Béo phì PGS nguyễn thị nhạn

Estrogen và có thể có cả progesteron làm tăng thể tích và số lượng tế bào mỡ Sự nhạy cảm tế bào mỡ với hormon sinh dục là ng/nh chính của phân bố mỡ trong 2 giới.. 4 Sự đề kháng insuli

Nguyễn Thị Nhạn

BÉO PHÌ

Béo phì được định nghĩa bằng sự quá tải lượng

mỡ cơ thể, đặc biệt liên quan đến chuyển hóa năng lượng, kéo theo hậu quả xấu cho sức khỏe

Hoặc gọi là béo phì khi tăng trên 25% trọng lượng cơ thể và được đánh giá dựa vào kích thước

và giới

ĐỊNH NGHĨA

ĐỊNH NGHĨA (tt)

Đại đa số dùng BMI để đánh giá mức độ béo phì

BMI từ 20-25 được xem là tốt, quá tải trọng lượng khi BMI >27 và béo phì được định nghĩa bằng BMI 30

Từ giá trị này, người ta xem như là sự tích mỡ quá nhiều, bởi vì nó kéo theo một sự gia tăng có ý nghĩa về bệnh suất và tử suất

TẦN SUẤT

Béo phì càng ngày càng gia tăng nhất là ở các nước phát triển kinh tế trên thế giới

Tần suất béo phì thay đổi tuỳ theo tuổi, giới tính

và địa dư, chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội:

 Tuổi: 2% lúc 6-7 tuổi, 7% tuổi dậy thì, và cao nhất ở tuổi >50 (Âu Mỹ)

 Giới: nữ gặp nhiều hơn nam (25% so 18%)

TẦN SUẤT (tt)

 Tại Nam Phi béo phì ở các tỉnh phía Nam > phía Bắc

 Trong thập kỷ qua, tỉ lệ béo phì của toàn nước Mỹ từ 25- 33%, tăng 1/3

 ¼ người lớn của Mỹ là béo phì

 Phụ nữ da đen tuổi từ 45-55 có tỉ lệ béo phì gấp 2 lần so nữ

da trắng cùng tuổi.

 Huế: TP Phú Hoà 41.05%, hs tiểu học: 2.2%

Những người lớn béo phì có khoảng 50-100% nguy cơ chết sớm so người có BMI = 20-25

1 Quá tải calo: Ăn nhiều: 95% là nguyên nhân, do:

- Thói quen có tính gia đình

- Bệnh tâm thần kinh

2 Giảm hoạt động thể lực mà không giảm ăn: gặp ở

người già hoặc ít hoạt động

NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN (tt)

3 Di truyền:

 69-80% người béo phì có bố lẫn me đềụ béo phì;

 18-40% bố hoặc mẹ bị béo phì,

 7% là có tiền sử gia đình không ai béo phì

Di truyền có tính trội và yếu tố di truyền làm cho khả năng phân chia tế bào mỡ dễ dàng hơn

NGUYÊN NHÂN (tt)

4 Nguyên nhân nội tiết: hiếm

Hội chứng Cushing: phân bố mỡ ở mặt, cổ, bụng, trong khi các chi gầy nhỏ

Cường insuline: do u tụy tiết insuline, tăng ăn ngon,

ăn nhiều và tân sinh mô mỡ, tăng tiêu glucide

Giảm hoạt tuyến giáp: tăng cân do phù niêm

NGUYÊN NHÂN (tt)

4 Nguyên nhân nội tiết (tt)

 béo phì ở thân, gốc chi

 suy SD, ở thiếu niên với ngừng phát dục cơ quan sinh dục,

 có thể kèm RL khác: đái tháo nhạt, rối loạn thị lực và tâm thần, nguyên nhân do u vùng dưới đồi.

giống như hội chứng béo phì-sinh dục

5 Rượu là nguồn quan trọng của năng lượng.

1 Sự phân bố và tiến triển của khối mỡ ở 2 giới:

<15 tuổi, mỡ nhiều và ưu thế ở phần dưới và ngoại biên cơ thể cả trai và gái, nhưng ở gái mỡ nhiều gấp 1,5 lần nam giới

Tuổi dậy thì: mỡ ở phụ nữ 2 lần nhiều hơn nam giới Không biến đổi phân bố mỡ cho đến 50 tuổi

Sau 50 t, mỡ có xu hướng ở cao hơn và sâu hơn trong

cơ thể

SINH LÝ BỆNH

 BT, người trẻ, mỡ chiếm 10-15% trọng lượng cơ thể ở nam và 20-25% ở nữ.

cơ ở phủ tạng, các khối cơ này vẫn bình thường ở người béo phì không có biến chứng.

SINH LÝ BỆNH (tt)

1 Sự phân bố và tiến triển của khối mỡ ở 2 giới (tt)

Theo Sjostrom và Kvist:

 ở mức đường đi ngang qua rốn, tương ứng đĩa L5, 53% mỡ ở phía trên đường này ở nam giới; 46%

L4-ở nữ giới

 mỡ tạng 9 - 34% ở đàn ông và 4 - 14% ở đàn bà

 Sự phân bố này chung cho phần lớn bn, nhưng trong một số ít trường hợp ít hay nhiều trái ngược nhau

SINH LÝ BỆNH (tt)

2 Vai trò hormone trong cơ chế phân bố mỡ:

Androgen làm giảm số lượng tb mỡ ở phần thấp cơ thể

Cortisol tăng thể tích tế bào mỡ ở phần cao

Estrogen và có thể có cả progesteron làm tăng thể tích

và số lượng tế bào mỡ

Sự nhạy cảm tế bào mỡ với hormon sinh dục là ng/nh chính của phân bố mỡ trong 2 giới Hiện tượng này là trội về di truyền

Insulin là hormone làm tân sinh mỡ

Glucagon tác dụng đối kháng insulin

Enkephaline và catecholamine từ tuyến thượng

thận cũng có vai trò trong điều hòa thể trọng

2 Vai trò hormone trong cơ chế phân bố mỡ (tt)

SINH LÝ BỆNH (tt)

3 Tính chất khác nhau của mỡ nam và mỡ nữ giới:

Theo Lafontan: h/động tiêu mỡ của -adrenergic ưu thế trên tb mỡ nam giới, hđ chống tiêu mỡ của -2 adrenergic ưu thế trên tế bào mỡ nữ

Rebuffé Scrive: hoạt động Lipoprotein lipase tăng trong

mỡ nữ giới, tối đa trong thời kỳ có thai, tối thiểu khi cho con bú

4 Sự đề kháng insulin trong mô cơ, mỡ ở người béo phì

5 Vai trò vùng dưới đồi.

 alpha adrenergic kích thích sự ăn làm tăng cân tác động lên nhân cạnh thất.

 bêta adrenergic ngược lại làm chán ăn.

 Beta-endorphine: các thụ thể này làm dễ sự tiết insulin, gây

ăn nhiều làm tăng cân.

 Naloxone: đối kháng beta-endorphin, làm giảm ăn nhất là các thức ăn có vị ngon.

 Serotonine: ức chế sự ăn qua nhân cạnh thất, có cảm giác chán ăn (đối kháng với alpha adrenergic)

SINH LÝ BỆNH (tt)

SINH LÝ BỆNH (tt)

6 Leptin:

 gène của béo phì, là một loại proteine,

 được mã hoá bằng gène ob,

 chỉ có trong mô mỡ trắng

 Thiếu protein này sẽ gây bất thường chuyển hoá ở chuột (béo phì, tăng insuline, tăng G, giảm thân nhiệt)

Leptin có vai trò điều hòa thể trọng,

 thông qua vùng dưới đồi, leptin điều chỉnh thái độ ăn uống và sự đói, thân nhiệt và sự tiêu hao năng lượng

 Chích leptin cho chuột làm giảm ăn, thể trọng giảm 50% sau 1 tháng (chích leptin chỉ làm giảm mỡ, không làm giảm khối nạc)

Leptine cũng điều đỉnh sự hấp thụ thức ăn, G máu,

6 Leptin (tt)

Ở người béo phì leptin tăng rất cao Sự tăng này tỉ lệ với trọng lượng cơ thể.

 Dù leptin tăng cao do nội sinh hoặc do điều trị với leptin ngoại sinh, cũng không làm giảm sự ngon miệng, giảm cân, do tình trạng đề kháng leptin

Ở nữ giới, Leptin được tiết ra với mức bổ sung để điều hoà hormone

6 Leptin (tt)

6 Leptin (tt)

Theo Catherine-Le Stunff,:

 ở người béo phì, Leptine tăng 10 lần cao hơn lượng Leptine ở người bình thường, và tỉ lệ với khối lượng

mỡ

 Sự gia tăng Leptine không làm giảm sự ngon miệng ở người béo phì, nhưng tiếp tục làm tăng sự ăn nhiều và càng làm tăng trọng, điều này cũng cố cho lý lẽ là có

sự đề kháng Leptine ở người béo phì

7 Stress : làm tăng -endorphin và adrenalin ở người BP, làm tăng G,

8 Thái độ ăn uống: do trung tâm đói, no ở dưới đồi, thay đổi do thuốc (amphetamin) làm giảm ngon miệng, chống trầm cảm 3 vòng tăng ngon miệng Các yếu tố tâm lý có thể làm RL thái

độ ăn uống

9 Thuốc: nhiều thuốc làm tăng cân như các thuốc an thần kinh, muối lithium, corticoid, đồng hóa protein, progesteron, và có khi oestrogene (làm tăng ngon miệng)

SINH LÝ BỆNH (tt)

HIỂU BIẾT MỚI VỀ MÔ MỠ: MỘT CƠ QUAN NỘI TIẾT

Từ lâu: nơi dự trữ năng lượng thụ động

1987: nơi chuyển hoá steroid sinh dục, sx adipsin

1994: phát hiện leptin ở mô mỡ

Hiện nay: autocrin, paracrin, endocrin

Thụ thể đáp ứng hormon từ nơi khác

Chuyển hoá năng lượng, TK nội tiết, M/Dịch

CÁC PROTEIN TIẾT RA TỪ MÔ MỠ

Protein hệ RAS: từ mỡ nội tạng, gây THA

 Ức chế RAS: giảm kháng insulin, giảm P và HA

IL-6: từ mỡ nội tạng, gây kháng insulin, tăng lipid, giảm tiết adiponectin

TNF-: ở mô mỡ d/da, gây béo phì, kháng insulin

MCP-1: (macrophages and monocyte chemoattratant protein): gây p/ư viêm, kháng insulin, tăng sinh nội mạc MM gây xơ vữa

CÁC PROTEIN TIẾT RA TỪ MÔ MỠ (tt)

 PAI-1: (plasminogen activator inhibitor): từ mô mỡ nội tạng, ức chế tiêu fibrin, tăng sinh mạch gây XV, kháng Ins, béo phì,

1 Công thức Lorentz để tính trọng lượng lý tưởng (TLLT)

 TLLT (nam) = (chiều cao – 100) – (cc-150)/4 hoặc

3 BMI: (Body Masse Index=CSKCT): Trọng lượng

(kg)/chiều cao2 (m2)

Theo Tổ chức Quốc tế về béo phì (International Obesity Task Force).1998

 Tăng trọng khi BMI = 25-29.9; Béo phì BMI 30.0

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì áp dụng cho người châu Á: béo phì khi BMI  25

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ (tt)

4 Độ dày của nếp gấp da: đo bằng compas Harpender

hoặc Holtane, có tay cầm rộng, có khắc số hằng định

ở nữ giới, nếp gấp da vùng đùi và hạ vị là dày hơn nếp gấp da ở phía trên rốn và cánh tay

Ví dụ: Đo đô dày của nếp da tam đầu ở giữa khoảng cách từ cùi tay và vai, trung bình 16.5mm ở nam, 12.5mm ở nữ

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ (tt)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ (tt)

5 Chỉ số phân bố mỡ ở các nếp gấp da:

 Chỉ số mỡ-cơ cánh tay-đùi (CSMCCTĐ) của Jean Vague:

 đo độ dày nếp gấp da ở quanh gốc cánh tay và đùi,

 đo chu vi đùi cùng ngang mức đó

 đánh giá số lượng phân bố mỡ và cơ vùng cơ Delta-cơ đùi,

 Giá trị bt CSMCCTĐ ở nữ: 0.76 - 0.8, nam: 1.01 - 1,10

 Chỉ số giữa độ dày mô mỡ-cơ Delta và cơ mấu chuyển, 0.7 ở nam, và 0.3 ở nữ.

6 Đo chu vi:

Chỉ số cánh tay-đùi: đo chu vi cánh tay và đùi ở phần gốc, để đo lường sự phân bố mỡ Tỉ của chu vi cánh tay với chu vi của đùi ở gốc: 0.58 ở nam và 0.52 ở nữ

VB/VM: M Ashwell đưa ra như là một chỉ số đo lường đáng tin cậy về sự phân bố mỡ

 Béo phì ở nam khi VB/VM >0.95 và nữ >0.80

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ (tt)

Để đánh giá khối lượng mỡ còn có thể dùng các phương pháp như:

7 Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA/Dual energy X-ray absorptiometry):

 Máy dùng 2 tia XQ chiếu vào cơ thể và xác định lượng chất béo, nạc, xương, v.v…

 Lượng chất béo được chia cho P cơ thể và nhân 100 = tỉ lệ chất béo (TLCB) trong cơ thể

