quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh hưng yên

Bảng 2.2 Phân nhóm đối tượng tham gia BHYT do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng Mã đối HT - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; TB - Người đang hưởng trợ cấp bảo h

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

LÊ QUANG KHẢI

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HƯNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC NÔNG NGHIỆP – 2016

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

LÊ QUANG KHẢI

QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HƯNG YÊN

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS QUYỀN ĐÌNH HÀ

HÀ NỘI - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng nội dung, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn

là trung thực và chưa được sử dụng để bảo vệ một học vị nào

Tôi cũng xin cam kết chắc chắn rằng, các thông tin trích dẫn trong luận văn đều được chỉ rõ nguồn gốc, kết quả của bản luận văn này ngoài sự nỗ lực của tác giả, còn có sự tham gia đóng góp ý kiến của các thầy cô giáo trong khoa Kinh tế nông nghiệp và phát triển nông thôn, Học viện nông nghiệp Việt Nam

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Tác giả luận văn

Lê Quang Khải

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, các đơn vị, gia đình và bạn bè về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành bản luận văn này

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thày giáo PGS.TS Quyền Đình Hà, Khoa Kinh tế và Phát triển nông thôn, Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã tận tình hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn chỉnh bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Phát triển nông thôn - Khoa Kinh tế

và Phát triển nông thôn, Học viện Nông nghiệp Việt Nam, cùng toàn thể các thầy,

cô giáo đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận văn này

- Lãnh đạo, cùng toàn thể cán bộ công chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên, các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Cục Thống kê tỉnh Hưng Yên đã cộng tác và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu tại địa phương

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên và tạo điều kiện để tôi an tâm học tập và nghiên cứu./

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Lê Quang Khải

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC ĐỒ THỊ vii

PHẦN I MỞ ĐẦU 1

1.1 Tính cấp thiết của đề tài 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 2

1.2.1 Mục tiêu chung 2

1.2.2 Mục tiêu cụ thể 3

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài 3

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu 3

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu 3

PHẦN II CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

2.1 Cơ sở lý luận về quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 4

2.1.1 Một số khái niệm 4

2.1.2 Các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý Quỹ KCB BHYT 20

2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý Quỹ KCB BHYT 27

2.2.1 Kinh nghiệm ở một số nước trên thế giới 27

2.2.2 Kinh nghiệm quản lý Quỹ KCB BHYT ở Việt Nam 31

PHẦN III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 38

3.1.1 Giới thiệu chung về địa bàn nghiên cứu 38

3.1.2 Đặc điểm dân số - lao động 40

3.1.3 Đặc điểm kinh tế - xã hội 42

3.1.4 Đặc điểm cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên 42

3.2 Phương pháp nghiên cứu 46

3.2.1 Phương pháp chọn điểm nghiên cứu 46

3.2.2 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu 46

3.2.3 Phương pháp tổng hợp, xử lý và phân tích số liệu 47

3.2.4 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu 48

PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 49

4.1 Thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại Hưng Yên 49

4.1.1 Xây dựng kế hoạch thu, chi 49

4.1.2 Triển khai, thực hiện công tác thu, chi 55

4.1.3 Kiểm tra, giám sát các hoạt động thu, chi quỹ 65

4.1.4 Quyết toán và đánh giá tình hình thực hiện 67

4.1.5 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý Quỹ KCB BHYT 68

4.2 Giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý Quỹ KCB BHYT 80

4.2.1 Định hướng chung 80

4.2.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý Quỹ KCB BHYT tại Hưng Yên 82

PHẦN V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 86

5.1 Kết luận 86

5.2 Kiến nghị 87

5.2.1 Đối với Nhà nước 87

5.2.2 Đối với Ngành Y tế 87

5.2.3 Đối với Ngành Bảo hiểm xã hội 88

5.2.4 Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành 88

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 89

PHỤ LỤC 91

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

2.1 Nhóm đối tượng tham gia BHYT do người lao động và người sử

dụng lao động đóng 8

2.2 Phân nhóm đối tượng tham gia BHYT do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng 9

2.3a Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng 11

2.3b Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng 12

2.3c Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng 13

2.4 Nhóm đối tượng tham gia BHYT được NSNN hỗ trợ mức đóng 13

2.5 Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình 14

2.6 Mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng 17

3.1 Tình hình dân số tỉnh Hưng Yên 41

3.2 Chọn điểm nghiên cứu 46

3.3 Thu thập thông tin, tài liệu đã công bố 46

3.4 Mẫu điều tra phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu 47

4.1 Kế hoạch thu BHYT bắt buộc năm 2014 50

4.2 Kế hoạch thu BHYT hộ gia đình năm 2014 52

4.3 Kế hoạch chi KCB BHYT năm 2014 54

4.4 Kết quả thu BHYT bắt buộc tại Hưng Yên năm 2014 56

4.5 Kết quả thu BHYT hộ gia đình tại Hưng Yên năm 2014 58

4.6 Tình hình thực hiện kế hoạch về giá trị thu BHYT năm 2014 59

4.7 Số chi KCB BHYT tại Hưng Yên năm 2012 - 2014 61

4.8 So sánh tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT năm 2014 62

4.9 Tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT bắt buộc tại Hưng Yên 63

4.10 Tình hình sử dụng quỹ KCB hộ gia đình tại Hưng Yên 63

4.11 Cân đối sử dụng Quỹ KCB BHYT tại tỉnh Hưng Yên 2012-2014 64

4.12 Chi phí KCB BHYT bình quân cho một bệnh nhân tại tỉnh năm 2012 - 2014 65

4.13 Đánh giá của người tham gia BHYT về mức đóng góp hiện nay 70

4.14 Dự kiến số người tham gia BHYT của tỉnh Hưng Yên đến năm 2020 83

DANH MỤC HÌNH

3.1 Bản đồ địa giới hành chính tỉnh Hưng Yên 39

DANH MỤC SƠ ĐỒ STT Tên sơ đồ Trang 2.1 Hệ thống quản lý thu Quỹ KCB BHYT 19

3.1 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Hưng Yên 45

DANH MỤC ĐỒ THỊ STT Tên đồ thị Trang 4.1 Mức sẵn lòng chi trả của người tham gia BHYT 72

4.2 Mức hài lòng về thủ tục KCB BHYT của các đối tượng tham gia 74

4.3 Mức hài lòng về trang thiết bị phục vụ KCB 75

4.4 Mức hài lòng về thái độ phục vụ của cán bộ y tế 75

4.5 Hài lòng về mức hưởng BHYT của đối tượng tham gia 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ STT Tên biểu đồ Trang 3.1 Tình hình dân số tỉnh Hưng Yên 40

PHẦN I

MỞ ĐẦU 1.1 Tính cấp thiết của đề tài

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, bất cứ ai cũng mong muốn có sức khỏe để sống, học tập, lao động và công tác song cuộc đời thường không như mong đợi của con người, những rủi ro bệnh tật có thể xảy ra một cách bất ngờ với bất cứ

ai và bất cứ lúc nào làm tổn hại đến sức khỏe và gây tổn thất nặng nề về vật chất cho con người Con người là động lực chính cho sự phát triển của xã hội, một dân tộc khỏe mạnh sẽ là nền tảng tốt cho một đất nước phát triển Vì vậy chăm sóc sức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới Mỗi quốc gia với những điều kiện kinh tế, xã hội, chính trị, truyền thống, tôn giáo khác nhau đều xây dựng cho mình những chương trình mục tiêu trong chăm sóc sức khỏe cho con người bằng nhiều hình thức như thông qua mạng lưới y

tế, tạo lập Quỹ KCB BHYT Để đảm bảo đáp ứng một cách đầy đủ các nhu cầu an toàn và ổn định đời sống của người dân trong xã hội thì cần thiết phải có sự điều tiết, can thiệp của Nhà nước

Xã hội ngày càng phát triển vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức khoẻ cho người lao động càng được Chính phủ quan tâm Ở nước ta từ những ngày mới thành lập nước Việt Nam Dân chủ Cộng hoà (Nay là nước Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam), Đảng và Nhà nước đã quan tâm đến lợi ích của dân cư nói chung

và người lao động nói riêng Xuất phát từ những đặc điểm phát triển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau, Đảng và Nhà nước ta đã ban hành chính sách xã hội phù hợp, mà trong đó phải kể đến chính sách về Bảo hiểm xã hội Tuy nhiên, vấn đề quản lý Quỹ bảo hiểm xã hội chỉ thật sự được quan tâm bắt đầu từ những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷ 20, khi nền kinh tế nước ta đang chuyển mạnh sang hoạt động theo cơ chế của nền kinh tế thị trường có sự điều tiết của Nhà nước Hoạt động bảo hiểm xã hội đã có nhiều thay đổi kể từ khi Bộ Luật Lao động được ban hành và có hiệu lực Đến nay chính sách bảo hiểm xã hội đã có nhiều thay đổi phù hợp với yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Trước yêu cầu phát triển hoạt động bảo

hiểm xã hội ổn định và bền vững, ngày 24/1/2002 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo hiểm

xã hội Việt Nam kèm theo đó là Nghị định số 01/2003/NĐ-CP ngày 9/1/2003 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày 26/1/1995 của Chính phủ và Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 9/1/2003 về việc ban hành Quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Trong những năm gần đây bối cảnh suy thoái kinh tế thế giới còn tác động bất lợi tới tình hình kinh tế xã hội của đất nước nói chung và tỉnh Hưng Yên nói riêng, nhiều đơn vị sản xuất kinh doanh trong tỉnh gặp khó khăn phải thu hẹp sản xuất, nhiều lao động bị mất việc làm, không có thu nhập hoặc thu nhập thấp ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách an sinh xã hội Tuy nhiên dưới sự chỉ đạo trực tiếp, toàn diện của BHXH Việt Nam; sự quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện của Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh Hưng Yên và sự nỗ lực chỉ đạo sát sao của lãnh đạo BHXH tỉnh, kết quả cho thấy năm 2014 BHXH tỉnh đã hoàn thành các chỉ tiêu về thu-chi BHXH, BHYT đặc biệt là Quỹ KCB BHYT đã có kết dư

Tuy nhiên nhìn nhận lại, bên cạnh đó chính sách BHYT đã bộc lộ một số hạn chế về quản lý thu, chi BHYT Thống kê cho thấy hiện nay tỉnh Hưng Yên mới có khoảng 69% dân số tham gia BHYT, chính sách BHYT chưa sát với thực tế nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắc bệnh mãn tính mới tham gia Trong khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng để cơ quan BHXH tỉnh Hưng Yên có thể thực hiện được các chức năng nhiệm vụ của mình Xuất phát từ những bất cập trên,

để quản lý và sử dụng có hiệu quả Quỹ KCB BHYT thì việc nghiên cứu đề tài

"Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên" là hết

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Các vấn đề liên quan đến công tác quản lý Quỹ KCB BHYT, đối tượng tham gia KCB BHYT, cơ quan quản lý nguồn hình thành quỹ, người hưởng quyền lợi về khám chữa bệnh BHYT

PHẦN II

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận về quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

2.1.1 Một số khái niệm

2.1.1.1 Khái niệm về quản lý

Trình độ phát triển khoa học kỹ thuật công nghệ càng cao quy mô sản xuất công nghệ càng lớn thì phân công chuyên môn hóa lao động càng sâu, trong điều kiện đó muốn đạt được hiệu quả cao thì càng đòi hỏi phải có một loại hoạt động đặc biệt có nhiệm vụ tạo lập và kết nối một cách khôn khéo các hoạt động đa dạng phức tạp của tổ chức, xã hội thành một hoạt động chung có hiệp tác thống nhất ăn khớp đồng bộ nhịp nhàng Hoạt động nói trên được gọi là quản lý Xuất phát từ những góc độ nghiên cứu khác nhau, đã có rất nhiều học giả trong và ngoài nước đưa ra giải thích không giống nhau về quản lý Cho đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về quản lý Đặc biệt là kể từ thế kỷ 21, các quan điểm về quản lý lại càng phong phú

F.W Taylor (1856-1915) là một trong những người đầu tiên khai sinh ra khoa học quản lý và là “ông tổ” của trường phái “quản lý theo khoa học”, tiếp cận quản

lý dưới góc độ kinh tế - kỹ thuật đã cho rằng: Quản lý là hoàn thành công việc của mình thông qua người khác và biết được một cách chính xác họ đã hoàn thành công việc một cách tốt nhất và rẻ nhất

H Fayol (1886-1925) là người đầu tiên tiếp cận quản lý theo quy trình và là người có tầm ảnh hưởng to lớn trong lịch sử tư tưởng quản lý từ thời kỳ cận - hiệnđại tới nay, quan niệm rằng: Quản lý hành chính là dự đoán và lập kế hoạch, tổ chức, điều khiển, phối hợp và kiểm tra.) “Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức đều có, nó gồm

5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát Quản lý chính

là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo điều chỉnh và kiểm soát ấy”

M.P Follet (1868-1933) tiếp cận quản lý dưới góc độ quan hệ con người, khi nhấn mạnh tới nhân tố nghệ thuật trong quản lý đã cho rằng: Quản lý là một nghệ thuật khiến cho công việc của bạn được hoàn thành thông qua người khác

C I Barnarrd (1866-1961) tiếp cận quản lý từ góc độ của lý thuyết hệ thống,

là đại biểu xuất sắc của lý thuyết quản lý tổ chức cho rằng: Quản lý không phải là công việc của tổ chức mà là công việc chuyên môn để duy trì và phát triển tổ chức Điều quyết định đối với sự tồn tại và phát triển của một tổ chức đó là sự sẵn sàng hợp tác, sự thừa nhận mục tiêu chung và khả năng thông tin

Có thể thấy có rất nhiều ý kiến khác nhau về định nghĩa quản lý, trên đây nghiên cứu chỉ mới đưa ra một vài ý kiến mang tính đại diện trên cơ sở phân tích tổng hợp những quan điểm không giống nhau Những quan điểm này tuy đã rất rõ ràng, đúng đắn nhưng vẫn chưa đầy đủ Chúng chỉ chú trọng đến quản lý như là một hiện tượng chứ chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó

Quản lý thực chất là một hành vi, đã là hành vi thì phải có người gây ra và người chịu tác động Tiếp theo cần có mục đích của hành vi, đặt ra câu hỏi tại sao làm như vậy? Do đó, để hình thành nên hoạt động quản lý trước tiên cần có chủ thể quản lý: ai là người quản lý? Sau đó cần xác định đối tượng quản lý: quản lý cái gì? Cuối cùng cần xác định mục đích quản lý: quản lý vì cái gì?

Có được 3 yếu tố trên nghĩa là có được điều kiện cơ bản để hình thành nên hoạt động quản lý Đồng thời, bất cứ hoạt động quản lý nào cũng không phải là hoạt động độc lập, nó cần được tiến hành trong môi trường, điều kiện nhất định nào đó

* Yếu tố cấu thành nên hoạt động quản lý

Với những phân tích trên cho thấy mọi hoạt động quản lý đều phải do 4 yếu

tố cơ bản sau cấu thành:

- Chủ thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: do ai quản lý?

- Khách thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý cái gì?

- Mục đích quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý vì cái gì?

- Môi trường và điều kiện tổ chức, trả lời cho câu hỏi: quản lý trong hoàn cảnh nào?

2.1.1.2 Quản lý Quỹ KCB BHYT

2.1.1.2.1 Khái niềm về BHYT

BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi bị ốm đau, bệnh tật

BHYT là một trong những biện pháp nhằm huy động sự đóng góp của mọi thành viên trong cộng đồng xã hội, giúp nâng cao chất lượng KCB, nâng cao tính nhân đạo và công bằng xã hội, giúp cho mỗi người tham gia BHYT khắc phục được khó khăn về kinh tế khi có rủi ro ốm đau Mặc dù có sự đóng góp của người dân dưới nhiều hình thức khác nhau nhưng vẫn phải có sự hỗ trợ của Nhà nước bởi kể cả những nước có nền kinh tế phát triển cũng chưa có đủ nguồn tài chính đáp ứng cho nhu cầu về chi phí trong KCB Do đó thực chất việc đóng góp BHYT chính là tạo nguồn dự trữ tài chính cho bản thân người tham gia khi chẳng may bị ốm đau, bệnh tật, nó là một trong bốn nguồn cấu thành ngân sách của Ngành Y tế là: Ngân sách của Nhà nước bù đắp khi bội chi quỹ, viện phí của người bệnh (Bệnh nhân cùng chi trả), quỹ BHYT thanh toán và tiền ủng hộ của các tổ chức trong đó nguồn BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng cho quá trình vận hành các cơ sở khám chữa bệnh

Đứng trên quan điểm xã hội thì BHYT là một biện pháp phân tán rủi ro theo

cả không gian và thời gian, chia sẻ rủi ro thiệt hại cho số đông người, từ đó tăng khả năng để giải quyết rủi ro thiệt hại cho số ít người khi tham gia BHYT Có thể nói chi phí KCB là một chi phí thiết yếu trong đời sống và một trong những chi phí tốn kém nhất và luôn mâu thuẫn với mức thu nhập của phần đông người dân Bằng quá trình để dành của mỗi người và sự tích lũy chung của cộng đồng một cách thường xuyên, khi khỏe đóng BHYT là giúp người và khi bệnh tật rủi ro lại nhận được sự giúp đỡ của người khác Bảo hiểm y tế đã thể hiện tinh thần “Mình vì mọi người, mọi người vì mình" của cộng đồng chung sống, tính nhân đạo của nó không chỉ dừng lại ở góp độ kinh tế mà nó còn thể hiện trên cả mặt xã hội sâu sắc và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe Vì vậy chăm sóc sức khỏe đã trở thành vấn đề lớn của phúc lợi công cộng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia

2.1.1.2.2 Khái niệm về Quỹ KCB BHYT

+ Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT theo quy định, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác Được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự phòng KCB BHYT…)

+ Quỹ BHYT được phân bổ thành 3 quỹ:

- Quỹ KCB BHYT;

- Quỹ quản lý;

- Quỹ dự phòng KCB BHYT

+ Quản lý quỹ BHYT được thực hiện dựa trên nguyên tắc:

- Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam;

- Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống;

- Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo đảm cân đối thu chi

và được Nhà nước bảo hộ

a Đối tượng tham gia

Đối tượng tham gia BHYT từ 2014 trở về trước vẫn xác định theo hai hình thức bảo hiểm: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Từ năm 2015, Luật BHYT xác định một loại hình là BHYT bắt buộc toàn dân, đây là điều kiện để tăng nguồn thu quỹ BHYT Đối tượng tham gia gồm:

+ Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản

lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức;

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Bảng 2.1 Nhóm đối tượng tham gia BHYT do người lao động

và người sử dụng lao động đóng

Mã đối

DN - Người lao động làm việc trong các doanh nghiệp thành lập, hoạt động

theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư

HX - Người lao động làm việc trong các hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã

thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã

CH - Người lao động làm việc trong các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự

nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội,

tổ chức chính trị - xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp và

tổ chức xã hội khác

NN - Người lao động làm việc trong các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc

tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác

TK - Người lao động làm việc trong các tổ chức khác có sử dụng lao động

được thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật

HC - Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ,

công chức, viên chức

XK - Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy

định của pháp luật về cán bộ, công chức

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014) + Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Bảng 2.2 Phân nhóm đối tượng tham gia BHYT

do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

Mã đối

HT - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng

tháng;

TB - Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị

tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

NO

- Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo

quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc

danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ

trưởng Bộ Y tế;

CT - Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng

tháng;

XB - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp

bảo hiểm xã hội hàng tháng;

TN - Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của

pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp;

CS

- Công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng

theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng

Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân

mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già

yếu phải thôi việc;

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014)

+ Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, bao gồm:

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách Nhà nước;

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng

từ ngân sách Nhà nước;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định trên (khác: cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ);

- Thân nhân của các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế

độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Bảng 2.3a Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng

CA

- Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường công an;

CY

- Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân do các Bộ, Ngành và Ủy ban nhân dân các cấp quản lý, trừ người làm công tác cơ yếu được cấp mã đối tượng QN và CA;

XN - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014)

Bảng 2.3b Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng

Mã đối

CK - Người có công với cách mạng theo quy định pháp luật về người có

công với cách mạng, trừ các đối tượng được cấp mã CC;

CB - Cựu chiến binh theo quy định pháp luật về cựu chiến binh;

KC - Người tham gia kháng chiến theo quy định pháp luật về người có công

với cách mạng được quy định tại các QĐ của Thủ tướng Chính phủ

HD - Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

TE - Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó chưa

đến kỳ nhập học;

BT - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy

định của pháp luật;

HN - Người thuộc hộ gia đình nghèo;

DT - Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế -

xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;

DK - Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt

khó khăn;

XD - Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

TS - Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ

hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014)

Bảng 2.3c Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng

Mã đối

TC - Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng được

cấp mã TS;

TQ - Thân nhân của đối tượng được cấp mã QN;

TA - Thân nhân của đối tượng được cấp mã CA;

TY - Thân nhân của đối tượng được cấp mã CY;

HG - Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

LS - Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ

NSNN Việt Nam;

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014) + Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Học sinh, sinh viên

Bảng 2.4 Nhóm đối tượng tham gia BHYT được NSNN hỗ trợ mức đóng

Mã đối

CN - Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

HS - Học sinh đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo thuộc hệ thống

giáo dục quốc dân;

SV - Sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy

nghề thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

GB - Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và

diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của pháp luật;

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014)

+ Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng trên

Bảng 2.5 Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình

Mã đối

GD - Người tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia

đình, trừ những người đã tham gia theo nhóm đối tượng khác theo quy định

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014)

b Mức đóng, trách nhiệm đóng

+ Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT được quy định như sau:

- Mức đóng hằng tháng của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong

đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong

đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;

- Mức đóng hằng tháng của người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Mức đóng hằng tháng của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách Nhà nước đóng;

- Mức đóng hằng tháng của cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách Nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách Nhà nước; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân khác của người

có công với cách mạng; Thân nhân sỹ quan quân đội, công an; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và

do ngân sách Nhà nước đóng;

- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương

cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

- Mức đóng hằng tháng của nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng (Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên) tối đa bằng 6% mức

lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;

- Mức đóng hằng tháng của nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình

+ Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm

y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng như trên

- Trường hợp đối tượng người lao động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất

- Trường hợp người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách Nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân cấp xã đóng

+ Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình phải tham gia bảo hiểm y tế Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:

- Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;

- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất + Chính phủ quy định cụ thể mức đóng, mức hỗ trợ đóng

+ Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương

d Phương thức đóng

+ Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT

+ Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT + Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho các đối tượng theo quy định quỹ BHYT

+ Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT theo quy định cho đối tượng người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng

từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam vào quỹ BHYT

+ Hằng quý, ngân sách Nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng theo quy định vào quỹ BHYT

+ Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT

2.1.1.2.3 Nội dung quản lý Quỹ KCB BHYT

Quản lý Quỹ KCB BHYT sẽ giúp cho các cơ quan BHXH xác định được luồng tiền ra vào, các khoản phải thu, phải chi phát sinh trong quá trình KCB BHYT; đồng thời lập kế hoạch tài chính ngắn hạn, dự báo các nguồn thu - chi bằng tiền phát sinh trong các tháng, nhu cầu và khả năng tiền mặt để chủ động trong hoạt động của quỹ và huy động các nguồn vốn tài trợ Quản lý Quỹ KCB BHYT không phải là việc điều hòa nguồn tài chính của quỹ theo cảm tính hay tùy cơ ứng biến mà

để thực hiện thành công đòi hỏi các cơ quan BHXH phải tiến hành từng bước trong nội dung quản lý Quỹ KCB BHYT theo một trình tự có tính khoa học

- Nội dung của quản lý Quỹ KCB BHYT được thực hiện thông qua việc nghiên cứu theo trình tự những vấn đề sau:

+ Lập kế hoạch thu, chi quỹ

+ Quản lý thu, chi quỹ

+ Kiểm tra, giám sát hoạt động thu, chi quỹ và xử lý sai phạm

+ Thanh toán, quyết toán và báo cáo quyết toán quỹ

2.1.1.2.4 Hệ thống quản lý Quỹ KCB BHYT

Điều 15, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định trách nhiệm quản lý quỹ BHYT như sau:

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán quỹ BHYT theo quy định của pháp luật

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam được mở tài khoản tiền gửi quỹ BHYT tại hệ thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước Số dư trên tài khoản tiền gửi được hưởng lãi suất tiền gửi theo quy định của Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước

Sơ đồ 2.1 Hệ thống quản lý thu Quỹ KCB BHYT

(Nguồn: BHXH Việt Nam, 2011)

Qua sơ đồ trên cho thấy, việc quản lý Quỹ KCB BHYT được quản lý thống nhất, tập trung tại BHXH Việt Nam Tại BHXH các huyện, thành phố mở tài khoản chuyên thu BHXH, BHYT tại ngân hàng nông nghiệp và kho bạc Nhà nước để thực hiện thu nộp của các cơ quan đơn vị đóng trên địa bàn được phân cấp quản lý Theo quy định liên ngành giữa BHXH với Ngân hàng, kho bạc thì hàng ngày hệ thống ngân hàng, kho bạc tự động chuyển số tiền thu về BHXH tỉnh Tương tự ngân hàng, kho bạc cấp tỉnh cũng thực hiện việc chuyển tiền tự

Bảo hiểm xã hội

Việt Nam

Hệ thống ngân hàng, kho bạc của Bảo hiểm

xã hội Việt Nam

(Quản lý quỹ tập trung tại BHXH Việt Nam)

Bảo hiểm xã hội tỉnh Ngân hàng, kho bạc của BHXH tỉnh

Bảo hiểm xã hội

huyện, TP

Ngân hàng, kho bạc của BHXH

huyện, TP

động về tài khoản thu của BHXH Việt Nam Quan hệ giữa ngân hàng, kho bạc từ cấp huyện, tỉnh đến trung ương có quan hệ đối chiếu hàng tháng trên bảng kê theo dõi Việc cấp kinh phí để chi các chế độ cũng được thực hiện hàng tháng từ BHXH Việt Nam cấp cho BHXH tỉnh Trên cơ sở đó BHXH tỉnh thực hiện việc chuyển tiền về BHXH các huyện thành phố để thực hiện chi trả các chế độ BHXH, BHYT trên địa bàn được phân cấp quản lý

2.1.2 Các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý Quỹ KCB BHYT

2.1.2.1 Các nhân tố bên ngoài

a Chính sách, pháp luật về quản lý Quỹ KCB BHYT:

Về chất lượng dịch vụ KCB: Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều văn bản pháp luật liên quan đến bảo đảm chất lượng dịch vụ KCB, như Luật Khám bệnh, chữa bệnh (quy định về cấp chứng chỉ, giải quyết khiếu nại, đào tạo liên tục); Quy chế bệnh viện (năm 1997), Chỉ thị 06/2007/CT-BYT về việc nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và Chương trình số 527/CTR-BYT ngày 18/6/2009 về nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở KCB; Quyết định 1816/QĐ-BYT về cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng KCB…

Về trách nhiệm quản lý chất lượng KCB: Cục Quản lý KCB, Bộ Y tế, là cơ quan quản lý chuyên ngành, giúp Bộ trưởng Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước trong lĩnh vực KCB, điều dưỡng, phục hồi chức năng…, trong đó có việc bảo đảm an toàn, chất lượng dịch vụ KCB (Quyết định số 16/2008/QĐ-BYT của Bộ

Y tế), thông qua một số nhiệm vụ, như: xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật quốc gia, tiêu chí hành nghề hoặc đăng ký cơ sở hành nghề; tham gia thẩm định cấp, đình chỉ, thu hồi chứng chỉ, giấy phép; chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra và tổ chức thực hiện các quy định chuyên môn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia đối với các cơ sở khám, chữa bệnh ; chỉ đạo, hướng dẫn và kiểm tra quản lý chất thải y tế, chống nhiễm khuẩn trong các cơ sở KCB, làm đầu mối tổ chức các hội đồng chuyên môn giải quyết các vấn đề về chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn và kiểm tra sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong chữa bệnh

Tại địa phương, các Sở Y tế và các Phòng Y tế của các huyện có trách nhiệm kiểm tra, thanh tra về chất lượng theo Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ Tại các bệnh viện, các Hội đồng chuyên môn có trách nhiệm kiểm tra về chuyên môn KCB trong bệnh viện, trong đó có chất lượng dịch vụ KCB Ngoài ra, để đảm bảo chất lượng dịch vụ KCB, cần có sự tham gia của các cấp ủy đảng, chính quyền, các Hội nghề nghiệp, đoàn thể và của người bệnh, người dân trong việc giám sát chất lượng dịch vụ bệnh viện

Kiểm soát chất lượng, bảo đảm chất lượng và cải tiến chất lượng

Theo cách tiếp cận quốc tế, quản lý chất lượng dịch vụ KCB gồm 3 thành phần: kiểm soát chất lượng, bảo đảm chất lượng và cải tiến chất lượng

Kiểm soát chất lượng liên quan đến quá trình kiểm tra chất lượng các yếu tố đầu vào Ngành y tế có nhiều nỗ lực nhằm bảo đảm các nguồn lực cơ bản cần thiết

để cung cấp dịch vụ có chất lượng Trong những năm gần đây, mạng lưới bệnh viện công lập được nâng cấp, xây mới, trang bị các thiết bị y tế hiện đại; nhân lực KCB được tập huấn, chuyển giao kỹ thuật Đó là những điều kiện thiết yếu để bảo đảm chất lượng dịch vụ KCB

Bảo đảm chất lượng, gồm xây dựng các tiêu chuẩn của ngành, giám sát và đánh giá thực hiện, và điều chỉnh khi cần thiết

Về xây dựng các tiêu chuẩn, Bộ Y tế đã xây dựng các danh mục TTBYT thiết yếu theo từng tuyến, từ bệnh viện trung ương đến trạm y tế xã và tới y tế thôn bản; xây dựng danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu

Bộ Y tế đã ban hành một số hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật, nhằm xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng, thống nhất phương pháp chẩn đoán và điều trị dựa trên bằng chứng, ban hành hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ SKSS, xây dựng và ban hành hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, cập nhật định mức thuốc thiết yếu

và các vật tư tiêu hao trong các dịch vụ, thủ thuật chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định thành lập Ban chỉ đạo biên soạn hướng dẫn điều trị nhằm thúc đẩy việc xây dựng hướng dẫn điều trị cập nhật cho các bệnh

Lấy người bệnh làm trung tâm trong chăm sóc y tế là chủ trương của Chính phủ và cũng là nguyện vọng của nhân dân Trong quy định của Luật Khám bệnh,

chữa bệnh, người bệnh có quyền được cấp thông tin về tình trạng sức khỏe của mình, các phương án điều trị, chi phí điều trị Người bệnh có quyền được tôn trọng, thể hiện trong các quyền được giữ bí mật thông tin, không kỳ thị, phân biệt đối xử;

có quyền từ chối KCB.Bộ Y tế đã ban hành Chương trình Nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở KCB, đáp ứng sự hài lòng về BHYT của người bệnh BHYT, nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh, cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng các dịch vụ KCB, và chống lạm dụng thuốc, kỹ thuật, xét nghiệm Giám sát: Hàng năm Cục Quản lý khám, chữa bệnh thực hiện kiểm tra bệnh viện Công cụ thu thập thông tin ngày càng cải tiến và bao gồm cả thông tin về dịch

vụ được cung cấp, nhân lực, tài chính và một danh mục các chỉ số liên quan đến chất lượng theo các quy chế và quy định tiêu chuẩn của ngành y tế Công cụ thu thập thông tin này là một cơ sở để sau đây có thể xây dựng hệ thống kiểm định chất lượng bệnh viện

Hệ thống cảnh giác dược: Chi phí tiền thuốc, vật tư y tế chiếm khoảng 64% tổn chi phí khám chữa bệnh BHYT đóng vai trò quan trọng trong cân đối quỹ khám chữa bệnh Chi phí thuốc vật tư y tế trong khám chữa bệnh BHYT chịu ảnh hưởng lớn từ hiệu quả của việc tổ chức thực hiện các quy định về quản lý giá thuốc, danh mục thuốc, đấu thầu mua thuốc và việc chỉ định lựa chọn chủng loại, số lượng thuốc trong các cơ sở y tế Việc lựa chọn thuốc cũng có những bất cập như cùng một hoạt chất trúng thầu với tên thương mại khác nhau Giá thuốc thanh toán BHYT đối với cùng một hoạt chất có biên độ rất lớn, ảnh hưởng đến chi phí thuốc, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 17/2009/TT-BYT hướng dẫn công tác kiểm tra, thanh tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo của thủ trưởng cơ quan y tế Những năm gần đây vai trò giám sát của người dân được tăng lên thông qua các đường dây nóng trong các cơ

sở KCB , hội đồng người bệnh và hòm thư góp ý

Quy trình chuyên môn dưới hình thức một bảng kiểm được áp dụng thí điểm

ở Việt Nam cho thấy có nhiều lợi thế, như: giảm sai sót chuyên môn; giảm gánh nặng ghi chép vào hồ sơ bệnh án Hiện đã có một số dự án nước ngoài hỗ trợ Việt Nam xây dựng các áp phích, bảng kiểm, danh mục, nhằm đưa các quy chế, hướng dẫn điều trị chuẩn vào thực hành

Cải tiến chất lượng bằng các cơ chế giám sát, đánh giá và tìm cách thay đổi các

hệ thống và quá trình làm việc trong cơ sở KCB để đạt được kết quả đầu ra hiệu quả và hiệu lực hơn đối với người bệnh, thông qua đầu tư cơ sở hạ tầng, đào tạo cán bộ Một số bệnh viện triển khai áp dụng một trong các mô hình quản lý chất lượng bệnh viện, xây dựng và áp dụng quy trình chuyên môn trong quản lý lâm sàng, tiêu chuẩn quản lý chất lượng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do tổ chức trong nước hoặc nước ngoài ban hành được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền của Việt Nam thừa nhận Tiêu chuẩn quản lý chất lượng được dùng làm chuẩn để phân loại, đánh giá chất lượng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Tổ chức chứng nhận chất lượng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là tổ chức độc lập với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan, tổ chức, cá nhân thành lập Những quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở pháp lý quan trọng để triển khai các hoạt động quản

lý chất lượng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian tới

b Ảnh hưởng của nguồn cung ứng dịch vụ KCB BHYT:

