Giải pháp về quản lý công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã phúc yên tỉnh vĩnh phúc

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Luận văn nghiên cứu hoạt động quản lý giám định BHYT tại Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên, trong đó tập trung chủ yếu vào công tác bảo vệ quyền lợi của ngườ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI

-

BÙI THỊ PHƯƠNG LAN

GIẢI PHÁP VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THỊ XÃ PHÚC YÊN

TỈNH VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

-

BÙI THỊ PHƯƠNG LAN

GIẢI PHÁP VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THỊ XÃ PHÚC YÊN

TỈNH VĨNH PHÚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS TRẦN THỊ BÍCH NGỌC

Tôi xin cam đoan bản luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân mình được thực hiện dựa trên cơ sở lý thuyết kết hợp với thực tiễn thông qua quá trình nghiên cứu khảo sát dưới sự dẫn dắt khoa học của PGS.TS Trần Thị Bích Ngọc

Các số liệu và kết quả sử dụng trong luận văn này là trung thực được trích dẫn nguồn gốc rõ ràng, các giải pháp đưa ra xuất phát từ thực tế và kinh nghiệm công tác của bản thân Các kết quả nghiên cứu trong luận văn chưa từng được tác giả công bố dưới bất kỳ hình thức nào

Tác giả luận văn

Bùi Thị Phương Lan

LỜI CẢM ƠN

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc đối với các thầy cô của trường Đại học Bách khoa Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Viện Kinh tế và quản lý của trường đã cùng với tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em trong suốt thời gian học tập ở trường Và em cũng xin chân thành cảm ơn cô Trần Thị Bích Ngọc đã nhiệt tình hướng dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Trong quá trình làm luận văn khó tránh khỏi sai sót, rất mong các thầy, cô bỏ qua cho em Đồng thời, do trình độ lý luận cũng như kinh nghiệm thực tiễn còn hạn chế nên bản luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, em rất mong nhận được ý kiến đóng góp của các thầy, cô để em học thêm được nhiều kinh nghiệm và kiến thức của em trong lĩnh vực này được hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Tác giả luận văn

Bùi Thị Phương Lan

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ

CÁC PHỤ LỤC ĐÍNH KÈM

LỜI MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 3

1.1 Các khái niệm cơ bản 3

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 3

1.1.2 Khái niệm giám định BHYT 10

1.1.3 Khái niệm về quản lý giám định bảo hiểm y tế : 12

1.2 Nội dung quản lý công tác giám định BHYT 12

1.2.1 Nội dung của BHYT 12

1.2.2 Nội dung về quản lý công tác giám định bảo hiểm y tế 21

1.3 Các tiêu chí đánh giá chất lượng quản lý giám định BHYT 23

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng quản lý công tác giám định BHYT 24

1.5 Qui trình quản lý giám định ……….………26

TÓM TẮT CHƯƠNG 1 ……….29

CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 30

2.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 30

2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH thị xã Phúc Yên 31

2.1.2 Cơ cấu tổ chức BHXH thị xã Phúc Yên 33

2.2 Công tác Bảo hiểm y tế ở bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 33 2.2.1 Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT ở BHXH thị xã Phúc Yên 33 2.2.2 Công tác tài chính-kế toán 35 2.3 Phân tích thực trạng quản lý công tác quản lý giám định BHYT tại trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 36 2.3.1 Phân tích nguồn nhân lực quản lý công tác giám định BHYT tại BHXH thị xã Phúc Yên 36 2.3.2 Phân tích công tác quản lý qui trình chi thanh toán cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 39 2.3.3 Phân tích công tác giám định thủ tục KCB BHYT……… 41 2.3.4 Phân tích công tác giám định danh mục thuốc và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế 50 2.3.5 Phân tích công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT 53 2.3.6 Phân tích quy trình quản lý giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội 56 2.3.7 Phân tích công tác tổ chức thực hiện giám định BHYT 59 2.4 Đánh giá về quản lý công tác giám định tại Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 62 TÓM TẮT CHƯƠNG 2 74

CHƯƠNG 3:GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 75

3.1 Quan điểm phát triển của BHXH thị xã Phúc Yên 75 3.2 Định hướng hoàn thiện quản lý công tác giám định BHYT tại Trung tâm y

tế thị xã Phúc Yên 75 3.3 Các giải pháp: 76 3.3.1 Quản lý giám định thu chi 76 3.3.2 Xây dựng quy trình quản lý giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y

tế hợp lý 79 3.3.3 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp thông tin 84

3.3.4 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế 85

3.3.5 Cơ chế phối hợp 86

3.4 Kiến nghị 90

3.4.1 Đối với Nhà nước 90

3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 92

TÓM TẮT CHƯƠNG 3 94

KẾT LUẬN 95 CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ICD10 Mã bệnh đƣợc chẩn hóa theo qui ƣớc quốc tế

01/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú 02/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

03/TT Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

(trạm y tế, trung tâm y tế)

ĐU-HĐND-UBND Đảng uỷ - Hội đồng nhân dân - Uỷ ban nhân dân

LĐTB&XH Lao động thương binh và xã hội

DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ

Bảng 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã Phúc Yên 34

Bảng 2.2: Bảng thống kê tần xuất KCB 38

Bảng 2.3: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã Phúc Yên 53

Bảng 2.4: Tình hình thu - chi quỹ BHYT 54

Bảng 2.5: Trang thiết bị y tế của Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 63

Bảng 2.6: Thống kê chi phí thuốc dịch truyền Quý IV /2015 70

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ bộ máy tổ chức của Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 33

Sơ đồ 2.2: Quy trình quản lý thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB 39

Sơ đồ 2.3: Quy trình quản lý chi thanh toán trực tiếp 41

Hình 2.1: Biểu đồ thể hiện tình hình tham gia BHYT trên địa bàn 35

Hình 2.2: Biểu đồ thể hiện tình hình tham gia BHYT trên địa bàn thị xã Phúc Yên 54

Hình 2.3: Biểu đồ thể hiện Tống số tiền thu quỹ BHYT và chi phí KCB 55

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

BHYT ra đời trong hoàn cảnh kinh tế đất nước chuyển sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa, hoạt động của BHYT dựa trên nguyên tắc nhiều người khoẻ đóng BHYT để giúp đỡ những người cần chữa bệnh, đóng BHYT lúc khoẻ, để dự phòng khi đau yếu bệnh tật Đóng BHYT theo mức nhất định nhưng hưởng thụ theo bệnh tật Vì thế hoạt động BHYT mang tính nhân đạo và cộng đồng sâu sắc, không vì mục đích lợi nhuận Để BHYT phát huy được tác dụng, thực hiện được mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội phải thực hiện BHYT cho toàn dân

Tuy nhiên, trong quá trình tổ chức và thực hiện để đưa chính sách BHYT vào đời sống xã hội đã nẩy sinh nhiều vấn đề phát sinh cần nghiên cứu đổi mới, bổ sung cho phù hợp với tiến trình đổi mới của đất nước đồng thời đáp ứng tốt hơn quyền lợi cho người tham gia BHYT Đã có rất nhiều lần thay đổi Nghị định, Thông tư nhằm hoàn chỉnh chính sách BHYT Điều đó thể hiện sự quan tâm lớn của Đảng và Nhà nước với chính sách BHYT, tuy nhiên cũng thấy rằng tính phức tạp, tính nhạy cảm khi đưa chính sách BHYT vào đời sống xã hội nhiều vấn đề bất cập nẩy sinh trong việc chấp hành chế độ chính sách Tình trạng lạm dụng BHYT từ phía các đối tượng tham gia BHYT ngày càng tinh vi và phức tạp Những tình huống trên thường xuyên xẩy ra trong quá trình tổ chức và hoạt động BHYT, đòi hỏi các nhà quản lý ngành BHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn giữa lý thuyết và thực tế để xử lý một cách khoa học, chính xác phù hợp với đời sống xã hội, nhằm từng bước hoàn thiện chính sách ASXH của Đảng và Nhà nước trong vấn

đề CSSK người dân

Vì vậy, khi tham gia chương trình đào tạo Cao học Quản trị kinh doanh tại

trường Đại học Bách Khoa Hà Nội, tôi chọn đề tài “Giải pháp về quản lý công tác

giám định Bảo hiểm Y tế trên địa bàn thị xã Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc” làm luận

văn thạc sỹ

2 Mục đích nghiên cứu

Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý công tác giám định BHYT tại Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu hoạt động quản lý giám định BHYT tại Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên, trong đó tập trung chủ yếu vào công tác bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT, phòng chống lạm dụng trục lợi quỹ và bảo tồn quỹ BHYT

Phạm vi nghiên cứu của luận văn: Nghiên cứu thực trạng các hoạt động về quản lý giám định BHYT, phát triển đối tượng tham gia BHYT, phương pháp giám

định BHYT giai đoạn 2011-2015 trên địa bàn thị xã PhúcYên

4 Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng phương pháp hệ thống và phân tích thống kê, kết hợp với phương pháp điều tra xã hội học Luận văn nghiên cứu dựa trên cơ sở Luật BHYT, Nghị định của Chính phủ, các Thông tư hướng dẫn và các văn bản pháp lý về BHYT, các Tạp chí và tài liệu của ngành, các số liệu báo cáo về tình hình hoạt động

BHYT trên địa bàn thị xã Phúc Yên giai đoạn 2011 – 2015

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục, danh mục tài liệu tham khảo, nội dung luận văn được chia làm 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý công tác giám định BHYT

Chương 2: Phân tích thực trạng quản lý công tác giám định BHYT tại Trung

tâm y tế thị xã Phúc Yên

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý công tác giám định BHYT tại

Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH

BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Các khái niệm cơ bản

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm

BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm

y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe

và là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH.

Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện

rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này

Khái niệm "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân"

-Quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm

y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống ASXH (được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, BHYT mang tính chất của BHXH, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, Việt Nam triển khai BHYT độc lập với BHXH Vì vậy, BHYT không thuộc khái niệm BHXH, mặc

dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận

* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người

có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT

BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do các chế độ BHXH về KCB, chế

độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng

1.1.1.3 Chức năng của BHYT

BHYT là chính sách phúc lợi xã hội, với nội dung thực hiện bảo hiểm cho

người ốm đau, người lao động thực chất là một loại chế độ BHXH, có quỹ BHYT hình thành từ chủ sử dụng lao động, người dân, ngân sách Nhà nước Việc thành lập quỹ BHYT nhằm mục đích phục vụ thân thiết đối với người có thẻ BHYT là khi có bệnh phải được cơ quan BHXH trợ cấp kịp thời kinh phí từ nguồn quỹ BHYT

Cũng như ở các nước khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp ứng các chức năng sau:

