Đánh giá kết quả quản lý điều trị bệnh nhân AIDS lâm sàng giai đoạn IV tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2014

Phân chia giai đoạn miễn dịchPhân giai đoạn miền dịch: Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 [2], thức, thông tin cân thiêt vê phòng, chô

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH

LÝ THỊ GIANG HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ QUẢN LÝ ĐIÊU TRỊ

BỆNH NHÂN AIDS LÂM SÀNG GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2014

LƯẬN ÁN CHƯYÊN KHOA CÁP II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH

LÝ THỊ GIANG HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ

BỆNH NHÂN AIDS LÂM SÀNG GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SON LA NĂM 2014

LƯẬN ÁN CHƯYÊN KHOA CÁP II

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ Y TẾ

MÃ SỐ: CK 62 72 76 05

Hướng dần khoa học: PGS.TS Phạm Ngọc Khái

PGS.TS Trần Minh Hậu

đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các thầy, cô giáo của TrườngĐại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuân lợi

để tôi hoàn thành khoá học

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Ngọc Khái; PGS.TS TrầnMinh Hậu, những người Thầy đầy đã trực tiếp và tận tình hướng dẫn, giúp đỡtôi trong hoàn thành luận án tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng chí Lãnh đạo, các cán bộ, côngchức, viên chức của Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La nhũng người đã tận tìnhgiúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài của luận án này

Tôi xin được cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp - những người đãluôn bên tôi chia sẻ kinh nghiệm học tập, động viên, khuyến khích tôi tronghọc tập và công tác

Thái Binh, năm

2014

Huong

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cúa riêng tôi Các sôliệu, kết quả ncu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

LÝ THỊ GIANG HƯƠNG

Hội chứng suy giám miên dịch măc phái (Acquired ImmuneDeficiency Syndrome)

ARV Thuốc điều trị kháng retrovirus (AntiRetroVirus)

BVĐK Bệnh viện đa khoa

BHYT Bảo hiểm y tế

NTCH Nhiễm trùng cơ hội

PKNT Phòng khám ngoại trú

Trang DANH MỤC CHỪ VIẾT

TẮT

DANH MỤC BẢNG SỐ

LIỆU

DANH MỤC BIỂU ĐÒ

ĐẶT VẨN ĐỀ

Chương 1: TỐNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm, định nghĩa, phân loại HIV/AIDS và điều trị thuốc kháng virus HIV (ARV)

1.1

ỉ 1.2 Cúc phương thức lây truyền HIV/AỈDS

1.1.3 Phân chia giai đoạn của nhiễm HIV

1.1.4 Điều trị thuốc khảng virus HIV

2 Tình hình chăm sóc, hồ trợ, điều trị HIV/AIDS trên thế giới

3 Tình hình chăm sóc, hồ trợ, điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam

4 Chương trình chăm sóc, hồ trợ và điều trị HIV/AIDS đang triển khai tại tỉnh Sơn La

Chương 2: ĐÓI TUỢNG và PHUƠNG pháp nghiên cửu

2.1 Địa điếm, thời gian, đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

2.1.2 Đổi tượng nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.3

2.2.4 Các chi tiêu nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

2.2.6 vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

2.2.7 Một sổ hạn chế của nghiên cứu và cách khắc phục

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cửu

3.1 Kết quả quản lý, điều trị bệnh nhân AIDS lâm sàng giai đoạn IV

3.2 Thái độ ứng xử của gia đình và nhân viên y tế đối với bệnh nhân AIDS 48 Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Công tác quản lý, điều trị bệnh nhân AIDS lâm sàng giai đoạn IV tại Bệnh viện đa khoa tinh Sơn la năm 2014

4.2 Nhận xét về thái độ ứng xử của gia đình và nhân viên y tế

KẾT LUẬN

Bảng 3.1 Đối tượng nghiên cứu phân theo tuổi, giới

Báng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo theo địa dư

Bảng 3.4 Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế

Bảng 3.5 Phương tiện đi khám và lấy thuốc

Bảng 3.6 Thời gian cho một lần đi lĩnh thuốc

Bảng 3.7 Tỷ lệ đối tượng phải đi cấp cứu từ khi chuyến sang giai đoạn IV

42 Bảng 3.8 Địa điểm ban đầu đối tượng đã đến điều trị cấp cứu

Bảng 3.9 Địa điểm đối tượng sẽ lựa chọn đến cấp cứu khi bị bệnh nặng

Bảng 3.10 Tình trạng nhiễm trùng cơ hội ở đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.11 Phác đồ đang áp dụng điều trị cho đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.12 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu cho đối tượng

Bảng 3.13 Kết quá xét nghiệm huyết học cho đối tượng

Bảng 3.14 Tuân thủ việc uống thuốc của đối tượng trong tháng qua

Báng 3.15 Nguyên nhân BN không tái khám đúng hẹn

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân AIDS tự chuẩn bị bừa ăn cho bản thân

Bảng 3.17 Tình trạng ăn uống của bệnh nhân

Bảng 3.18 Nhận xét về thái độ ứng xử của gia đình với BN

Báng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân AIDS có sự giúp đỡ của gia đình

Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân A1DS nhận được sự giúp đỡ trực tiếp của gia đình 52

Bảng 3.21 Sự phối hợp của bệnh nhân với thầy thuốc

Bảng 3.23 Bài thuốc nam, gia truyền điều trị viêm phối tại địa phương Bảng 3.24 Nhận xét của đối tượng về dịch vụ y tế của bệnh viện Bảng 3.25 Nhận xét của đối tượng về thái độ của nhân viên y tế

Bảng 3.27 Nhận xét của đối tượng về thái độ đối xử của nhân viên y tế 58

TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm, định nghĩa, phân loại HIV/AIDS và điều trị thuốc

kháng virus HIV (ARV)

1.1.1 Một số khái niệm, định nghĩa, phân loại về HIV/AIDS

HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Human ImmunodeficeincyVirus” là vi rút gây suy giảm miền dịch mắc phải ở người, làm cho cơ thể suygiảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh [2], [4],

AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Acquired ImmuneDeficiency Syndrome” là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phái ở người doHIV gây nên AIDS là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, ở giai đoạnnày hệ thống miễn dịch của cơ thể đã suy yếu trầm trọng, thường được biểuhiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, ung thư và có thể dần đến tử vong [2]

Trên kính hiến vi điện tử, vi rút HIV có định dạng hình cầu, đường kínhkhoảng từ 100 - 120 nanometres Vi rút hoàn chỉnh có cấu trúc từ ngoài vàotrong gồm có 3 lớp [6]: Bao ngoài, vỏ trong và lõi

1.1.2 Các phương thức lây truyền H1V/A1DS

HIV/AIDS là một bệnh truyền nhiễm, nên quá trình dịch HIV cũnggiống như các bệnh truyền nhiễm khác Người ta đã phân lập được HIV từmáu, tinh dịch, dịch tiết từ âm đạo, nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, nước tiểu vàcác dịch khác của cơ thể Mặc dù có sự phân bố rộng lớn của HIV trong cơ

thề, nhiều nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy rằng chỉ có máu, tinh dịch và

dịch tiết âm đạo đóng vai trò quan trọng trong việc lây truyền HIV Do đó, chỉ

có 3 phương thức lây truyền HIV chủ yếu

Lây truyền theo đường tình dục

Đây là phương thức lây truyền HIV quan trọng và phổ biến nhất trênthế giới, có ba hình thức quan hệ tình dục có xâm nhập chủ yếu là: đườngmiệng, đường âm đạo và đường hậu môn Sự lây nhiễm HIV xảy ra qua giaohọp với người nhiễm HIV Sự lây nhiễm này có thể do quan hệ tình dục đồnggiới hay khác giới và cơ thể lây từ nam sang nữ, nữ sang nam, nam sang nam,

nữ sang nữ HIV có rất nhiều trong máu, tinh dịch hay dịch âm đạo của nhũngngười nhiễm Sự lây truyền xáy ra khi các dịch thổ nhiễm H1V này tìm rađường vào "trên da" Niêm mạc trong các hốc tự nhiên của cơ thể như đường

âm đạo, lồ niệu đạo ớ đầu dương vật, trực tràng, hoặc thậm chí niêm mạc mắt

và cuống họng có các lồ rất nhỏ đổ vi rút có thể xâm nhập Thực tế, niêm mạchậu môn, niệu đạo, âm đạo và cuống họng có các tế bào biếu mô hình trụ mà

vi rút có thể gắn vào Đây là nguyên nhân vì sao niêm mạc lại đóng vai tròquan trọng trong quá trinh lây truyền HIV Khi trên âm đạo hay dương vật cócác vết ban hay loét, HIV càng dề xâm nhập vào cơ thể hơn Nguy cơ lâynhiễm HIV qua một lần giao hợp với một người nhiễm là từ 1%0 đến 1%.Người nào nhận tinh dịch trong giao hợp thì người đó có nguy cơ nhiễm HIVnhiều hơn Càng quan hộ tình dục với nhiều người nguy cơ nhiễm lây truyềncàng cao[51]

Bởi các lý do trên, tất cả các hình thức quan hệ tình dục có xâm nhậpvới một người nhiễm đều có nguy cơ lây nhiễm HIV Tuy nhiên mức nguy cơkhác nhau, xếp theo thứ tự từ cao đến thấp là: quan hệ xâm nhập đường hậumôn, âm đạo, cuối cùng là đường miệng

Lây truyền HIV theo đường núiu

HIV có mặt trong máu toàn phần và các thành phần của máu như huyếttương Do đó HIV có thể được truyền qua máu hay các sản phẩm của máu cónhiễm HIV Nguy cơ lây truyền HIV qua đường truyền máu có tỷ lệ rất cao,trên 90% Kế từ năm 1985, sau khi ra đời các xét nghiệm sàng lọc phát hiện

kháng thể kháng HIV, nguy cơ lây truyền theo đường máu ở nhiều nước đã

giám đi rõ rệt Tuy nhiên, ngay cả khi xét nghiệm máu cho kết quả âm tính,

khả năng lây nhiễm HIV vẫn có thể xảy ra Người cho máu có thể cho máu

sau khi mới nhiễm H1V, nhưng chưa phát hiện được bằng các xét nghiệm

thông thường Người đó đang ở trong "thời kỳ cửa sổ" của quá trình nhiễm H1V [57], Nguy cơ này xảy ra nhiều ở nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao Đặc biệt ờ

những nơi mà tỷ lệ những người cho máu chuyên nghiệp cao, họ thường di

chuyến và thay đôi địa điếm cho máu Do đó việc phỏng vấn sâu, khám sức

khoe và xét nghiệm sàng lọc H1V cần phải được tiến hành để làm giảm nguy

cơ này[ 13], [50].

Nguy cơ lây truyền HIV ở Việt Nam đến nay vần chù yếu là qua đườngmáu do sử dụng chung bơm kim tiêm trong tiêm chích ma túy, chiếm trên70% số trường hợp được báo cáo[15] Tuy nhiên, trong 5 năm qua tỷ lệ ngườinhiễm HIV do lây truyền qua đường tình dục có xu hướng tăng từ khoảng12% năm 2004 lên 39% năm 2010 Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiệnchích ma túy đã giảm mạnh từ sau năm 2004, từ 28,6% năm 2004 xuống còn18,4% năm 2009[30], [34],

Lây truyền Hỉ V tù' mẹ sang con

Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền HIV cho con:

- Khi mang thai: HIV từ máu của mẹ nhiễm HIV qua rau thai vào cơ

thể thai nhi [12],Sự lây truyền HIV có thể xảy ra trong lúc mang thai, trước

và trong thời gian ngắn sau đẻ Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con khácnhau tùy từng nước, từ 12-32% ở các nước công nghiệp phát triến, 25-48%

ở các nước đang phát triển [3],

- Khi sinh: HIV từ nước ối, dịch tử cung, dịch âm đạo của mẹ xâm

nhập vào trẻ khi sinh (qua niêm mạc mắt, mũi, hậu môn hoặc da sây sát cùatrẻ trong quá trình đẻ) Khi sinh HIV cũng có thể từ trong máu mẹ thông qua

- các vêt loét ở cơ quan sinh dục mẹ mà dính vào cơ thê (niêm mạc) của trẻ sơ sinh[18].

- Khỉ cho con hủ: HIV có thể lây qua sữa mẹ hoặc qua các vết nứt ở

núm vú người mẹ, nhất là khi trẻ đang có tổn thương ở niêm mạc miệng hoặckhi trẻ mọc răng cắn núm vú chảy máu

Các nghiên cứu đà chỉ ra ràng Những yếu tố nguy cơ làm tăng lây truyền Hl V từ mẹ sang con là:

+ Phụ nữ có thai mắc bệnh có liên quan với HIV có nguy cơ làm lây

truyền cho con cao hơn phụ nữ có thai nhiễm HIV không có triệu chứng.Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lây truyền từ mẹ sang con có liên quan tới sựxuất hiện kháng nguyên p24 trong máu của mẹ, và tế bào T4 thấp dưới700/ml;

+ Trẻ đẻ non dưới 34 tuần có nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ cao hơn;+ Phụ nữ có thai bị lây nhiễm HIV khi mang thai có nguy cơ truyền chocon cao hơn;

+ HIV có thể dễ dàng qua bánh rau khi bánh rau bị nhiễm HIV[22].Ngoài 3 phương thức lây truyền đã nêu ờ trên, hiện nay chúng ta không

có bàng chứng về một phương thức lây truyền nào khác HIV không lâytruyền một cách dề dàng Nó không lây qua đường hô hấp như ho, hắt hơi,không lây truyền qua tiếp xúc sinh hoạt thông thường ở nơi công cộng nhưnơi làm việc, trường học, rạp hát, bể bơi, nơi chơi thế thao; không thế lâytruyền qua bắt tay, ôm hôn, sử dụng điện thoại nơi công cộng, mặc chungquần áo, dùng chung các dụng cụ ăn uống như bát đĩa, cốc chén [12], [13]

1.1.3 Plĩãn chia giai đoạn của nhiễm HỈV

Phân chia giai đoạn lâm sàng

Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liênquan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh áctính, mức độ hoạt động về thể lực [2], [6].

Lâm sàng Giai đoạn /

- Không có triệu chứng

- Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

- Hoạt động mức độ 1: Không có triệu chứng, hoạt động bình thường

Lâm sàng Giai đoạn II

- Sút cân dưới 10% trọng lượng cơ thể

- Biểu hiện nhẹ tại da và niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loétmiệnh tái diễn, viêm góc miệng)

- Zona trong vòng 5 năm gần đây

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (Viêm xoang do vi khuấn)

- Và/hoặc hoạt động thế lực mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưngvẫn hoạt động bình thường

Lâm sàng giai đoạn III

- Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể

- Tiêu chảy mãn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng

- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hay liên tục) vớithời gian trên 1 tháng

- Nghiễm nấm Candida ở miệng.

- Bạch sản dang lông ở miệng

- Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ)

- Và/hoặc hoạt động thể lực mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% sốngày trong tháng trước đó.

Lâm sàng giai đoạn IV

- Hội chứng suy mòn do HIV (sụt >10% trọng lượng cơ thê, cộng vớitiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và sốt kcodài không rõ căn nguyên > 1 tháng).

- Viêm phổi do Pneumocystis Ịirovecỉ.

- Bệnh do toxoplasma ở não.

- Bệnh do Cryptosporidiacó tiêu cháy, > 1 tháng

- Nhiễm nấm cryptococcus, ngoài phổi.

- Bệnh do cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch.

