Chuyên đề: Chẩn đoán và điều trị hôn mê trên bệnh nhân đái tháo đường

Chuyên đề tổng hợp các vấn đề cơ bản về bệnh đái tháo đường; chẩn đoán, điều trị các trường hợp hôn mê do bệnh đái tháo đường, xử trí hôn mê do hạ đường huyết. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.

B NH VI N ĐA KHOA KHU V C NAM BÌNH THU N

CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR  HÔN MÊ Ẩ Ề Ị

TRÊN B NH NHÂN ĐÁI THÁO Đ Ệ ƯỜ NG

A/ Đ I CẠ ƯƠNG:

­ Đái tháo đường (ĐTĐ) là m t nhóm b nh lý chuy n hóa v i đ c tr ng: tăngộ ệ ể ớ ặ ư  

đường huy t (ĐH) m n tính do gi m bài ti t insulin c a tuy n t y n i ti t ho cế ạ ả ế ủ ế ụ ộ ế ặ  

ho t đ ng kém hi u qu  c a Insulin ho c ph i h p c  hai nguyên nhân trên,ạ ộ ệ ả ủ ặ ố ợ ả  kèm theo thường có r i lo n chuy n hóa lipid và protid.ố ạ ể

­ Đây là b nh r t thệ ấ ường g p   các nặ ở ước phát tri n và đang phát tri n và đãể ể  

tr  thành v n đ  y t  và xã h i nghiêm tr ng. Theo ở ấ ề ế ộ ọ ước tính c a WHO, t  1995­ủ ừ

2005, t  l  ĐTĐ tăng 42%   các nỷ ệ ở ước phát tri n và tăng 170%   các nể ở ước đang phát tri n. ể

­ B nh ĐTĐ n u không đệ ế ược đi u tr  t t và qu n lý quá trình đi u tr  ch tề ị ố ả ề ị ặ  

ch  s  xu t hi n nhi u bi n ch ng tr m tr ng c  c p tính và m n tính nguyẽ ẽ ấ ệ ề ế ứ ầ ọ ả ấ ạ  

hi m t i tính m n ngể ớ ạ ườ ệi b nh. Đ c bi t các bi n ch ng m n tính t i các cặ ệ ế ứ ạ ạ ơ quan trong c  th  d n đ n t n thơ ể ẫ ế ổ ương phá h y ho c suy y u mô, r i lo n ch củ ặ ế ố ạ ứ  năng các c  quan: m t, tim m ch, th n kinh,…làm gi m kh  năng lao đ ng,ơ ắ ạ ầ ả ả ộ  

gi m tu i th  và ch t lả ổ ọ ấ ượng cu c s ng ngộ ố ườ ệi b nh. 

B/ CH N ĐOÁN VÀ PHÂN LO I ĐTĐ:Ẩ Ạ

I. CH N ĐOÁN:Ẩ

1. Tiêu chí ch n đoán đái tháo đẩ ường năm 1998:

Tháng 6 năm 1997,  y Ban các chuyên gia v  ch n đoán và phân lo iỦ ề ẩ ạ  

b nh ĐTĐ (ệ The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes   Mellitus) đã công b  tiêu chí ch n đoán và phân lo i m i c a b nh ĐTĐ t i h iố ẩ ạ ớ ủ ệ ạ ộ  ngh  thị ường niên c a H i đái tháo đủ ộ ường M  (ADA)   Boston. Tiêu chí nàyỹ ở  

được T  ch c Y t  Th  gi i (WHO)ổ ứ ế ế ớ  công nh n năm 1998 và sau đó đậ ược áp 

d ng trên toàn th  gi i, bao g m:ụ ế ớ ồ

1. Đường huy t tế ương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/L) sau m t đêm nh nộ ị  đói ho c ítặ  nh t sau 8 gi  không ăn (≥ 2 l n th ), ho cấ ờ ầ ử ặ

2. Đường huy t tế ương b t k  ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) + tri u ch ngấ ỳ ệ ứ  tăng đường huy t, ho cế ặ

3. Nghi m pháp dung n p glucoz:ệ ạ  đường huy t tế ương 2 gi  sau u ng 75gờ ố  Glucose ≥ 200mg/dl (≥ 2 l n th )ầ ử

N u không có tri u ch ng tăng đ ế ệ ứ ườ ng huy t ho c m t bù chuy n hoá c p ế ặ ấ ể ấ   tính thì ph i l p l i xét nghi m m t l n n a vào m t ngày khác đ  xác đ nh ả ậ ạ ệ ộ ầ ữ ộ ể ị  

ch n   đoán,   tuy   nhiên   nghi m   pháp   dung   n p   glucose   không   đ ẩ ệ ạ ượ c   ch   đ nh ỉ ị  

th ườ ng qui trên lâm sàng. 