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các hợp phần đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội

Bảng 2.2 Hệ thống cung ứng dịch vụ và cơ cấu tổ chức BHYT ở Việt Nam Khái niệm quốc tế Cơ cấu tổ chức ở Việt Nam

Dịch vụ y tế chuyên sâu - Dịch vụ KCB chuyên sâu tại một số trung tâm có đầu tư trang thiết bị chuyên sâu và có cán bộ được đào tạo,

có nhiều kinh nghiệm chuyên sâu Dịch vụ y tế chuyên khoa - Dịch vụ KCB chuyên khoa tại phòng khám chuyên

khoa, bệnh viện các tuyến

Chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Dịch vụ KCB tại trạm y tế xã, các bệnh xá của các công ty, bệnh xá của các trường học trong hệ thống giáo dục quốc dân phòng khám đa khoa, khoa KCB (ngoại trú) tại bệnh viện đa khoa các tuyến kết hợp với các hoạt động y tế dự phòng

(Nguồn: Tổng hợp thông tin, 2015)

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các hợp phần đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội Theo Tổ chức Y tế thế giới, dịch vụ y tế tốt là dịch vụ có hiệu lực, an toàn,

có chất lượng, được cung cấp cho những người cần sử dụng tại thời điểm và nơi hợp lý, giảm thiểu chi phí nguồn lực

Cung ứng dịch vụ y tế là lĩnh vực sử dụng nhiều nguồn lực nhất, chiếm tới 75,98% tổng chi của toàn xã hội cho y tế Vì vậy, giảm thiểu chi phí và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ KCB nói riêng là một vấn đề lớn về kinh tế y tế của Việt Nam

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương, để KCB thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu Tình hình này có thể gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác

2.1.2.2 Các nhân tố bên trong

a Năng lực quản lý Quỹ KCB BHYT

+ Năng lực của tổ chức, cơ quan quản lý quỹ

+ Năng lực của cán bộ thực thi

b Cơ sở vật chất của các cơ sở KCB

Nhu cầu KCB BHYT của người có thẻ ngày một cao đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ KCB cần được nâng lên, trong đó cơ sở vật chất của hệ thống các bệnh viện là một yếu tố cần thiết Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Hiện tại một số bệnh viện tuyến huyện các khoa phòng đã xuống cấp do xây dựng từ lâu, trang thiết bị sử dụng cho các khoa phòng không đảm bảo Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT

c Trình độ nhận thức của người dân thụ hưởng Quỹ KCB BHYT

Một trong những điểm mới đáng chú ý của Luật BHYT năm 2014 là quy định toàn dân “bắt buộc” tham gia BHYT, thay vì chỉ có trách nhiệm tham gia và khuyến khích việc tham gia theo hộ gia đình Cùng với đó là những thay đổi về cơ chế tài chính, mở rộng quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia, như: Người nghèo, đối tượng bảo trợ xã hội, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, thân nhân của người có công với cách mạng… không phải đồng chi trả khi KCB; người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở cũng được Quỹ KCB BHYT thanh toán 100% Luật mới cũng quy định mở thông tuyến KCB BHYT, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế; bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Có thể thấy, các điểm mới này đều hướng tới mục tiêu chung là tăng diện bao phủ, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân Tuy nhiên, trên thực tế việc triển khai Luật BHYT tại các địa phương cũng gặp không ít khó khăn, nhất là trong vấn đề

mở rộng đối tượng tham gia Năm 2015, Chính phủ giao chỉ tiêu thực hiện tỷ lệ bao phủ BHYT cho UBND các tỉnh, thành phố là 75,4%, nhưng thực tế đã sang quý IV-2015, vẫn còn đến gần 20 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT chỉ từ 60% đến dưới 70% và có tới bốn tỉnh, thành phố đạt tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 60% dân

số, là: Bạc Liêu, Hậu Giang, Kiên Giang và Đồng Tháp Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, nguyên nhân của tình trạng này là do: Tình trạng doanh nghiệp nợ đóng, trốn đóng BHXH cho người lao động diễn ra khá phổ biến, theo thống kê còn hơn 40% số doanh nghiệp còn nợ đóng, trốn đóng BHYT Nhóm đối tượng học sinh, sinh viên mặc dù được tạo điều kiện thuận lợi về phương thức đóng BHYT (đóng hai lần hoặc ba lần/năm học), nhưng vẫn còn nhiều học sinh, sinh viên có hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn nên không tham gia BHYT Những người thuộc hộ gia đình nông, lâm, ngư và diêm nghiệp (nhóm này chiếm khoảng

35% trên tổng số hộ gia đình) mặc dù thủ tục xác định thuận lợi và được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, nhưng hầu hết người dân vẫn chưa biết đến chính sách này, nhiều địa phương chưa quan tâm đối tượng này Bên cạnh đó, khi tham gia BHYT tại nhóm này thì không được giảm mức đóng, cho nên việc phát triển đối tượng này gặp nhiều khó khăn

Nguyên nhân sâu xa của tình trạng này là do đa số người dân vẫn chưa nhận thức đầy đủ về chính sách BHYT, cũng như trách nhiệm của bản thân đối với cộng đồng xã hội, cho nên chưa tích cực, chủ động tham gia BHYT, đại bộ phận

hộ gia đình còn gặp nhiều khó khăn, nên chưa quan tâm việc tham gia BHYT cho các thành viên trong gia đình Đặc biệt là nhận thức của người dân còn hạn chế, vẫn mang tư tưởng khi nào có bệnh mới mua thẻ BHYT

d Ý thức, trách nhiệm, tinh thần phục vụ của cán bộ nhân viên các cơ sở KCB đối với người dân tham gia mua BHYT

Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế sẽ tính thêm chi phí phụ cấp trực và tiền công phẫu thuật, thủ thuật, thực chất là các khoản do Nhà nước bao cấp trước đây (công thủ thuật, phẫu thuật, trợ cấp trực) không tính trong giá dịch vụ nay sẽ tính vào giá Khoản tăng thêm này BHYT chi trả Như vậy, người bệnh BHYT sẽ được hưởng lợi Còn BV sẽ là nơi cung cấp dịch vụ, nếu họ làm tốt thì sẽ đông bệnh nhân, tăng được nguồn thu từ Quỹ KCB BHYT

Khi tiền công và lương của nhân viên y tế hoàn toàn do người bệnh chi trả (qua BHYT) thì sẽ không còn cơ chế xin (bệnh nhân) - cho (nhân viên y tế), bởi vì