Tạo nên nguồn tài chính bổ xung cho nguồn tài chính của hệ thống BHYT Nhà nước, đây là mục tiêu huy động để hình thành nên quỹ tập trung của BHYT

Với mức đóng góp được chia sẻ giữa người lao động và chủ sử dụng lao động

Những đóng góp này được chia sẻ một phần cho người bệnh

1.1.1.4 Vai trò và tầm quan trọng của BHYT

BHYT là một CSXH do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của NSDLĐ, NLĐ, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ

đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí KCB, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù

ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH Ở nước ta BHYT đã xát nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:

+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu

và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”

+ Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn

định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau Như vậy, BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, bệnh tật

+ Thứ ba: BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên

+ Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ

sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB

+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: Từ NSNN,

từ quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế, tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do NSNN cấp là chủ yếu Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho NSNN

+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân

+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Việc kết hợp với các cơ sở KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, CSSK cho đại đa số những người tham gia BHYT,

từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, nếu mà không tham gia BHYT tâm lý người

dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

+ Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:

- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm

vụ chung của toàn xã hội

- BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ BHYT phải trang trái, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho NSNN, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB

1.1.1.5 Sự phát triển của BHYT ở Việt Nam

Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nước ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm 1989 Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y

tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tương lai của BHYT, trang bị cho

họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT Đây là một việc làm hết

sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam

Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ vào Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ y tế, HĐBT

đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Chủ tịch HĐBT (nay là Chính Phủ) chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nước CHXHCN Việt Nam,

và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính Phủ kèm theo Điều lệ BHYT, đến nay là Luật BHYT số 25/2008/QH12 của Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014; Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ- CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế Căn cứ Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định chức năng , nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19/1/2012 quy định công tác đấu thầu, quản lý, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế,thông tư số 37 về đăng ký KCB ban đầu

và chuyển tuyến BHYT, thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế Đã có

rất nhiều lần thay đổi Nghị định, Thông tư nhằm hoàn chỉnh chính sách BHYT

Cũng như quỹ BHXH, Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập với NSNN, đã huy động được nguồn lực lớn trong xã hội để đầu tư cho công tác KCB cho nhân dân, góp phần đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động y tế, tạo điều kiện để toàn xã hội, đặc biết là các đối tượng chính sách, người nghèo được thụ hưởng các dịch vụ y tế với chất lượng ngày càng cao Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và

áp dụng đối với tất cả các tổ chức, cá nhân trong nước và tất cả các tổ chức cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến BHYT Hiện cả nước có khoảng 64,6 triệu người tham gia BHYT, độ bao phủ BHYT đạt 71,4% so với dân số, theo đó số thu BHYT cũng không ngừng tăng nhanh:năm 2011 số thu BHYT đạt 25.513 tỷ đồng, tăng 96% so năm 2010( do có sự gia tăng số người tham gia, trong đó có việc chuyển ngân sách để đảm bảo KCB miễn phí cho nhóm trẻ em dưới sáu tuổi và do

có điều chỉnh mức tăng tiền lương tối thiểu).năm 2012 số thu BHYT đạt gần 97.000

tỷ đồng tăng 26.3% so với năm 2011.số thu năm 2013 đạt 102.630 tỷ đồng tăng 9.45% so với năm 2012 năm 2014 số thu BHYT đạt 164.387 tỷ đồng, tăng 6.24%

so với năm 2013.Năm 2015 số thu BHYT đạt 193.800 tỷ đồng tăng 8.48% so với năm 2014 Mặc dù quỹ BHYT những năm vừa qua bị thiếu hụt do nhiều nguyên

nhân khác nhau, song quyền lợi KCB của người tham gia BHYT vẫn được đảm bảo đầy đủ.Theo đó số chi bảo hiểm y tế cũng tăng lên, có thời điểm bội chi nhưng đến nay đã cân đối được và đã có kết dư Quỹ BHYT gần 13.000 tỷ đồng chưa được phân bổ cho các …kỹ thuật, trang thiết bị y tế chưa đáp ứng được yêu cầu khám, chữa bệnh Tuy nhiên, trên thực tế các tỉnh có điều kiện kinh tế-xã hội khá hơn thường bội chi quỹ, trong khi đó các tỉnh miền núi khó khăn, tỉnh nghèo lại kết dư quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tương đối lớn

Tính đến nay, cơ quan BHXH tổ chức ký HĐ KCB BHYT với 2.111 cơ sở KCB theo quy định tại thông tư số 43/2013/TT-BHYT Trong đó có 1.627 cơ sở công lập và 484 cơ sở ngoài công lập tính đến ngày 31/3/2014.BHYT ngày càng phát triển đáp ứng được vấn đề ASXH, nó là chính sách ưu việt để tiền thành lộ trình của BHYT toàn dân đến năm 2020

Cùng với chính sách BHXH, BHYT đã góp phần hình thành và phát triển mạng lưới ASXH nước ta Song song với việc thúc đẩy tính công bằng, hiệu quả, nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc đảm bảo NS hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ

sở y tế Nguồn thanh toán chi phí KCB từ quỹ BHYT từ chỗ chỉ chiểm một tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, cho đến nay quỹ BHYT luôn chiểm 1/3 NSNN dành cho y

tế và chiếm một tỷ trọng xấp xỉ 50-60% NSNN dành cho công tác KCB ở một số địa phương Với việc mở rộng cơ sở KCB BHYT cả công và tư, BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh lựa chọn cơ sở KCB Việc mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT Thông qua việc thực hiện BHYT học sinh đã góp phần khôi phục hệ thống y tế trường học, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho hàng triệu học sinh cả nước

Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xóa đói giảm nghèo

và công bằng xã hội BHYT đã giúp cho hàng triệu người mắc bệnh nặng được KCB mà không lâm vào cảnh cùng quẫn về kinh tế khi phải điều trị với chi phí lớn Chính sách BHYT cũng đã góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong

việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân

1.1.2 Khái niệm giám định BHYT

1.1.2.1 Khái niệm

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT

1.1.2.2 Sự cần thiết phải tổ chức giám định BHYT

Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT khi ốm đau được KCB an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB của BHYT

Mức đóng BHYT bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng này căn cứ vào khả năng của NSNN để đóng BHYT cho các đối tượng mà Nhà nước với tư cách là CSDLĐ đóng BHYT cho họ Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ nhất định

Còn chi phí KCB thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế Cùng một bệnh nhân nhưng mỗi người thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng, giá cả Giá cả các dịch

vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá thuốc, hoá chất, phim X - quang Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới được trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều Chưa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt

Hoạt động của BHYT phải cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách

quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp dịch vụ y

tế như thế nào Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ

Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT

Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB, chúng

ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở KCB và cơ quan BHXH cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà

có chi Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu BHYT thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng KCB vì nguồn thu thực chất là để chi cho KCB dù là chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu tư chiều sâu và nâng cấp các cơ sở KCB sau này

Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ BHYT, vừa do tâm

lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân BHYT cũng bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ BHYT để KCB, có người lại quá lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có người yêu cầu KCB

tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúc dùng thẻ BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc Đối với không ít cơ sở KCB lạm dụng BHYT lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân BHYT, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung Có bệnh viện vừa thu tiền của người bệnh, vừa thanh toán với BHYT, tự nâng giá thuốc, thuốc viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với BHYT

Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ quan BHYT và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB thì điều tất yếu là phải tổ chức giám định thật tốt Đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám

định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội

1.1.3 Khái niệm về quản lý giám định bảo hiểm y tế :

Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên đối

tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt các mục tiêu đề ra

Trong quản lý việc thực hiện đối chiếu kết quả đạt được với những quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnh làm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý có hiệu quả, hiệu lực hơn nhằm đạt được mục tiêu định trước

Quản lý giám định bảo hiểm y tế là quá trình quản lý toàn bộ các hoạt động

giám định BHYT nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra

1.2 Nội dung quản lý công tác giám định BHYT

1.2.1 Nội dung của BHYT

BHYT là một CSXH, BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động

sự đóng góp của NSDLĐ, NLĐ, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi ốm đau

Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn cho người bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho cộng đồng dân cư

BHYT không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho người tham gia BHYT khi có phát sinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của Luật BHYT

1.2.1.1 Đối tượng và hình thức của bảo hiểm y tế

BHYT bắt buộc: ở các quốc gia trên thế giới khi mới thực hiện BHYT đều

có hình thức BHYT bắt buộc, trong đó đối tượng bắt buộc là những người có thu nhập ổn định tại khu vực lao động chính thức, có trách nhiệm phải tham gia BHYT theo Luật Ở Việt Nam BHYT bắt buộc gồm: người làm việc theo hợp đồng lao

động không xác định thời hạn, hợp đồng có xác định thời hạn có từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động, người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền

lương, tiền công, cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (việc bắt

buộc với mức đóng theo phần trăm của thu nhập, hoặc theo mức lương tối thiểu, do

đó số tiền đóng của người có thu nhập cao sẽ nhiều hơn so với người thu nhập thấp,

số đông sẽ bù được rủi ro của số ít)

BHYT tự nguyện: Ai thích tham gia thì tham gia, không bắt buộc Mức

đóng theo quy định của Quỹ BHYT Trường hợp tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT: Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở.Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%,60%,50% mức đóng của người thứ nhất;

từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của nười thứ nhất Thẻ BHYT

có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền; để đảm bảo việc tham gia liên tục người mua thẻ cần phải nộp tiền nối hạn kỳ tiếp theo trước khi hạn thẻ cũ hết hạn

BHYT bắt buộc toàn dân: Là dạng BHYT bắt buộc (đóng theo thu nhập

hoặc theo mức lương tối thiểu) và áp dụng với mọi người dân ở Việt Nam đang từng bước thực hiện hình thức này

1.2.1.2 Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con + Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng: Người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

Mức hưởng bảo hiểm y tế

- Người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định thì được quỹ BHYT

thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng như sau:

+ 100% chi phí CKB đối với các đối tượng sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và

sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi

+ 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã

+ 95% chi phí KCB đối với các đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

- Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí KCB đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, KCB theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn

Các trường hợp không được hưởng BHYT

Điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khỏe Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị

và tật khúc xạ của mắt Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính KCB phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra Giám định y

khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

1.2.1.3 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế

Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế

* Quyền của người tham gia BHYT:

- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT

- Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định

- Được khám bệnh, chữa bệnh

- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT

- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

* Trách nhiệm của người tham gia BHYT

- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT

- Thực hiện các thủ tục KCB BHYT khi đi KCB

- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở KCB khi đến KCB

- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi trả

Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế

* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng BHYT

- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT

- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT

- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

- Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT

- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện BHYT của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia BHYT khi có yêu cầu của tổ chức BHYT, người lao động hoặc đại diện của người lao động

- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT

Quyền - Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế

* Quyền của tổ chức BHYT

- Yêu cầu NSDLĐ, đại diện của người tham gia BHYT và người tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về thực hiện BHYT

- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định

- Yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục vụ công tác giám định BHYT

- Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của pháp luật hoặc không đúng nội dung hợp đồng KCB BHYT

- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả

- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT

* Trách nhiệm của tổ chức BHYT

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT

- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT

- Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT

- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT

- Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB

- Thanh toán chi phí KCB BHYT

- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu

- Kiểm tra chất lượng KCB, giám định BHYT

- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT, giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT

- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật, ứng dụng CNTT trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT, báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT

- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT

Quyền - Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

* Quyền của cơ sở KCB BHYT

- Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB

- Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo hợp đồng KCB đã ký

- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT

* Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT

- Tổ chức KCB bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT

- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan Nhà nước có thẩm quyền

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định, phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi

phạm về sử dụng thẻ BHYT, phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định

- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định

Quyền - Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động

* Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động

- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ BHYT của người lao động

- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật về BHYT làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động

* Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động

- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT đối với người lao động, người sử dụng lao động

- Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật

về BHYT

- Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về BHYT

1.2.1.4 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động, NLĐ là người QLDN hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công, cán bộ, công chức, viên chức… theo quy định của pháp luật, bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công tháng của người lao động, trong NSDLĐ đóng 2/3 và NLĐ đóng 1/3

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao

động hằng tháng bằng 4,5% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức BHXH đóng

- Mức đóng hằng tháng của Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức BHXH đóng

- Mức đóng hằng tháng của đối tượng còn lại bằng 4.5% mức lương tối thiểu

và do tổ chức BHXH đóng

- Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng ưu tiên mà người đó được mức quyền lợi BHYT cao nhất

Trường hợp NLĐ có thêm một hoặc nhiều HĐLĐ không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo HĐLĐ có mức tiền lương, tiền công cao nhất

1.2.1.5 Thẻ BHYT

Thẻ BHYT là chứng chỉ xác nhận việc tham gia BHYT Thẻ BHYT kèm theo một giấy tờ tùy thân có ảnh là cơ sở pháp lý để người tham gia BHYT xuất trình khi đi khám bệnh, từ đó được cung cấp dịch vụ y tế và hưởng quyền lợi BHYT theo Luật định

Mã thẻ BHYT

Căn cứ theo điều 1 quyết định số 1071/QĐ-BHXH ngày 01/09/2009 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam quy định một số thông tin của người tham gia BHYT được mã hóa bằng các ký tự theo quy ước, việc mã hóa nhằm phục vụ cho yêu cầu quản lý người tham gia BHYT của cơ quan BHXH và cơ sở KCB Mã thẻ BHYT bao gồm 15 ký tự, được chia thành 6 ô

- Hai ký tự đầu (ô thứ nhất) được ký hiệu bằng chữ (theo bằng chữ cái Latin),

là mã đối tương tham gia BHYT Ví dụ: CA (Công an), TE (Trẻ em), CC (người có công), HT (hưu trí)…

- Một ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số theo thứ tự từ 1 đến 9, qui định mức hưởng BHYT, hiện có 7 mức hưởng khác nhau trong chế độ BHYT

- Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 3): được ký hiệu bằng số từ 01 đến 99 là mã tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ BHYT

- Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 4): được ký hiệu bằng số từ 01 đến 99 là mã quận, huyện, thi xã, thành phố trực thuộc tỉnh, nơi người tham gia BHYT đang cư trú hoặc làm việc

- Ba ký tự tiếp theo (ô thứ 5): được ký hiệu bằng số từ 001 đến 999 là mã xã, phường, thị trần thuộc huyện hoặc của cơ quan, đơn vị đóng trên địa bàn huyện, nơi người tham gia BHYT đang cư trú hoặc làm việc

- Năm ký tự tiếp theo (ô thứ 6): được ký hiệu bằng số từ 00001 đến 000999

là mã số của người tham gia BHYT trong 01 đơn vị

1.2.1.6 Quỹ bảo hiểm y tế và mục đích sử dụng quỹ

Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

- Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật này

- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT

- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

- Các nguồn thu hợp pháp khác

Quản lý quỹ bảo hiểm y tế

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và

có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT

- Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT, quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ BHYT

Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

- Thanh toán chi phí KCB BHYT

- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của

cơ quan Nhà nước

- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả

- Lập quỹ dự phòng KCB BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề

1.2.2 Nội dung về quản lý công tác giám định bảo hiểm y tế

1.2.2.1 Quản lý giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh

Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở KCB kiểm tra thủ tục KCB BHYT cụ thể như sau:

Tại khu vực đón tiếp người bệnh

Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT

Kiểm tra thẻ, đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ gồm: chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, … đảm bảo đúng người đúng thẻ

Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học)

Tại khu vực điều trị nội trú

Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện các nội dung sau:

Kiểm tra thủ tục KCB BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện

Kiểm tra trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú

Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên bệnh án

Tại khu vực khám chữa bệnh ngoại trú

- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú

- Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú

- Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị

- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT

- Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau: Sử dụng thẻ BHYT giả, giấy chuyển viện giả

- Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:

+ Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh

+ Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT

+ Sử dụng giấy chuyển viện không đúng mẫu do Bộ Y tế quy định

1.2.2.2 Quản lý giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật

Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở KCB, đối chiếu với danh mục được phép thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh

Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ sở KCB thực hiện

Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật thực hiện tại cơ sở KCB

Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch

vụ kỹ thuật mới chưa có tên trong danh mục dịch vụ kỹ thuật do cơ quan có thẩm quyền ban hành

1.2.2.3 Quản lý giám định giá các dịch vụ kỹ thuật

Trên cơ sở danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được kiểm tra, giám định viên BHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của cơ quan có thẩm quyền

Việc giám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở KCB được thực hiện vào tháng đầu mỗi quý

1.2.2.4 Quản lý giám định giá, danh mục thuốc thuốc, vật tư y tế

Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở KCB, đối chiếu với giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bố trên trang web của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB do Bộ Y tế ban hành và quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB

Kiểm tra danh mục, định mức sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu

sử dụng tại cơ sở KCB (nếu có), đối chiếu với các quy định hiện hành về an toàn phóng xạ theo quy định của cấp có thẩm quyền

Kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng tại cơ sở KCB Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế tại cơ

sở KCB

1.3 Các tiêu chí đánh giá chất lượng quản lý giám định BHYT

- Tăng số người tham gia, thực hiện BHYT toàn dân phát triển đối tượng tham gia BHYT Một là, thực hiện thành công BHYT cho hộ cận nghèo Với các gia đình thuộc hộ cận nghèo, ngân sách nhà nước hỗ trợ 70% Hai là, khi tham gia BHYT theo hộ gia đình, người tham gia sẽ được giảm dần mức đóng từ thành viên thứ 2 trở đi Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở Người thứ 2,3 trở đi đóng lần lượt bằng 70%,60%,50% mức đóng của người thứ nhất Từ người thứ 5 trở đi mức đóng bằng 40% của người thứ nhất, đảm bảo sự chia sẻ ngay trong

hộ gia đình Hình thức tham gia BHYT hộ gia đình là con đường nhanh nhất tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân Do đó, sau khi đã có dữ liệu, danh sách đầy đủ, giao cho trưởng thôn, cộng tác viên dân số vận động người dân, trưởng thôn là người sâu sát các biến động dân số tại địa bàn, biết ai thuộc đối tượng tham gia BHYT diện nào, cho nên cũng tránh được việc cấp trùng thẻ,người dân chủ động tham gia BHYT nhiều hơn Ba là, vấn đề BHYT học sinh, sinh viên BHYT học sinh, sinh viên có thay đổi như tăng mức đóng từ 3% đến 4,5% năm nhưng đều được giải quyết thỏa đáng

- Tăng thu quĩ BHYT, hạn chế sự lạm dụng quĩ, cân đối quĩ nhờ độ bao phủ BHYT toàn dân Sự phát triển BHYT toàn dân, tăng độ bao phủ và đảm bảo sự bền vững của quỹ BHYT càng được nâng cao.Hiệu quả của chính sách BHYT không chỉ ở việc huy động từ nguồn thu để hình thành quỹ mà còn ở việc sử dụng một cách hợp lý nguồn quỹ đó, thực hiện cơ chế thu đúng chi đủ để bảo tồn quỹ đồng

thời phải đảm bảo được quyền lợi cho người tham gia BHYT.Quĩ dành cho khám chữa bệnh chiếm tỷ trọng lớn của nguồn thu BHYT nên quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ này có ý nghĩa quan trọng trong công tác quản lý tài chính quĩ BHYT.Quản

lý và sử dụng có hiệu quả quỹ KCB BHYT sẽ có tác động trực tiếp đến vấn đề an toàn quỹ Cân đối quĩ khám, chữa bệnh BHYT đòi hỏi trách nhiệm cao của nhà quản lý Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT, nhưng phân công chủ yếu cho Bộ Y tế, có sự tham gia của những Bộ, ngành liên quan và chính quyền địa phương BHXH Việt Nam là cơ quan được giao quản lý Quỹ BHYT nhưng chỉ thực hiện những quy định của các cơ quan quản lý không được phép ban hành chính sách Khi phát hiện những vấn đề bất cập về cân đối quỹ, BHXH Việt Nam kiến nghị các cấp có biện pháp giải quyết

- Bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT nâng mức hưởng của rất nhiều nhiều nhóm đối tượng, nhóm người yếu thế: Người nghèo,hộ cận nghèo, người có công, thân nhân người có công, trẻ em dưới 6 tuổi được nâng lên Ngoài ra nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách như: Bãi bỏ cùng chi trả 5% đối với người nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; bỏ quy định cùng chi trả 20% đối với thân nhân của người có công với cách mạng là cha, mẹ ruột, vợ hoặc chồng, con liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% đối với thân nhân của người có công khác và người thuộc hộ cận nghèo.Duy trì tính nhân văn, tính hấp dẫn của chính sách BHYT

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng quản lý công tác giám định BHYT

1.4.1 Đội ngũ làm công tác giám định BHYT

Đội ngũ làm công tác giám định hiện nay chưa cập với yêu cầu thực tế hiện nay đựơc thể hiện:

- Cán bộ giám định còn quá mỏng chưa đáp ứng được yêu cầu là mỗi cơ sở y

tế có một giám định viên thưởng trực, Bác sỹ và dược sỹ quá ít, có những BHXH quận, huyện không cán bộ học trong ngành y, dược cho nên công tác giám định ở

đây bị hạn chế rất nhiều Ở đây họ chỉ giám định được phần thủ tục hành chính, còn các giám định chỉ định của bác sỹ như xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh, thuốc vật

tư y tế thì ở đây đều bị lạm dụng

- Số chuyên viên làm công tác giám định còn thiếu, yếu và non về nghiệp vụ bên cạnh đó số lượng hồ sơ cần giám định thì quá lớn cho nên hiện nay chỉ giám định khoảng 50% đến 65% hồ sơ KCB.Do vậy không đảm bảo được chất lượng cũng như yêu cầu của công tác giám định

và chuẩn đoán bệnh sớm

Các máy móc thiết bị tiên tiến được áp dụng trong chuẩn đoán và điều trị đã làm cho chi phí KCB tăng cao Cho nên các cơ sở y tế thường chỉ định các xét nghiệm rất rộng rãi, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật cao để thanh toán tiền BHYT một cách triệt để

1.4.3 Cơ chế phối hợp trong giám định

BHXH và các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm phối hợp chặt chẽ để tổ chức KCB, thanh toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT theo đúng quy định thông qua hợp đồng đã ký.Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện hợp đồng đã

ký với cơ quan BHXH Bố trí cán bộ đón tiếp và hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT từ khi đến KCB đến khi ra viện, bảo đảm hợp lý, giảm thủ tục, không gây phiền hà cho người bệnh; Xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt bảng giá dịch vụ kỹ thuật kịp thời, đúng quy định, nhất là với những dịch vụ mới được ứng dụng tại bệnh viện: thông báo kịp thời cho cơ quan BHXH danh mục thuốc, vật tư y

tế, danh mục các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, danh mục các dịch vụ kỹ thuật mới được phê duyệt để làm cơ sở thanh toán; Kiểm tra, quản lý

thẻ BHYT và hồ sơ chuyển viện đối với người chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật khi tiếp nhận người bệnh và trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB.Tuân thủ các quy chế chuyên môn, đặc biệt là các quy chế cấp cứu, vào viện, ra viện, chuyển viện, hội chẩn, kê đơn thuốc, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẫu thuật và các dịch vụ y tế hợp lý, hiệu quả và an toàn theo đúng quy định, tránh lạm dụng, lãng phí Căn cứ quy chế chuyên môn và tuyến điều trị, cơ sở KCB quy định cụ thể về tình trạng, bệnh cấp cứu để xử lý kịp thời về chuyên môn và thanh toán theo chế độ BHYT Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổ chức ký hợp đồng và phối hợp thực hiện hợp đồng với cơ sở KCB để KCB cho người có thẻ BHYT.Thông báo kịp thời và đầy đủ với cơ sở KCB các thông tin về

số thẻ đăng ký KCB ban đầu, quỹ KCB được sử dụng và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp cấp cứu, chuyển viện… theo yêu cầu của cơ sở KCB Khi phát hiện những vướng mắc nảy sinh trong tiếp đón, thanh quyết toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT hoặc hành vi vi phạm

1.5 Quy trình quản lý giám định BHYT

Quy trình quản lý giám định BHYT tại cơ quan BHXH

- Xác định số thẻ đăng ký KCB ban đầu, suất phí, quỹ KCB và trần thanh toán chi phí điều trị tuyến 2

- Thống kê, tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo

Tiếp nhận số liệu thống kê, tổng hợp của các cơ sở KCB BHYT gồm: Danh sách đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú và các file dữ liệu điện tử kèm theo

Kiểm tra các nội dung ghi trên mẫu biểu, chữ ký và dấu theo quy định

Đối chiếu mẫu biểu thống kê chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB lập với dữ liệu điện tử

Lập biểu tổng hợp thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB Lập biểu thống kê chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh để thông báo với BHXH các tỉnh và báo cáo BHXH Việt Nam

Thống kê chi phí thanh toán trực tiếp theo mẫu do BHXH Việt Nam

Bố trí, phân công giám định viên BHYT

Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí giám định viên tại các cơ sở KCB BHYT, cụ thể như sau:

- Tại các cơ sở KCB chuyên khoa, tại trạm y tế xã và tương đương, phòng KĐK khu vực không bố trí giám định viên thường trực nhưng phải tổ chức kiểm tra định kỳ và đột xuất

- Tại các bệnh viện đa khoa

+ Bệnh viện đa khoa huyện và tương đương: Thực hiện đầy đủ các nội dung

của quy trình giám định BHYT tại cơ sở KCB theo 2 khu vực:

Khu vực đón tiếp và tư vấn chính sách: bố trí giám định viên có trình độ trung cấp trở lên theo quy định về chuyên môn nghiệp vụ của BHXH Việt Nam

Khu vực giám định chuyên môn: bố trí giám định viên có trình độ cao đẳng trở lên theo quy định về chuyên môn nghiệp vụ của BHXH Việt Nam

Bệnh viện đa khoa tỉnh và tương đương trở lên: Bố trí giám định hoặc thành

lập tổ giám định chuyên môn có trình độ đại học y, dược trở lên có kinh nghiệm, nắm chắc nghiệp vụ giám định để thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT

- Đối với cơ sở thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bố trí

giám định viên để tập trung thực hiện các công việc sau:

Kiểm tra số lượng bệnh nhân đến KCB nhân nhập viện

Giám sát số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã cung cấp cho bệnh nhân

Kiểm tra xác định việc cung cấp thuốc, dịch vụ y tế đúng người, đúng bệnh Giám định đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị BHYT

- Đối với cơ sở thực hiện phương thức thanh toán theo định suất, bố trí giám

định viên để tập trung thực hiện các công việc nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và quản lý quỹ định suất

Đánh giá chất lượng KCB theo quy trình chuyên môn, phát hiện các trường hợp không tuân thủ theo quy trình chuyên môn, thông báo với cơ sở KCB và báo cáo về cơ quan BHXH

Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh

Thẩm định hồ sơ ký HĐKCB và soạn thảo hợp đồng, bố trí giám định viên

có trình độ đại học kiểm tra hồ sơ ký hợp đồng và thẩm định trực tiếp tại cơ sở KCB, soạn thảo hợp đồng và trình lãnh đạo để ký với cơ sở KCB

Đối với Bảo hiểm xã hội cấp huyện

Thẩm định và dự thảo HĐ KCB BHYT: Bố trí cán bộ phối hợp với BHXH cấp tỉnh thực hiện các nội dung theo quy định

Trách nhiệm của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các đơn

vị

Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT phối hợp với các đơn vị có liên quan tổ chức hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện quy trình giám định BHYT của BHXH các tỉnh

Giám đốc Trung tâm thông tin nghiên cứu bổ sung, hoàn thiện phần mềm thống kê chi phí KCB phù hợp với quy trình giám định BHYT

Thủ trưởng các đơn vị liên quan theo chức năng nhiệm vụ được giao có trách nhiệm tổ chức thực hiện quy trình này

Giám đốc BHXH các tỉnh quyết định việc phân cấp thực hiện quy trình giám định BHYT đối với BHXH cấp huyện, thành thị

Quy trình quản lý giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh

Đối với cơ sở khám chữa bệnh có giám định viên thường trực:

Trưởng phòng Giám định BHYT có trách nhiệm hướng dẫn giám định viên xây dựng kế hoạch, nội dung làm việc theo ngày, tuần, tháng, thời gian hoàn thành

và kết quả thực hiện

Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT có giám định viên thường trực không đầy đủ các ngày trong tuần:

Kiểm tra đột xuất, tổng hợp kết quả kiểm tra tại cơ sở KCB

Hằng tháng, quý thực hiện giám định các biểu mẫu thống kê làm căn cứ thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT

Đối với các cơ sở không có giám định viên thường trực:

Cơ quan BHXH hướng dẫn cán bộ y tế thực hiện các nội dung của Quy trình giám định BHYT Lập kế hoạch kiểm tra định kỳ và đột xuất theo tháng, quý

Hằng tháng, quý, thực hiện giám định các biểu mẫu thống kê làm căn cứ quyết toán Lưu ý đối chiếu với các lần kiểm tra tại cơ sở KCB

- Trong nền kinh tế xã hội, BHYT có vai trò góp phần thực hiện công bằng xã hội

và tăng trưởng kinh tế Do đó, BHYT vừa mang bản chất kinh tế và bản chất xã hội

- BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà phục vụ lợi ích xã hội, nhằm đảm bảo an sinh xã hội, vì quyền lợi người tham gia BHYT,

Quỹ BHYT: nguồn hình thành từ đóng góp của NLĐ, NSDLĐ, Nhà nước hỗ trợ Nội dung về quản lý công tác giám định BHYT, Quyền và trách nhiệm của các bên trong hoạt động BHYT

Các tiêu chí đánh giá chất lượng quản lý công tác giám định BHYT

Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng quản lý công tác giám định BHYT

Sự cần thiết khách quan của quản lý giám định BHYT : Kiểm soát thu, chi tại các cơ sở KCB, vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT

CHƯƠNG 2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN

2.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên

BHXH thị xã Phúc Yên là đơn vị sự nghiệp chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của BHXH Tỉnh Vĩnh Phúc, chịu sự quản lý về mặt hành chính Nhà nước của UBND thị xã Phúc Yên có chức năng thực hiện chế độ, chính sách BHXH, quản lý

và sử dụng các quỹ BHYT trên địa bàn Các giai đoạn phát triển quá trình hình thành và phát triển của BHXH thị xã Phúc Yên có thể chia thành 3 giai đoạn cụ thể

như sau:

- Giai đoạn 1995 -1997

Sau khi Nghị định số 12/NĐ- CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ra đời kèm theo Điều lệ BHXH, ngày 16/2/1995 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 19/NĐ-CP thành lập BHXH Việt Nam với cơ cấu ba cấp: cấp Trung ương (BHXH Việt Nam), cấp tỉnh, thành phố (BHXH tỉnh, TP) và quận, huyện, thị xã (BHXH quận, huyện)

Ngày 15 tháng 6 năm 1995 BHXH tỉnh Vĩnh Phú được thành lập theo Quyết định số 07/QĐ-TCCB của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và chính thức đi vào hoạt động ngày 01/ 07/1995, BHXH huyện Mê Linh trực thuộc BHXH tỉnh Vĩnh Phú

- Giai đoạn 1997 - 2002

Ngày 16 tháng 9 năm 1997 BHXH tỉnh Vĩnh Phúc được thành lập theo Quyết định số 1607/BHXH-QĐ-TCCB của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và chính thức đi vào hoạt động ngày 01/10/1997, BHXH thị xã Phúc Yên trực thuộc BHXH tỉnh Vĩnh Phúc

- Giai đoạn từ năm 2003 đến nay

Thực hiện tiến trình cải cách bộ máy của Chính phủ, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ra Quyết định số 20/2002/QĐ- TTg về việc chuyển BHYT sang BHXH Việt Nam Ngày 06/12/2002 Chính phủ ban hành Nghị định số 100/2002/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức