Tắc động mạch phổi cấp sau mổ

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP GIAI ĐOẠN SỚM SAU MỔ Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp Cứu & HSTC , Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội... TỈ SUẤT CHÊNH GIỮA CÁC NHÓM Hóa trị liệu Bệnh tim, phổi mạn

TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP GIAI ĐOẠN SỚM

SAU MỔ

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp Cứu & HSTC , Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đối tượng nguy cơ TMP (n=117)

TỈ SUẤT CHÊNH GIỮA CÁC NHÓM

Hóa trị liệu Bệnh tim, phổi mạn tính

Sử dụng hormone thay thế

Ung thư Uống thuốc tránh thai Liệt do đột quỵ

Mang thai, sau sinh Tiền sử TTHKTM Bệnh máu dễ đông

Nằm tại giường > 3 ngày

Bất động do ngồi lâu (ô

tô đường dài hoặc đi máy bay lâu)

Tuổi cao Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Béo phì Mang thai/ trước sinh Suy tĩnh mạch

ECS guidelines 2008

ĐẶT VẤN ĐỀ

CASE LÂM SÀNG 1

Ngày vào viện: 07 - 03 – 2014

LDVV Đau bụng mạn sườn phải + sốt vàng da nhiều đợt CĐ: Sỏi túi mật – viêm túi mật mạn

Chỉ định mổ cắt túi mật nội soi

Hậu phẫu ngày thứ 4 ổn định

CASE LÂM SÀNG 1

• Đột ngột khó thở, thở nhanh nông, NT 38 lần/phút, spO2 80%

CASE LÂM SÀNG 1

Nghĩ tới TĐMP cấp !!!

 Chụp CT động mạch phổi

CASE LÂM SÀNG 1

Chẩn đoán: Sốc/ TĐMP cấp/ sau mổ cắt túi mật nội soi

CASE LÂM SÀNG 1

Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine +

Tiêu sợi huyết Alteplase liều 0.6 mg/ kg

CASE LÂM SÀNG 1

• Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm

áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm

CASE LÂM SÀNG 1

CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung

Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm

CASE LÂM SÀNG 1

 CTPA ĐMP sau điều trị 8 ngày: Không còn HK thân chung

 Siêu âm tim: ALĐMP 42; TP: 21 mm

20/03/2014 12/03/2014

CASE LÂM SÀNG 2

• Nguyễn Thị K 72 tuổi nữ

• VV 12/03/2015

• LDVV Rối loạn phân

• CĐ: sau mổ K đại tràng sigma ngày thứ 5/ HHoHL - rung nhĩ suy tim đang được dùng chống đông lovenox 40mg x 2 bơm/ngày

• Ngày qua BN đột ngột xuất hiện đau ngực, khó thở, ngất, tụt huyết

áp  xịt nitroglycerin, truyền hes 6%  khoa CC

CASE LÂM SÀNG 2

• Khi xuống cấp cứu: BN tỉnh, M 60 l/p, HA 120/70 mmHg

• Δ : Đau ngực – Tụt áp / HHoHL – Rung nhĩ – Suy tim – TD hội chứng vành cấp chưa loại trừ TĐMP

TroponinT: 0,010 ng/ml

CASE LÂM SÀNG 2

Hợp lí

BN cao tuổi

Nhiều yếu tố nguy cơ

(ung thư, nằm lâu, sau

mổ lớn) D-Dimer: 4190 ng/ml

Không hợp lí

BN được dùng chống đông dự

phòng Mạch không nhanh

TĐMP?

CASE LÂM SÀNG 2

•Δ: Tắc động mạch phổi/ sau mổ K đại tràng ngày thứ 5/

HHoHL – Rung nhĩ – Suy tim

CASE LÂM SÀNG 2

1 Tại sao BN được điều trị bằng lovenox sau mổ vẫn bị TĐMP?

• BN đang dùng sintrom INR 1,86  lovenox ngừng trước mổ 12 tiếng và dùng lại sau mổ quá 48 tiếng

• 2 Điều trị tiếp theo?

• Dùng xarelto (rivaroxaban) 15mg x 2 viên/ngày

• Cân nhắc dùng suốt đời

“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

1 BN sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng,

sau mổ ung thư đại trực tràng, cắt túi mật nội soi, cắt u xơ tử cung

2 BN trên 40 tuổi

 Tiêu chuẩn loại trừ

1 Bệnh án không đủ biến nghiên cứu

2 BN đang sử dụng thuốc chống đông máu

Tỷ lệ dự phòng TTHKTM [VA

LUE ] %

Tỷ lệ dự phòng đúng theo ACCP Hoa Kỳ 80 % 71 %

Thời điểm dùng thuốc chống đông

“Khảo sát tình hình dự phòng TTHKTM ở một số loại phẫu thuật có nguy cơ tại BV Đại học Y Hà Nội”

Đỗ Giang Phúc, Hoàng Bùi Hải

CÁC BIỆN PHÁP CHỐNG ĐÔNG SAU

MỔ

Tập vận động sớm Biện pháp cơ học Thuốc chống đông

Phân tầng nguy cơ TTHKTM theo ACCP 2008

Nguy cơ thấp BN < 40 tuổi, PT nhỏ < 30 phút, không có YTNC

Nguy cơ trung

bình

PT nhỏ có YTNC

PT trung bình, tuổi 40 – 60, không có YTNC khác

PT lớn < 40 tuổi

Nguy cơ cao

PT trung bình, tuổi > 60 hoặc tuổi 40 – 60 có YTNC khác

PT lớn > 40 tuổi

KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM

ACCP 2008

Mức nguy

Thấp Không dùng thuốc chống đông

Tập vận động sớm (< 48h sau mổ), thường xuyên Trung bình

Heparin TLPTT (enoxaparin 20 mg/ngày) Liều thấp Heparin chuẩn/ Fondaparinux Kết hợp tập vận động sớm

Cao

Heparin TLPTT (enoxaparin 40 mg/ngày) Fondaparinux/ Kháng vit K đường uống (INR: 2 – 3) Kết hợp tập vận động sớm

Biện pháp cơ học nếu nguy cơ chảy máu cao

KHUYẾN CÁO DỰ PHÕNG TTHKTM ACCP 2012

Phân tầng nguy cơ TTHKTM theo ACCP 2012

Trung bình Dùng thuốc chống đông (LMWH, UFH)

Cao Dùng thuốc chống đông kết hợp với các biện

pháp cơ học ít nhất 10 – 14 ngày

Dùng các biện pháp cơ học đơn độc khi có nguy cơ chảy máu cao

THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CHỐNG

ĐÔNG

1 Tối ưu là bắt đầu trong thời gian nằm viện, bao gồm trước

mổ hoặc thời gian ngắn sau mổ, ít nhất cho tới khi BN vận động được hoàn toàn

2 Nếu dùng trước mổ 12 giờ hoặc từ 18 đến 24h sau mổ thì

hiệu quả không được ghi nhận

3 Dùng trong vòng 2 giờ sau mổ làm tăng nguy cơ chảy máu

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN