thương được hoặc chỉ một lượng nhỏ kháng sinh có thể tới vị trí đó Trường hợp khác có thể gặp như khi vi khuẩn ở trạng thái không phát triển, do vậy nó không chịu tác động của kháng sinh Nhiều loại vi khuẩn đề kháng tự nhiên với một số kháng sinh (tức là vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nào đó do có những tính chất về mặt cấu trúc hay sinh lý đặc biệt khiến kháng sinh đó không thể phát huy tác dụng với vi khuẩn) Một số trường hợp đề kháng tự nhiên Nhiều loại

vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh thông qua các thay đổi về mặt di truyền (đột biến, nhận được gen qui định sự đề kháng ) người ta gọi là đề kháng thu được Các gen kháng kháng sinh có thể lan truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác Các gen kháng kháng sinh tạo cho vi khuẩn đề kháng bằng nhiều cách: làm giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn ngăn cản kháng sinh thấm vào trong tế bào hay làm rối loạn hoặc ngăn cản việc vận chuyển kháng sinh vào trong tế bào (với một số kháng sinh như tetracyclin, oxacillin ); làm thay đổi đích tác động của kháng sinh làm cho kháng sinh không bám được vào các cấu trúc của vi khuẩn và do vậy, kháng sinh không phát huy được tác dụng (streptocmycin, erythromycin ); vi khuẩn tạo ra các enzym (các men) làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh, do vậy, kháng sinh bị mất tác dụng (như enzyme β-lactamase làm mất tác dụng của kháng sinh nhóm β-lactam )

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện sau một thời gian kháng sinh được đưa vào sử dụng Trải qua hơn 70 năm, từ khi kháng sinh đầu

tiên được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng, vi khuẩn đã xuất hiện đề kháng hết lớp kháng sinh này đến lớp kháng sinh khác và trong cuộc chạy đua giữa việc tìm ra một kháng sinh mới với tốc độ gia tăng sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thì dường như lúc nào vi khuẩn cũng ở thế chủ động Áp lực chọn lọc tự nhiên và sự đấu tranh sinh tồn ở các loài vi khuẩn đã giúp chúng nảy sinh nhiều khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh Một điều kiện thuận lợi cho

sự phát triển các đột biến đó là do có một số lượng vi khuẩn vô cùng lớn tồn tại trong tự nhiên trong khi thời gian mỗi thế hệ lại rất ngắn Mặt khác, nhờ có các plasmid và transposon mà vi khuẩn có thể truyền được các gen đề kháng từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác, cùng loài hoặc khác loài

Bảng 1.2 Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [15]

Kháng sinh Năm sử dụng Năm phát hiện đề kháng

Cephalosporin 1960 Cuối những năm 1960

Tính kháng thuốc được phát triển rất nhanh ngay sau thời điểm một loại kháng sinh mới được đưa vào sử dụng Chỉ trong 3 năm, sau khi đưa trimethoprim (TMP) và gentamicin (GEN) vào sử dụng, năm 1972 plasmid kháng thuốc có chứa gen đề kháng các kháng sinh này đã được phát hiện Điều kỳ lạ là tại sao plasmid của vi khuẩn lại có chứa gen kháng thuốc, ví dụ

với TMP, một loại kháng sinh được tổng hợp nhân tạo, mà trong tự nhiên chưa có bao giờ

1.5.2 Phân loại đề kháng kháng sinh

Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhưng nếu trong môi trường có thuốc kháng sinh ở nồng độ thông dụng mà vi khuẩn vẫn không bị

ức chế hoặc vẫn phát triển được, thì được coi là đề kháng Quan điểm của các nhà lâm sàng có hai loại đề kháng: đề kháng giả và đề kháng thật [15]

* Đề kháng giả: Có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản

chất, tức là không do nguồn gốc di truyền Ví dụ: hiện tượng đề kháng của vi khuẩn khi nằm trong các ổ áp xe nung mủ lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao bọc, kháng sinh không thấm tới được ổ viêm có vi khuẩn gây bệnh nên không phát huy được tác dụng, tương tự là trường hợp có vật cản làm tuần hoàn ứ trệ Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá) thì không chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất,

ví dụ vi khuẩn lao nằm trong hang lao Ngoài ra, khi hệ thống miễn dịch của

cơ thể bị suy giảm hay chức năng của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không

đủ khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể; vì thế

khi không còn thuốc kháng sinh chúng hồi phục và phát triển lại

* Đề kháng thật: Đề kháng thật được chia thành hai nhóm là đề kháng

tự nhiên và đề kháng thu được:

- Đề kháng tự nhiên: là do cấu trúc di truyền của một số vi khuẩn khi sinh ra đã có khả năng không chịu sự tác động của một số kháng sinh nhất

định, ví dụ: Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin hoặc

Staphylococcus không chịu tác dụng của colistin Các vi khuẩn không có vách

như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế sinh tổng hợp

vách, ví dụ β-lactam

- Đề kháng thu được: do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng làm cho một vi khuẩn đang từ không trở nên có gen đề

kháng Các gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể hoặc/và plasmid của vi khuẩn hoặc/và trên transposon Chúng có thể lan truyền được từ vi khuẩn nọ sang vi khuẩn kia thông qua các hình thức vận chuyển di truyền khác nhau như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp và chuyển vị trí (transposition)

