Suy tim cấp chẩn đoán và điều trị

Suy tim là bệnh lý thường gặp nhất ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, trong đó suy tim cấp gây nguy hiểm đến tính mạng, những nguyên nhân nào dẫn đến suy tim cấp. Đây là bài của TS BS Nguyễn Thị Hậu

SUY TIM CẤP

TS BS NGUYỄN THỊ HẬU

ĐỊNH NGHĨA :

Triệu chứng cơ năng và thực thể suy thất trái

xảy ra nhanh chóng trong vòng vài giờ hoặc

vài ngày trên Bn không có bệnh sử ST mất bù Biểu hiện lâm sàng khó thở đột ngột

hoặc choáng tim

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP

 Phù phổi cấp

 Choáng tim

 Đợt nặng của ST mạn

NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM CẤP

 Nhồi máu cơ tim cấp

 THA nặng

 Hẹp van ĐMC nặng

 Hẹp khít van hai lá

 Viêm cơ tim cấp

 Loạn nhịp cấp và kéo dài

 Chèn ép tim cấp

 Thuyên tắc phổi

 Suy thận cấp, suy thận mạn trên Bn có bệnh tim

CÁC YẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM

 Không tuân thủ điều trị và dinh dưỡng

 Loạn nhịp

 Nhiễm trùng

 Thuyên tắc phổi

 Tình trạng cung lượng cao: thiếu máu, có

thai, cường giáp

 Các bệnh ngoài tim: thận, phổi, suy giáp, dạ dày ruột

 Thiếu máu cục bộ

 THA

 Độc tố: rượu, thuốc

 Sử dụng thuốc không phù hợp

LƯỢNG ĐỊNH BN SUY TIM CẤP:

 Xác định các nguyên nhân chữa được

 Xác định các yếu tố làm nặng

 Lượng định chức năng tim

CÁC KHÁM NGHIỆM CẦN LÀM

Lâm sàng:

 T/c cơ năng, t/c thực thể

 Nguyên nhân?

 Mức độ nặng của sung huyết phổi

 Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi

Cận lâm sàng:

 ECG, XQ ngực

 Hb, creatinin máu, điện giải đồ, đường máu, BNP (Brain Natriuretic Peptide)

 Siêu âm tim: nguyên nhân, biến chứng cơ

học của NMCT cấp, phân biệt sốc tim với sốc không do tim

CHỈ ĐỊNH KHẢO SÁT HUYẾT ĐỘNG BẰNG

SWAN-GANZ/ SUY TIM CẤP CỦA ACC/AHA

1 Phù phổi cấp khi lợi tiểu và /hoặc dãn mạch

không hiệu quả hoặc ở bn có nguy cơ cao

2 Bn choáng nhưng truyền dịch thất bại hoặc ở Bn

có nguy cơ cao (kèm sung huyết phổi)

3 Bn đồng thời có suy tim “về phía trước” (giảm

tười máu ngoại vi kèm hạ HA và thiểu niệu) và suy tim “về phía sau” (sung huyết phổi kèm khó thở hoặc giảm oxy máu)

4 Suy tim mất bù/Bn cần phẩu thuật ngoài tim có

nguy cơ cao

CÁC DỮ KIỆN GIÚP CHẨNĐOÁN DO THÔNG TIM PHẢI

TRÊN BN CHOÁNG/ SUY TIM CẤP

HA mmHg

p nhĩ P mmHg

p mm phổi mmHg

Chỉ số tim L/ph/m2

Vỡ vách liên thất

Đứt cơ trụ van 2 lá

Thuyên tắc phổi

110-140 70-85

0-5

y>x y>x

5-12

Bình thường hoặc thấp

= p nhĩ P

Bt hoặc thấp

>2,5

Truyền dịch giúp cải thiện

Truyền dịch không cải thiện; thông tim T Truyền dịch có thể cải thiện

SA , chọc dò, phẫu thuật

SA , phẫu thuật

SA , phẫu thuật Chống đông, tiêu sợi huyết

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

Killip Đặc điểm Tỉ lệ tử vong

(%)

I Không dấu hiệu ST ứ huyết 6

II T3, gallop, ran đáy phổi

XQ: hình ảnh sung huyết

 Phân độ Forrester:

+ C1: không sung huyết phổi, tưới máu ngoại

PHÂN ĐỘ FORRESTER DỰA TRÊN HUYẾT ĐỘNG

Forrester Áp lực mao

mạch phổi bít ( mmHg )

Chỉ số tim (L/ph/m2) Tỉ lệ tử vong(% )

