Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốt xuất huyết dengue thừa cân béo phì ở bệnh viện bệnh nhiệt đới”

Mức đ thay đổi albumin, creatinin, CRP, lactate và đư ng máu ..... 67 1 Thay đổi Cholesterol toàn ph n, Triglycerid theo giai đo n bệnh .... 69 Thay đổi Cholesterol và Triglycerid nh m b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Ụ Ụ

Trang phụ bìa

L i cam đoan

Mục lục

Danh mục ch viết t t

Danh mục bảng

Danh mục bi u đồ

Danh mục hình

M Đ U 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QU N TÀI LI U 4

1 1 Tổng quan về sốt xuất huyết dengue 5

1 Tổng quan về tình tr ng thừa cân, b o phì 22

1 Mối liên quan gi a bệnh l nhi m tr ng và tình tr ng dinh dư ng 28

1 Mối liên quan gi a tình tr ng thừa cân, b o phì và sốt xuất huyết dengue 32

CHƯƠNG Đ I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU 36

1 Thiết kế nghiên cứu 37

Đ a đi m và th i gian nghiên cứu 37

Đối tượng nghiên cứu 37

Tiêu chu n ch n m u 37

Tiêu chu n lo i trừ 38

Đ nh ngh a biến số 38

Thu thập và x l số liệu 41

Lưu đồ thực hiện 45

Vấn đề y đức 46

CHƯƠNG KẾT QU 47

1 Đ c đi m chung của m u nghiên cứu 48

Đ c đi m lâm sàng của m u nghiên cứu 50

Đ c đi m di n tiến bệnh 53

X t nghiệm công thức máu 55

X t nghiệm ST, LT, albumin máu, creatinin máu, crp, lactate máu và đư ng máu 58

X t nghiệm bilan lipid 67

Đ c đi m siêu âm bụng 73

CHƯƠNG BÀN LU N 75

1 Đ c đi m dân số chung 76

Đ c đi m lâm sàng của m u nghiên cứu 78

Đ c đi m di n tiến bệnh 80

X t nghiệm công thức máu 82

X t nghiệm ST, LT, albumin máu, creatinin máu, crp, lactate máu và đư ng máu 84

X t nghiệm bilan lipid 90

KẾT LU N 97

GI I HẠN CỦ ĐỀ TÀI 99

KIẾN NGH 100 TÀI LI U TH M KH O

Ụ Ừ Ắ

n t

CCHSTCCĐTE Cấp cứu hồi sức t ch cực chống đ c tr emCCHSTCCĐNL Cấp cứu hồi sức t ch cực chống đ c ngư i l n

Ti n n

BAT Brown adipose tissue chất b o nâu

BMI Body Mass Index Ch số khối c th

CD4, CD8 Cluster of differentiation

Phản ứng ức chế ngưng kết hồng c uHDL-C High density lipoprotein-Cholesterol

ICU Intensive Care Unit Đ n v chăm s c đ c biệt

LDL-C Low density lipoprotein-Cholesterol

MAC-ELISA IgM antibody capture Enzyme-link immunosorbent essay

X t nghiệm hấp phụ mi n d ch g n kết enzyme phát hiệnkháng th IgM

NK-cells Natural kiler cells tế bào giết tự nhiên

NS Nonstructure Protein không cấu tr c

PCR polimerase chain reaction Phản ứng khuếch đ i chu i gen

TNF Tumor necrosis factor Yếu tố ho i t mô

ULN Upper limit of normal Gi i h n trên bình thư ng

Lipoprotein tr ng lượng phân t rất thấpWAT White adipose tissue chất b o tr ng

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế gi i

1 1 Phân lo i tình tr ng dinh dư ng tr 1 -1 tuổi 23

1 Phân lo i tình tr ng dinh dư ng ngư i tuổi 23

1.3 Nh ng yếu tố liên quan đến b o phì ảnh hư ng lên nguy c m c và kết cục của các bệnh nhi m tr ng 30

1 T m t t các x t nghiệm máu được thực hiện cho bệnh nhân 44

1 Đ c đi m dân số chung 48

Triệu chứng lâm sàng qua khai thác bệnh s 50

Đ c đi m lâm sàng thăm khám l c vào nghiên cứu 52

Th i gian sốt và th i gian n m viện 53

T lệ mức đ n ng của bệnh khi xuất viện 54

Các dấu hiệu cảnh báo được tổng kết khi xuất viện 54

Thay đổi b ch c u máu theo ngày bệnh 55

Thay đổi DTHC theo ngày bệnh 56

Thay đổi ti u c u theo ngày bệnh 57

1 Phân lo i mức đ giảm ti u c u 58

11 Thay đổi ST, LT theo giai đo n bệnh 58

1 Thay đổi albumin, creatinin, CRP máu theo giai đo n bệnh 59

3.13 Mức đ tăng ST, LT 61

3.14 Mức đ thay đổi albumin, creatinin, CRP, lactate và đư ng máu 62

1 So sánh các tr số ST, LT gi a hai nh m sốc và không sốc 63

1 So sánh tr số lactate máu, glucose máu gi a hai nh m c sốc và không sốc 63

1 So sánh tr số albumin máu, creatinin máu, và CRP gi a hai nh m c sốc và không sốc 64

1 Thay đổi các tr số ST, LT gi a hai nh m ngư i l n và tr em 65

1 Thay đổi các tr số albumin máu, creatinine máu, CRP gi a hai nh m ngư i l n và tr em 66

Thay đổi các tr số lactate máu, glucose máu gi a hai nh m ngư i l n và tr em 67

1 Thay đổi Cholesterol toàn ph n, Triglycerid theo giai đo n bệnh 67

Thay đổi LDL-C và HDL-C theo giai đo n bệnh 69

Thay đổi Cholesterol và Triglycerid nh m bệnh c sốc và không c sốc 70

Thay đổi HDL-C và LDL-C nh m bệnh nhân c sốc và không c sốc 71

Thay đổi Cholesterol và Triglycerid theo nh m tuổi 72

Thay đổi HDL-C và LDL-C theo nh m tuổi 73

đ c đi m siêu âm bụng 73

1 So sánh mức đ n ng l c vào nghiên cứu và l c xuất viện 81

So sánh giá tr Cholesterol và Triglycerid trong m u nghiên cứu v i nghiên cứu Nguy n Ng c Thanh Quyên 93

So sánh giá tr HDL-C và LDL-C trong m u nghiên cứu của ch ng tôi v i nghiên cứu Nguy n Ng c Thanh Quyên 94

1 Ngày bệnh vào nghiên cứu 49

Triệu chứng lâm sàng qua khai thác bệnh s , so sánh hai nh m tr em và ngư i l n 51

Triệu chứng lâm sàng qua thăm khám l c vào nghiên cứu, so sánh gi a hai nh m tr em và ngư i l n 53

Thay đổi b ch c u máu theo ngày bệnh 55

Thay đổi DTHC theo ngày bệnh 56

Thay đổi ti u c u theo ngày bệnh 57

Thay đổi ST, LT theo giai đo n bệnh 59

Thay đổi albumin máu theo giai đo n bệnh 60

3.9 Thay đổi creatinin máu theo giai đo n bệnh 60

1 Thay đổi CRP theo ngày bệnh 61

11 Biến đổi Cholesterol máu theo giai đo n bệnh 68

1 Biến đổi HDL-C máu theo giai đo n bệnh 68

1 Biến đổi LDL-C máu theo giai đo n bệnh 69

3.12 Biến đổi Triglycerid máu theo giai đo n bệnh 70

1 1 Tình hình nhi m Dengue trên thế gi i năm 1 6

1.2 Cấu trúc genome virus Dengue 8

1 C chế tăng t nh thấm thành m ch do ho t hóa các hóa chất trung gian 11

1.5 Di n tiến sốt xuất huyết Dengue theo TCYTTG 2009 16

Ở Ầ

Bệnh sốt xuất huyết Dengue SXH-D , do siêu vi Dengue gây ra, là m t vấn đề y

tế quan tr ng h u hết các nư c v ng Châu Á nhiệt đ i và Châu M La Tinh Khoảng

100 quốc gia v i h n , t dân số n m trong v ng c siêu vi Dengue, trong đ c ViệtNam [93]

Bệnh SXH-D c nhiều mức đ bi u hiện, từ không triệu chứng, đến bi u hiện

nh , c ng c th n ng và c th gây t vong Tổ chức Y tế Thế gi i TCYTTG đđưa ra hư ng d n phân lo i mức đ n ng của SXH-D năm bao gồm mức đ

n ng: SXH-D, SXH-D c dấu hiệu cảnh báo và SXH-D n ng bao gồm sốc SXH-D,xuất huyết n ng và tổn thư ng t ng n ng [93] Cho đến nay bệnh chưa c thuốc điều

tr đ c hiệu, mà c n xác đ nh các dấu hiệu nguy c bệnh n ng, nhận biết s m tình tr ng

n ng đ can thiệp k p th i

C nhiều nghiên cứu tìm hi u về các yếu tố nguy c gây bệnh n ng trong

SXH-D, trong đ c các yếu tố thu c về k chủ và các yếu tố thu c về tác nhân Yếu tố tácnhân như đ c lực và type virus Dengue m c phải, tải lượng virus trong máu cao,nhi m Dengue thứ phát c th gây bệnh n ng h n Yếu tố k chủ như tuổi cao, gi i

t nh n , s c t c, tình tr ng dinh dư ng c ng ảnh hư ng t i mức đ n ng của bệnh

M t trong nh ng đi m thu c yếu tố k chủ được quan tâm là tình tr ng dinh dư ngcủa bệnh nhân

V i bệnh SXHD, nhiều công trình nh m tìm mối liên quan gi a mức đ n ng

-nh của bệ-nh v i tì-nh tr ng di-nh dư ng của bệ-nh đ được ghi -nhận trong y văn Tuynhiên c n nh ng khác biệt về m t kết quả: T i Thái Lan năm , tác giảPitchainarong N nghiên cứu bệnh chứng so sánh nh m bệnh nhân SXH-D n ng và

nh , kết quả phân t ch đa biến cho thấy b o phì là yếu tố nguy c gây SXH-D n ng(OR=3,00, 95% Cl=1,20-7,48) [101] Tác giả Nguy n nh T thực hiện nghiên cứu t iBệnh viện Bệnh nhiệt đ i năm 11 cho thấy tr thừa cân, b o phì c nguy c vào sốc

và nguy c tái sốc cao h n so v i tr c dinh dư ng bình thư ng [36] Phân t ch g pcủa Mohd Syis Zulkipli năm 1 cho thấy b o phì là yếu tố nguy c gây SXH-D

n ng [118] Ngược l i, m t số nghiên cứu khác l i cho thấy không c sự liên quan gi a

tình tr ng thừa cân b o phì và SXH-D n ng Tác giả Kalayanarooj S của Thái Lannăm , lưu r ng trong nh m bệnh nhân SXH-D, tr suy dinh dư ng c nguy csốc cao h n tr bình thư ng và tr b o phì T lệ t vong tr b o phì và tr suy dinh

dư ng cao h n so v i tr bình thư ng [73] Nghiên cứu của Maria Mahdalena TriWidiyati 1 tiến hành Indonesia, phân t ch g p của Nguy n Thanh Huy 1

và Nguy n Th Huyền Trang 1 ch ra r ng không c sự liên quan gi a thừa cân,

b o phì v i mức đ n ng của SXH-D tr em[70, 82, 111]

Phải chăng mối liên quan gi a bệnh và c đ a ngư i b o phì c n được tìm hi u

dư i kh a c nh sinh bệnh h c Theo giả thiết, ngư i thừa cân, b o phì, c sự gia tăngsản xuất các Interleukin-6 (IL-6), IL- , yếu tố ho i t khối u-α TNF-α , làm tăng đápứng viêm và gây ra tăng t nh thấm thành m ch và rối lo n đông máu, d n đến tình

tr ng n ng trên lâm sàng Ngược l i, ngư i suy dinh dư ng, đáp ứng viêm xảy ra yếu

h n nên t c bi u hiện n ng so v i ngư i thừa cân, b o phì [46, 48, 72] Ngoài ra, tình

tr ng thừa cân, b o phì c n gây kh khăn cho việc đánh giá và theo d i số lượng d chtruyền c n thiết cho bệnh nhân trong trư ng hợp bệnh nhân vào sốc

Ngư i thừa cân ho c b o phì r ràng c n được lưu m t khi h b nhi m tr ngNgày nay c ng v i sự phát tri n của kinh tế x h i, t lệ thừa cân, b o phì đang ngàycàng gia tăng, cả tr em và ngư i l n tr tuổi Trên thế gi i, t lệ thừa cân, b o phìtăng từ , % năm 1 lên , % năm 1 [52] Việt Nam, theo khảo sát của Đ MLoan năm 1 thực hiện Hà N i, t lệ thừa cân, b o phì tr em thành th là 1,1%,nông thôn là 7,6% [57] Nghiên cứu của H T Diệu thực hiện Thành phố Hồ ChMinh (TP.HCM cho thấy t lệ tr thừa cân, b o phì tăng g n gấp đôi trong năm từ

1, % năm lên , % năm [55] Rõ ràng đây là nh ng đối tượng đ c biệt,

v n c nguy c m c SXH-D nếu sống trong v ng d ch t T i TP.HCM, Bệnh việnBệnh nhiệt đ i BVBNĐ h ng năm tiếp nhận m t số lượng l n bệnh nhân SXH-Dvừa ngư i l n vừa tr em,trong đ đối tượng thừa cân chiếm t lệ 1 , %, b o phì t lệ, % số liệu chưa công bố Đây là m t t lệ không th bỏ qua bệnh nhân SXH-D.Tìm hi u sâu h n các đối tượng này, đ c biệt là tìm hi u về di n tiến các thay đổi về

chuy n h a trong quá trình bệnh, phải chăng, c th gi p nhìn được k h n bối cảnhSXH-D bệnh nhân thừa cân, b o phì

V i nhu c u trên,ch ng tôi thực hiện đề tài Đ c đi m lâm sàng, cận lâm sàngbệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thừa cân- b o phì Bệnh viện Bệnh nhiệt Đ i” v i

hi v ng đ ng g p cho việc nhận đ nh tình tr ng n ng nh của bệnh nhân SXH-D được

r ràng, ch nh xác h n

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đ c đi m lâm sàng của bệnh nhân SXH-D thừa cân, béo phì

2 Mô tả m t số rối lo n chuy n hóa bệnh nhân SXH-D thừa cân, béo phì:Glucose máu, lactate máu, men gan, albumin máu, creatinin máu, CRP, bilanlipid máu

ƣơn 1

Ổ Q

1.1 Ổ Q

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhi m cấp t nh gây ra b i type virusDengue, lây truyền từ ngư i sang ngư i qua trung gian của mu i, chủ yếu là mu i

A.aegypti và A.albopictus V i đ c đi m là sốt, xuất huyết và thoát huyết tư ng, c th

d n đến bệnh cảnh sốc giảm th t ch tu n hoàn và rối lo n đông máu thứ phát sau sốc

k o dài, bệnh nhân c th t vong nếu không được ch n đoán s m và x tr đ ng và

ư c t nh c triệu trư ng hợp nhi m Dengue m i năm trên toàn thế gi i, trong đ

c triệu trư ng hợp c bi u hiện lâm sàng [43] M t nghiên cứu khác năm 1 ư c

t nh trên thế gi i c , t ngư i 1 quốc gia n m trong v ng lưu hành của d chSXH-D [47] Bệnh tập trung v ng nhiệt đ i và bán nhiệt đ i từ v tuyến o B c đến

35o Nam Số lượng ca bệnh được báo cáo ba v ng tr ng đi m là Châu M , ĐôngNam Á và Châu Á-Thái Bình Dư ng tăng từ 1, triệu ca năm lên , triệu canăm 1 [99] Năm 1 , Dengue được TCYTTG phân lo i là bệnh truyền qua mu iquan tr ng nhất trên toàn c u

các v ng Châu Á nhiệt đ i, kh hậu ấm, xung quanh nhà ngư i dân c nhiềuvật chứa nư c, đ t o điều kiện cho mu i edes aegypti sinh sống, lây truyền virusnên hiện tượng tái nhi m virus rất thư ng xuyên xảy ra, gây nên các th n ng củabệnh

n 1 1 n n n ễm en ue tr n t ớ năm 2013 [95]

Đông-Nam Á: % dân số c nguy c nhi m Dengue trên thế gi i thu c hai

v ng Đông Nam Á và Châu Á Thái Bình Dư ng, trong đ c 1, t ngư i sống 1quốc gia Đông Nam Á Đây c ng là nguyên nhân nhập viện và t vong hàng đ u cho

tr em v ng này [86] D ch thư ng xảy ra v i chu kỳ - năm, số lượng ca bệnh và

đ n ng tăng d n nư c thu c v ng này thu c v ng lưu hành cao của bệnh v i sựhiện diện của cả type virus gây bệnh Năm 1 , c 1 ca bệnh được báo cáo,

và t lệ bệnh n ng cao gấp 1 l n so v i v ng Châu M [86]