BV phục vụ người bệnh tốt thì mới có nguồn thu tốt Còn nếu theo cơ chế cũ là Nhà nước trả lương, họ làm tốt hay dở thì cũng vẫn có thu nhập cố định, giá dịch

vụ thấp không đáp ứng chất lượng Khi đó y tế công sẽ mang tâm lý ban ơn cho người bệnh mà bản thân người bệnh vẫn phải chi trả thêm do không được BHYT thanh toán Chúng tôi cũng mong muốn, kết cấu giá phải có được cả chi phí cho

nụ cười của nhân viên y tế nữa, làm sao đảm bảo được mức chi trả bù đắp cho công lao động của y, bác sĩ

2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý Quỹ KCB BHYT

2.2.1 Kinh nghiệm ở một số nước trên thế giới

Hiện nay một số ít quốc gia như Việt Nam, Lào, Trung Quốc, thực hiện BHYT theo cá nhân Đa phần các quốc gia có trình độ kinh tế phát triển khác nhau như Đức, Hà Lan, Hàn Quốc, Tiệp Khắc, Đài Loan… đều thực hiện BHYT theo hộ gia đình Mô hình BHYT theo hộ gia đình được coi là mô hình an toàn hay có tính

xã hội cao, có tác động tương tác và sự hợp tác của nhiều bên trong việc hình thành

Mô hình BHYT theo cá nhân không chỉ hạn chế về mặt thành viên tham gia mà còn tạo phức tạp về mặt thủ tục hành chính trong việc quản lý đối tượng (đối tượng quản lý tăng cao, chi phí hành chính phức tạp, khó theo dõi chi phí đặc biệt với nhóm người ăn theo) BHYT hộ gia đình là một tất yếu khách quan bởi chủ gia đình sau nhu cầu tồn tại bao giờ cũng tìm kiếm một sự an toàn về sức khỏe cho các thành viên của gia đình thông qua cơ chế BHYT, đặc biệt là phụ nữ, người tàn tật và con cái trong gia đình mình (những người không có quan hệ lao động và dễ bị các nhà xây dựng chính sách bỏ sót), nhằm tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, tránh nguy cơ nghèo hóa do ốm đau bệnh tật gây ra

Quá trình thực hiện BHYT theo hộ gia đình ở các nước cho thấy có mấy nội dung sau cần được nghiên cứu thấu đáo để đảm bảo khả năng thực thi chính sách này tại Việt Nam:

+ Khái niệm người ăn theo: Do phần lớn các nước thực hiện BHYT theo hộ gia đình đều có sự hỗ trợ lớn từ Chính phủ hoặc chủ sử dụng lao động cho các thành viên khác của hộ gia đình (như vợ không đi làm, con cái, bố mẹ, người bảo hộ theo pháp luật…) nên khái niệm này được quy định chặt chẽ theo điều kiện kinh tế xã hội ở mỗi nước Tuy có thể khác biệt về một vài nội dung nhưng khái niệm này ở các nước đều có một điểm chung, một nội hàm khá thống nhất: người ăn theo là người có tên trong sổ hộ khẩu và là người thuộc diện được miễn trừ thuế thu nhập

cá nhân của lao động chính trong gia đình Chương trình Obama Care của nước Mỹ quy định người ăn theo là người độc thân có tên trong hộ khẩu, chưa có quan hệ lao động và dưới 26 tuổi (có thể là tuổi tối đa của con cái đang theo học tại các trường Đại học, cao đẳng…) Người trên 26 tuổi phải thực hiện trách nhiệm tham gia

BHYT như một lao động chính của một hộ gia đình Hộ gia đình có thể là nhiều người nhưng có thể chỉ có một người duy nhất Hộ gia đình có thể là hộ mà quan hệ giữa các thành viên trong gia đình là quan hệ hôn nhân chính thức và các con của họ

kể cả các con nuôi được pháp luật công nhận nhưng cũng có thể là người sống chung với chủ hộ được cơ quan quản lý nhân khẩu địa phương xác nhận

+ Nguồn kinh phí: Để hộ gia đình có thể tham gia, các quốc gia đều tính mức phí chung cho hộ gia đình ví dụ như Đức là 9,6%, Pháp 13,6%, Đài Loan 6% Các quốc gia khác chuyển trách nhiệm này sang cho chủ sử dụng lao động như Mỹ, hoặc chủ sử dụng lao động hỗ trợ từ 50-100% cho người ăn theo, hoặc Chính phủ dùng ngân sách để hỗ trợ toàn bộ người ăn theo trong hộ gia đình (Cộng hòa Séc) nếu đó là trẻ em dưới 06 tuổi, vợ ở nhà không đi làm, người khuyết tật, người già chưa có BHYT Tại Cộng hòa Séc, dân số khoảng 10 triệu người trong đó quỹ BHYT Nhà nước đang quản lý 7,5 triệu; 2,5 triệu còn lại đang tham gia với các quỹ BHYT tư nhân phi lợi nhuận khác Khoảng 5 triệu trong tổng số 10 triệu dân tham gia BHYT do Nhà nước hỗ trợ hoàn toàn Nhiều quốc gia thực hiện hỗ trợ tùy theo mức thu nhập của hộ gia đình Tại Mỹ, chương trình Obama Care khi gia đình hội

đủ điều kiện chỉ phải trả bảo hiểm trong khoảng 2% đến 9,5% tổng số thu nhập Phần dư còn lại nếu có sẽ do Chính phủ liên bang gánh vác thông qua trợ cấp Ví dụ: Trường hợp một gia đình 04 người gồm cha mẹ và 02 con, có thu nhập mỗi năm

$47.000, nghĩa là bằng 200% mức nghèo khổ, giả dụ gia đình này mua bảo hiểm sức khỏe tốn kém $10.000/năm thì theo quy định hiện hành gia đình này chỉ có trách nhiệm trả đến 6,3% tổng số thu nhập (khoảng $2.967) Số còn lại

$7.033($10.000-$2.967) sẽ được Chính phủ liên bang trợ cấp thông qua ngân sách Chính phủ liên bang Một số nước Tây Âu thực hiện chính sách thu theo đầu hộ gia đình, bất luận gia đình đó có mấy người, ví dụ như 9,5% theo đầu hộ đăng ký với cơ quan hành chính địa phương Đây là chính sách buộc người độc thân (thường có thu nhập trung bình cao hơn) có trách nhiệm nhiều hơn đối với xã hội Nhiều nước áp dụng mức đóng góp của người ăn theo như nhau nhưng có trần cho một gia đình

như Israel hoặc như Mỹ quy định các doanh nghiệp có từ 50 lao động trở lên đều phải thực hiện BHYT cho người lao động theo hộ gia đình

Ở Mỹ, các gia đình khi tham gia BHYT ngoài phần hỗ trợ của Chính phủ liên bang có thể còn được tự quyết mức hưởng, chế độ hưởng, ví dụ như mức đồng chi trả 40%, 30% hay 0% phù hợp với điều kiện kinh tế và nhu cầu ưu tiên của các gia đình trong các thời điểm khác nhau, hoặc một số nước áp dụng trần đồng chi trả cho mỗi lần khám, điều trị như Đài Loan không quá 6% mức lương trung bình toàn

xã hội Mức đồng chi trả một năm của một gia đình cũng không quá 10% mức thu nhập chung của xã hội

Khi thực hiện vận động tham gia theo hộ gia đình, trong nghiên cứu của Jean Marie Abraham và đồng sự về tham gia BHYT theo hộ gia đình ở Mỹ đã chỉ ra rằng các gia đình có thu nhập ổn định, có quan hệ hôn nhân chính thức, có nhiều con có

xu hướng dễ dàng chấp thuận tham gia theo hộ gia đình hơn là các kiểu khuôn mẫu gia đình khác (độc thân, cùng chung sống) Độ co giãn về nhu cầu tham gia BHYT với khả năng đóng góp của nhóm có thu nhập thấp và làm việc cho các cơ quan Chính phủ có độ nhạy cảm cao hơn rất nhiều so với nhóm thu nhập cao Nhóm có thu nhập thấp cũng không muốn tham gia BHYT với mức đồng chi trả cao Nói một cách khác, chỉ một thay đổi nhỏ về mức đóng hoặc quyền lợi sẽ làm nhóm này cân nhắc dừng hoặc tiếp tục tham gia BHYT Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho thấy chủ sử dụng lao động nào thực hiện BHYT cho cả hộ gia đình thường có

số lượng và cơ cấu công nhân như mong muốn, ổn định hơn nhiều so với các công

ty thực hiện BHYT cho cá nhân

Thẻ BHYT gia đình thường là thẻ dùng chung cho tất cả thành viên trong gia đình với mặt trước có các thông tin cá nhân của chủ thẻ, mã quản lý của cơ quan BHYT, thời hạn sử dụng, mức đồng chi trả, mặt sau là tên các thành viên của gia đình (người ăn theo)

Tin học hóa thành công hệ thống cơ sở dữ liệu gia đình và hệ thống giám định thanh toán đã làm cho hệ thống BHYT Đài Loan trở thành BHYT có chi phí quản lý bộ máy thấp nhất thế giới, chưa đến 2,9% năm 2012

Tóm lại có thể thấy, BHYT hộ gia đình là một khái niệm không mới hay có thể nói nó là một khái niệm đương nhiên trong thực thi chính sách BHYT từ nhiều năm nay ở nhiều quốc gia Tuy nhiên, trong tài liệu BHYT ở các nước đang phát triển của LLOY’D thì nhóm thu nhập thấp thường quan niệm BHYT là một khái niệm dành cho nhà giàu, họ không tin vào các sản phẩm của BHYT, họ không hiểu khái niệm chia sẻ rủi ro và thật sự họ thường không đủ tiền để trang trải cho những sản phẩm mà họ không thật sự hiểu rõ về nó Việc vận dụng vào Việt Nam và triển khai mô hình BHYT hộ gia đình - thường cũng dành cho đối tượng thu nhập không cao của xã hội - cũng không ngoại lệ, do vậy cần lưu ý một số vấn đề:

- Vận động tham gia BHYT theo hộ gia đình là cơ hội tốt đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế đúng lúc, kịp thời, hiệu quả và bình đẳng, đặc biệt cho người ăn theo của người lao động ở khu vực phi chính thức vốn dĩ là những đối tượng dễ

bị bỏ sót trong các chính sách xã hội Do vậy, cần có sự chỉ đạo thống nhất của các ban, ngành, đoàn thể từ Trung ương đến địa phương để chính sách BHYT theo hộ gia đình được thực hiện theo đúng yêu cầu, góp phần thực hiện BHYT toàn dân

- Cần quy định thống nhất về khái niệm hộ gia đình, người ăn theo làm cơ sở cho việc quản lý, xây dựng kế hoạch tính toán thống nhất cơ chế hỗ trợ cho nhóm đối tượng này

- Cần có sự tính toán của cơ quan chuyên môn về mức độ hỗ trợ cần thiết từ Nhà nước cho nhóm hộ gia đình gồm phần lớn là lao động phi chính thức, nông dân (nghề nặng nhọc, nguy hiểm với thu nhập không ổn định) bởi đây là nhóm có tính thíc ứng thấp với sự biến động đi lên của mức đóng góp trừ khi có nguồn hỗ trợ khác (từ ngân sách hoặc chủ sử dụng lao động) Bài học từ Cộng hòa Séc, Mỹ và các nước Tây Âu cho thấy chắc chắn Nhà nước phải là nhà tài trợ chính nếu muốn duy trì hệ thống BHYT hộ gia đình một cách bền vững cho người lao động ở khu vực phi chính thức

- Cần xây dựng một văn hóa bảo hiểm: khái niệm này theo kinh nghiệm của thế giới sẽ được xây dựng trên cơ sở hiểu biết và niềm tin Hai yêu cầu này đòi hỏi một quá trình bền bỉ, nhiều sáng tạo đặc biệt là tính thuận tiện và hữu ích của các

chương trình BHYT nhằm thay đổi quan niệm về hành vi ứng phó với rủi ro sức khỏe một cách chủ động

- Cần tiếp tục ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin trong quản lý đối tượng và thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh, nhất là khi mô hình BHYT hộ gia

đình đang được triển khai mạnh mẽ trong cả nước

2.2.2 Kinh nghiệm quản lý Quỹ KCB BHYT ở Việt Nam

+ Giai đoạn hình thành BHYT Việt Nam theo Nghị định 299 ngày 15/8/1992

Vào những năm cuối của thập kỷ 80 các cơ sở KCB đứng trước những khó khăn thử thách mới như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, khả năng tài chính cấp cho ngành y tế tăng không kịp với tình hình trượt giá và lạm phát, làm ảnh hưởng không ít đến chất lượng khám chữa bệnh và phục vụ người bệnh, mặt khác môi trường sống và lao động của người dân bị ô nhiễm khá nặng nề, mô hình bệnh tật ngày càng gia tăng, chi phí y tế ngày một tăng, nguồn kinh phí giành cho y

tế vốn đã thiếu lại càng thiếu hơn Đến năm 1989 được sự đồng ý của Bộ y tế đã có

3 tỉnh thành phố tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng, Quảng trị, Vĩnh Phú) Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phương trong gần 2 năm đã cho thấy chủ trương làm thí điểm BHYT là đúng đắn, nó chứng tỏ một hướng đi mới không chỉ tạo thêm nguồn tìa chính cho hoạt động khám chữa bệnh mà còn tạo điều kiện để từng bước cải biến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện mới hiệu quả và chất lượng Những kết quả đạt được trong quá trình thí điểm BHYT tại một số địa phương làm cơ sở cho Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành nghị định

số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, từ đó cơ quan BHYT đã sớm được tổ chức và đi vào hoạt động Các đơn vị BHYT hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, có tư cách pháp nhân, có con dấu và tài khoản riêng

Nguồn hình thành quỹ: Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng bắt buộc bao gồm cán bộ công chức và người lao động làm việc trong các

cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần chúng, các doanh nghiệp Nhà nước, các tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên và các đối tượng gồm học sinh sinh viên dân cư nông thôn, người nghèo, dân cư thành thị Với mức đóng góp vào quỹ được xác định cho đối tượng bắt