TƯƠNG QUAN GIỮA CUNG LƯỢNG TIM VỚI TIỀN TẢI VÀ HẬU TẢI TRÊN CƠ

TIM BÌNH THƯỜNG VÀ CƠ TIM BỊ SUY

 Cơ tim bình thường: CO phụ thuộc tiền tải

 Cơ tim suy: CO phụ thuộc hậu tải

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Càng sớm càng tốt

 Ngoại trừ ECG, không chờ đợi CLS làm

chậm trễ

 Cần điều trị nguyên nhân

CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ SỐC / SUY TIM CẤP

Catecholamines

1 Dopamine: là 1 cathecolamin nội sinh với

tác dụng khác nhau ở những liều khác nhau

 Liều thấp 0,5-2 g/kg/ph: kích hoạt

dopaminergic gây dãn giừong mao mạch,

quan trọng nhất là mạch máu thận

- Chỉ định: thiểu niệu ( còn tranh cãi )

 Liều trung bình 2-5 g/kg/ph: tăng co cơ tim do kích hoạt 1

- Chỉ định: tụt HA

- Tác dụng phụ:tim nhanh

 Liều cao 5-20 g/kg/ph: kích hoạt gây co mạch

2 Dobutamine: là thuốc giống giao cảm nội

sinh, kích hoạt tăng co cơ

- Liều : 1-20 g/kg/ph

- Chỉ định : tụt HA, giảm cung lượng tim

- Tác dụng phụ: loạn nhịp ( ít hơn dopamine), tim nhanh

- Hiệu quả dãn mạch có thể làm xấu hơn ở

BN bị tụt HA do Dobu Làm giảm HA hơn

nữa

3 Noradrenaline: kích hoạt và gây co mạch,

Các thuốc tăng co cơ khác:

1 Milrinone: tăng co cơ do ức chế

phosphodiesterase; dãn ĐM , TM

 Liều: 0,5-1 g/kg/ph

 Chỉ định: Dobutamine không hiệu quả

 Tác dụng phụ: giảm tiểu cầu

2 Amrinone: tăng co cơ do ức chế

phosphodiesterase; dãn ĐM , TM

 Liều: 5-10 g/kg/ph

 Chỉ định: Dobutamine không hiệu quả

 Tác dụng phụ: giảm tiểu cầu

3 Digoxin: tăng co cơ, kích hoạt phó giao

cảm, tác dụng khởi đầu tương đối chậm và tác dụng tương đối yếu (so với thuốc khác)

 Liều: ban đầu 0,5mg, duy trì 0,25mg/24 giờ

 Chỉ định: rung nhĩ

 Tác dụng phụ: bloc nhĩ thất, loạn nhịp tim

Thuốc dãn mạch

1 Nitroglycerin: dãn TM trực tiếp, chống

TMCT

 Liều: 0,01-1 g/kg/ph

 Chỉ định: HA, TMCT, tăng áp lực mao mạch phổi

 Tác dụng phụ: hạ HA

2 Nitroprusside: dãn ĐM và TM trực tiếp

 Liều: 0,1-5 g/kg/ph

 Chỉ định: HA, tăng áp lực mao mạch phổi

 Tác dụng phụ: hạ HA

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ

 Các yếu tố sung huyết phổi, giảm tưới máu ngoại vi và mức HA … quyết định thuốc điều trị

 Sung huyết phổi( Forrester II, IV ):

Nitroglycerine, lợi tiểu

 Giảm tưới máu ngoại biên ( hở 2 lá nặng, THA ): Nitroprusside

 HA thấp: Dobutammine hoặc dopamine

 Forrester III: truyền dịch, nếu dopamine và dobutamine không hiệu quả

PHỐI HỢP THUỐC

 Dobutamine + dãn mạch ( Nitroglycerine)

 Dobutamine + liều thấp Dopamine

 Dobutamine + Milrinone

DỤNG CỤ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN:

1 Bóng đẩy ngược nội ĐMC

 Chỉ định: sốc tim hay suy thất T nặng

+ không đáp ứng với truyền dịch và thuốc

+ là biến chứng của hở hai lá cấp hoặc thông liên thất do thủng VLT

+ thiếu náu cơ tim nặng, cần chụp ĐMV và tái lưu thông ĐMV

 Chống chỉ định:

+ Bóc tách ĐMC

+ Hở van ĐMC nặng

được vài tháng

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

HỞ HAI LÁ CẤP/ NMCT CẤP  suy tim cấp

(PPC, choáng tim)

1 NMCT cấp  RL chức cơ trụ sau giữa  hở

2 lá:

- Bóng đẩy ngược nội ĐMC (+++)  giảm

hậu tải thất T

- Sodium nitroprusside (+++)  giảm hậu

tải thất T

- Lợi tiểu (++)

- Dobutamine (+)

- Nitrate (+)

2 NMCT cấp  đứt cơ trụ:

- PT khẩn cấp ( sửa hoặc thay van 2 lá + bắc cầu ĐMV )

- Điều trị nội khoa có mục đích ổn định huyết động trước PT khẩn

 Điều trị bằng thuốc giúp cải thiện huyết động

 Theo dõi huyết động trực tiếp ( HA trong lòng mạch, cung lượng tim, áp lực đổ đầy thất ) cần thiết trong một số trường hợp

 Nong ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV,

phẫu thuật van tim cải thiện sống còn