ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NÊN HAY KHÔNG NÊN??

HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI, TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH HOA KỲ, HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU... HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI, TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH HOA KỲ, HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU... HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI

Bs Nguyễn Công Hà

Bệnh Viện Tim Hà Nội

THÔNG LIÊN NHĨ

HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI, TRƯỜNG MÔN TIM

MẠCH HOA KỲ, HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU

HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI, TRƯỜNG MÔN TIM

MẠCH HOA KỲ, HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU

HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI, TRƯỜNG MÔN TIM

MẠCH HOA KỲ, HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU

Nên Không nên

CÓ LỢI GÌ KHI ĐÓNG?

 Cải thiện tỷ lệ tử vong

 Cải thiện cơ năng: NYHA

 Các loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thường

TỶ LỆ TỬ VONG ? Nghiên cứu so sánh phẫu thuật – nội khoa

 NC hồi cứu không ngẫu nhiên

 179 BN trên 40 tuổi

 Qp/Qs > 1.5

 84 BN phẫu thuật, 95 BN điều trị nội

 Tuổi trung bình 56.9 tuổi

 Thời gian theo dõi 8.9 năm

Konstantinides: N Engl J Med 1995

Các biến cố tim mạch trong quá trình theo dõi

Surgical group Surgical group

(n=84)

Medical group (n=95)

Event Early Late

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên

• Tiến cứu, ngẫu nhiên

• 521 BN > 40t

• ALĐMPtt < 70mmHg

• Qp/Qs > 1.7

Các biến cố giữa các nhóm điều trị và theo tuổi

Phẫu thuật cải thiện tốt các biến cố tim mạch và tử vong

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

độ NYHA ?

Thay đổi độ chức năng trước và sau đóng TLN

18-40 years 40-60 years >60 years Classification (n = 101) (n = 83) (n = 27)

Cải thiện cơ năng ở bệnh nhân không

triệu chứng, nhẹ

:

Giardini et a : J Am Coll Cardiol 2004;43:1886–91

Giardini et a : J Am Coll Cardiol 2004;43:1886–9

Kết luận:

 Đóng TLN qua da làm tăng có ý nghĩa VO2 đỉnh

trong vòng 6 tháng theo dõi

 Cơ chế tăng VO2 sau đóng: tăng cung lượng thất

trái do tăng tiền gánh thất trái và cải thiện tương tác hoạt động của thất ( VLT )

Khả năng cải thiện cơ năng sau đóng

LOẠN NHỊP NHĨ

 Tỷ lệ loạn nhịp nhĩ ( rung nhĩ, cuồng nhĩ)

trước và sau đóng TLN như thế nào ?

 Ảnh hưởng của việc đóng TLN ở những

bệnh nhân đã có loạn nhịp nhĩ trước đó ?

211 adults patients with ASD Age: more than 18 years

Mean 39 +13 Pre-op

Post op

Follow up

Clinical assessment ECG and Holter Cardiac cath

185 2° ASD

26 Sinus venous

Patch 158 Direct suture 53

Daily ECG Holter before d/c

Holter at 6 months

Bayer F Ann Thorax Surg 1999

Tỷ lệ rung cuồng nhĩ trước và sau đóng TLN ở các nhóm tuổi khác nhau

Bayer F Ann Thorax Surg 1999

18-40 years 40-60 years >60 years

Category (n = 101) (n = 83) (n = 27)

Before surgery

SVES 1 (1%) 2 (2%)

2 (8%) Atrial flutter 1 (1%) 12 (15%)

5 (19%)

Atrial fibrillation 0 (0%) 12 (15%) 16 (61%)

Immediately after surgery

Atrial flutter 17 (17%) 23 (28%) 10 (39%) Atrial fibrillation 2 (2%) 14 (17%) 15 (58%)

Late after surgery

Atrial flutter 0 (0%) 7 (9%)

3 (11%) Atrial fibrillation 0 (0%) 8 (10%) 13 (48%)

