ĐTĐ ở BỆNH NHÂN cần PHẪU THUẬT và CHẨN đoán và điều TRỊ đái THÁO NHẠT

Ngoài ra, khi phẫu thuật các BN luôn phải nhịn đói nên tiêm insulin có thể gây hạ ĐH nếu không được truyền nuôi dưỡng đầy đủ bằng carbohydrate.. Bảng 1: Các biến chứng có thể xảy ra ở BN

ĐTĐ Ở BỆNH NHÂN CẦN PHẪU THUẬT

Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai

1 Sinh lý bệnh

Trong khi gây mê và mổ, ở cả BN ĐTĐ và người không bị ĐTĐ đều có tăng nồng độ các hormon điều hoà ngược trong máu như glucagon, các catecholamin, cortisol và

GH Các hormon này tăng cao sẽ làm tăng sản xuất glucose ở gan, giảm bắt giữ

glucose phụ thuộc insulin, tăng thuỷ phân lipid và giảm tiết insulin

Ở các BN ĐTĐ, khi có các stress do phẫu thuật lớn, có thể xảy ra tình trạng tăng ĐH nặng có hoặc không có nhiễm toan ceton đi kèm trừ khi BN được cung cấp đủ insulin Ngoài ra, khi phẫu thuật các BN luôn phải nhịn đói nên tiêm insulin có thể gây hạ ĐH nếu không được truyền nuôi dưỡng đầy đủ bằng carbohydrate

Bảng 1: Các biến chứng có thể xảy ra ở BN ĐTĐ trong và sau cuộc mổ

Nhiễm toan ceton

Tăng áp lực thẩm thấu

Hạ ĐH

Rối loạn Kali máu

Tụt HA tư thế Loạn nhịp tim Nhồi máu cơ tim sau mổ Các biến chứng tắc mạch khác

Suy thận cấp Thừa dịch Nhiễm khuẩn

2 Thăm khám và điều trị BN trước mổ

2.1 Kiểm soát chuyển hoá

Nên đánh giá mức độ kiểm soát chuyển hoá và cố gắng cải thiện tình trạng kém

chuyển hoá (nếu có) ở các BN ĐTĐ trước mổ Các BN ĐTĐ không được kiểm soát tốt

ĐH (HbA1C > 9%) phải mổ cấp cứu nhưng có thể trì hoãn được nên nhập viện để điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá 12-16 giờ trước mổ Với các BN bị rối loạn chuyển hoá nặng (nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu) cần phải phẫu thuật cấp cứu, thì điều trị tích cực trong 6-8 giờ thường cải thiện tốt tình trạng chung của BN Khoảng thời gian này cũng cho phép loại bỏ chẩn đoán sai nguyên nhân đau bụng cấp, có thể là hậu quả của nhiễm toan ceton chứ không phải là do bệnh ngoại khoa Lưu ý tránh dùng các thuộc hạ ĐH tác dụng kéo dài

Đánh giá bệnh ĐTĐ toàn bộ: Đo ĐH mao mạch 4 lần/ng, đo HbA1C, Lipid máu

2.2 Khám hệ tim mạch và thần kinh

Việc thăm khám và đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐM vành là cực kỳ cần

thiết, với lưu ý đặc biệt về nguy cơ bị bệnh thiếu máu cơ tim im lặng Cũng nên đánh

giá một cách toàn diện tình trạng tim mạch của BN, nhất là những thay đổi HA tư thế

và thay đổi nhịp tim theo hô hấp do bệnh lý thần kinh tự động nặng của ĐTĐ

Cần kiểm soát tốt HA, các BN điều trị thuốc chẹn beta giao cảm có thể làm mất các

triệu chứng của hạ ĐH BN ĐTĐ cũng có nguy cơ cao bị tắc mạch nên có thể cân nhắc

cho tiêm dưới da Heparin trong giai đoạn BN còn phải bất động tại giường

BN bị liệt dạ dày ruột có nguy cơ gây trào ngược, và làm chậm hấp thu thức ăn ở giai

đoạn ăn trở lại sau mổ, còn bệnh lý bàng quang có thể gây giữ nước tiểu và hậu quả là

gây thừa dịch

2.3 Kiểm tra chức năng thận

Nên kiểm tra nồng độ ure, creatinin, điện giải máu và protein niệu trước khi mổ Các

BN có tăng ure máu có thể gây khó khăn cho việc kiểm soát dịch truyền, nên có thể

phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực động mạch phổi bít

Những BN có tăng kali máu do suy thận dễ bị loạn nhịp tim cấp Ngoài ra hạ Kali máu

cũng có thể gặp, và có thể bị nặng thêm do tiêm truyền insulin và glucose

2.4 Thảo luận kỹ với bác sỹ gây mê

Cần phải hội chẩn giữa ở BN đái đường cần phẫu thuật

3 Kiểm soát và theo dõi chuyển hóa trong cuộc mổ

Quyết định điều trị ĐTĐ trong cuộc mổ phụ thuộc vào BN đó mổ phiên hay mổ cấp

cứu, vào týp ĐTĐ và vào chế độ điều trị thông thường của BN đó Cụ thể là:

Bảng 2: Thay đổi chế độ điều trị của BN ĐTĐ trong cuộc mổ

ĐTĐ

týp 2

Chế độ ăn Thay đổi chế độ ăn theo kế hoạch mổ,

ví dụ chỉ ăn đồ lỏng Thử ĐH hàng giờ; tiêm insulin nếu cầu Thuốc hạ

ĐH uống

Chỉnh liều để kiểm soát tối ưu ĐH, có thể phải ngừng thuốc ngay trước khi

mổ

Thử ĐH hàng giờ; tiêm insulin nếu cầu

Tiêm

insulin

Cần điều trị tích cực nếu chưa đạt được mục tiêu Kèm theo phải thay đổi chế

độ ăn theo kế hoạch mổ

Thử ĐH hàng giờ; chỉnh liều insulin nếu chưa đạt được mục tiêu Cân nhắc truyền insulin và glucose đường tĩnh mạch

ĐTĐ

týp 1

Tiêm

insulin

Cần điều trị tích cực nếu chưa đạt được mục tiêu Kèm theo phải thay đổi chế

độ ăn theo kế hoạch mổ

Thử ĐH hàng giờ; chỉnh liều insulin nếu chưa đạt được mục tiêu Cân nhắc truyền insulin và glucose đường tĩnh mạch

3.1 Điều trị buổi sáng ngày đi mổ

Lý tưởng là các BN ĐTĐ được mổ vào buổi sáng

Mổ phiên: Buổi sáng ngày mổ, các BN đang tiêm insulin nên bỏ tiêm mũi insulin bán

chậm hoặc chậm Các BN đang uống thuốc sulphonylurea cũng nên ngừng thuốc vào

buổi sáng BN đang dùng metformin phải ngừng 2 ngày trước mổ

Mổ cấp cứu: Cố gắng xác định chế độ điều trị hiện hành của BN Nếu điều trị insulin

thì nên chú ý đến mũi tiêm insulin bán chậm hoặc chậm trước đó của BN có thể vẫn

còn tác dụng Nếu không thể xác định chế độ điều trị hiện hành thì coi như là BN đang

điều trị thuốc uống hạ ĐH hoặc insulin tác dụng kéo dài Cần làm các xét nghiệm đánh

giá tình trạng chuyển hoá của BN như ĐH, pH máu, ceton… càng sớm càng tốt

3.2 Tiêm truyền insulin và glucose trong khi phẫu thuật

Truyền insulin và glucose được khuyến cáo cho tất cả các BN ĐTĐ đang điều trị

insulin, và những BN điều trị bằng chế độ ăn hoặc thuốc uống nhưng kiểm soát ĐH

kém mà cần phải gây mê toàn thân, bất kể là thời gian cuộc mổ dự định là bao lâu

Phương pháp phổ biến là truyền insulin và glucose trong các chai riêng nhưng cắm vào

cùng một tĩnh mạch, cho phép điều chỉnh độc lập mỗi loại dịch truyền (bảng 3) Với

phương pháp này, có thể dễ dàng duy trì nồng độ ĐH ở mức 125-200 mg/dl trong suốt

cuộc mổ Tuy nhiên nhất thiết phải có đánh giá, điều chỉnh theo lâm sàng và kết quả

ĐH Khi cần có thể truyền dung dịch có điện giải cùng với glucose hoặc theo đường

truyền riêng rẽ

Các BN cần hạn chế dịch truyền (suy tim, suy thận) có thể không dung nạp được

lượng dịch truyền glucose 5% hoặc 10% Do đó, để đảm bảo cung cấp đủ lượng

carbohydrate sẽ phải truyền dịch glucose 50% qua đường TM trung tâm

Bảng 3: Phác đồ truyền dịch glucose-insulin trong giai đoạn quanh mổ

- Ngừng tất cả các mũi tiêm insulin dưới da sau khi đã bắt đầu truyền dịch glucose-insulin

- Đo ĐH mao mạch mỗi giờ 1 lần

- Truyền tĩnh mạch glucose 5% bằng máy truyền dịch

- Pha dung dịch 0,5 đv insulin nhanh/ml, ví dụ 250 đv insulin nhanh trong 500 ml NaCl 0,9%, rồi truyền tĩnh mạch qua dây truyền cùng với dịch glucose 5%

- Điều chỉnh tốc độ truyền mỗi loại dịch dựa trên kết quả đo ĐH mỗi giờ

Nồng độ ĐH (mg/dl) Tốc độ truyền insulin Tốc độ truyền G 5% (ml/h)

đơn vị/h (ml/h) Bình thường Hạn chế dịch

(*) Tiêm tĩnh mạch 10 ml glucose 50%, và đo lại ĐH sau 15 phút

Các BN mổ bắc cầu nối ĐM vành và/hoặc sử dụng máy tim phổi nhân tạo thường cần

liều insulin cao hơn để có thể kiểm soát được ĐH trong cuộc mổ Các thuốc vận mạch

có ảnh hưởng bất lợi đến tác dụng của insulin và làm nặng thêm tình trạng kháng

insulin

ĐH mao mạch nên được đo hàng giờ trong thời gian BN nằm tại phòng mổ và phòng

hồi tỉnh Mục tiêu là giữ ĐH ở mức 125-200 mg/dl

Với các BN ĐTĐ ổn định, nếu chỉ mổ nhỏ (mổ nội soi hoặc mổ có gây tê tại chỗ) thì

có thể cho BN tạm ngừng liều insulin hoặc thuốc uống buổi sáng nếu BN nhịn ăn, và

theo dõi ĐH liên tục mỗi 2-3 giờ Có thể tiêm thêm 1 mũi insulin nhanh dưới da ở

những BN có thay đổi chế độ tiêm insulin, và các BN có thể tiếp tục điều trị insulin

hoặc thuốc uống như bình thường sau mổ (bảng 4) Tuy nhiên nếu không rõ BN sẽ phải chờ đợi bao lâu mới được mổ thì nên cẩn thận cho truyền dung dịch insulin-glucose thay thế

Bảng 4: Hướng dẫn kiểm soát bệnh ĐTĐ khi làm các phẫu thuật nhỏ, thời gian ngắn Ngày phẫu thuật (nếu BN nhịn đói)

- Tạm ngừng liều insulin hoặc thuốc uống buổi sáng

- Đo ĐH mao mạch trước phẫu thuật và mỗi 2-4 giờ

- Tiêm insulin nhanh mỗi 2-4 giờ theo cách sau:

É ĐH < 150 (mg/dl) → không tiêm

É ĐH 151 – 200 → tiêm 2 đơn vị

É ĐH 201 – 250 → tiêm 3 đơn vị

É ĐH 251 – 300 → tiêm 4 đơn vị

É ĐH > 300 → tiêm 6 đơn vị

- Buổi chiều tiêm insulin hoặc dùng thuốc uống như bình thường

Ngày phẫu thuật (nếu BN được phép ăn sáng)

- Tiêm insulin hoặc uống thuốc như bình thường

- Đo ĐH trước và sau khi phẫu thuật

- Tiêm thêm 4 đơn vị insulin nhanh nếu ĐH > 250 mg/dl

- Buổi chiều tiêm insulin hoặc uống thuốc như bình thường

4 Điều trị sau mổ

4.1 Điều trị kiểm soát ĐH

Bảng 5: Phác đồ kiểm soát bệnh ĐTĐ sau mổ khi BN có thể ăn được thức ăn đặc

- Tiếp tục truyền glucose-insulin tới sau khi tiêm mũi insulin dưới da đầu tiên 1-2h

- Đo ĐH mao mạch trước mỗi bữa ăn, lúc 22h và 3h sáng

- Cho ăn 3 bữa chính và 3 bữa phụ (20-30 kcal/kg/ngày)

- Tiêm dưới da insulin nhanh trước bữa ăn theo liều insulin như phía dưới

- Tiêm 10-20 đơn vị insulin bán chậm lúc 22h

- Nếu có hạ ĐH lúc 3 h sáng thì giảm liều insulin tiêm lúc 22h

ĐH (mg/dl) Liều insulin nhanh (đơn vị)

Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối 22 giờ

(*) Tiêm tĩnh mạch 10 ml glucose 50%, và đo lại ĐH sau 15 phút

Tiếp tục truyền duy trì glucose-insulin cho tới khi tình trạng chuyển hoá ổn định và

BN có khả năng ăn trở lại được Nên áp dụng chế độ tiêm insulin tích cực (4 mũi) trong vòng 24-48 giờ đầu sau khi ngừng truyền glucose-insulin và trước khi BN có thể quay trở lại chế độ điều trị insulin thông thường (Bảng 5)

Nhiều BN cần được nuôi dưỡng đường TM hoàn toàn sau mổ, và một số BN ĐTĐ có thể bị rối loạn chuyển hoá khi được nuôi dưỡng đường TM Chế độ truyền insulin linh hoạt được trình bày trong bảng 3 dựa trên kết quả đo ĐH hàng giờ được khuyến cáo cho những trường hợp này, nhưng không cần truyền thêm glucose vì các dung dịch nuôi dưỡng đã có chứa glucose Ban đầu insulin nên được truyền liên tục và riêng biệt với đường truyền nuôi dưỡng, nhưng khi đã đạt được liều insulin ổn định (thường trong vòng 12-24 giờ) thì có thể pha tổng lượng insulin cần thiết cho 24 giờ vào chai dịch nuôi dưỡng truyền cùng nhau, từ đó có thể giảm tần xuất thử ĐH xuống mỗi 2-4 giờ

4.2 Đánh giá hệ tim mạch và chức năng thận sau mổ

Làm điện tim hàng loạt sau mổ được khuyến cáo cho những BN ĐTĐ già, BN ĐTĐ týp 1 bị bệnh đã lâu, và BN đã biết có bệnh tim Nhồi máu cơ tim sau mổ có thể không

có triệu chứng và tỉ lệ tử vong cao, khi cấp cứu các BN này cần đặc biệt chú ý nguy cơ tụt HA tư thế

Theo dõi liên tục nồng độ ure và creatinin máu, điện giải đồ sẽ giúp phát hiện các BN

bị suy thận cấp, đặc biệt ở các BN sau khi làm thủ thuật có tiêm thuốc cản quang chứa iode

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO NHẠT

Khoa NT – BV Bạch Mai

1 Đai cương

Đái tháo nhạt (ĐTN) là một nhóm bệnh rối loạn cân bằng nước có biểu hiện tiểu nhiều trên 3 lít/ ngày do thận giảm khả năng tái hấp thu nước mà nguyên nhân xuất phát từ

sự thiếu hụt bài tiết hoặc kháng với hormon chống bài niệu (ADH) của thuỳ sau tuyến yên

Bệnh thường khởi phát ở tuổi thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ Nguyên nhân của bệnh đái tháo nhạt rất phức tạp, thường chia ra hai loại: đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt ngoại vi

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định dựa vào

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Tùy nguyên nhân gây bệnh mà khởi phát đột ngột hay từ từ

Đái nhiều: > 3 lít / ngày, có thể tới 40 l/ngày, tiểu đêm nhiều, nước tiểu trong

Khát, uống nhiều: BN luôn có cảm giác khát, uống nhiều nước đặc biệt là nước lạnh Khi lượng nước uống vào không đủ với lượng nước mất, BN sẽ xuất hiện hiện tượng mất nước Nếu tình trạng mất nước nặng có thể gây tăng natri huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu, truỵ mạch và tử vong

Đái tháo nhạt không có cảm giác khát hiếm gặp, nguyên nhân có thể do rối loạn chức năng của trung tâm khát vùng dưới đồi – yên, hoặc ở BN mất ý thức như gây mê trong phẫu thuật, chấn thương sọ não

Các triệu chứng của nguyên nhân gây bệnh như trong u vùng dưới đồi tuyến yên có biểu hiện tăng tiết hoặc suy các tuyến Khi phối hợp cả thiếu ACTH và ADH thì triệu chứng ĐTN có thể bị che lấp ( do glucocorticoids có tác dụng giúp thận thải nước tự do)

