Bài giảng Bệnh tim cường giáp - PGS.TS. Nguyễn Thị Nhạn

Bài giảng với nội dung: trục sinh lý Hypothalamic-pituitary-thyroid; biểu hiệu tim mạch của cường giáp; dấu chứng tim mạch trong cường giáp; cơ chế bệnh sinh bệnh tim cường giáp; tác dụng của hormone giáp trên huyết động tim mạch; tác dụng của hormone giáp trên hệ thống tim mạch và kết cục; nhịp nhanh xoang trong cường giáp; tác dụng hormone giáp trên điều hòa huyết áp...

BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP

PGS TS Nguyễn Thị Nhạn

Adapted from Merck Manual of Medical Information ed R Berkow 704:1997.hinhanhykhoa.com

ĐỊNH NGHĨA

● Bệnh tim nhiễm độc giáp (NĐG) được ĐN là tổn thương cơ tim

do nhiễm độc lượng lớn hormone giáp (Report of the 1995

WHO/ISFC), Kết quả là:

➢ Tổn thương sản xuất năng lượng của tb cơ tim

➢ Rối loạn chuyển hóa nội bào (protein synthesis)

➢ RL chức năng co sợi cơ tim (Klein, 1990)

● Biểu hiệu chính của bệnh cơ tim NĐG là phì đại thất trái, RL

nhịp tim thường là rung nhỉ, dãn buồng tim và suy tim, tăng áp phổi, và RL chức năng tâm trương

Mitochondrial effects:

mRNA transcription

Na-K-ATPase synthesis

BMR/Basal Metabolic Rate

Cellular energy use:

DỊCH TỄ HỌC

● Basedow thường gặp, tỉ lệ hiện mắc: 1%

➢ Gặp 60–80% của những ca nhiễm độc giáp

● Nhịp nhanh xoang 42%-73%, cả khi ngủ [Burggraaf J et al 2001,

● <1% bn nhiễm độc giáp sẽ phát triển bệnh cơ tim dãn với tổn thương

chức năng tâm thu thất trái (left ventricular systolic function)

BIỂU HIỆU TIM MẠCH CỦA CƯỜNG GIÁP

Cardiovascular manifestation of hyperthyroidism

DẤU CHỨNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁP

Cardiovascular signs in hyperthyroidism

Cơ chế tế bào của hoạt động hormone giáp /Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action

●T3 được chuyển vận vào tb cơ tim qua thụ thể T3 (TRs), (Figure 1)

➢Thụ thể này điều hòa sao chép bằng cách gắn kết thành phần đáp ứng

hormone giáp (Thyroid hormone Response Elements /TREs) trong vùnghoạt hóa gene điều hòa dương

●Gene điều hòa âm như:- myosin chuỗi nặng và phospholamban (Table 2)

●Tác dụng của hormone giáp trên tế bào cơ tim được phối hợp chặt chẻ với

chức năng tim theo con đường điều hòa và biểu hiệu gene

➢Gene Myosin chuỗi nặng mang code 2, gây co thắt, dày sợi cơ tim

● Sarcoplasmic reticulum-Ca2-ATPase, phospholamban, điều hòa vòng Ca+

nội bào Tất cả làm tăng đáp ứng co cơ tim, dãn tâm trương

●Adrenergic receptors và (Na+ - K+) ATPase cũng dưới sự điều hòa của T3

(Table 2)

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October9, 2007 TREs: Thyroid hormone Response Elements

CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP

CIRCULATION – AHA -2007

Figure 1 Tác dụng của T3 trên tế bào cơ tim.

T3 có hiệu quả lên cả genomic và nongenomic của

tế bào cơ tim

● Cơ chế genomic liên quan sự gắn T3 với TRs, điều hòa sự sao chép genes tim đặc hiệu.

● Cơ chế nongenomic bao gồm sự điều biến trực tiếp của kênh ion màng tế bào và MM (theo mũi tên chỉ)

● Cả 2 nongenomic và genomic của hoạt động T3 đều điều hòa chức năng tim và huyết động tim

Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action

Table 2 Effect of Thyroid Hormone on Cardiac Gene Expression

- Myosin heavy chain

- Sarcoplasmic reticulum Ca2

- Na+/K+-ATPase

- Adrenergic receptor

- Atrial natriuretic hormone

- Voltage-gated potassium channels

- (Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3)

- ATPase Phospholamban

- Adenyl cyclase catalytic subunit

- Thyroid hormone receptor α-1

- Na+ /Ca2+ exchanger

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

hinhanhykhoa.com

Tác dụng của Hormone giáp trên huyết động tim mạch

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

SVR: Systemic Vascular Resistance

VSM: Vascular Smooth Muscle

CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

Tác dụng của hormone giáp trên huyết động tim mạch (tt)

●Natriuretic peptides và B-type Natriuretic peptides được tiết bởi tế bào cơ tim

➢ điều hòa cân bằng muối và nước, và điều hòa HA

➢ Biểu hiệu gene cho mỗi natriuretic peptide là được điều hòa bởi hormone giáp và bị thay đổi bởi HA và tình trạng chức năng tim bị tổn thương

●T3 cũng tăng tổng hợp erythropoietin

➢Tăng hồng cầu, gây tăng thể tích máu và tăng tiền gánh,

➢Mặc dù hematocrit và Hb còn bt (do tăng đồng thời với thể tích máu)

➢ Tăng suất lượng tim 50% - 300% cao hơn người bình thường

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt)

hinhanhykhoa.com

Klein I, Danzi S Circulation 2007; 116:1725

Figure 2: Thyroid Hormone Actions on the Cardiovascular System

Lưu thông máu

Giảm thể tích cuối kỳ tâm thu

thất trái (LVESV/ left

ventricular end systolic volume)

Tăng đột quỵ Tăng nhịp tim Giảm thời gian làm

đầy tâm trương

Tăng CO

SUY TIM TĂNG CUNG LƯỢNG

Heart 2000;84:455–460 Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

Tác dụng của hormone giáp trên hệ thống TM và kết cục

hinhanhykhoa.com

HR, contractility èCO

O2 consumption, CO2 production èVt, RR

/ PTH levels èbone turnover (i.e formation/

Ahmad S Al-Ghamdi 1 and Naji Aljohani

Chest X-ray, PA view showing cardiomegaly with left ventricular

configuration and pulmonary congestion

hinhanhykhoa.com

TỔN THƯƠNG HUYẾT ĐỘNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁP

Alterations in cardiovascular hemodynamics in hyperthyroidism

Increases in: Reduction in:

systolic blood pressure

systemic vascular resistancediastolic pressure

Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Sixth Edition W.B Saunders Company, U.S 2001.

Nhịp nhanh xoang trong cường giáp

● Ở tim, tạo nhịp sinh lý là nút xoang nhỉ

● Trong cường giáp, nhịp nhanh xoang do nhiều NN phối hợp:

➢ Kích thích thụ thể adrenergic là NN gây tăng tín hiệu thứ phát nội bào, cAMP, điều này làm tăng khử cực nhanh kỳ tâm trương và tăng nhịp tim.

➢ Hoạt động của tb xoang nhỉ (sinoatrial cells) và tb nhỉ (the atrial cells) ngắn lại

➢ Điều này có xu hướng dễ gây rung nhỉ

hinhanhykhoa.com

Nhịp nhanh xoang trong cường giáp (tt)

● Có sự tương tác giữa hormone giáp và ht giao cảm adrenergic và

nhiều biểu hiệu lâm sàng của cường giáp: nhịp nhanh, THA, run tay

giống như cường adrenergic trong pheochromocytom.

