Khuyến Cáo Của Hội Khth Việt Nam Về Xử Trí Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Không Do Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa

Thời gian thực hiện cầm máu qua nội soi • Tốt nhất: trong 24h đầu vì – Giúp giảm xuất huyết tái phát – Giảm nhu cầu phẫu thuật – Giảm thời gian nằm viện... Cơ sở lý luận dùng thuốc ức ch

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI KHTH VIỆT NAM VỀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

ại c ơng Đại cương

Các thông tin kinh điển :

• Mỹ : 250-300 nghìn ca nhập viện mỗi năm do XHTH trên cấp

tính

• Tần suất gặp: 102/100.000 dân, tỉ lệ tăng gấp 20-30 lần trong độ tuổi >30 so với d ới 30 tuổi.

• XHTH trên tự cầm ở 70-85% BN

Longstreth GF Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointerstinal hemorrhage: A population-based study Am J Gastroenterol 1995; 90:206

ại c ơng Đại cương

Tiên l ợng chung

• Tỉ lệ tử vong chung: 2-15% (10%)

• 2-10% cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu

• T/g nằm viện trung bình 4-7 ngày

• Phần lớn các tr ờng hợp có chỉ định cần truyền máu

Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính

Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên 1

Sau nội soi cấp cứu ( Phân loại của Forrest)

Dự kiến nguy cơ bị XHTH tái phát cấp

1 ổ loét đang chảy máu tiến triển

1a Máu phun thành tia

1b Rỉ máu

2 ổ loét không trong thời gian chảy máu tiến triển

2a Nhìn thấy động mạch ở đáy ổ loét

2b ổ loét với cục máu đông trên bề mặt vẫn còn mầu đỏ

2c ổ loét với các đốm mầu đỏ hay xanh xẫm hay cục máu đông đen

3 ổ loét với nền sạch

H×nh ¶nh néi soi theo Forrest

Các yếu tố tiên lượng: Nội soi

Laine, Peterson, N Engl J Med 1994,

Ia = phun / phụt

Ib = rỉ

IIa IIb

Forrest Xuất độ tái xuất huyết theo hình thái loét qua nội soi

đang xuất huyết

KhuyÕn c¸o xö trÝ XHTH trªn Héi khoa häc tiªu hãa ViÖt Nam

Hồi sức trong điều trị XHTH

• Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động

• Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh

mạch lớn (kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

• Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho BN (nhất

là các BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút

• Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp

Nội soi cầm máu

Mục đích của cầm máu qua nội soi

• Giúp cầm máu nhanh

• Giảm nhu cầu truyền máu

• Ngăn ngừa biến chứng do shock

Thời gian thực hiện cầm máu

qua nội soi

• Tốt nhất: trong 24h đầu vì

– Giúp giảm xuất huyết tái phát

– Giảm nhu cầu phẫu thuật

– Giảm thời gian nằm viện

2 loại nội soi cầm máu

• Nội soi khẩn cấp (< 2h)

– Từ phòng cấp cứu  phòng Nội soi

– Ưu tiên tiến hành trước khi nhập viện

• Nội soi sớm ( <24h)

– Bệnh nhân đã được hồi sức tốt

– Kinh nghiệm điều trị đã có

– Rối loạn đông máu đã được điều chỉnh

– Đã bù được máu

– Các bệnh đi kèm đã được xác định (Nhồi máu

cơ tim, v.v.)

CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOING PHÁP C M MÁU QUA NẦM MÁU QUA NỘI SOI ỘI SOII SOI

• “ Endoscopic therapy” bao gồm:

 Cầm máu bằng đầu đốt nhiệt( Thermal coagulation)

 Heater Probe

 Bicap Probe

 Gold Probe

 Cầm máu bằng tiêm tại chỗ (Injection therapy): Cồn tuyệt đối

(98%); Adrenalin 1:10 000); chất gây xơ (vd ethanolamine, polidocanol…); tiêm n ớc muối u tr ơng (saline injection)

CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOING PHÁP C M MÁU QUA NẦM MÁU QUA NỘI SOI ỘI SOII SOI

 Fibrin Glue

 Endoclips (hemoclips)