Tây Thái Bình Dư ng: năm 1 c 907 ca bệnh và 1 trư ng hợp tvong được báo cáo Trong đ gánh n ng l n nhất là v ng Châu Á-Thái Bình Dư ngbao gồm Campuchia, Lào, Malaysia, Singapore, Philipine, Việt Nam [86]

Châu M : d ch xảy ra v ng này theo chu kỳ - năm tư ng tự như v ng Nam Á, đ c biệt là v ng Châu M La Tinh [86] Năm 1 , c 1, triệu trư ng hợptrong đ c .000 ca SXH-D n ng được báo cáo

Đông-Châu Phi: chưa c các số liệu báo cáo ch nh thức về tình hình Dengue các nư cChâu Phi Báo cáo của marasinghe năm 11 cho thấy đ c quốc gia Châu Phi

1.1.1.2 n n sốt xuất uy t en ue ở t am

Sốt xuất huyết Dengue đ du nhập vào Việt Nam từ nh ng năm 1 , cho đếnnay đ tr thành m t bệnh d ch lưu hành, được B Y tế Việt Nam BYTVN đưa vàochư ng trình y tế quốc gia Bệnh không ch xuất hiện đô th mà cả v ng nông thônTrư c kia, d ch l n SXH-D b ng nổ theo chu kỳ khoảng - năm Trong v ng 1 năm

từ 1 1 đến , số bệnh nhân SXH-D dao đ ng từ đến h n ngư ihàng năm, v i trận d ch cao đi m vào năm 1 và 1 T lệ t vong thay đổi từ, % t i , % Trong năm 1- , số bệnh nhân trên cả nư c c ng giảm c nđến ca m i năm, t lệ t vong giảm xuống , % [30] T ch lu tháng

đ u năm 1 , cả nư c ghi nhận 1 trư ng hợp m c t i / t nh, thành phố,trong đ c 11 trư ng hợp t vong [số liệu thống kê của Cục Y tế dự ph ng-B Y tế]

nư c ta đ phân lập được cả type virus gây bệnh Vào nh ng năm 1

1-1 , type gây bệnh chủ yếu là type 1-1 và , năm 1-1 -1-1998 là type

DEN-Từ năm 1 đến nay, type DEN- gia tăng và c lẽ sẽ là type gây bệnh chủ yếutrong nh ng năm tiếp theo [30]

Việt Nam bệnh phát tri n theo m a và c ng c sự khác biệt gi a các miền:miền B c, bệnh thư ng xảy ra nhiều từ tháng đến tháng Miền Nam và miềnTrung, bệnh xuất hiện quanh năm và t n số m c bệnh nhiều nhất từ tháng đến tháng

1 , nhưng d ch thư ng xảy ra vào m a mưa T i TP.HCM và các t nh ph a nam, bệnhtăng nhiều vào m a mưa tháng -11 T i TP.HCM, BVBNĐ là m t trong nh ngbệnh viện tuyến trung ư ng tiếp nhận các bệnh nhân nhi m Dengue của thành phố

ho c nh ng trư ng hợp chuy n viện từ các t nh miền Nam Số ca nhập trong năm 2006

và là h n ca m i năm Trong năm , số bệnh nhân tăng h n 1 000trư ng hợp, năm và 1 số bệnh nhân h n trư ng hợp và năm 11 là

g n trư ng hợp [Theo số liệu thống kê của BVBNĐ]

1.1.2.

C lo i virus Dengue khác nhau được phân lập 1, 2, 3,

DEN-, thu c nh m ArbovirusDEN-, h Flaviviridae Cấu tr c virus gồm m t b gen RN sợi

đ n, cực dư ng chứa khoảng 11 nucleotide, n m trong capsid đư ng k nh nmBên ngoài là l p vỏ protein, t o nên khối c u đư ng k nh nm [62] Virion trư ngthành chứa ba protein cấu tr c: Protein l i C m h a nucleocapsid, protein vỏ E baoquanh l i, protein liên quan t i màng M

n 1 2 ấu trúc enome v rus en ue

Nguồn: Guzman, 1 ” [62]

Virus dengue c n c protein không cấu tr c là NS1, NS , NS B, NS ,

NS , NS B, NS Ngày nay, sự phát hiện kháng nguyên NS1 là m t phư ng tiện

h u ch không nh ng gi p ch n đoán s m các trư ng hợp nhi m dengue mà c n g p

ph n tiên lượng bệnh [41] Chu i acid amin của protein E xác đ nh ho t đ ng trung

h a kháng th gi p phân lo i virus dengue thành t p huyết thanh DENV 1, , ,

Trung gian truyền bệnh chủ yếu là mu i Aedes Lây truyền virus chủ yếu là Aedes aegypti Mu i Aedes h t máu ban ngày, thư ng nhiều nhất vào sáng s m và chiều tối Mu i Aedes aegypti mình nhỏ, đen, c khoang tr ng thư ng g i là mu i v n,

đậu n i tối trong nhà

Mu i b nhi m siêu vi Dengue khi đốt ngư i bệnh giai đo n nhi m siêu vihuyết c sốt 1 ngày trư c khi sốt, k o dài cho đến - ngày sau Sau th i kỳ ủ bệnh8-1 ngày mu i, n c th truyền bệnh qua ngư i khác Siêu vi Dengue không gây

h i cho mu i Ngư i ta thấy mu i b nhi m siêu vi Dengue c th truyền bệnh suốt

v ng đ i của n khoảng 1 ngày - tháng , thay đổi t y theo nhiệt đ và lượng mưatrong v ng Sau khi mu i nhi m siêu vi Dengue đốt ngư i, virus sinh sản h ch b chhuyết lân cận, -3 ngày sau virus vào máu đến các c quan khác nhau Virus hiện diệntrong máu khoảng - ngày, chủ yếu trong thực bào, tế bào lympho B và tế bào

lympho T, tư ng ứng v i th i gian c sốt trên lâm sàng và sẽ biến mất trong v ng 1ngày sau khi h sốt

1.1.3 Ơ

M c d c nhiều nghiên cứu tìm hiều, sinh bệnh h c của bệnh SXH-D chưa được

hi u m t cách tư ng tận Đ c vài giả thiết được đưa ra Và hiện nay sự phối hợp của

c chế sau được nhiều tác giả đồng thuận đ giải th ch c chế bệnh sinh của SXH-D[79, 100, 104]

 Hiện tượng tăng cư ng bệnh l phụ thu c kháng th

 Sự ho t h a bổ th b i phức hợp siêu vi-kháng th

 Mi n d ch bệnh l qua trung gian Lympho T

 Đ c lực của virus Dengue theo genotypeGiải thiết về tăng cư ng phụ thu c kháng th ntibody DependentEnhancement giải th ch khả năng nhân lên của virus trong các đ i thực bào di n ra

m nh h n Ngư i đ b nhi m m t type Dengue thì trong máu ngư i đ sẽ xuất hiệnkháng th c khả năng trung hoà ch nh type Dengue đ homologous antibodiesTrong l n nhi m virus type khác sau đ , kháng th d lo i heterologous antibodies)

c ng thành lập phức hợp v i type Dengue m i này nhưng l i không th trung h ađược virus, mà ch c vai tr tăng cư ng sự thâm nhập của virus vào trong tế bàomonocyte c immunoglobulin Các tế bào nh CD và CD nhận ra các kháng nguyênvirus Các lympho T này sản xuất interferon- INF- , interleukin- IL ,interleukin- IL- , interleukin-1 IL-1 , TNF-α, histamin và làm ly giải các tế bàolympho chứa virus Dengue Các cytokines được sản xuất tác đ ng trực tiếp lên các tếbào thành m ch làm thoát huyết tư ng trong l ng m ch ra gian bào Phức hợp virus-kháng th c ng ảnh hư ng lên chu i bổ th , sản xuất ra C a và C a c ng ảnh hư ngtrực tiếp lên t nh thấm thành m ch Tình tr ng thoát d ch nhiều làm cô đ c máu, giảmlưu lượng tu n hoàn và làm bệnh nhân r i vào sốc nếu lượng huyết tư ng mất quá20%

Các nghiên cứu g n đây cho thấy sự ho t h a và chết theo chư ng trình của các

tế bào lympho T g p ph n quan tr ng gây nên nh ng rối lo n toàn thân trong SXH-D

n ng c ng như làm k o dài th i gian thải lo i virus Dengue ra khỏi c th , làm giatăng các rối lo n mi n d ch bệnh l c h i Vì vậy, ch nh nh ng c đ a c sự gia tăng

mi n d ch bệnh l qua trung gian tế bào lympho T b nhi m virus Dengue v igenotype c đ c lực cao gi p giải th ch c chế bệnh sinh của các trư ng hợp SXH-D

n ng v i hai thay đổi bệnh l quan tr ng nhất là:

 Gia tăng t nh thấm thành m ch d n đến thoát huyết tư ng, cô đ c máu vàsốc giảm th t ch

 Rối lo n c chế đông c m máu bao gồm nh ng thay đổi m ch máu, giảm

ti u c u và đông máu n i m ch lan tỏa

1.1.3.1 ơ c tăn tín t ấm t àn mạc

Đ c trưng của SXH-D hay sốc SXH-D là sự thất thoát huyết tư ng Về mô h c,các tế bào n i mô bệnh nhân SXH-D h u như c n nguyên v n Cho nên, thất thoáthuyết tư ng là do tổn thư ng về m t chức năng của tế bào n i mô h n là do phá hủycấu tr c Nguồn gốc của các rối lo n chức năng của các tế bào n i mô m ch máu c nchưa r ràng C th là hậu quả của m t quá trình mi n d ch phức t p liên quan đến sựgia tăng các h a chất trung gian trong máu, quan tr ng nhất là: TNF-α: ph ng th ch từ

tế bào đ n nhân nhi m Dengue và tế bào lympho T ho t h a; IFN- và IL-2: phóng

th ch từ tế bào lympho T ho t h a; IL- : t o ra từ các tế bào nhi m Dengue; Bổ th :được ho t h a do phức hợp kháng nguyên – kháng th Ngoài ra c n c : Kháng th đối

v i protein NS1 của virus, h at h a bổ th t o C a, C a, các h a chất trung gian như:yếu tố h at h a ti u c u, histamin

n 1 3 ơ c tăn tín t ấm t àn mạc do oạt óa các óa c ất trun

gian [63]

1.1.3.2 ơ c rố loạn ôn máu

Tình tr ng rối lo n đông máu liên quan đến yếu tố: tổn thư ng thành m ch,giảm ti u c u, yếu tố đông máu giảm do tiêu thụ trong quá trình tăng đông trong n i

m ch [5]

- ổn t ƣơn t àn mạc : n i m c m ch máu d b tổn thư ng trong giai đo n

s m của bệnh, nguyên nhân c th là do tác đ ng trực tiếp của virus lên thành m ch

- u cầu m: do nh ng nguyên nhân sau: Ti u c u kết d nh vào hai bên

thành m ch b tổn thư ng; Ti u c u c ng m t số yếu tố đông máu khác b tiêu thụtrong quá trình tăng đông rải rác trong l ng m ch Đ i sống ti u c u giảm chủ yếutrong tu n thứ nhất của bệnh, c hiện tượng tủy xư ng b ức chế, m u ti u c u c nnhưng t sinh ti u c u non Từ khoảng ngày thứ tr đi, tủy phục hồi d n [11] Ngoài

ra, chức năng ti u c u c ng b rối lo n: trong giai đo n s m của bệnh sự kết tập ti u

c u b suy giảm do sự giảm adenosine diphosphate DP

- m các y u tố ôn máu: Các yếu tố đông máu trong huyết tư ng giảm

trong sốt xuất huyết Dengue là do tăng tiêu thụ trong n i m ch ho c do suy giảm tổnghợp do tổn thư ng gan, n i tổng hợp h u hết các yếu tố đông máu G n đây nhất, giảmcác yếu tố đông máu như antithrombin III, protein S và protein C trong máu là do khả

năng ch ng thoát khỏi thành m ch trong hiện tượng tăng t nh thấm thành m ch, được

chứng minh qua nghiên cứu của Bridget Wills [99] Việc giảm fibrinogen c ng

được cho là do b thoát ra khỏi l ng m ch như nh ng protein khác m c d ch ng c

tr ng lượng phân t l n dalton [37]

1.1.4 Ơ Ụ

Trư c đây bệnh chủ yếu xảy ra tr em < 1 tuổi Bệnh SXH-D ngư i l n b t

đ u từ năm 1 1 v i vụ d ch xảy ra Cuba Từ năm 1 -1 , tuổi trung bình củabệnh nhân c khuynh hư ng tăng d n t i các nư c Đông nam Á và Nam M Năm

1 và 1 , nh ng vụ d ch đ u tiên ngư i l n xảy ra Việt Nam đ đ y t lệ bệnhnhân ngư i l n tăng lên, đa số ngư i tr từ 1 - tuổi [19] G n như toàn b bệnhnhân trên 1 tuổi b SXH-D c sốc đều c tăng thứ phát kháng th chống virus Dengue,chứng tỏ đ từng b nhi m virus Dengue SXH-D c ng c th xảy ra trong l n nhi mvirus Dengue đ u tiên các tr s sinh c m đ được mi n d ch v i virus Dengue

Tr nh nhi là nh m bệnh nhân SXH-D rất đáng quan tâm Năm 1 , trong báo cáocủa tác giả Nguy n Thanh H ng t i bệnh viện Nhi Đồng I c tr nh nhi b SXH-Dđược xác nhận b ng phản ứng ngăn ngưng kết hồng c u HI test Tất cả các bệnh nhinày đều được xác nhận là SXH-D s nhi m

Ngư i ta cho r ng đ là sự tư ng tác gi a yếu tố virus, yếu tố d ch t , yếu tố ditruyền của con ngư i Yếu tố kh hậu, mật đ mu i, sự lan truyền của virus trong m tmật đ dân số nào đ c th ảnh hư ng đến nh ng trận d ch bệnh Yếu tố k chủ baogồm: yếu tố di truyền s c t c, tuổi, gi i, tình tr ng dinh dư ng… , đáp ứng mi n d chcủa k chủ nhi m Dengue thứ phát, sự hấp d n đối v i mu i, ho t h a tế bào mi n

d ch, ph ng th ch cytokine Yếu tố virus bao gồm đ c lực và genotype của virusĐối v i yếu tố di truyền: m t số s c t c được xem là d b m c bệnh h n v dụ

da tr ng d m c bệnh h n da đen Nhiều nghiên cứu Châu M cho thấy r ng tỷ lệnhi m Dengue n ng ngư i c nguồn gốc châu phi thấp h n các s c t c khác V i

m t nghiên cứu Haiti, các tác giả kết luận r ng yếu tố di truyền ngư i da đen đ

Về gi i t nh: trong khá nhiều nghiên cứu, tỷ lệ nam gi i m c bệnh SXH-D có

ph n cao h n n gi i, thay đổi từ 1, ho c 1, đến 1, nam so v i m t nHalstead cho r ng, vào nh ng năm 1 , số bệnh nhân nam c khuynh hư ng h i tr i

h n trong nh ng th nh , nhưng số lượng n gi i b bệnh n ng nhiều h n Điều giải

th ch sự khác biệt này là đáp ứng mi n d ch n gi i hoàn thiện h n nam sẽ t ocytokine nhiều h n, ho c là hệ thống mao m ch n c khuynh hư ng tăng t nh thấm

h n [64]

Về tình tr ng dinh dư ng: tình tr ng dinh dư ng của bệnh nhân c th c ng ảnh

hư ng đến hậu quả của bệnh Dengue ngư i suy dinh dư ng đáp ứng mi n d ch tếbào b suy giảm, lượng CD +T helper và tỷ lệ CD /CD giảm,và sự t o ra cáccytokines bao gồm IL-2 và TNF c ng b giảm đi Đáp ứng tế bào T không nh y dotình tr ng suy dinh dư ng c th làm cho mi n d ch trung gian b giảm đến mức thấpnhất đối v i nhi m siêu vi Dengue Do đ tr suy dinh dư ng t b sốc SXH-D, c nphải chăng ngư i b o phì c đáp ứng mi n d ch m nh h n nên d c nguy c b sốcSXH-D h n? Xin được phân t ch k h n ph n 1 : mối liên quan gi a tình tr ngthừa cân, b o phì v i SXH-D

1.1.5 Ẩ

1.1.5.1 u n lâm sàn n sốt xuất uy t en ue ( TG 2009,

BYTVN 2011)

