Xử trí cơn tăng áp lực động mạch phổi cấp

XỬ TRÍ CƠN TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ths.. THÔNG TIM: Tiêu chuẩn vàng mmHg hoặc giá trị ALĐMP trung bình < 40 mmHg • Loại trừ các bệnh lý có liên quan – Tăng áp lực tĩnh mạch phổi

XỬ TRÍ CƠN TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP

Ths NGUYỄN THỊ MINH LÝ

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội

Viện Tim mạch Việt Nam

– Vận tốc tâm thu HoBL 5m/s

• Điều trị: thở oxy; sildenafil, Iloprost KD, Lovenox

• Can thiệp mổ lấy thai

– Vận tốc tâm thu HoBL 5m/s

• Điều trị: thở oxy; sildenafil, Iloprost KD, Lovenox

• Can thiệp mổ lấy thai

SIÊU ÂM TIM: Vận tốc thì tâm thu

MỐI TƯƠNG QUAN sPAP và mPAP

• mPAP = (0,61 x sPAP) + 2 mmHg

• sPAP > 40 mmHg nghi ngờ có tăng áp phổi

ĐỊNH NGHĨA TĂNG ÁP PHỔI

• mPAP ≥ 25 mmHg khi nghỉ

• PVR > 3 đơn vị Wood

SỨC CẢN MẠCH PHỔI

• PVR = ∆P/LƯU LƯỢNG

• ∆P = mPAP – LAP

• PVR = mPAP - LAP

THÔNG TIM: Tiêu chuẩn vàng

mmHg hoặc giá trị ALĐMP trung bình < 40 mmHg

• Loại trừ các bệnh lý có liên quan

– Tăng áp lực tĩnh mạch phổi

BIỆN PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP

BIỆN PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP

• Tỷ lệ S/D > 1,4 là yếu tố tiên lượng xấu đối với:

– Chức năng thất phải

– Đặc điểm huyết động

– Khả năng gắng sức

– Tình trạng lâm sàng

BIỆN PHÁP THEO DÕI KHÔNG XÂM NHẬP

• CMR 4D hoặc Real time 3D

• Chỉ số chức năng thất phải tương đương với

áp lực ĐMP đo trên thông tim phải

YẾU TỐ NÀO GÂY TĂNG mPAP

PVR = mPAP – LAP/CO mPAP = LAP + (CO xPVR)

1 Tăng áp lực nhĩ trái

2 Tăng cung lượng tim

3 Tăng sức cản mạch phổi

CÁC HỘI NGHỊ TĂNG ÁP PHỔI THẾ GIỚI

– Viện Nghiên cứu mạch máu phổi

– Phân loại cụ thể cho trẻ em

• 2013 Nice, France

SỰ PHÁT TRIỂN DẦN VỀ NGHIÊN CỨU VÀ HIỂU BIẾT VỀ TAP

PHÂN LOẠI THEO WHO

• NHÓM I: Tăng áp lực ĐMP

• NHÓM II: Bệnh lý tim trái

• NHÓM III: Bệnh phổi và hoặc thiếu oxy

• NHÓM IV: Thuyên tắc/ huyết khối ĐMP

• NHÓM V: Các nguyên nhân khác

TĂNG ÁP PHỔI Ở TRẺ EM

Hội chứng di truyền

Bất thường giải phẫu bệnh trên phổi đang phát triển

Bất thường

sự phát triển của phổi

TĂNG ÁP PHỔI Ở BỆNH TBS

• Tuần hoàn hai thất

– mPAP > 25 mmHg và PVR > 3 đơn vị Wood

– Đáp ứng giãn mạch dương tính nếu mPAP và PVR giảm 20% đồng thời không có sự thay đổi cung lượng tim

• Tuần hoàn một thất

– Sau phẫu thuật cavopulmonary

– PVR > 3 đơn vị Wood hoặc chênh áp qua phổi > 6 mmHg NGAY KHI mPAP < 25 mmHg

TRẺ EM: DỊCH TỄ VÀ SỐNG CÒN

TOPP

• Số liệu toàn thế giới

• Tại thời điểm chẩn

– mPAP 56 mmHg – PVR 17 đv Wood – Sống còn 5 năm: 75%

– Vận tốc tâm thu HoBL 5m/s

• Điều trị: thở oxy; sildenafil, Iloprost KD, Lovenox

• Can thiệp mổ lấy thai

SINH LÝ TUẦN HOÀN PHỔI

• Hệ tuần hoàn lưu lượng cao, áp lực thấp

– Diện tích bề mặt lớn

– Hệ tiểu động mạch thành mỏng có tính đàn hồi cao – Áp lực và sức cản bằng 10% so với tuần hoàn hệ thống – Tập trung nhiều tận cùng thần kinh giao cảm

• Các động mạch phổi

– Thiếu oxy gây co mạch, thừa oxy gây giãn mạch

– Đáp ứng với những thay đổi về cung lượng tim và áp lực đường thở

SINH LÝ BỆNH TUẦN HOÀN PHỔI

TĂNG ÁP PHỔI: THÔNG KHÍ

• CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ

TRONG TĂNG ÁP PHỔI

NGUY CƠ PHẪU THUẬT

MỤC TIÊU GÂY MÊ TRONG TAP

• Tránh làm tăng sức cản mạch phổi

– Thiếu oxy, tăng CO2, toan chuyển hóa

– Kích thích thần kinh giao cảm (đặt NKQ, hút NKQ, phẫu thuật)

ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG CỦA THUỐC MÊ

CHUẨN BỊ TRƯỚC GÂY MÊ

• Thuốc giãn mạch phổi

• Thuốc gây mê phù hợp

• Trao đổi với phẫu thuật viên

• Kế hoạch sau phẫu thuật

• Liên hệ mật thiết với BS chuyên về tăng áp phổi

CƠN TĂNG ÁP PHỔI: Biểu hiện

• Bão hòa oxy: giảm đột ngột (70%), tim đập

nhanh: pha thiếu oxy sớm

• Nhanh chóng chuyển thành nhịp chậm và tụt huyết áp: HA 60/30 mmHg: pha tiến triển của thiếu oxy

• Thay đổi đoạn ST trên điện tim

CƠN TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI

Biện pháp can thiệp Vai trò

Cho các thuốc giãn mạch phổi iNO

Giảm đau Giảm tác dụng gây tang PVR qua trung gian

thần kinh giao cảm

Hỗ trợ cung lượng tim Đảm bảo tiền gánh, epinerphrin, vasopressin ECMO Hỗ trợ cung lượng tim và bão hòa oxy

• Tăng co bóp cơ tim

• Hiệu quả giãn mạch trên cả tuần hoàn phổi và tuần

hoàn hệ thống

• Ít ảnh hưởng tới nhịp tim

• Thời gian bán thải dài ( > 2 giờ)

• Liều khởi đầu: 0,5 – 0,75 mcg/kg/phút, có thể nâng liều tới 1 mcg/kg/phút

• Thường ngừng dùng sau khi rút ống NKQ

NITRIC OXIDE

• Là chất gây giãn mạch phổi chọn lọc ( vận chuyển

CO và oxy không thay đổi)

• Có thể sử dụng qua đường thở oxy sonde mũi

(không nhất thiết phải qua NKQ)

BOSENTAN

• Chất đối kháng kép thụ thể endothelin A + B

• Endothelin peptide –peptide có tác dụng co mạch mạnh

• TÁC DỤNG: giãn hệ mạch phổi Ít ảnh hưởng tới sức cản hệ thống

• Chưa có bằng chứng về sử dụng sau phẫu thuật ở bệnh nhân tăng áp lực ĐMP

• Chưa có khuyến cáo về liều Bosentan trên trẻ em bị tăng áp lực ĐMP

• Được chấp nhận sử dụng tại châu Âu đối với trẻ > 2 tuổi

• Có thể phối hợp với Sildenafil

• Theo dõi huyết áp khi dùng liều đầu

PROSTACYCLIN (Iloprost/ Epoprostenol)

• Chất trung gian gây giãn mạch phổi nội sinh

• Làm tăng nồng độ cAMP

• TÁC DỤNG

• Giãn hệ mạch máu phổi

• Ức chế ngưng kết tiểu cầu

• Giảm phân chia tế bào cơ trơn

• Tác dụng hiệp đồng với iNO

• Có dạng truyền TM và dạng khí dung

• Khí dung iloprost ( 6-9 lần/ngày) , liều thông thường 5 mcg/ liều; 30-40 mcg/ngày

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CÁC THUỐC HẠ ÁP PHỔI

TIẾP CẬN XỬ TRÍ CƠN TAĐMP

MESSAGES

• Nguyên tắc cơ bản trong xử trí cơn tăng áp ĐMP:

– Đánh giá và điều trị đúng tình trạng suy thất phải

– Có biện pháp can thiệp cấp cứu nhằm điều chỉnh tình trạng toan hóa nặng và thiếu oxy mô

– Thuốc điều trị đặc hiệu hạ áp phổi nên được bắt đầu điều trị ngay khi có chẩn đoán và chuẩn bị trước phẫu thuật

– Cần có sự phối hợp chặt giữa BS chuyên khoa TM

chuyên về TAĐMP và các chuyên ngành GMHS,

Ngoại,…

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN