Điều trị tăng huyết áp cá thể hoá điều trị PGS nguyễn thị bạch yến

TĂNG HUYẾT ÁP - YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG HÀNG ĐẦU DẪN ĐẾN BỆNH LÝ TIM MẠCH - 61% các bệnh lý tim mạch có nguyên nhân là THA và hoặc tăng Cholesterrol - 50% là do THA Gánh năng bệnh

Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử

vong hàng đầu

Hít khói trong nhà

Thiếu cân nặng lúc trẻ

Rượu Tình dục không an toàn

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Attributable deaths due to selected risk factors (in thousands)

World Health Organisation Global atlas on cardiovascular disease prevention and control 2011

TĂNG HUYẾT ÁP - YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG HÀNG ĐẦU

DẪN ĐẾN BỆNH LÝ TIM MẠCH

- 61% các bệnh lý tim mạch có nguyên nhân là THA và hoặc tăng

Cholesterrol

- 50% là do THA

Gánh năng bệnh TM THA

Tăng Cholesterol

Nguy cơ Bệnh Tim Mạch trong vòng 5

năm theo HATT và các YT nguy cơ

YTNC = nguy cơ tim mạch tổng thể

Yếu tố nguy cơ TM luôn đi “chùm”

Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo tuổi và giới

của quần thể địa phương (2009)

Các YTNCTM chuyển hóa Các YTNCTM liên quan lối sống

THA là một trong các yếu tố nguy cơ

tim mạch quan trong nhất

Lewington S, et al Lancet 2002;360:1903-1913

Điều trị giảm HA mỗi 2 mmHg làm giảm nguy cơ đột quy đến 10% (N/C PSC)

• Meta-analysis of 61 nghiên cứu

• 1 million adults

Mục tiêu của điều trị THA là gì?

• Đưa con số HA về HA mục tiêu (mức HA có nguy cơ tim mạch thấp nhất)

• Giảm các biến cố và tử vong do tim mạch

ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HA = KIỂM SOÁT HA?

Vấn đề quan trọng

• HA mục tiêu cần đạt?

• Khi nào điều trị thuốc?

• Thuốc gì?

Để xác định chiến lược điều trị

Phân tầng nguy cơ tim mạch dựa vào nhiều yếu tố :

1- Con số huyết áp : HA TT và HATTr

2- Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

3- Có tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng? 4- Có Đái tháo đường ?

5- Có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn?

Phân độ THA dựa trên số đo HA (mmHg)

Đo HA tai nhà và theo dõi HA 24 giờ

• Góp phần chẩn đoán và tiên lương:

– THA áo choàng trắng : nguy cơ thấp hơn THA thực

sự

– THA “ẩn dấu” : nguy cơ cao

– HA 24 giờ: có tiên lượng tốt nguy cơ tổn thương

cơ quan đích

– HA ban đêm : không trũng hoặc ít trũng có nguy

cơ cao

Đánh giá tổng thể nguy cơ trước khi điều trị

ESC/ESH 2013

Các yêu tố góp phần tiên lượng

(ngoài con số Huyết áp)

• Các yếu tố nguy cơ khác

• Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

• Tổn thương cơ quan đích có triệu chứng hoặc bệnh thân

• Sự có mặt của Đái tháo đường

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể

Các yếu tố nguy cơ

 Tuổi cao (>=55 t nam, Nữ >=65t)

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể

Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

 Dày TT trên ĐTĐ

 Dày TT trên siêu âm tim

 Dày nội mach ĐM cảnh ( > 0,9 mm hoăc có mảng xơ vữa

 Vận tốc lan truyền sóng mạch (cảnh –đùi )> 10 m/s

 Chỉ số ABI <0,9

 Bệnh thận giai đoạn 3 (MLCT 30 - 60mml/min/1,73 m2

 Microalbumin niệu ( 30 -300mg/24 giờ

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể

Đánh giá tổn thương cơ quan đích

Xác định chiến lược điều trị

Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị?

(Ngưỡng HA khởi đầu điều trị )

Ngưỡng khởi đầu điều trị thuốc THA

ở bệnh nhân cao tuổi

điều trị thuốc khởi đầu với SBP ≥ 160 mmHg

mmHg (IA)

- Dựa trên một số bằng chứng nghiên cứu (ở bệnh nhân tuổi < 80) có thể bắt đầu thuốc điều trị nếu SBP 140-159 mmHg (IIbC)

HA mục tiêu là bao nhiêu ?

Có giống nhau cho mọi người?

Người > 18 tuổi:

• HATT < 140 mmHg

• HATTr < 90 mmHg, có ĐTĐ < 85 mHg (I a)

HA mục tiêu ở người lớn tuổi

• Tuổi ≥ 60, HATT 150-140 mmHg (IA)

• Tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần tốt HATT 150-140 mmHg (IB)

• Tuổi 65-79, HATT < 140 mmHg là đích có thể cân nhắc cho bệnh nhân (một số NC quan sát) (IIbC)

• Với bệnh nhân quá già yếu, đích hạ huyết áp cần phù hợp với dung nạp từng lứa tuổi (IIbC)

nghiên cứu – Nghiên cứu tổng hợp lớn nhất không cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm”

Lựa chọn thuốc điều trị THA

Khuyến cáo ESH/ESC 2013 tái khẳng định 5 nhóm thuốc sau là lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị

THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp giữa chúng (IA)

• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide)

• Beta-blockers

• Chẹn kênh Calcium

• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors)

• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers)

Lựa chọn thuốc điều tri THA:

•Cá thể hóa theo: tuổi , các yếu tố NC, tổn thương cơ

quan đích, bệnh kèm theo …

•Không có thuốc nào là lựa chọn hàng đầu hoặc không phải lựa chọn hàng đầu; tất cả các thuốc đều có những điểm mạnh/điểm yếu

•Vấn đề chúng ta cần nắm rõ là thuốc nào được lựa chọn phù hợp nhất cho đối tượng bệnh nhân nào dựa trên đặc điểm lâm sàng

Hệ thống thần kinh giao cảm

Hệ thống Renin-angiotensin

Tổng lượng Natri trong cơ thể

Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3

B Waeber, March 2007, with kind permission

Có nhiều cơ chế tham gia điều hòa HA

Điều trị THA theo một số tình huống đặc biệt

Những chống chỉ định và nguy cơ của

các thuốc điều trị THA

Những ưu tiên lựa chọn các thuốc điều trị THA theo

tình huống lâm sàng tổn thương cơ quan đích

Những ưu tiên lựa chọn các thuốc điều trị THA theo

tình huống lâm sàng tổn thương cơ quan đích

Vai trò của các thuốc ức chế hệ RAA có mặt

trong hầu hết các lựa chọn điều trị

Các hướng tiếp cận bn THA

So sánh một số điểm chính về điều trị THA theo

khuyến cáo ESC/ESH và “JNC 8”

NS 140/90 140/90

140/90

NS 150/90 140/85 140/90

Lợi tiểu thiazide; ACEi; ARB; CCB; BB

ACEi hoặc ARB ACEi hoặc ARB

Phối hợp thuốc:

- Ngay từ đầu (nếu cần)

- Phương thức phối hợp

Có Theo hình tứ giác

Có Theo hình tứ giác

• Xác định phương án điều trị tốt nhất (hay ít xấu nhất)

• Hiểu biết càng nhiều, càng có lựa chọn tốt hơn

• Cần tiếp tục các NC để có đủ bằng chứng

XIN CẢM ƠN