Bệnh sốt xuất huyết Dengue c bi u hiện lâm sàng đa d ng, c th di n tiến lành

t nh nhưng c ng c nh ng bệnh cảnh di n tiến nhanh ch ng từ nh đến n ng Bệnhthư ng kh i phát đ t ng t và di n biến qua ba giai đo n: giai đo n sốt, giai đo n nguy

hi m và giai đo n hồi phục

- a oạn sốt: Trong giai đo n này, về m t lâm sàng, bệnh nhân thư ng hay

bi u hiện sốt cao đ t ng t, liên tục kèm nhức đ u, chán ăn, buồn nôn, đau c kh p,nhức sau hốc m t Gợi cho bệnh SXH-D h n là các bi u hiện chấm xuất huyết

dư i da, chảy máu chân răng ho c chảy máu cam, ho c c nghiệm pháp dây th t

dư ng t nh Về cận lâm sàng của giai đo n này: dung t ch hồng c u DTHC c n trong

gi i h n bình thư ng, số lượng ti u c u bình thư ng ho c giảm d n nhưng c n trên

1 /mm và số lượng b ch c u b t đ u giảm

- a oạn n uy m: Thư ng vào ngày thứ - của bệnh Ngư i bệnh c th

c n sốt ho c đ giảm sốt Các bi u hiện thoát huyết tư ng do tăng t nh thấm thành

m ch thư ng k o dài - gi như tràn d ch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi

m t, gan to và/ho c đau được nhận đ nh qua lâm sàng và siêu âm bụng Nếu thoáthuyết tư ng nhiều sẽ d n đến sốc v i các bi u hiện vật v , bứt rứt ho c li bì, l nh đ uchi, da l nh m, m ch nhanh nhỏ, huyết áp k p hiệu số huyết áp tối đa và tối thi u ≤mmHg , tụt huyết áp ho c không đo được huyết áp, ti u t

Nh ng bi u hiện xuất huyết dư i da: nốt xuất huyết rải rác ho c chấm xuất huyếtthư ng m t trư c hai cẳng chân và m t trong hai cánh tay, bụng, đ i, m n sư n ho cmảng b m t m, xuất huyết niêm m c: chảy máu m i, nư u, ti u ra máu, kinh nguyệt

k o dài ho c xuất hiện kinh s m h n kỳ h n là nh ng dấu hiệu khá quan tr ng đối v ibệnh này Xuất huyết n i t ng như tiêu h a, phổi, n o là bi u hiện n ng

G n đây, các tác giả c n ghi nhận r ng trong các trư ng hợp n ng, c th c bi uhiện suy t ng như viêm gan n ng, viêm n o, viêm c tim Nh ng tổn thư ng n ng này

c th xảy ra m t số ngư i bệnh không c dấu hiệu thoát huyết tư ng r ho c khôngsốc

Các thay đổi cận lâm sàng được th hiện r như: DTHC tăng so v i giá tr ban

đ u của ngư i bệnh ho c so v i giá tr trung bình của dân số c ng lứa tuổi, số lượng

ti u c u giảm dư i 1 /mm Các tr số ST, LT thư ng tăng Trong trư nghợp n ng c th c rối lo n đông máu Siêu âm ho c X -quang phổi c th phát hiệntràn d ch màng bụng, màng phổi, số lượng nhiều nếu bệnh nhân đ được truyền d ch

- a oạn p ục: Sau 24- gi của giai đo n nguy hi m, c hiện tượng tái

hấp thu d n d ch từ mô kẽ vào bên trong l ng m ch Giai đo n này k o dài - giNgư i bệnh hết sốt, toàn tr ng tốt lên, thèm ăn, huyết đ ng ổn đ nh và ti u nhiều C

th c nh p tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ Trong giai đo n này, nếu truyền d chquá mức c th gây ra ph phổi ho c suy tim

Ngoài ra, DTHC tr về bình thư ng ho c c th thấp h n do hiện tượng pha

lo ng máu khi d ch được tái hấp thu tr l i Số lượng b ch c u máu thư ng tăng lên

s m sau giai đo n h sốt Số lượng ti u c u d n tr về bình thư ng, mu n h n so v i

số lượng b ch c u

n 1 5 ễn t n sốt xuất uy t en ue t eo 2009 [93] 1.1.5.2 ân loạ sốt xuất uy t en ue

Đ vấn đề đánh giá và tiên lượng bệnh nhân được ch nh xác, h u c nh ng biệnpháp điều tr k p th i, TCYTTG c ng như BYTVN 11 đ đưa ra mức phân

- Nhức đ u, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban

- Đau c , đau kh p, nhức hai hố m t

 Cận lâm sàng: DTHC bình thư ng không c bi u hiện cô đ c máu ho c tăng,

số lượng ti u c u bình thư ng ho c h i giảm, số lượng b ch c u thư ng giảm

ốt xuất uy t en ue có dấu u c n áo

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấuhiệu cảnh báo sau:

Khi ngư i bệnh c m t trong các bi u hiện sau:

ốc sốt xuất uy t en ue do thoát huyết tư ng n ng, là m t tình tr ng suy

tu n hoàn cấp, thư ng xảy ra vào ngày thứ - của bệnh, bi u hiện b i các triệu chứngnhư vật v ; bứt rứt ho c li bì; l nh đ u chi, da l nh m; m ch nhanh nhỏ, huyết áp k phiệu số huyết áp tối đa và tối thi u ≤ mmHg , tụt huyết áp ho c không đo đượchuyết áp; ti u t C th kèm ứ d ch khoang màng phổi và ổ bụng nhiều kèm suy hôhấp

uất uy t nặn được bi u hiện b ng xuất huyết niêm m c m i n ng c n nh t

g c vách m i , rong kinh n ng, xuất huyết trong c và ph n mềm, xuất huyết đư ngtiêu h a và n i t ng, thư ng kèm theo tình tr ng sốc n ng, giảm ti u c u, thiếu oxy mô

- Suy gan cấp, men transaminases AST, ALT 1 U/L

- Suy thận cấp

- Rối lo n tri giác Sốt xuất huyết th n o

- Viêm c tim, suy tim, ho c suy chức năng các c quan khác

Như vậy, v i m t trư ng hợp nghi ng SXH-D nếu c bi u hiện của m t haynhiều dấu hiệu cảnh báo sẽ d c nguy c chuy n thành các th SXH-D n ng Tuynhiên, c n ch r ng c nh ng trư ng hợp bệnh nhân SXH-D không c các dấu hiệucảnh báo c ng c th chuy n thành các th n ng

1.1.5.3 ét n m c ẩn oán sốt xuất uy t: c nhiều x t nghiệm đ khẳng đ nh

bệnh nhân b nhi m vi r t dengue

Nghiên cứu của tác giả Phan Văn B Bảy [6] cho thấy đ nh y của x t nghiệmELIS b ng k t Platelia™ Dengue NS1 g là , %, đ đ c hiệu là 1 %, giá tr tiênđoán dư ng là 1 % và giá tr tiên đoán âm là , % C n theo tác giả Maria G

Guzman nghiên cứu về đ nh y và đ đ c hiệu của hai x t nghiệm NS1 và ELISAtrong ch n đoán SXH-D [83] cho thấy x t nghiệm phát hiện kháng nguyên NS1Platelia c đ nh y vừa phải trung v %, dao đ ng từ - % và đ đ c hiệu cao

1 % đ ch n đoán SXH-D Hiện nay, NS1, dư i hình thức test nhanh, c đ đ chiệu cao nên được s dụng r ng r i đ ch n đoán bệnh SXH-D

c ân lập v rus

Đây là phư ng tiện ch n đoán ch nh xác nhất đ xác đ nh bệnh nhi m Denguecấp, gi p phân lo i được type siêu vi gây bệnh M u máu lấy vào giai đo n s m củabệnh sẽ cho kết quả dư ng t nh cao Thư ng nên lấy vào ngày thứ ho c ngày thứcủa bệnh Tuy nhiên, x t nghiệm này c n khá đ t tiền, không được s dụng m t cách

đ i trà [30]

d n ứn k u c ạ c uỗ en ( -polimerase chain reaction)

Phát hiện RN của siêu vi Dengue b ng cách s dụng k thuật khuếch đ i acidnucleic trong huyết tư ng, huyết thanh ho c b ch c u của bệnh nhân nhi m DengueĐây là x t nghiệm đ c hiệu, c th gi p xác đ nh type huyết thanh, tuy nhiên đ i hỏiphư ng tiện k thuật cao và tốn k m [30]

1.1.6.2 u trị - có dấu u c n áo

Ngư i bệnh được cho nhập viện điều tr Nên xem x t truyền d ch nếu ngư ibệnh không uống được, nôn nhiều, c dấu hiệu mất nư c, lừ đừ, DTHC tăng cao; m c

d huyết áp v n ổn đ nh D ch truyền bao gồm: Ringer Lactat, NaCl , %

Ch : SXH-D trên c đ a đ c biệt như phụ n c thai, tr nh nhi, ngư i b ophì, ngư i cao tuổi; c các bệnh l kèm theo như đái tháo đư ng, viêm phổi, hen phếquản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; ngư i sống m t mình ho c nhà xa c s y

tế nên xem x t cho nhập viện theo d i điều tr [7]

1.1.6.3 u trị - nặn

Ngư i bệnh phải được nhập viện điều tr cấp cứu T y tình tr ng và mức đ n ngcủa bệnh nhân mà c hư ng x tr ph hợp: [7]

 u trị sốc -D: Chống sốc b ng Ringer Lactate ho c NaCl , % theo

phác đồ của BYTVN năm 11

 u trị xuất uy t nặn :

 ruy n máu và các c p ẩm máu: Truyền khối hồng c u ho c máu toàn

ph n sau khi đ b đủ d ch nhưng sốc không cải thiện, DTHC giảm xuốngnhanh m c d c n trên % ho c bệnh nhân c xuất huyết n ng

 ruy n t u cầu: Khi số lượng ti u c u xuống nhanh dư i /mm3

kèmtheo xuất huyết n ng Nếu số lượng ti u c u dư i /mm3 m c d chưa cxuất huyết c th truyền ti u c u t y từng trư ng hợp cụ th

 ruy n plasma tươ tủa lạn : Xem x t truyền khi ngư i bệnh c rối lo n

đông máu d n đến xuất huyết n ng

 em xét nộ so cầm máu nếu xuất huyết tiêu h a trên n ng ho c k o dài

 u trị suy tạn nặn :

 ổn t ươn an suy an cấp: H trợ hô hấp và tu n hoàn, ki m soát đư ng

huyết, điều tr điện giải, điều ch nh rối lo n thăng b ng kiềm toan, điều ch nhrối lo n đông máu và xuất huyết tiêu h a, điều tr ph ng ngừa xuất huyết tiêuhóa

 uy t ận cấp: Điều tr bảo tồn và ch y thận nhân t o khi c ch đ nh và huyết

đ ng ổn đ nh L c máu liên tục nếu c bi u hiện suy đa t ng đi kèm ho c suythận cấp huyết đ ng không ổn đ nh Ch đ nh ch y thận nhân t o trong SXH csuy thận cấp

 t não rố loạn tr ác co ật: h trợ hô hấp và tu n hoàn, chống co

giật, chống ph n o, h trợ gan nếu c tổn thư ng, điều ch nh điện giải, kiềmtoan, bảo đảm dinh dư ng, phục hồi chức năng s m

 m cơ t m suy t m: Vận m ch b ng dopamine, dobutamine, đo áp lực t nh

m ch trung tâm đ đánh giá th t ch tu n hoàn

1.2 Ổ Q Ừ

1.2.1 ân loạ t n trạn d n dƣỡn

Thừa cân, b o phì được đ nh ngh a là sự t ch tụ chất b o bất thư ng ho c quámức, c nguy c gây h i đối v i sức khỏe T y thu c vào đ tuổi, c nh ng phư ngpháp khác nhau đ xác đ nh tình tr ng dinh dư ng

Đối v i đối tượng từ 1 -1 tuổi ch ng tôi phân lo i tình tr ng dinh dư ng theothang đi m Z - Score hay c n g i là hệ thống phân lo i theo đ lệch chu n [92] Đây

c s d liệu toàn c u dựa trên sự phát tri n của tr được TCYTTG thu thập từ nhiềuquốc gia trên thế gi i năm , dựa vào các ch tiêu nhân tr c: tuổi, gi i, cân n ng,chiều cao đo được và số trung bình của qu n th tham chiếu đ t nh toán các ch số

W Z tức Z–score cân n ng theo tuổi Weight for ge , ch số H Z tức Z–score chiềucao theo tuổi Height for ge , và ch số WHZ tức Z–score cân n ng theo chiều cao(Weight for Height phụ lục và Tr từ 1 -1 tuổi được phân lo i tình tr ng dinh

dư ng dựa theo ch số BMI theo tuổi Tr thừa cân c ch số Z-score BMI theo tuổi

>1SD, tr b o phì c ch số Z-score BMI theo tuổi > SD

Ngư i trư ng thành ch ng tôi phân lo i dựa vào phân lo i BMI của TCYTTG

1 Thừa cân được đ nh ngh a khi BMI trong khoảng -24,9 kg/m2, b o phì khiBMI kg/m2

[90] TCYTTG cho r ng ngư i Châu Á c t lệ m trong c th cao

Châu Á c nguy c m c Đái tháo đư ng type và bệnh tim m ch cao đáng k cả

nh ng ngư i c BMI dư i ngư ng kg/m2 Do vậy TCYTTG đề ngh m t ngư ng

c t thấp h n đ phân lo i thừa cân, b o phì ngư i Châu Á Ngư ng c t BMI các

nư c Châu Á dao đ ng từ -25 kg/m2 g i là thừa cân và -31 kg/m2 được g i là b ophì [90] Tuy nhiên, nh ng d liệu hiện t i chưa đủ đ thống nhất m t ngư ng c t

th ch hợp cho tất cả các nư c Châu Á Ph n l n các tác giả v n d ng phân lo i BMIchung của TCYTTG 1

n 1 1 ân loạ t n trạn d n dƣỡn tr 10-19 tuổ [92]

Ch số Z-score BMI theo tuổi Đánh giá

n 1 2 ân loạ t n trạn d n dƣỡn ở n ƣờ 20 tuổ [90]

Tình tr ng dinh dư ng Giá tr BMI

Béo phì

1.2.2 ự a tăn của t n trạn t ừa cân éo p tron cộn n

Tình tr ng suy dinh dư ng c ng như thừa cân b o phì đang là mối lo sức khỏeđáng quan tâm nhiều nư c trên thế gi i TCYTTG ư c t nh c 1 1 triệu tr dư ituổi đang trong tình tr ng thấp c i, m t n a trong số đ sống Châu Á và khoảng 1/sống Châu Phi [53] Trong khi đ ư c t nh c h n 1 triệu tr dư i tuổi trong tình

tr ng thừa cân, m t n a trong số đ sống Châu Á và ¼ sống Châu Phi [98] Trêntoàn c u, trong giai đo n 1 - 1 , t lệ tr thấp c i giảm từ , % xuống , %,

trong khi đ t lệ tr b o phì tăng từ , % lên % [71] Năm 1 , TCYTTG báo cáo t

lệ thừa cân, b o phì là: 1 % và % v ng Đông-Nam Á ; % và % v ngTrung Đông; 1 % và % v ng Tây Thái Bình Dư ng; 1 1% and 1 % ChâuPhi; % và % Châu M C th thấy t lệ thừa cân, b o phì tăng cao nhấtChâu M [97, 96]

Việt Nam, song song v i sự phát tri n kinh tế, x h i, cu c sống của ngư i dânngày càng c chất lượng và tiện nghi h n, tình tr ng sức khỏe, mô hình bệnh tật củangư i dân c ng thay đổi sâu s c Trong suốt thập niên qua, công tác chăm s c sứckhỏe cho ngư i dân ngày càng được quan tâm Nhiều chư ng trình sức khỏe quốc gia

n i chung và đ c biệt là các chư ng trình c liên quan đến dinh dư ng n i riêng được

ưu tiên tri n khai nh m cải thiện tình tr ng sức khỏe của ngư i dân Tuy nhiên, sự pháttri n kinh tế c ng đem t i nh ng hệ quả tiêu cực như lối sống t ho t đ ng và chế đ

ăn dư thừa năng lượng Trong giai đo n 1 - , t lệ tr suy dinh dư ng giảmtrung bình 1, % m i năm [87] Trong khi đ , t lệ tr thừa cân và b o phì c ng giatăng Theo TCYTTG, t lệ thừa cân, b o phì tr dư i tuổi Việt Nam trong giai

đo n 1 đến 1 tăng từ , % đến , % [94]

M t số công trình điều tra về tình tr ng dinh dư ng của các tr đến m u giáo

ho c trư ng h c đ cho nh ng nhận đ nh như sau:

 Nghiên cứu tình tr ng thừa cân và b o phì của dân cư TP.HCM từ 1 đến

1, tác giả Tr n Th Hồng Loan ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ thừa cân của tr

dư i tuổi: , % năm 1 ; ,1% năm 1 ; ,1% năm ; , % năm 1Riêng h c sinh nhà tr , m u giáo trong niên h c - 1 quận ven G Vấp

c tỷ lệ b o phì , % C n h c sinh cấp I -11 tuổi quận 1 n i thành năm

1 c tỷ lệ b o phì 1 , % [22]

 TP.HCM, nghiên cứu c t ngang của tác giả Huỳnh Th Thu Diệu thực hiệntrên đối tượng tr - tuổi cho thấy t lệ tr - tuổi thừa cân b o phì tăng g ngấp đôi từ năm -2005 (21,4%-36,8%) [55]

 Năm , c nghiên cứu của tác giả Ph ng Đức Nhật và c ng sự khảo sát về

tỷ lệ thừa cân b o phì tr từ – tuổi quận 5 TP.HCM: qua 1 trư nghợp, tác giả cho thấy tình tr ng thừa cân b o phì của tr theo ch số cân

n ng/chiều cao CN/CC c tỷ lệ là 1, % , trong đ tỷ lệ thừa cân là 1 , % và

b o phì là , % 1 , % theo ch số cân n ng/tuổi và , % theo ch số chiềucao/tuổi C n tỷ lệ tr suy dinh dư ng tư ng ứng ch là , % [26]

 Năm , nghiên cứu lứa tuổi l n h n, trên h c sinh - 11 tuổi t i trư ng

Hà N i và TP.HCM của tác giả Nguy n Quang D ng và c ng sự, cho thấy tỷ lệ

b o phì h c sinh, tuỳ theo trư ng là 1,1%, ,1%, 1 , % và 1,1% B o phì g pnhiều nh ng h c sinh trên quận trung tâm thành phố, nh ng tr c cha m

c BMI , c kh u ph n ăn về năng lượng và lipid cao h n [10]

 Nghiên cứu của tác giả Đ Minh Loan thực hiện t i Hà N i và m t số huyệnnông thôn thu c Hà N i cho thấy từ 1 đến 1 , t lệ tr thừa cân b o phìtăng , đ c biệt là v ng thành th 1 %– % tr nam and %– 1 %

tr n [56]

 Ngoài nh ng thành phố l n, tình tr ng dinh dư ng của tr em Việt Nam c ngđược nhận thấy thay đổi cả nh ng t nh thành nhỏ h n Nghiên cứu của tác giả

Vư ng Thuận n và c ng sự , năm , trên h c sinh từ -11 tuổi t i th

x Tây Ninh cho thấy tỷ lệ suy dinh dư ng , %, tỷ lệ b o phì là 1 , % Tácgiả c n nhấn m nh thêm r ng tỷ lệ b o phì xảy ra cao h n tr không b mhoàn toàn, tr c th i gian ho t đ ng t nh cao h n th i gian đ ng [1]

Rõ ràng, mô hình tình tr ng dinh dư ng này c ng khá tư ng đồng v i mô hìnhcác thành phố l n v i bi u hiện là tỷ lệ suy dinh dư ng này càng giảm và tỷ lệ tr thừacân b o phì ngày càng tăng

Không ch tr em, t lệ thừa cân b o phì c ng gia tăng ngư i trư ng thành T

lệ thừa cân b o phì tăng từ , % năm 1 lên 1 % năm 1 [89] Theo số liệunghiên cứu của Viện dinh dư ng quốc gia thu c BYTVN, thực hiện trên 1 , 1 đối

tượng tuổi từ đến t i t nh/thành phố đ i diện cho v ng sinh thái toàn quốccho thấy tỷ lệ thừa cân/b o phì BMI > là 1 , %, trong đ tỷ lệ tiền b o phì là, % và tỷ lệ b o phì đ I và II là , % và , % Tỷ lệ thừa cân/ b o phì đang gia tăngtheo tuổi, cao h n n gi i so v i nam gi i, cao h n thành th so v i nông thôn, % và 1 , % Tỷ lệ b o bụng tỷ số v ng bụng/ v ng mông cao là , % vàtăng theo tuổi trên cả nam và n [38].

1.2.3 ột số t ay ổ n l ở n ƣờ t ừa cân éo p

B o phì là tình tr ng t ch m quá mức bình thư ng trong c th M t ch l i chủyếu dư i d ng triglycerid t i mô m Nguyên nhân b o phì c liên quan đến các yếu tố

di truyền, môi trư ng và bệnh l , trong đ yếu tố di truyền thư ng được cho là c vai

tr làm d hay làm tăng t nh cảm thụ đối v i các yếu tố môi trư ng Chế đ dinh

dư ng, đ c biệt là th i quen ăn uống và lối sống được xem là m t vấn đề quan tr ngkhi nói đến yếu tố môi trư ng Hậu quả của b o phì tác đ ng lên nhiều c quan hệthống trong c th [16]:

 Chuy n hoá glucid: c tình tr ng kháng insulin, tăng tiết insulin, phát hiện quanghiệm pháp dung n p glucose b ng đư ng uống b rối lo n, d d n đến bệnhđái tháo đư ng, vì vậy b o phì là m t yếu tố nguy c của đái tháo đư ng

 Chuy n hoá lipid: triglyceride huyết tư ng thư ng tăng trong b o phì, tăngVLDL lipoprotein tr ng lượng phân t rất thấp Sự tăng lipoprotein c liênquan đến rối lo n chuy n hoá glucid n i trên làm cho gan sản xuất nhiều VLDL

h n Cholesterol máu t khi ảnh hư ng trực tiếp b i b o phì; nhưng nếu c tăngcholesterol trư c đ thì d làm tăng LDL-C HDL-C thư ng giảm khi ctriglycerid tăng

 Chuy n hoá acid uric: acid uric máu thư ng tăng, c lẽ c liên quan đến tăngtriglycerid máu C n ch đến sự tăng acid uric đ t ng t khi điều tr nh mgiảm cân, c th gây c n Gout cấp t nh (do thoái giáng protid)

 Tăng huyết áp: liên quan ch t chẽ gi a b o phì và tăng huyết áp, t n suất tănghuyết áp tăng trong b o phì bất k nam hay n Huyết áp giảm khi giảm cân Cchế tăng huyết áp trong b o phì chưa r hết, ngoài x v a đ ng m ch hay g p,

c n c giả thuyết do tăng insuline máu và đề kháng insulin, làm tăng hấp thuNatri ống thận và tăng tiết catecholamin làm co m ch

 Suy m ch vành: thư ng g p, ngay cả khi không c thêm các yếu tố nguy ckhác như đái tháo đư ng, tăng lipid máu, tăng huyết áp

 Các biến chứng khác như suy tim trái, tai biến m ch máu n o

 Biến chứng phổi: Giảm chức năng hô hấp do lồng ngực di đ ng k m do quá

b o; H i chứng Pickwick: ngưng th khi ngủ; Tăng hồng c u, tăng CO2 máu

 Biến chứng về xư ng kh p: T i các kh p ch u lực cao kh p gối, kh p háng,

c t sống d b đau, thoái kh p; thoát v đ a đệm, trượt đốt sống hay g p Cácbiến chứng này tăng lên phụ n m n kinh

 Nguy c ung thư gia tăng: ung thư t cung, v , đ i tràng, tiền liệt tuyến, h ichứng buồng trứng đa nang

Thừa cân, b o phì gây tác đ ng xấu lên h u hết các c quan hệ thống trong c

th , làm tăng đáng k nguy c các bệnh tim m ch và chuy n h a

1.3 Q Ữ Ý Ù

ƢỠ

Vòng xo n bệnh lý gi a các bệnh nhi m trùng tr em và suy dinh dư ng (SDD)

đ được chứng minh Bệnh nhi m trùng d n đến suy dinh dư ng, và suy dinh dư nglàm cho bệnh nhi m trùng d xảy ra ho c di n tiến n ng h n; v ng xo n bệnh lý cứthế tiếp di n nếu không có can thiệp ho c x trí phù hợp

Các y văn thư ng hay nh c đến tiêu chảy, là bệnh lý gây ảnh hư ng nhiều đếntình tr ng dinh dư ng của tr em Các tổn thư ng đư ng tiêu h a làm tăng hao hụt các

chất dinh dư ng, giảm hấp thu, đ c biệt các vi chất d đưa đến SDD Và ngược l i,SDD d d n t i nhi m khu n do sức đề kháng giảm Nghiên cứu của Guerrant chothấy tr SDD c nguy c b tiêu chảy cao h n và bệnh c ng n ng h n so v i tr bìnhthư ng [60] Nghiên cứu O'Reilly thực hiện Kenya cho thấy tr SDD có t lệ chết vìtiêu chảy cao h n gấp 4 l n so v i tr bình thư ng [91]