- Nhiễm virus Herpes simplex virus da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ớ

nội tạng

- Viêm não chất trắng đa ố tiến triển

- Bệnh nấm lưu hành ớ địa phương có biểu hiện lan toả toàn thân (như

nấm histoplasma, pénicillium).

- Bệnh nấm Candidathực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi

- Nhiễm các mycobacteria không phải lao lan toả toàn thân.

- Nhiễm khuấn huyết Salmonella không phải thương hàn.

- Lao ngoài phổi

- u lympho

- Sarcoma Kaposi

- Bệnh lý não do HIV (Biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năngtri thức và/hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt hàngngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng, mà không có bệnh lý nào khácngoài H1V là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này

- Và/hoặc hoạt động thể lực mức độ 4: Nằm liệt giường trên 50% sốngày trong tháng trước đó.

Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là nhiễm trùng xảy ra do cơ thể bị suygiảm miễn dịch vì bị nhiễm HIV [6],

Phân chia giai đoạn miễn dịch

Phân giai đoạn miền dịch: Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm

HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4 [2],

thức, thông tin cân thiêt vê phòng, chông HIV/AIDS giữa người tư vân vàngười được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết cácvấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm H1V, chăm sóc và điều trị ngườinhiễm HIV [2], [6],

Chăm sóc tại nhà (CSTN) là một phần thiết yếu của chăm sóc giảm

nhẹ Nhóm CSTN cung cấp các dịch vụ cho người nhiễm HIV và gia đình họgồm: Tư vấn, hướng dần cách tự chăm sóc, xử trí các triệu chứng đau và cáctriệu chứng thông thường khác tại nhà, khám phát hiện các dấu hiệu nguyhiểm cần chuyền tới các cơ sở y tế, hồ trợ tuân thủ điều trị ARV, các điều trịkhác và xứ trí các tác dụng phụ thông thường cúa các thuốc, tư vấn hỗ trợ vềtinh thần, tâm lý CSTN còn giúp cho người nhiễm HIV và gia đình họ tiếpcận các dịch vụ hồ trợ xã hội và hồ trợ khác, chăm sóc cuối đời, hồ trợ trẻ em

và những thành viên khác trong gia đình bị ảnh hưởng bởi HIV Các biệnpháp chăm sóc, hỗ trợ cho người nhiễm HIV trong từng giai đoạn [27],

Giai đoạn đầu

- Xét nghiệm HIV

- Tư vấn và hỗ trợ về mặt tinh thần

- Phòng lây truyên cho người khác

Báo vệ khỏi kỳ thị và phân biệt đối xử

Giai đoạn sau

- Phòng và điều trị nhiễm trùng cơ hội

- Quản lý các vấn đề về dinh dưỡng

- Chăm sóc giảm nhẹ

- Điều trị ARV

- Các biện pháp chăm sóc y tế bổ sung và thay

thế

Giai đoạn cuối

- Chăm sóc cuối đời

- Chuẩn bị cho cái chết

- Hồ trợ gia đình và trẻ mồ côi sau khi người nhiễm HIV qua đời

1.1.4 Điều trị thuốc kháng virus HIV(điều trị ARV) Ị7J

1.1.4.1 Mục đích của điều trị

Úc chế sự nhân lên và kim hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất.Phục hồi chức năng miền dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh NTCH.Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh

1.1.4.2 Nguyên tắc điều trị

Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi ngườibệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàngđiều trị

Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc Điều trịARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảmbảo hiệu quả và tính kháng thuốc.

Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưaphục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội

1.4.3 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

-Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 < 350 tế bào/mm’ khôngphụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

-Người nhiễm HIV ở giai đoạn làm sàng 3,4 không phụ thuộc số lượng

tế bào TCD4

1.4.4 Chuẩn bị sẵn sàng điều trị ARV

Quá trình chuẩn bị điều trị ARV cần phải được tiến hành ngay từ khingười bệnh được quản lý tại cơ sở điều trị, các nội dung chuẩn bị sẵn sàngđiều trị có thế lồng ghép trong các lần khám để đảm bảo người bệnh đượcđiều trị kịp thời ngay khi đú tiêu chuẩn điều trị

- Đánh giá trước điều trị

Các nội dung đánh giá trước điều trị đối với người bệnh HIV đủ tiêuchuẩn điều trị ARV về lâm sàng và/hoặc CD4

- Ghi nhận giai đoạn lâm sàng và số CD4 (nếu có) trước điều trị

-Sàng lọc Lao và các bệnh NTCH; điều trị Lao và các bệnh nhiễm

trùng cơ hội cấp tính nếu có; phối hợp với các dịch vụ y tể khác (Lao, sản, daliễu, V.V ) khi cần

- Làm các xét nghiệm cơ bản và xét nghiệm đế lựa chọn phác đồ như:công thức máu, định lượng huyết sắc tố và men gan (ALT); xét nghiệmHBsAg và anti-HCV (nếu có điều kiện)

-Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV trước đó: Lý do sử dụng, nơi cung cấp,phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng (phác đồ haithuốc); sự tuân thủ, tiến triển trong quá trình điều trị, v.v

-Đánh giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng cóngười hồ trợ điều trị

- Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhân; xem xét tương tácgiữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội đồng thời vàcác thuốc khác.

- Thông báo về kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho bệnh nhân.

-Điều trị dự phòng Cotrimoxazole; các dự phòng khác nếu có chỉ định

Cung cấp thông tin và tư vấn về điều trị ARV

Tiến hành cung cấp thông tin theo nhóm về diễn biến nhiễm HIV, dựphòng lây nhiễm H1V, sống khỏe mạnh, dinh dưỡng và điều trị ARV, sau đó

tư vấn cá nhân Mồi người bệnh cần được tư vấn trước khi điều trị ARV 3 lần

Tư vấn cụ thể về điều trị ARV, phác đồ điều trị của từng bệnh nhân,tầm quan trọng cùa tuân thủ điều trị và kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cũngnhư xử trí các vấn đề nảy sinh trong quá trình điều trị như quên thuốc, tácdụng phụ

Tư vấn các nội dung cụ thế, thích hợp cho những người bệnh còn sửdụng ma túy, phụ nữ có thai

Kiếm tra lại các yếu tố khác như: nơi cư trú, khả năng liên lạc khi cần.Người bệnh đủ tiêu chuấn về sẵn sàng điều trị: bắt đầu điều trị ARV

Luv ỷ: Đối với người bệnh có tình trạng nặng (Giai đoạn lâm sàng IV,

hoặc CD4 < 100 TB/mm3), hoặc người bệnh là phụ nữ có thai: Rút ngắn thờigian chuấn bị điều trị, tư vấn tuân thù điều trị cho người hồ trợ điều trị,

và/hoặc cho người bệnh vào các lân thăm khám tiêp theo hoặc khi người bệnh

đã ổn định.

Bắt đầu điều trị

Hướng dân lại cách sử dụng thuôc, lịch câp thuôc, lịch hẹn tái khám,đảm bảo người bệnh có kế hoạch tuân thủ điều trị, biết cách xử trí khi gặp khókhăn

Chỉ định phác đồ 1 một đối với người nhiễm HIV mới bắt đầu điều trịARV

Người nhiễm HIV có tiền sử dùng các thuốc ARV trước đó hoặc điềutrị

gián đoạn, cần được đánh giá lâm sàng và xét nghiệm để quyết định sử dụngphác đồ bậc 1 thích hợp, hoặc chuyển phác đồ bậc 2 nếu có thất bại điều trị