 Phụ nữ có TLCB cao hơn đàn ông Người càng cao tuổi càng có TLCB càng tăng

 Giá trị trung bình từ 20% đến 30%

Nam giới có TLCB >25% hay Nữ >35% được xem là “béo phì”

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ (tt)

8 Impédance métrie: tính % lượng mỡ, % lượng nạc

9 MRI hoặc CTScan, để đánh giá mỡ từng vùng

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ (tt)

PHÂN LOẠI BÉO PHÌ:

1 Phân loại theo tuổi:

Béo phì ở tuổi trưởng thành: (thể phì đại)

 số tế bào mỡ cố định

 tăng trọng là do tích tụ quá nhiều lipide trong mỗi tế bào

 điều trị giảm glucide là có hiệu quả

Béo phì tuổi trẻ: (thể tăng sản phì đại) không chỉ các tế bào phì đại mà còn tăng số lượng, khó điều trị

PHÂN LOẠI BÉO PHÌ (tt)

2 Béo phì nam giới và nữ giới dựa theo sự phân

bố mỡ:

Béo phì nam giới (androide): ưu thế ở phần cao

cơ thể, trên rốn, gáy cổ, vai ngực, bụng trên rốn

Béo phì nữ giới (gynoide): ưu thế ở bụng dưới rốn, háng, đùi, mông và cẳng chân

Béo phì thường gặp là béo phì androide ở phụ nữ

PHÂN LOẠI BÉO PHÌ (TT)

3 Phân loại dựa theo tỉ VB/VM:

Béo phì ở nam khi VB/VM >0.95

Béo phì ở nữ khi VB/VM >0.80

4 Dựa vào công thức Lorentz:

IC/indice de corpulence =(TLHT/TLLT)100% (P hiện thực/P lý tưởng)

Nếu >120% - 130%: tăng cân quá mức

Bảng2: Bảng phân loại theo Tổ chức quốc tế về béo phì

(International Obesity Task Force) 1998

18.5 18.5 - 24.9

25 - 29.9

 30.0 30.0 - 34.9 35.0 - 39.9

 40

Tăng vừa Tăng rõ

- Béo phì vừa hay chung

- Béo phì nặng

- Béo phì quá mức hay béo bệnh

Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo

vòng eo - áp dụng cho người trưởng thành châu Á.

Béo dạng nam VB: nữ

Tăng cân Béo vừa phải

BÉO PHÌ VÀ CÁC NGUY CƠ BỆNH TẬT

1 Tim mạch:

 Béo phì làm tăng gánh tim

 Tăng tỉ lệ đột tử (loạn nhịp)

 Xơ vữa do tăng lipide, giảm HDL-C, tăng LDL-C, VLDL-C

 THA có thể do tăng insulin, đề kháng ins Làm tăng hấp thu

Na + ở ống thận + tăng tiết catecholamin làm tăng co mạch

BÉO PHÌ VÀ CÁC NGUY CƠ BỆNH TẬT (tt)

2 Đái tháo đường:

Quan điểm of Hoa kỳ: ĐTĐ 2 hầu như không xảy ra

ở người có BMI <22

Người da đỏ Pima tỷ lệ ĐTĐ g.tăng ở gia đình béo phì:

 cả cha và mẹ bị ĐTĐ, 100% con cái béo phì bị ĐTĐ

 cha mẹ không béo phì, <20% con cái béo phì bị ĐTĐ

BÉO PHÌ VÀ CÁC NGUY CƠ BỆNH TẬT (tt)

3 Ung thư: K nội mạc TC và K vú sau mãn kinh, K tiền liệt tuyến, K đại-trực tràng có tương quan với mức độ béo phì

4 Bệnh túi mật:

 do tăng cholesterol mật

 cholesterol được tổng hợp 20mg/kg mô mỡ/ngày,

 nếu tăng thêm 10kg mô mỡ/ngày, sẽ tăng lương

BÉO PHÌ VÀ CÁC NGUY CƠ BỆNH TẬT (tt)

5 Ngưng thở lúc ngủ: có thể do tích tụ mỡ ở vùng hầu, khí quản, gây thiếu O2, tăng CO2,

 nếu 0 điều trị, có thể bị suy tim P.

 thở áp lực dương liên tục lúc ngủ có thể ngừa tai biến này

 giảm trọng sẽ cải thiện hậu quả xấu nêu trên

6 Khớp và da:

 Tỷ lệ gout tăng, do độ thanh thải urate kém và tăng sx ceton

từ chuyển hoá mỡ có thể làm tăng urate.