➢ Tuy nhiên n/độ catecholamin trong ht và nước tiểu bt hay thậm chí thấp, nhưng

➢ Tăng tính nhạy cảm thụ thể α1-adrenergic đối với catecholamine tại cơ tim

● Hormone giáp và catecholamines hoạt động độc lập ở mức tế bào,

nhưng cùng theo một con đường tín hiệu

➢ Điều này giải thích tại sao dùng đối vận thụ thể α1-adrenergic không chọn lọcnhư propranolol hoặc nadolol, có cải thiện nhưng không làm mất các triệu

chứng LS của cường giáp

Biểu hiệu BMV trong cường giáp

● TMCT có lẽ do tăng nhu cầu của cơ tim nhiễm độc giáp

● Tuy nhiên, co thắt mach vành có thể là yếu tố phối hơp và NMCT có thể xảy ra mà không có mãng vữa xơ

● ECG thường là bt, nhưng trong cường giáp nặng đoạn ST và sóng T

thay đổi, TMCT mà không đau ngực

● Phù kín đáo ở chân mà không do suy tim, do giảm tỉ tiết sodium

ngày-đêm ở thận

hinhanhykhoa.com

Tác dụng hormone giáp trên điều hòa HA

● Nhiều NC cho rằng HA bị ảnh hưởng, phụ thuộc vào chức năng TG

● Asvold et al có tương quan giữa TSH và cả HATT và HATTr, trong khi đó có NC cho rằng không có tương quan

● Hormone giáp làm tăng tỉ chuyển hóa cơ bản ở hầu hết các mô và

cơ quan của cơ thể

➢ Khi tăng chuyển hóa thì tăng suất lượng tim, tăng SVR, và THA

➢ Giống đáp ứng sinh lý khi tập luyện thể dục

● Biên độ HA rộng là đặc hiệu trong cường giáp

● Gần đây người ta thấy ở bn cường giáp có gia tăng xơ cứng ĐM, mặc dù SVR thấp.

➢ tăng hormone giáp quá nhiều là NN làm tăng HA tâm thu và

tăng nguy cơ ở người lớn tuổi có sẳn tổn thương xơ vữa ĐM

Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007

RUNG NHỈ TRONG CƯỜNG GIÁP

● Rung nhỉ và nhịp nhanh thất cũng đã được mô tả trong cường giáp,

nhưng đa phần là RUNG NHỈ

● 10–15% bn NĐG có rung nhỉ; tuy nhiên tỉ này giảm dần do bn được

phát hiện bệnh sớm

● Tần suất tăng theo tuổi và cao hơn ở nam giới bị NĐG >60 tuổi, có tác

giả ghi nhận 50%

● Rung nhỉ hiếm ở bn <40 tuổi, ngoại trừ khi bị NĐG nặng kéo dài hay

có phối hợp bệnh lý tim trước đó

RUNG NHỈ TRONG CƯỜNG GIÁP (tt)

● Có 13% bn bị RN “không rõ NN” vào khám tại PK tim mạch , và được phát hiện là do cường giáp rõ hay cường giáp tiền lâm

➢ 28% trong số họ sẽ bị RN trong suốt 10 năm theo dõi

● 60% bn cường giáp có RN sẽ trở về nhịp xoang sau vài tuần

điều trị kháng giáp, XN chức năng giáp về bt

Frost, L et al Arch Intern Med 2004;164:1675-1678

Hyperthyroidism Risk of Atrial Fibrillation or Flutter

A Population-Based Study

Hyperthyroidism, Risk of Atrial Fibrillation or Flutter

A Population-Based Study

Frost, L et al Arch Intern Med 2004;164:1675-1678

Physiological Effects of Subclinical Hyperthyroidism

↓ bone density

↓ serum osteocalcin

↓ urinary hydroxyproline and pyrrolidine links

1 Ross DS In: Werner and Ingbar’s The Thyroid, 7th ed 1996:1016.

2 Biondi B et al J Clin Endocrinol 1993;77:334.

Low Thyrotropin (TSH <0.1)

Years

High Thyrotropin

Normal Thyrotropin

Slightly Low Thyrotropin

Serum Thyrotropin Values at Baseline

Sawin CT et al New Engl J Med 1994;331:1249.

Subclinical Hyperthyroidism

Atrial Fibrillation

Framingham study cohort >60 years of age without atrial fibrillation (N=2007) were followed up to determine its incidence and relationship to TSH levels during a 10-year period

2007 subjects > 60 yo (1193 women, 814 men)

TSH measured; 10 year follow-up

Relative

Risk

4 2 0

1.6

1.0 1.4

Subclinical Hyperthyroidism (n=725) (TSH<0.03 )

Overt Hyperthyroidism

(n=613)

*P<0.01

SUY TIM TRONG CƯỜNG GIÁP

● Suy tim rõ ít xảy ra trong cường giáp,

➢ xảy ra trong ngữ cảnh có kèm rung nhỉ nhanh ở người già

có tiền sử TMCT hay bệnh van tim.