Theo dõi điều trị

Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốcđịnh kỳ

Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu để được tư vấn, hồ trợtuân thủ và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị Khi người bệnh tuânthủ và dung nạp thuốc tốt, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, thời giangiữa các lần tái khám và phát thuốc là 1 tháng Một số trường hợp có hoàncành đặc biệt có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt thì thời gian giữa các lần táikhám có thế 2 tháng và do nhóm điều trị quyết định Một số trường hợp cầntheo dõi thường xuyên hơn tại cơ sở điều trị nếu người bệnh có các NTCHmới xuất hiện, có tác dụng phụ của thuốc hoặc phải thay thuốc và khi ngườibệnh tuân thủ kém Mồi lần tái khám, người bệnh được đánh giá tiến triển lâm

sàng, làm các xét nghiệm cần thiết, cung cấp tư vấn và hồ trợ cần thiết Cácthông

tin đều phải được ghi lại trong bệnh án và số khám bệnh của phòng khám

Theo dõi tiến triển lâm sàng

Mồi lần tái khám, người bệnh cần được đánh giá tiến triến lâm sàng,phát hiện và xử trí các tác dụng phụ hoặc các nhiễm trùng cơ hội mới, cụ thể:

- Theo dõi cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp và khả năng vận động.

- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng phụ củathuốc

- Phát hiện các nhiễm trùng cơ hội mới, tái phát; phân biệt nguyênnhân phục hồi miễn dịch hay thất bại điều trị để có hướng xử trí phù hợp

- Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng

- Đánh giá khả năng mang thai để thay thuốc ARV khi cần (khôngdùng Efavirenz cho phụ nữ có thai trong 12 tuần đầu của thai kỳ)

Các dấu hiệu lâm sàng chứng tỏ người hênh đáp ứng với điều trị AR V:

- Tăng cân, thèm ăn trớ lại và ăn ngon miệng, chức năng vận động tốthơn

- Hết các dấu hiệu liên quan đến các nhiễm trùng cơ hội và bệnh lýliên quan đến HIV

Theo dõi xét nghiệm

Người bệnh điều trị ARV cần được theo dõi về các xét nghiệm cận lâmsàng đế phát hiện tác dụng phụ cúa thuốc và đáp ứng điều trị

- Công thức máu toàn bộ và công thức bạch cầu 6 tháng một lần hoặckhi người bệnh sử dụng phác đồ có AZT có biểu hiện thiếu máu

- Men gan ALT/SGPT thực hiện một tháng sau khi điều trị phác đồ cóNVP, sau 6 tháng xét nghiệm một lần

- Xét nghiệm CD4 6 - 1 2 tháng một lần khi điều trị (nếu có)

- Xét nghiệm thai nếu người bệnh đang điều trị EFV và có khả năngmang thai

Theo dõi sự tuân thủ điều trị[44]

Đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám.

- Đánh giá tuân thủ dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnhnhân, số nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị (nếu có), đánh giá vềdiễn biến lâm sàng và xét nghiệm

- Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quên uống thuốc Neungười bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý do Người bệnh cần được tư vấn vềcách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ kịp thời đảm bảo

sự tuân thủ tốt

Hưởng dần khi người bệnh quên uổng thuốc:

Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngayliều thuốc vừa quên Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch nhưthường lệ:

- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vàođúng thời gian theo lịch như bình thường

- Neu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, không đượcuống liều kế tiếp theo lịch cũ mà phải đợi trên 4 tiếng mới được uống

- Nếu quèn hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phải báo cho Bác sỳđiều trị để được hướng dẫn

2 Tình hình chăm sóc, hỗ trợ, điều trị HIV/AIDS trên thế giói

HIV là tình trạng mãn tính không thể chữa khỏi, hệ thống miền dịchcủa người nhiễm HIV sẽ bị suy yếu dần khiến cho họ mắc các bộnh NTCH,

có thề gây tử vong nhanh chóng Hiện nay do chưa có thuốc điều trị khỏi vàvắc xin phòng bệnh đặc hiệu nên các biện pháp hiệu quả nhằm hạn chế tối đatác hại và sự lan truyền H1V ra cộng đồng là dự phòng với 3 mục tiêu chính:Hạn chế tốc độ lây lan HIV, làm chậm quá trình tiến triển từ nhiễm HIV tớibệnh AIDS và làm giảm ảnh hưởng của HIV/AIDS tới kinh tế-xã hội [11]