 Argon plasma coagulation, Laser Therapy

 KÕt hîp c¸c ph ¬ng ph¸p

Đại cươngIỀU TRỊ NỘI SOII SOI KẾT HỢP

+

Kẹp một mạch máu nhìn thấy được / rỉ máu

C¶i thiÖn tiªn l îng cho BN XHTH

Tuy nhiªn: cã tíi 10-20% 10-20% bÖnh nh©n ch¶y m¸u t¸i ph¸t sau néi soi can

Vai trß cña néi soi cÇm m¸u cÊp cøu

Trong các trường hợp tái xuất huyết, nói chung nên thử điều trị

nội soi lại lần 2, (I A)

A: 100%

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal

Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K Marshall, MD, MSc, for the

Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus

Conference Group*

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ

AXÍT TRONG CẦM MÁU

Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít

– Nội soi cầm máu có thể làm giảm nhưng không loại trừ được hoàn toàn nguy cơ chảy máu tái phát 67,68

– Người ta đã chứng minh được pH trong dạ dày có liên quan chặt chẽ với việc hình thành và phân rã cục máu đông trong chảy máu

Khi pH > 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin trở nên không

đáng kể do vậy khả năng tái xuất huyết giảm.

Ly giải tiểu cầu =0%

Thời gian (phút)

• Acid ly giải tiêu cầu đã kết t p ập tiểu cầu

• pH> 6 giảm ly giải tiểu cầu

pH >6 và sự kết t p tiểu cầu ập tiểu cầu

Green FW et al., Gastroenterology 1978;74:38–43.

• Cùng với cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế bài tiết HCl nhằm nâng

pH > 6 được khuyến cáo như một biện pháp làm giảm

nguy cơ xuất huyết tái phát , giảm nhu cầu phẫu thuật và

giảm chi phí điều trị

• Trong các thuốc ức chế bài tiết axit, nhóm PPI được coi là

có hiệu quả nhất đặc biệt là các PPI thế hệ mới

Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít

• Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong

72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày

trong 28 ngày tiếp theo

• Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch hiện có tại Việt nam:

Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch

Tiêm bolus tĩnh mạch rồi sau đó truyền liên tục tĩnh mạch PPI có hiệu quả làm giảm tái xuất huyết ở bệnh nhân đã được điều trị

nội soi thành công (I A)

A: 100%

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal

Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K Marshall, MD, MSc, for the

Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus

Conference Group*

Hiện nay, trên thế giới không còn khuyến cáo dùng kháng thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính Tuy nhiên, trong trường hợp các bệnh viện tại Việt Nam không

có sẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 vẫn có thể sử dụng:

- Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày

- Ranitidine : Tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ngày

Hoặc 50mg tiêm TM sau đó duy trì 6,25mg/giờ trong72 giờ

Thuốc kháng thụ thể H2

Ngày nay với sự hiểu biết sâu rộng về loét dạ dày –tá tràng, chỉ điều trị phẫu thuật trong XHTH do loét dạ dày tá tràng khi nội soi cầm máu thất bại mà không có khả năng nút mạch Mục tiêu của phẫu thuật cấp cứu ngày nay không nhằm điều trị tiệt căn ổ loét mà chỉ nhằm cầm máu.

Chỉ định mổ cấp cứu:

- Điều trị nội soi lần 1 thất bại

- Chảy máu tái phát điều trị nội soi lần 2 thất bại

- Nguy cơ thủng

- Những nơi không có nội soi cầm máu, điều trị nội khoa thất bại

Phẫu thuật điều trị xuất huyết tiêu hóa

Nôn máu/ỉa phân đen (XHTHcao) Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng

-Theo dõi thêm ở khoa phòng

Ổn định

Cân nhắc diệt trừ H.pylori

Tái xuất huyết Lặp lại nội soi cầm máu

Thành công

Nút mạch hoặc Phẫu

thuật Thất bại

Cân nhắc diệt trừ

H.pylori

Tóm tắt khuyến cáo điều trị XHTH trên

Khuy n cáo xử trí XHTH trên ến cáo xử trí XHTH trên

Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam

28 ngày

Ghi chu’: Esomeprazole (Nexium IV) là PPI duy nhất

được b y t ch p ộ y tế chấp ế chấp ấp thu n chấp ập tiểu cầu thuận để điều trị phòng ngừa tái xuất huyết hi n gi ệm pH ờ