 Thời gian TB theo dõi 3.8 +2.5 năm

 Gatzoulis M: N Eng J Med 1999;340:839-46

Nghiên cứu đưa ra kết luận

 Các loạn nhịp nhĩ tăng theo tuổi của BN

 Cuồng nhĩ, cơn tim nhanh kịch phát trên

thất có thể trở thành rung nhĩ bền bỉ sau đóng

 Đóng TLN ở người lớn không làm giảm tỷ

lệ rung nhĩ

 Tuổi > 40 khi đóng

 Áp lực ĐMP càng cao thì nguy cơ càng cao

 Cuồng nhĩ, rung nhĩ trước đóng

 Cuồng nhĩ sớm sau đóng

 Có thể tăng nguy cơ đột quy do rung nhĩ sau

đóng, nguy cơ dùng thuốc chống đông

 Đốt rung nhĩ (MAZE) nên làm ở BN TLN có rung

nhĩ

Yếu tố nguy cơ thúc đẩy loạn nhịp nhĩ sau đóng

ĐỘ GIÃN ( COMPLIANCE )VÀ CHỨC

NĂNG THẤT TRÁI ?

 Thường có kèm bệnh khác: THA, ĐTĐ…

 Cơ thất trái phì đại, độ giãn kém

 Suy tim tâm trương có thể bị che lấp bỡi có TLN

 Suy tim tâm trương có thể nặng lên khi đóng TLN, có

trường hợp có thể phù phổi cấp

ĐẶC ĐiỂM THẤT TRÁI Ở BN TLN NGƯỜI LỚN

Tác dụng của loại bỏ quá tải thể tích thất phải là đóng TLN qua

da để tránh những tai biến do phẫu thuật tim hở

(Am J Cardiol 2004;93:1374–1377)

TĂNG ÁP LỰC ĐMP ?

ĐẶC ĐIỂM TALĐMP Ở BN TLN

 Tăng áp lực ĐMP tiến triển theo tuổi của BN

 Mức độ tăng rất khác nhau: nhanh – chậm

 Đa yếu tố gây tăng

 Eisenmenger: 5-10%

Column1 <40 (n=104) >40 (n=49) P value

Size 23.1 ± 5.44 24.7 ± 5.3 0.796 PHT 41.90% 37.20% 0.618 Eisenmenger 10.50% 12.24% 0.645

Mean PA Pr 44.4 ± 24.7 45.0 ± 25.2 0.974

PVR 6.74 ± 6.8 5.83 ± 6.9 0.994 Qp:Qs 2.98 ± 2.12 3.45 ± 3.40 0.450 PA:Ao 0.54 ± 0.27 0.81 ± 1.48 0.955

IJN 2008-2009

• Phẫu thuật 26 BN [tuổi TB 47 (27-71)]

• Nội khoa 14 BN [tuổi TB 44(19-75)]

• Thời gian theo dõi TB 12 năm

surgery

medical

Jo& Su5rez de Lezo et al, Am Heart J 2002;144:877-80

N =29 Tuổi TB : 56+ 14

Tỷ lệ rung nhĩ : 41% Nghiên cứu theo dõi

Kết luận: đóng TLN qua da ở người lớn có

TALĐMP là lựa chọn an toàn và hiệu quả thậm chí ở những BN có triệu chứng nặng sẽ cải thiện triệu chứng rõ rệt và kéo dài

ĐÓNG TLN CÓ ĐỂ CỬA SỔ ?

trợ đặc biệt là những BN cao tuổi, nguy cơ cao như suy tâm trương thất trái

Fenestrated Occluders for Treatment of ASD in Elderly Patients with

Pulmonary Hypertension and/or Right Heart Failure

BRUCH et al , J Interven Cardiol 2008;21:44–49

KẾT LUẬN

 Đóng TLN có TALĐMP cải thiện ý nghĩa về tỷ lệ sống

còn và cơ năng bệnh nhân: > 40 tuổi, thậm chí 70–80t

 Tất cả TLN ở người lớn nên đóng càng sớm càng tốt

khi được chẩn đoán mà còn chỉ định

 Đóng TLN không phòng được các loạn nhịp nhĩ

muộn

 Khi có loạn nhịp nhĩ kèm theo thì nên kết hợp can

thiệp điều trị loạn nhịp và đóng TLN

KẾT LUẬN

 Áp lực ĐMP thường xuống từ từ sau đóng, một số

nhỏ BN còn cao sau thời gian theo dõi lâu dài

 BN TLN ở 30-40 tuổi có TALĐMP nặng nên tìm

nguyên nhân khác kết hợp làm TALĐMP không

 Suy tim trái cấp có thể xẩy ra sau đóng TLN ở những

BN suy chức năng tâm trương

 Đóng TLN để cửa sổ nên làm ở BN suy tâm trương

thất phải, trái có TALĐMP

Cám ơn sự chú ý của quý vị !