Tỷ lệ SDD có th dao đ ng theo m a và thư ng cao trong nh ng mùa có cácbệnh nhi m khu n lưu hành mức cao (tiêu chảy, nhi m khu n hô hấp, sốt rét) [14].Ngoài ra, còn có các nhi m tr ng khác c ng ảnh hư ng nhiều t i dinh dư ng nhưnhi m khu n đư ng hô hấp, s i và các bệnh k sinh tr ng đư ng ru t Nghiên cứu trên16.475 bệnh nhi Maldawian cho thấy SDD là yếu tố có giá tr dự đoán vào suy hôhấp và hôn mê bệnh nhi viêm phổi [67] Tác giả Amy L Rice và c ng sự nhận đ nh

r ng SDD làm tăng nguy c t vong rõ ràng bệnh tiêu chảy và viêm hô hấp cấp,

c ng như v i bệnh sốt rét Riêng trong bệnh s i, mối liên hệ gi a tình tr ng dinh

dư ng và t vong do s i ch được tìm thấy trong nh ng khảo sát t i bệnh viện mà thôi.Tác giả kết luận r ng nguy c t vong c liên quan đến SDD thay đổi tùy theo bệnh[103] Còn tác giả Laura E Caulfield và c ng sự lấy d liệu từ 10 nghiên cứu đoàn hệ

c đánh giá cân n ng theo tuổi của tr bệnh, phân theo Z- score của TCYTTG Mối

tư ng quan được thấy rõ ràng gi a SDD n ng (<3SD) và t vong trong bệnh tiêu chảy(60,7%), trong viêm phổi (52,3%), bệnh s i (44,8%) và bệnh sốt rét (57,3%) [49].Riêng Việt Nam, m t số tác giả c ng đ tìm hi u về vấn đề này Tác giảNguy n Hoàng Linh Chi khảo sát t i Quảng Tr cho thấy nhóm tr 12-36 tháng b tiêuchảy trong 2 tu n có tỷ lệ SDD th g y còm cao gấp 1,98 l n so v i nh ng tr không

b tiêu chảy [9] Kết quả tư ng tự được tìm thấy nghiên cứu của tác giả Nguy n Hải

nh năm tiến hành Lào Cai, tác giả Nguy n Th Ng c Bảo B c Giang [2, 4]

Nh ng công trình này nhấn m nh việc lưu tìm cách cải thiện tình tr ng dinh dư ng

tr em Việt Nam [4]

Mối liên quan gi a tình tr ng thừa cân, b o phì và nhi m tr ng c ng được quantâm trong th i gian g n đây khi mà t lệ thừa cân, b o phì đang ngày càng gia tăng trênthế gi i Thừa cân, b o phì ảnh hư ng đến cả nguy c m c và kết cục của các bệnhnhi m tr ng C chế của mối liên quan này chưa được làm r , tuy nhiên c m t sốnguyên nhân liên quan được trình bày t m t t trong bảng 1 B o phì ảnh hư ng lên

hệ mi n d ch thông qua các chất adipokines tiết ra từ mô m tr ng, trong đ quan

tr ng nhất là leptin Hậu quả làm rối lo n đáp ứng mi n d ch, giảm hiện tượng h a ứng

đ ng và làm rối lo n quá trình biệt h a đ i thực bào B o phì c ng làm suy giảm chứcnăng hệ hô hấp và chậm lành vết thư ng Thêm vào đ , việc xác đ nh liều kháng sinhngư i b o phì g p nhiều kh khăn do không c hư ng d n cụ th [69]

n 1 3 ữn y u tố l n quan n éo p n ƣởn l n n uy cơ mắc và

Nguy c huyết khối m ch phổi

Rối lo n đap ứng mi n d ch phổi

Thay đổi sự biệt h a đ i thực bào

Rối lo n sản xuất cytokines

Mất cân b ng c chế điều h a gi a hệ mi n d ch và tế bào m

ác n n mắc vớ éo p

Đái tháo đư ng type

X v a đ ng m ch

ấn dƣợc ộn c

Liều d ng kháng sinh ngư i b o phì c n chưa c hư ng d n r ràng

Sự thay đổi trong việc liên kết v i protein, chuy n h a và phân bố thuốc khángsinh trong c th

Nhiều nghiên cứu đ ch ra b o phì và bệnh c m H1N1 c mối liên quan v inhau M t nghiên cứu quan sát đa trung tâm Tây Ban Nha năm ch ra r ng b ophì làm tăng nguy c nhập ICU và k o dài th i gian n m ICU bệnh nhân c m H1N1

1 C ng trong vụ d ch c m H1N1 năm , TCYTTG đ tiến hành tổng hợp sốliệu trên 1 quốc gia đ xác đ nh các yếu tố nguy c bệnh n ng Nghiên cứu cho thấy

b o phì làm tăng nguy c nhập ICU và nguy c t vong bệnh nhân c m H1N1RR= , Nhiều nghiên cứu c ng ch ra b o phì làm tăng nguy c bệnh nhi m

tr ng đư ng tiết niệu [107, 102, 113] Tuy nhiên không c d liệu về mối liên quan

gi a b o phì và mức đ n ng của nhi m tr ng này B o phì c ng được cho là liên quanđến nguy c nhập viện vì viêm phổi, tác giả Kornum JB trong m t nghiên cứu đoàn hệĐan M ch cho thấy bệnh nhân nam b o phì c nguy c nhập viện cao h n ngư ikhông b o phì HR=1, đối v i bệnh nhân b o phì đ I và HR= đối v i bệnh nhân

b p phì đ II ; mối liên quan này yếu h n n gi i HR= , đối v i bệnh nhân b ophì đ I và HR= 1, đối v i bệnh nhân b o phì đ II [77] B o phì c ng làm tăngnguy c nhi m tr ng bệnh viện và nhi m tr ng hậu ph u trong nhiều nghiên cứu [74,51] B o phì c ng được cho là yếu tố nguy c trong bệnh viêm tụy cấp Nghiên cứucủa tác giả Martinez J kết luận b o phì không ch làm tăng nguy c biến chứng t i ch

và biến chứng toàn thân, mà c n tàm tăng t lệ t vong trong viêm tụy cấp [84] Đối

v i các bệnh nhi m tr ng ngoài da và mô mềm, c b ng chứng chứng minh b o phìlàm giảm tu n hoàn ngo i vi, ảnh hư ng đến chức năng hệ b ch huyết và hệ collagen,làm chậm lành tổn thư ng, làm tăng nguy c nhi m tr ng da và viêm mô tế bào [117]

Như vậy, cả SDD và thừa cân, b o phì đều ảnh hư ng xấu lên hệ mi n d ch vàlàm tăng nguy c bệnh nhi m tr ng

tr ng White dipose Tissue-W T và chất b o nâu Brown dipose Tissue-B T

W T c vai tr rất quan tr ng trong việc cung cấp năng lượng cho c th , bên c nh

đ , n c n là m t c quan n i tiết c vai tr bài tiết m t số chất trung gian mi n d ch

và các adipocytokines như leptin, adiponectin, resistin,TNF-α, IL- Việc t ch l y quámức W T gan và các tế bào mi n d ch sẽ làm tăng sản xuất các cytokines tiền viêm,các protein d ng hormon và các marker viêm, g i chung là các adipokines”, gây k ch

ho t quá trình viêm M t số cytokines do W T tiết ra c ng c vai tr ho t h a ho t

đ ng trục dư i đồi-tuyến yên-thượng thận, làm tăng hormon glucocorticoid, d n đếntăng t ch tụ W T trong c th Đây là v ng xo n bệnh l gây ra các bệnh viêm m n

t nh bệnh nhân b o phì [42]

Trong số các adipokines do W T tiết ra, leptin là m t chất quan tr ng nhấtReceptor đ c hiệu cho leptin hiện diện b ch c u đa nhân trung t nh, b ch c u đ nnhân, tế bào lympho T, lympho B, tế bào giết tự nhiên NK-cells , thu c l p receptor I

tư ng tự như receptor của IL- , yếu tố ức chế b ch c u Leukocyte inhibitory LIF , yếu tố k ch th ch b ch c u h t Granulocyte colony stimulatefactor G-CSFLeptin c vai tr k ch ho t cả đáp ứng mi n d ch tự nhiên và đáp ứng mi n d ch thuđược [58] Trong mi n d ch tự nhiên, leptin làm tăng ho t đ ng và chức năng của b ch

factor-c u đa nhân, k factor-ch ho t đ i thựfactor-c bào và factor-cáfactor-c tế bào trình diện kháng nguyên, kết quả làmtăng sản xuất các cytokines tiền viêm như TNF-α, IL1, IL- , IL-1 , t o điều kiện choviệc chuy n k ch ho t lympho T leptin c ng c vai tr ho t h a tế bào giết tự nhiên