1.5.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Có 4 cơ chế chính:

- Làm thay đổi đích tác động của vi khuẩn

- Tạo ra các enzym (làm cho kháng sinh mất hoạt tính)

- Làm giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất (ngăn cản kháng sinh

xâm nhập vào vi khuẩn), gọi là tính không thấm

-Tạo ra các isoenzym (thay đổi đường chuyển hoá)

Hình 1.2 Sơ đồ bốn cơ chế chính của sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn

Một vi khuẩn kháng kháng sinh thường do phối hợp các cơ chế riêng rẽ

kể trên, ví dụ vi khuẩn Gram (-) kháng -lactam là do -lactamase cộng với giảm khả năng gắn PBP (Protein binding penicillin - Protein gắn penicillin) và giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất

Sự đề kháng ngay trong một họ kháng sinh có thể do những cơ chế khác nhau, do những quyết định (determinants) di truyền khác nhau Những -lactamase là điển hình về sự đa dạng di truyền và chức năng Sự đề kháng với -lactam có thể là do sinh enzym gây bất hoạt kháng sinh (tiết -lactamase), sự

thay đổi đích tác động (thay đổi PBP), hay tính không thấm [47]

và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh Việc kháng thuốc kháng sinh là một mối hiểm hoạ to lớn bởi lẽ vi khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái

lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ khí của con người Những vi khuẩn kháng thuốc sẽ nhân lên nhanh chóng, lây lan, gây bệnh trước sự bất lực của các bác sỹ

Methicillin được coi là kháng sinh hàng đầu được dùng cho điều trị các

nhiễm trùng do S aureus kháng penicillin Tuy nhiên, ngay từ những năm đầu của thập niên 60, S aureus kháng methicillin đã được ghi nhận, và tình trạng

đề kháng này bắt đầu ngày càng nặng nề từ giữa thập niên 80 Vancomycin là

kháng sinh chọn lựa hàng đầu để điều trị S aureus kháng methicillin

(MRSA), nhưng việc chỉ và sử dụng rộng rãi vancomycin có thể sẽ làm xuất hiện vi khuẩn kháng vancomycin do sự gia tăng áp lực chọn lọc đề kháng

Cho đến nay tại Hoa Kỳ đã có 3 trường hợp S aureus kháng vancomycin (Vancomycin Resistant S aureus: VRSA) và 24 trường hợp rải rác trên thế giới xuất hiện S aureus giảm nhạy cảm với vancomycin (Vancomycin Intermediate S aureus: VISA)[68]

Kết quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do S aureus kháng methicillin

(MRSA) là khó khăn hơn nhiều so với những kết quả từ các chủng methicillin-nhạy cảm Sự khác biệt là ở chỗ bệnh nhân nhiễm MRSA thường nặng hơn so với những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn khác Báo cáo đầu tiên trong một bệnh viện Anh, tụ cầu vàng kháng MRSA nhanh chóng lây lan sang các nước khác và chiếm một tỷ lệ ngày càng tăng lên của nhiễm khuẩn bệnh viện Cũng giống như các chủng kháng penicillin, MRSA được phân lập cũng thường xuyên tạo lên các gen kháng với các kháng sinh khác Sự lan truyền của các dòng kháng methicillin gợi nhớ đến sự xuất hiện của vi khuẩn kháng penicillin trong năm 1940 Kháng methicillin hiện nay ngày càng được công nhận trong cộng đồng và một điều đáng lo ngại là tỷ lệ tử vong ngày càng cao

Fluoroquinolones ban đầu đã được giới thiệu để điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Gram (-), trong những năm 1980 Tuy nhiên, do phổ

vi khuẩn Gram (+), nó cũng đã được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do phế

cầu và tụ cầu Kháng quinolone trong S aureus xuất hiện một cách nhanh

chóng, nổi bật hơn trong số các chủng kháng methicillin Kết quả là, khả năng

sử dụng fluoroquinolones để điều trị Staphylococcus đã giảm đáng kể

Vancomycin được sử dụng như một lựa chọn thay thế trong điều trị nhiễm khuẩn những chủng tụ cầu kháng methicillin Kháng vancomycin lần

đầu tiên được báo cáo là một chủng thuộc loài Staphylococcus haemolyticus Năm 1997, báo cáo đầu tiên S aureus kháng vancomycin (VISA) đến từ Nhật

Bản sau đó đã được báo cáo từ các nước khác với nhiều trường hợp khác[40]

Theo báo cáo của Trung tâm Phòng chống Bệnh tật Châu Âu (ECDC), hằng năm ở Châu Âu có trên 25.000 bệnh nhân chết vì nhiễm phải vi khuẩn

đa kháng thuốc Các vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, vi khuẩn tiết ESBL… tăng lên rõ rệt hằng năm Cũng theo ECDC, vi khuẩn tiết ESBL đã tăng 6 lần trong vòng 4 năm từ 2005 đến 2009

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong bệnh viện ở Việt Nam theo báo cáo của ASTS (Chương trình theo dõi kháng kháng sinh) của nước ta năm 2006

bao gồm các vi khuẩn: E coli, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, A baumannii,

tụ cầu vàng… Cho tới nay, sau gần 10 năm cơ cấu vi khuẩn trên vẫn không thay đổi Tuy nhiên, tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh viện TW Huế… các vi khuẩn nêu trên

đã có tỷ lệ kháng rất cao với các kháng sinh thường dùng, cụ thể là với E

coli các kháng sinh hay sử dụng để điều trị là gentamicin và cefotaxim đã bị

kháng lần lượt là 51% và 50,3% Tụ cầu vàng kháng methiciline là 41,7%, đây

chính là các chủng MRSA [11] Đặc biệt với A baumannii, một căn nguyên

nhiễm trùng bệnh viện hàng đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng kháng sinh đã ở mức

báo động đỏ cụ thể là với hơn 3.000 chủng A baumannii phân lập được tại 7

bệnh viện lớn, đại diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam trong năm 2012-2013 Kết

quả cho thấy vi khuẩn này đã có tỷ lệ kháng cao với hầu hết các kháng sinh

thông thường dùng trong bệnh viện (tỷ lệ kháng trên 70% ở 13 trên tổng số 15

loại kháng sinh được thử nghiệm) Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem

với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3% Nhóm

cephalosporin kháng trên 80%, trong đó kháng 83,9% với cefepim, 86,7% với

ceftazidin, 88% với cefotaxim, 93,1% với ceftriaxone [14]

Một nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cộng sự tại 7 phòng thí nghiệm

vi sinh của 7 bệnh viện tham gia nghiên cứu: Bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng,

Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ, Bệnh viện An Bình, Bệnh viện Nguyễn Tri

Phương, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Nhi Đồng 1, và Bệnh viện

Chấn thương chỉnh hình Trần Hưng Đạo cho thấy: trên 235 chủng S aureus

phân lập được, trong đó có 110 chủng kháng methicillin (MRSA) và 125 chủng

nhạy methicillin (MSSA) Như vậy tỷ lệ MRSA trong các chủng vi khuẩn

S aureus nghiên cứu là 47% [24]

Các vi khuẩn gây bệnh cơ hội hiện đang được biết đến như

P aeruginosa đã được biết tới trong suốt lịch sử của nó dựa trên màu xanh lá

cây Sédillot năm 1850 là người đầu tiên quan sát thấy sự đổi màu của băng

vết thương phẫu thuật Các sắc tố tạo màu xanh được chiết xuất bởi Fordos

vào năm 1860 và vào năm 1862 Lucke là người đầu tiên biết được sắc tố này

do các sinh vật hình que tạo ra P aeruginosa đã không được phân lập thành

công cho tới năm 1882, khi Carle Gessard báo cáo trong một ấn phẩm mang

tên "On the Blue and Green - Màu sắc của Băng" sự phát triển của sinh vật từ

các vết thương ở da của hai bệnh nhân có mủ màu xanh lá cây Trong một số

báo cáo bổ sung giữa năm 1889 và 1894, P aeruginosa (Bacillus pyocyaneus)

được mô tả như là tác nhân gây tình trạng có mủ màu xanh lá cây trong vết

thương của bệnh nhân Một nghiên cứu của Freeman năm 1916 đã cho thấy

rõ hơn về các đường lây nhiễm phổ biến của P aeruginosa dẫn đến nhiễm

trùng cấp tính hoặc mãn tính

P aeruginosa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm

khuẩn bệnh viện Chúng gây nên những bệnh lý với nhiều mức độ khác nhau như viêm phổi, nhiễm khuẩn vết thương, nhiễm khuẩn huyết nặng với tỷ lệ tử vong khá cao Ở Mỹ, theo báo cáo của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh

viện quốc gia, P aeruginosa đứng thứ hai trong số tất cả các tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến bệnh viêm phổi Tỷ lệ P aeruginosa gây

nhiễm khuẩn bệnh viện đã tăng dần trong những năm gần đây trên thế giới và

cả Việt Nam Cùng với sự gia tăng về tỷ lệ nhiễm khuẩn là sự gia tăng về khả năng kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng với carbapenem Theo báo cáo mới nhất của CDC ước tính ở Hoa Kỳ, hơn hai triệu người bị bệnh mỗi năm, trong

đó có ít nhất 23.000 người chết do vi khuẩn kháng kháng sinh và có khoảng

51.000 ca nhiễm bệnh liên quan đến P aeruginosa Trong đó có hơn 6.000

(13%) là đa kháng thuốc, với khoảng 400 ca tử vong do nhiễm trùng [29]

Theo một kết quả nghiên cứu tại Vương quốc Anh của Pitt TL (2003),

50% số chủng P aeruginosa kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidime, 32%

kháng piperacillin và 30% kháng ciprofloxacin [64]

P aeruginosa là một vi khuẩn có mặt ở khắp mọi nơi, trong nhiều môi

trường khác nhau, có thể được phân lập từ các nguồn sống khác nhau, bao

gồm cả thực vật, động vật và con người Khả năng của P aeruginosa tồn tại

trên nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu và chịu đựng một loạt các điều kiện vật lý

đã cho phép sinh vật này tồn tại trong cả hai môi trường cộng đồng và bệnh

viện Trong bệnh viện, P aeruginosa có thể được phân lập từ các thiết bị hô

hấp trị liệu, thuốc sát trùng, xà phòng, chậu rửa, giẻ lau sàn, thuốc men, và vật

lý trị liệu và các hồ thủy liệu pháp nơi mà vi khuẩn này phát triển trên cả bể bơi, bồn tắm, đất, rau quả…