● Suy tim suất lượng cao là biến chứng được thấy trong nhiễm độc giáp nặng.

GENERAL CARDIOLOGY Thyroid disease and the heart A D Toft, N A Boon Endocrine Clinic, and Department of Cardiology, Royal Infirmary, Edinburgh, UK)

hinhanhykhoa.com

What is the treatment?

ĐIỀU TRỊ RUNG NHỈ - SUY TIM DO CƯỜNG GIÁP

● Bệnh tim cường giáp thuốc chọn lựa đầu tiên là kháng giáp MMI or PTU

● Rung nhỉ: thuốc chọn lựa đầu tiên nên là beta blockers (propranolol, atenolol),

➢ Nhưng có cas RN chuyển qua nhịp xoang tự phát khi chỉ dùng kháng giáp

➢ Nếu rung nhỉ trường diễn, nên chỉ định thuốc chống đông, đặc biệt ở bn cónguy cơ tắt mạch

●Các thuốc tim mạch nên chỉ dùng khi bn đạt bình giáp nhưng huyết động chưa

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ RUNG NHỈ - SUY TIM DO CƯỜNG GIÁP (tt)

● Mặc dù digitalis thường được sử dụng trong CG có rung nhỉ nhanh, nhưng vì tăng tỉ thanh thải digoxin, cũng như giảm tính nhạy cảm của tim cường giáp đối với thuốc này, do vậy ít hiệu quả nếu không dùng liều cao.

● Nên tránh điều trị thuốc IC , đặc biệt đường tiêm,

➢ dễ gây hạ HA và trụy tim-mạch

● Điều trị thông thường suy tim bằng ACE inhibitors , nên dùng:

➢ ở bn có tiền sử RL chức năng thất trái; hay

➢ Suy tim không cải thiện khi nhịp tim đã về bt

KẾT LUẬN

● Cần tầm soát rối loạn chức năng tuyến giáp và tim mạch sớm sớm.

● Hiểu biết đúng và điều trị hiệu quả các biểu hiệu tim ở bn cường

giáp là hết sức quan trọng.

● Cường giáp tiền lâm sàng cũng đã có biến chứng rung nhỉ, do vây:

➢Khuyến cáo điều trị sớm với TSH <0.1 mU/liter ngay cả khi không

có triệu chứng, và với bn có TSH giảm trong khoảng (0.1-0.4

mU/liter) thì phải theo dõi kỷ tim mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• A D Toft, et al “Effects of thyroid hormones on the cardiovascular system”

(GENERAL CARDIOLOGY Thyroid disease and the heart Endocrine Clinic, and Department of Cardiology, Royal Infirmary, Edinburgh, UK)

• Ahmad S Al-Ghamdi 1 and Naji Aljohani (2013) “Graves’ Thyrotoxicosis-Induced

6: 47–50 Published online 2013 Mar 2

• Alina Yu Babenko, Alekber A Bairamov (2012) “Thyrotoxic Cardiomyopathy” Cardiomyopathies – From Basic Research to Clinical Management

• Irwin Klein , Sara Danzi (2007) Thyroid Disease and the Heart Originally published

9 Oct 2007 /CIRCULATION - AHA Circulation 2007;116:1725–1735

- Journal of the Hong Kong College of Cardiology (2019) Volume 27, No 1

• Madalena von Hafe and al (2019).“The impact of thyroid hormone dysfunction on ischemic heart disease” Endocrine Connections (2019) 8, R76–R90

• Minneapolis, Minnesota (2010) Emerging Clinical and Scientific Trends in Thyroidology American Thyroid Association Corporate Leadership Council May 14, 2010

• Miroslaw Rajda; Peter Hooley; and Jonathan Howlett “Hyperthyroid Cardiomyopathy”