 Gai đen có thể đi liền với đề kháng insulin và ĐTĐ 2

 Da phù do tăng tính thâm, dễ nhiễm nấm ở da ứ trệ TM chi

BÉO PHÌ VÀ CÁC NGUY CƠ BỆNH TẬT (tt)

7 Hệ nội tiết:

testosteron tự do ở nam chỉ giảm với người quá béo

sự phân bố mỡ có thể ảnh hưởng lên chuyển hoá steroid ở nữ giới

Ở nữ BP dạng nam làm tăng tiết androgen như testosteron, với BP dạng nữ làm tăng estrone

RL kinh nguyệt, không rụng trứng, mãn kinh sớm

8 Biến chứng về chuyển hoá:

Chuyển hoá glucide:

 kháng insuline,

 tăng tiết insuline,

 nghiệm pháp DN glucose bằng đường uống bị rối loạn,

 dễ dẫn đến bệnh đái tháo đường,

 vì vậy béo phì là một yếu tố nguy cơ của đái tháo đường

Chuyển hoá lipide:

 Triglycéride ht thường tăng

 tăng VLDL.

 Sự tăng lipoprotein có liên quan đến rối loạn chuyển hoá glucide, làm cho gan sản xuất nhiều VLDL hơn.

 Cholesterol máu ít khi ả hưởng trực tiếp bởi béo phì; nhưng nếu tăng chol trước đó thì dễ làm tăng LDL-C

8 Biến chứng về chuyển hoá (tt):

Chuyển hoá acide urique:

 acide urique máu thường tăng, có lẽ có liên quan đến tăng triglyceride máu

 Cần chú ý tăng acide urique đột ngột khi điều trị nhằm giảm cân, có thể gây cơn Gout cấp tính (do thoái giáng protide).

 Vai trò của béo phì trong hội chứng chuyển hoá: được mô tả trong hình sau:

8 Biến chứng về chuyển hoa (tt)ï:

BÉO PHÌ

Tăng FFA

Tăng đề kháng Insuline

Giảm HDL

Béo bụng

Đề kháng Insulin

 acide béo tự

do

Tiết Adipocytokine

Đề kháng insulin; sinh xơ vữa

Brunzell J, Hokanson J Diabetes Care 1999;22(suppl 3):C10-C13.

McFarlane S, et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86(2):713-718.

HCCH ĐỊNH NGHĨA THEO WHO

 Kháng Insuline và/hoặc

 RốI loạn DN glucose: Goht 6,1mmol/l (110mg/dl) hoặc/và G2h sau làm NP DNG >7,8 mmol/dl (140mg/dl)

 Cùng với  2 tiêu chuẩn sau:

 THA: HATT 140mmHg và/hoặc HATTr 90 mmHg

 Tăng TG (> 1,7mmol/l),

giảm HDL-C (nam< 0,9 mmol/l, nữ < 1 mmol/l)

 Béo trung tâm (béo bụng):

HCCH ĐỊNH NGHĨA THEO EGIR (The European group for the study of IR)

 Tăng glucose máu ( FPG  6,1mmol/l or 110mg/dl)

 THA: HATT  140 mmHg

 Rối loạn lipid máu: triglyceride > 2mmol/l

HDL-C < 1mmol/l

Hoặc đang ñiều trị rối loạn lipid máu

 Béo trung tâm: vòng eo  94cm (nam),  80cm (nữ)

HCCH ĐỊNH NGHĨA THEO NCEP

(The National Cholesterol Education Program) (ATP III)

 Glucose HT đói (FPG)  6,1 mmol/l

Theo tiêu chuẩn của IDF (International Diabetes

federation)

Á và 80cm ở nữ cả Á lẫn Âu

với >hai yếu tố sau:

ĐIỀU TRỊ

Mô hình điều trị béo phì: có 3 phương cách:

Tiết thực giảm trọng lượng

Tăng năng lượng tiêu dùng (tập luyện thể dục)

Thay đổi chuyển hoá thức ăn

ĐIỀU TRỊ (tt)

I TIẾT THỰC GIẢM TRỌNG LƯỢNG VÀ TẬP TD:

 Giảm trọng lượng là chìa khoá của mục tiêu điều trị:

 giảm 5-10% P ban đầu :

- cải thiện glucose máu, THA, RL lipid

- Cải thiện HbA1c ở 80% bn ĐTĐ 2 có thừa cân hoặc béo phì

 Theo “Chương Trình ĐTĐ”, ở bn RLDNG, nếu giảm 7% P sẽ giảm 58% nguy cơ ĐTĐ týp 2