P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất đối với các fluoroquinolones,

tỷ lệ đề kháng với ciprofloxacin và levofloxacin từ 20 đến 35% Tỷ lệ cao

nhất được báo cáo cho các chủng phân lập được từ những bệnh nhân điều trị

trong ICU P aeruginosa phân lập từ bệnh nhân ICU cũng có xu hướng tỷ lệ

kháng β-lactam cao hơn đối với các bệnh nhân mới nhập viện Trong số các

aminoglycosid, hầu hết các nghiên cứu đã tập trung vào gentamicin, với tỷ lệ

kháng từ 12 đến 22%.Tỷ lệ kháng thấp hơn đối với tobramycin và amikacin

trong hầu hết các nghiên cứu [62]

Nghiên cứu từ năm 2001 đến 2006 của Brooklyn N.Y cho thấy, tỷ lệ

không nhạy cảm của P aeruginosa phân lập được dao động trong khoảng

27-29% đối với cefepime, 30-31% đối với imipenem, 23% đối với meropenem

và 41-44% cho ciprofloxacin

Không chỉ là tỷ lệ kháng thuốc cá nhân hoặc nhóm thuốc một mối quan

tâm, nhưng sự phổ biến của các chủng đa kháng thuốc (kháng với ba hoặc

nhiều nhóm thuốc) là một thách thức nghiêm trọng hơn điều trị Một giám sát

quốc gia của 13.999 chủng P aeruginosa phân lập từ bệnh nhân ICU cho thấy

kháng đa thuốc tăng đáng kể, từ 4% năm 1993 lên 14% vào năm 2002 Để so

sánh, một nghiên cứu giám sát ICU đánh giá trên 37.000 chủng P aeruginosa

phân lập 1997-2002 và báo cáo tỷ lệ nhiễm của các chủng đa kháng từ 13%

đến 21% Báo cáo của Flamm và cộng sự đánh giá tỷ lệ đa kháng của

P aeruginosa là khác nhau, 23-26% trong số 52.000 chủng thuộc loài

P aeruginosa phân lập tại Hoa Kỳ từ 1999 đến 2002 Tỷ lệ cao nhất của các

chủng đa kháng thuốc đã được quan sát giữa các phân lập từ bệnh nhiễm

trùng đường hô hấp dưới, trong khi đó tỷ lệ thấp nhất được quan sát giữa các

phân lập từ bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên [67]

Các tác giả Hoàng Doãn Cảnh, Vũ Lê Ngọc Lan và cộng sự đã tiến hành

khảo sát tỷ lệ kháng kháng sinh và xác định khả năng sản xuất carbapenemase

từ 28 chủng P aeruginosa phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm tại Viện

Pasteur TP Hồ Chí Minh Kết quả cho thấy có 48,2% bệnh nhân nhiễm

P aeruginosa là những bệnh nhân lớn tuổi, chủ yếu từ 50 tuổi trở lên

P aeruginosa kháng lại tất cả các loại kháng sinh với tỷ lệ khá cao (trên

40%), đặc biệt một tỷ lệ kháng khá cao với IPM (46,2%) Chỉ một tỷ lệ nhỏ

kháng lại CS (10,7%) và 17,9% số chủng P aeruginosa có khả năng sản xuất

carbapenemase kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm carbapenem[2]

Thuốc kháng sinh được coi là một giải pháp cho loài người trong điều trị

các bệnh do nhiễm vi khuẩn Nhờ có thuốc kháng sinh mà chúng ta có thể

kiểm soát được nhiều dịch bệnh Tuy nhiên, hiện nay con người đang sử dụng

kháng sinh chưa thật hợp lý, chính điều này đang dẫn nhanh tới tình trạng

kháng thuốc của vi khuẩn

1.6.1 Tình hình nghiên cứu tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và mức độ đề

kháng kháng sinh

1.6.1.1 Tình hình nhiễm vi khuẩn sinh ESBL trên thế giới

ESBL là một vấn đề được quan tâm trên toàn thế giới Hiện tượng ESBL

bắt đầu xuất hiện ở Tây Âu nơi các kháng sinh β-lactam phổ rộng được sử

dụng đầu tiên trên lâm sàng Sau đó không lâu ESBL đã được phát hiện ở Mỹ

và Châu Á

Vi khuẩn sinh ESBL lần đầu tiên phát hiện ở Châu Âu vào năm 1983 ở

Đức và Anh [50, 54] Vụ dịch lớn đầu tiên xảy ra ở Pháp vào năm 1986 trên

54 bệnh nhân tại 3 khoa Hồi sức cấp cứu và lây truyền sang khoa khác [60]

Vào những năm 1990, 25 - 35% trường hợp nhiễm trùng bệnh viện do

K pneumoniae phân lập tại Pháp có sinh ESBL Tại miền Bắc nước Pháp, tỷ

lệ K pneumoniae có sinh ESBL giảm từ 19,7% vào năm 1996 xuống còn

7,9% vào năm 2000 Cũng vào năm 2000 có 30,2% Enterobacter aerogenes

được phân lập có sinh ESBL

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ vi khuẩn K pneumoniae được

phân lập có sinh ESBL có thể thấp hơn một số vùng thuộc Tây Âu, nhưng lại

tăng ở Đông Âu Có những thay đổi về địa lý trong sự xuất hiện của ESBL tại các nước thuộc Châu Âu Trong một quốc gia, sự xuất hiện cũng thay đổi từ bệnh viện này sang bệnh viện khác [60] Theo một nghiên cứu được tiến hành

ở 24 đơn vị săn sóc đặc biệt ở phía vùng Tây và Bắc Âu cho thấy, trong tổng

số 433 chủng vi khuẩn phân lập được, có 25% chủng Klebsiella spp có mang

ESBL [30] Một nghiên cứu khác, thực hiện ở hơn 100 đơn vị chăm sóc đặc

biệt tìm thấy tỷ lệ hiện mắc của Klebsiella spp có mang ESBL thay đổi từ 3%

(Thụy Điển) đến 34% (Bồ Đào Nha) Còn ở Thổ Nhĩ Kỳ, trong 193 chủng

Klebsiella spp phân lập được, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL là 58% [60]

Ở Hà Lan, một nghiên cứu thực hiện tại 11 phòng thí nghiệm cho thấy tỷ

lệ chủng E coli và K pneumoniae có ESBL thấp hơn 1% [54]

Ở Mỹ, theo NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System), so sánh năm 2003 với giai đoạn 1998 - 2002 cho thấy tỷ lệ kháng

thuốc của P aeruginosa tăng 9% với quinolon, tăng 20% với các

cephalosporin thế hệ 3 và tăng 15% với imipenem; tỷ lệ kháng thuốc của

K pneumoniae tăng 47% với các cephalosporin thế hệ 3 [57] Theo một

nghiên cứu tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt ở Bắc Mỹ, tỷ lệ K pneumoniae

giảm nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 3 khoảng 13% Năm 1989, chủng

K pneumoniae sinh TEM-10 phát hiện được ở Mỹ, sau đó xuất hiện các

chủng sinh TEM-12, TEM-26, SHV Mới đây CTX-M cũng gặp ở Mỹ,

Canada Còn tại các nước khu vực Mỹ Latin, 45% K pneumoniae và 8,5%

E coli sinh ESBL [30, 54]

Ở các Bệnh viện của Nam Phi, năm 1998-1999 có 36,1% chủng

K pneumoniae sinh ESBL ESBL xuất hiện ở Nam Phi chủ yếu là loại TEM

và SHV, còn nhiễm trùng bệnh viện do P aeruginosa biểu lộ GES-2 [45]

Ở Australia khoảng 5% K pneumoniae có sản xuất ESBL phân lập được

ở các bệnh viện

Tại Châu Á, cũng có sự thay đổi về tỷ lệ K pneumoniae và E coli có

sản xuất ESBL giữa các nước Cụ thể là 4,8% ở Hàn Quốc, đến 8,5% ở Đài Loan, 12% ở Hồng Kông và 23,3% ở Indonesia [35,58]

Tại Trung Quốc, năm 1988 phân lập được K pneumoniae sinh SHV-2,

đến năm 1994 các vi khuẩn khác sinh SH-2 cũng đã được báo cáo Năm 1997-1998 tại Bệnh viện Bắc Kinh, trong số các mẫu cấy máu phân lập được

có 27% E coli và K pneumoniae sinh ESBL

Nghiên cứu quốc tế của Girlich D và cộng sự năm 2005 cho thấy, có

khoảng 5-8% E coli sinh ESBL ở Hàn Quốc, Nhật Bản, Malaysia, Singapore

Tỷ lệ 12-24% E coli sinh ESBL ở Thái Lan, Đài Loan, Philippine, Indonesia Tại Nhật Bản, K pneumoniae sinh ESBL chiếm tỷ lệ 5%, còn tỷ lệ chung của

Châu Á thay đổi từ 20-50% tùy theo hoàn cảnh mỗi nước [41, 60] Theo kết quả nghiên cứu MYSTIC về vấn đề sử dụng kháng sinh ở Ấn Độ năm 2000 - 2001,

có gần 60% trực khuẩn Gram (-) sinh ESBL [48]

Theo chương trình giám sát xu hướng đề kháng kháng sinh trên toàn thế giới (SMART) năm 2003, tình hình vi khuẩn tiết ESBL có tỷ lệ phân bố theo

khu vực như sau: K pneumoniae ở Châu Á - Thái Bình dương (18%),

Châu Âu (11%), Trung Đông (20%), Mỹ (7%) E coli tiết ESBL ở vùng Châu

Á - Thái Bình dương (17%), Châu Âu (5%), Trung Đông (13%), Châu Mỹ Latin (10%) và Mỹ (3%) [25], [26], [59]

Nghiên cứu SMART từ năm 2002 đến năm 2006 đã cho thấy E coli và

K pneumoniae phân lập từ các nhiễm khuẩn ổ bụng vùng Châu Á - Thái Bình

dương có tỷ lệ sinh ESBL ngày càng gia tăng [35]

Hình 1.3 Tỷ lệ sinh ESBL theo SMART 2002 - 2006

Nguồn: Chen WY, Jang TN, Huang CH, Hsueh PR (2009)[35]