2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Natri máu bình thường hoặc tăng

Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,006,

Áp lực thẩm thấu máu bình thường hoặc cao ( 290 – 300 mosmol/kg)

Áp lực thẩm thấu niệu thấp không tương xứng (< 300 mosmol/kg )

Nghiệm pháp hạn chế nước không đáp ứng

2.2 Chẩn đoán phân biệt

2.2.1 Cần phân biệt với

Đái tháo đường: vì BN cũng có triệu chứng đái nhiều, khát, uống nhiều Chỉ cần xét nghiệm đường huyết là có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng Trong bệnh ĐTĐ thì tỉ trọng nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu bình thường hoặc tăng

Chứng cuồng uống (uống nhiều do tâm thần - Potomanie): do BN có thói quen uống nhiều nước gây tiểu nhiều Các xét nghiệm cũng có tỉ trọng nước tiểu thấp, áp lực thẩm thấu niệu thấp Chẩn đoán phân biệt dựa vào nghiệm pháp hạn chế nước có đáp ứng tốt

Dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Manitol

2.2.2 Các nghiệm pháp giúp cho chẩn đoán phân biệt

Nghiệm pháp hạn chế nước(nghiệm pháp nhịn uống):

Đây là phương pháp có độ tin cậy cao, được tiến hành tại bệnh viện tại cơ sở chuyên khoa, được chỉ định trên BN có xét nghiệm áp lực thẩm thấu máu và natri máu bình thường mà áp lực thẩm thấu niêu thấp Nghiệm pháp này được áp dụng với mục đích phân biệt đái tháo nhạt thực sự với chứng cuồng uống

Nghiệm pháp vasopressin hoặc demopressine

Mục đích của nghiệm pháp để giúp phân biệt đái tháo nhạt trung ương hay đái tháo nhạt do thận

Cách tiến hành NP hạn chế nước và NP vasopressin (hoặc demopressine)

Chuẩn bị BN:

É Trước khi làm nghiệm pháp uống nước tự do trong đêm nếu tiểu hơn 2 lần/đêm

É Từ nửa đêm không uống nếu tiểu 1 lần/đêm

É Không uống rượu, trà, cà phê, không hút thuốc lá trong vòng 12h trước khi làm nghiệm pháp

É BN đã có các xét nghiệm: tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, điện giải đồ máu, protid máu

Thực hiện:

É Nhịn uống kéo dài 8 - 10h, bắt đầu từ 5h sáng

É Kiểm tra mạch, HA, cân nặng 1h/lần

É Đo lượng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, tỉ trọng nước tiểu 1h/lần Khi áp lực thẩm thấu niệu tăng không quá 30 mosmol/kg thì:

· Lấy máu xét nghiệm điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu, định lượng ADH máu

· Tiêm bắp Minirin 2mcg hoặc xịt mũi Minirin 30mcg

É Tiếp tục theo dõi mạch, HA, cân nặng, thể tích nước tiểu, tỉ trọng, áp lực thẩm thấu niệu 1h/lần trong vòng 2h sau tiêm

Ngừng nghiệm pháp khi:

É Cân nặng giảm > 5%

É Biểu hiện mất nước nặng

É Khi lượng nước tiểu < 30ml/h và tỉ trọng nước tiểu > 1,015

Nghiệm pháp truyến natri ưu trương

Kết hợp định lượng áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu niệu, ADH có ý nghĩa phân biệt đái tháo nhạt trung ương một phần với chứng cuống uống

Đinh lượng ADH

Khi kết quả nghiệm pháp hạn chế nước và lâm sàng không rõ cần định lượng ADH khi bắt đầu nghiệm pháp và trước khi dùng ADH

Phân biệt các thể đái tháo nhạt

trung ương

Đái tháo nhạt

do thận

Chứng cuồng uống

Natri máu/ ALTT máu bất kỳ BT/ tăng BT/ tăng Giảm/BT

ALTT niệu sau khi ngừng

nghiệm pháp hạn chế nước

Không thay đổi

/ tăng ít

Không thay đổi hoặc tăng

< 9%

Tăng

ALTT niệu sau tiêm

vasopressin hoặc xịt

Demopressine

Tăng > 50%

Không tăng/ tăng <

50%

Không tăng/ tăng < 9%