1.6.1.2 Tình hình nhiễm ESBL tại Việt Nam

Tại Việt Nam theo số liệu của chương trình quốc gia giám sát độ nhạy cảm với kháng sinh (Antibiotic Susceptibility Testing Surveillance - ASTS), cùng Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai (2005) và dữ liệu từ các bệnh viện nhiều nơi gửi về Báo cáo tại Hội thảo khoa học lần thứ I GARP-Việt Nam cũng nêu rõ: qua chương trình ASTS 2002 - 2006 từ 10 đơn vị thành viên ở Bắc, Trung, Nam, với dữ liệu 6 tháng đầu năm 2006, thấy rằng, bệnh viện càng lớn bao nhiêu thì tỷ lệ các vi khuẩn sinh ESBL càng tăng cao và tỷ

lệ vi khuẩn sinh ESBL cũng tăng dần theo từng năm [63]

Phạm Hùng Vân và cộng sự, nghiên cứu đa trung tâm về tinh hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp từ tháng

01 - 2007 đến tháng 05 - 2008 các vi khuẩn sinh ESBL chiếm tỷ lệ rất cao: có

đến 63,8% E coli và 66,4% K pneumoniae sinh ESBL [25]

Bảng 1.3 Tỷ lệ E coli và K pneumoniae sinh ESBL ở một số bệnh viện

Bệnh viện Klebsiella spp E coli

Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, tác giả Tô Song Diệp năm 2007 - 2008

nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ E coli và K pneumoniae gây nhiễm khuẩn huyết

sinh ESBL lần lượt là 27 và 0% (2007), 23% và 6% (2008) [3]

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1999, các tác giả Nguyễn Việt Lan và Trần

Thị Thanh Nga đã khảo sát 1.228 mẫu vi khuẩn đường ruột, có 4,3% E coli

và 4,7% K pneumoniae sinh ESBL [10] Tác giả Võ Chi Mai và cộng sự

nghiên cứu SMART 2006 - 2007 thực hiện tại khoa ngoại gan-mật-tụy và ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy, có 29,9% vi khuẩn đường ruột tiết ESBL

(30,4% E coli, 30,35% Klebsiella spp và 20% Citrobacter spp [12]

Năm 2000 - 2001, một nghiên cứu hợp tác giữa viện Pasteur Paris và viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh đã khảo sát sự phân bố vi khuẩn sinh enzyme ESBL ở 7 bệnh viện trong thành phố (BV Nguyễn Tri Phương, BV Nguyễn Trãi, BV 115, BV Hùng Vương, BV Từ Dũ, Trung tâm cấp cứu Sài Gòn và BV Bình Dân) cho thấy trong số 1.309 chủng vi khuẩn, có 55 chủng

(32 E coli, 13 K pneumoniae và 10 Proteus mirabilis) sinh ESBL, chiếm tỷ

lệ 7,5% [33]

Tại Bệnh viện Thống Nhất, nghiên cứu của Hoàng Kim Tuyền và cộng

sự năm 2005 cho thấy, trong 6 tháng, 146 chủng vi khuẩn phân lập, có 17,8%

vi khuẩn sinh ESBL, trong đó E coli 17,7%, K pneumoniae 18% [22] Tại

Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2006, tác giả Mai Văn Tuấn nghiên cứu trong số 214 chủng vi khuẩn, có 65 chủng sinh ESBL

(30,4%), và tỷ lệ E coli 43,5%, K pneumoniae 53,6% [21] Tại Hà Nội,

nghiên cứu của Lưu Thị Vũ Nga, Lê Văn Phủng năm 2004 đã phát hiện được

15 chủng vi khuẩn sinh ESBL bao gồm: 5 chủng K pneumoniae, 9 chủng

E coli và 1 chủng Moraxella catarrhalis [14] Tác giả Trần Thị Lan Phương

và cộng sự nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 7 năm 2005 đến tháng

3 năm 2006 cho thấy, tỷ lệ sinh ESBL ở E coli 34,2%, K pneumoniae

39,13% [16] Năm 2008, tác giả Nguyễn Tấn Minh nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Quân y 103 cho thấy, tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gây

nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy là 26,03%, trong đó E coli 5,48%

[13] Bệnh viện Bạch Mai cũng làm rất nhiều về vấn đề này, năm 2008 có

33,7% Klebsiella spp và 42,2% E coli sinh ESBL [63]

Việc phát hiện các vi khuẩn sinh ESBL nhanh, chính xác của phòng xét nghiệm Vi sinh tại các bệnh viện là việc làm hết sức cần thiết, giúp cho các bác sĩ lâm sàng sớm lựa chọn được kháng sinh thích hợp, giảm chi phí điều trị, cứu sống bệnh nhân Tuy nhiên hiện nay nếu chỉ thực hiện kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán thông thường (phương pháp Kirby- Bauer) các khoa Vi sinh lâm sàng của các bệnh viện sẽ không phát hiện được

những vi khuẩn Gram (-) như E coli và K pneumoniae sinh ESBL Nhiều tài

liệu trên thế giới đã đề xuất một số phương pháp sàng lọc như sử dụng môi trường ChromID ESBL, hoặc khẳng định bằng phương pháp “đĩa đôi”, khoanh giấy phối hợp, E-test ESBL

Tại Việt Nam, tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, một số khoa Vi sinh lâm sàng đã tiến hành thử nghiệm phát hiện vi khuẩn sinh ESBL bằng các phương pháp khác nhau Tuy nhiên một câu hỏi được đặt ra là nên lựa

chọn phương pháp nào để phát hiện vi khuẩn sinh ESBL nhanh và có độ tin cậy cao vẫn đang cần được trả lời

1.7 Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và kháng kháng sinh

Một số biện pháp can thiệp đơn giản khác nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cũng đã được chứng minh Một nghiên cứu thực hiện tại Mỹ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở những bệnh nhân được loại bỏ lông trước phẫu thuật bằng dao cạo là 6,4%; tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm xuống 1,8% khi thay thế dao bằng máy cạo lông [34] Các biện pháp làm giảm lượng vi khuẩn định cư ở cơ thể bệnh nhân trước phẫu thuật (rút ngắn thời gian nằm viện trước phẫu thuật, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật bằng xà phòng khử khuẩn có chứa chlorhexidine, vệ sinh nơi rạch da bằng dung dịch khử khuẩn, v.v) cũng đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Với nhóm bệnh nhân được duy trì thân nhiệt ổn định trong thời gian phẫu thuật

3605, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vết mổ là 5,8%, thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân có thân nhiệt < 3605 có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 18,8% Tại Thụy Sỹ, tăng cường thực hành vệ sinh bàn tay thường quy trong chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật là một biện pháp làm giảm nhiễm khuẩn vết mổ [49]

Sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý có thể hạn chế sự phát triển của các nhiễm khuẩn vết mổ Tuy nhiên, với kháng sinh đặc biệt là những kháng sinh phổ rộng dùng trong thời gian dài, nếu sử dụng không đúng không những không phát huy được hiệu quả diệt khuẩn mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành các chủng vi khuẩn định cư kháng thuốc, làm nặng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật Một số nghiên cứu cho thấy việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị hoặc không áp dụng/áp dụng liệu pháp kháng sinh dự phòng không đúng quy định gặp ở 25% -50% bệnh nhân phẫu thuật [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- 1.911 bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm theo kế hoạch

- 532 mẫu xét nghiệm vi khuẩn trên các bệnh nhân nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện TWQĐ 108

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5 đến tháng 11 năm 2015

2.3 Vật liệu nghiên cứu

2.3.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn

Các môi trường nuôi cấy vi khuẩn, : Thạch máu, thạch Mac Conlcey, thuốc thử catalase, oxidase, huyết tương thỏ tươi vô khuẩn

- Thạch Mac – Conkey của hãng Biorad ( Pháp): Cân 52 gam thạch cho vào 1000 ml nước cất, đun sôi cho đến khi hòa tan các chất, hấp ướt ở 121o

đổ đĩa petri đường kính 9mm, để đông, bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4o

C

- Card định danh vi khuẩn do hãng Biomerieux cung cấp, gồm:

+ GNI: định danh vi khuẩn Gram âm

+ GPI: định danh vi khuẩn Gram dương

- Card làm kháng sinh đồ theo phương pháp MIC

+ GNS: làm kháng sinh đồ cho vi khuẩn Gram âm

+ GPS: làm kháng sinh đồ cho vi khuẩn Gram dương

- Các loại hóa chất, thuốc thử xác định vi khuẩn (oxydase, H2O2, pastorexstaph)

- Nước muối sinh lý 9 ‰ vô khuẩn

2.3.2.Vật liệu, dụng cụ, trang thiết bị

* Chuẩn bị dụng cụ:

- Phiếu xét nghiệm

- Dụng cụ chuyên dùng của phòng thí nghiệm: ống nghiệm được sấy tiệt trùng để lấy bệnh phẩm, que cấy, giá để ống nghiệm, kính hiển vi, lam kính, đèn cồn, tăm bông vô khuẩn, máy lắc, tủ ủ, các dụng cụ chứa mẫu khác…

- Cassette (khay đặt ống nghiệm và thẻ) đã gắn số

- Các loại thẻ định danh và làm kháng sinh đồ (bảo quản ở 2-8oC), các thẻ được để ở nhiệt độ phòng 30 phút khi làm xét nghiệm

- Máy đo độ đục và kít chuẩn

- Ống nghiệm vô trùng kích cỡ 12x75cm để pha huyền dịch vi khuẩn

- Hộp đầu tuyp và dispenser đã khử trùng ở 121oC, 20 phút

- Hai pipet cố định thể tích (loại 145µl cho vi khuẩn Gr (-) và loại 280

µl cho vi khuẩn Gr (+)

- Hệ thống định danh vi khuẩn VITEX2 (do hãng Biomerieux cung cấp)

2.4 Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm

- Tất cả các vi khuẩn gây bệnh được phân lập từ bệnh phẩm thu thập trên 1911 bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật và sau phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu

2.4.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân PT nhiễm và bẩn không đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu

- Mẫu xét nghiệm nghi ngờ bị ngoại nhiễm

2.4.2 Kỹ thuật nghiên cứu

2.4.2.1 Kỹ thuật cấy khuẩn vùng da và vết mổ

- Dùng tăm bông vô trùng có thấm nước muối sinh lý, quệt lên vùng

cần lấy theo đúng kỹ thuật sau đó đưa vào ống nghiệm vô trùng và chuyển ngay bệnh phẩm về phòng xét nghiệm vi sinh

- Di nhẹ tăm bông vào góc đĩa thạch sau đó dùng loope cấy vô trùng ria nhẹ trên mặt thạch theo kỹ thuật cấy phân vùng

- Để đĩa thạch đã được cấy bệnh phẩm ở 37oC /24 giờ Quan sát khuẩn lạc nhuộm Gram

2.4.2.2.Kỹ thuật định danh và làm kháng sinh đồ trên hệ thống VITEX 2

* Nguyên lý các giếng của thẻ (card)

- Là hệ thống định danh và làm kháng sinh đồ tự động

- Công suất tối đa: 60 test (có khả năng định danh và KSĐ của 60 test độc lập), tự động báo cáo kết quả khi xét nghiệm hoàn tất

* Phương pháp định danh và làm kháng sinh đồ:

- Phương pháp định danh VSV: Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật hoá học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có sẵn trong thẻ

- Phương pháp làm kháng sinh đồ: dùng phương pháp đo MIC ( nồng độ

ức chế tối thiểu), đo độ đục để theo dõi sự phát triển của VSV trong các giếng của card

- Hai phương pháp được thực hiện theo nguyên lý sự suy giảm cường

độ sáng:hệ thống quang học sử dụng ánh sáng nhìn thấy để theo dõi trực tiếp

sự phát triển của vi sinh vật thông qua việc đo cường độ ánh sáng bị chặn lại (hay sự suy giảm cường độ ánh sáng) khi ánh sáng đi qua giếng Hệ thống sử dụng các bước sóng 660nm, 568nm, 428nm

- Cho hiệu suất cao với thời gian ngắn:

* Các bước định danh và làm kháng sinh đồ trên hệ thống VITEX 2

- Nếu là vi khuẩn Gram âm thử phản ứng oxydase

- Nếu là vi khuẩn Gram dương thử phản ứng catalase và coagulase

Bước 1: Đánh số cho card định danh và card kháng sinh đồ, đánh dấu kết

quả các phản ứng oxydase, catalase và coagulase lên vị trí yêu cầu nếu các phản ứng này dương tính

Bước 2: Chuẩn bị 2 ống nghiệm mỗi ống chứa 2ml nước muối sinh lý 9‰

vô trùng, đánh số 1 và 2, một ống dùng để định danh vi khuẩn, một ống dùng

để làm kháng sinh đồ Lấy khuẩn lạc 24 giờ cho vào ống nghiệm nghiền nát vi khuẩn, lắc đều sau đó đặt ống nghiệm vào máy đo độ đục sao cho đạt từ 0,5- 6,3McFaland

- Chuẩn bị ống nghiệm làm kháng sinh đồ: lấy 3ml nước muối 0,45% vào ống nghiệm mới và đặt vào cassette

- Dùng pipet hút 280 µl đối với Gr (+) hay 145 µl đối với Gr (-) từ ống nghiệm định danh sang ống nghiệm làm kháng sinh đồ

Bước 3: Đặt ống 1 và 2 vào giá đỡ của card, dùng ống nhựa vô trùng một

đầu gắn vào cổng card đầu kia cho vào ống nghiệm chứa hỗn dịch vi khuẩn

Bước 4: Cho toàn bộ giá để card vào buồng hút chân không của hệ thống

VITEX 2, đợi 2 phút cho máy tự làm đầy các giếng trong card

Bước 5: Khi quá trình làm đầy kết thúc lấy card ra khỏi buồng hút chân

không, bỏ ống nối, gắn chặt cổng card bằng đầu gắn ( siler ), sau đó đưa card vào bộ phận đọc của hệ thống VITEX 2

Kết quả về tính chất sinh vật hóa học và sự nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn được hiển thị trên màn hình của hệ thống, khi kết thúc kết quả được in ra trên máy in Tùy thuộc vào từng chủng vi khuẩn sẽ cho ra các kết quả ở những thời gian khác nhau

Qua đó xác định nhiễm khuẩn vết mổ theo tiêu chuẩn của CDC [34]

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày

sau phẫu thuật, chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ và có

ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ nông

- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: sưng, nóng,

đỏ, đau và cần mở bung vết mổ

- Bác sĩ điều trị chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày

sau phẫu thuật, xảy ra ở mô mềm sâu (màng cân cơ, cơ) của đường mổ và có

ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi PT

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau:

Sốt > 380C, sưng, nóng, đỏ, đau

- Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

- Bác sĩ điều trị chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang phẫu thuật: Nhiễm khuẩn

xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, xảy ra ở bất kỳ nội tạng đã xử lý

trong phẫu thuật và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

- Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

- Abces hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

- Bác sĩ điều trị chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang PT

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

- So sánh hai số trung bình của hai nhóm và hai giá trị trung bình trước và sau can thiệp của một nhóm sử dụng t - test

- Khoảng tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ các test Nhận định

có sự khác biệt khi giá trị p < 0,05

Các tính toán trên được thực hiện trên phần mềm thống kê EPI INFO 6.0

và SPSS 16.0