2. Tiêu chí ch n đoán đái tháo đẩ ường năm 2010:

Tháng 1/2010, v i s  đ ng thu n c a  y ban các chuyên gia Qu c t ,ớ ự ồ ậ ủ Ủ ố ế  

Hi p h i nghiên c u ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Qu c t  (IDF);ệ ộ ứ ố ế  

Hi p h i ĐTĐ M  (ADA) đã công b  tiêu chí ch n đoán m i b nh ĐTĐ, đ aệ ộ ỹ ố ẩ ớ ệ ư  HbA1c vào tiêu chí ch n đoán và l y đi m c t ≥ 6,5%. Trong đó xét nghi mẩ ấ ể ắ ệ  HbA1c ph i đả ược th c hi n   phòng xét nghi m đự ệ ở ệ ược chu n hoá theo chẩ ươ  ngtrình   chu n   hoá   Glyco­hemoglobin   Qu c   Gia   (ẩ ố National   Glyco­hemoglobin  Standardlization Program: NGSP). Tuy nhiên không dùng HbA1c đ  ch n đoánể ẩ  

b nh ĐTĐ trong cácệ   trường h p ợ thi u máu, b nh Hemoglobin, nh ng tr ế ệ ữ ườ   ng

h p này ch n đoán ĐTĐ d a vào đ ợ ẩ ự ườ ng huy t t ế ươ ng lúc đói, tiêu chí m i nhớ ư sau:

Các xét nghi m ch n đoán ĐTĐ nên đ ệ ẩ ượ ậ ạ ể c l p l i đ  xác đ nh ch n đoán, ị ẩ  

tr  tr ừ ườ ng h p đã quá rõ nh  có tri u ch ng tăng đ ợ ư ệ ứ ườ ng huy t kinh đi n.  ế ể

II. PHÂN LO I:Ạ

1. Đái tháo đường type 1 (th  ph  thu c Insulin): ể ụ ộ

1.1 C  ch  b nh: t n thơ ế ệ ổ ương ho c suy gi m ch c năng t  bào ặ ả ứ ế  tuy nế  

     ­ B nh c a t y: viêm t y, ch n thệ ủ ụ ụ ấ ương t y, u x  t y, ung th  t y,ụ ơ ụ ư ụ  hemochromatosis (nhi m s c t  s t mô), x  s i t y, …ễ ắ ố ắ ơ ỏ ụ

   ­ Nhi m trùng: Cytomegalovirus, Rubella b m sinh (congenital).ễ ẩ

   ­ Không rõ nguyên nhân

2. Đái tháo đường type 2 (th  không ph  thu c insulin):ể ụ ộ

2.1 C  ch  b nh: do tình tr ng kháng Insulin k t h p v i gi m kh  năngơ ế ệ ạ ế ợ ớ ả ả  bài ti t Insulin.ế

2.2 Nguyên nhân:

   ­ Kháng Insulin, thường g p nh t.ặ ấ

   ­ Nguyên nhân khác: b nh lý h u th  th  Insulin, kháng th  tranh ch pệ ậ ụ ể ể ấ  

v i Insulin t i th  th , do thu c (acid nicotinic, thiazid, glucocorticoid, hormonớ ạ ụ ể ố  tuy n giáp, đ i kháng ế ố ­ ­adrenergic), b nh n i ti t (h i ch ng Cushing, to đ uệ ộ ế ộ ứ ầ  chi,   u   t y   thủ ượng   th n,   cậ ường   giáp),   h i   ch ng   v   gen   (Down,   Turner,ộ ứ ề  Klinefeter, …)

3. Các th  đái tháo để ường đ c bi t:ặ ệ

3.1 Đái tháo đường th  MODY (Maturity onset Diabets of the young: ĐTĐể  

kh i phát   ngở ở ườ ẻi tr ):

    ­ C  ch  b nh sinh c  b n c a th  MODY là suy gi m ch c năng tơ ế ệ ơ ả ủ ể ả ứ ế bào   c a tuy n t y n i ti t, xu t hi n do s  đ t bi n gen.ủ ế ụ ộ ế ấ ệ ự ộ ế

   ­ Có đ c đi m khác v i các th  ĐTĐ khác là không có nhi m toan ceton.ặ ể ớ ể ễ   ­ Đ i tố ượng m c b nh thắ ệ ường < 25 tu i.ổ

3.2 Đái tháo đường th  MIDD (Maternally inherited diabetes and deafness):ể   Đây là th  ĐTĐ có tính di truy n và b  đi c (100% b nh nhân b  gi mể ề ị ế ệ ị ả  thính l c).ự

3.3 Đái tháo đường do x  s i t y:ơ ỏ ụ

   ­ S i t y gây ra b t thỏ ụ ấ ường v  c u trúc t y và r i lo n ch c năng t yề ấ ụ ố ạ ứ ụ  

n i ti t và t y ngo i ti t. Ti u đ o t y b  t n thộ ế ụ ạ ế ể ả ụ ị ổ ương s  d n đ n h y ho i tẽ ẫ ế ủ ạ ế bào  , làm gi m ti t Insulin.ả ế

   ­ Đau b ng là tri u ch ng thụ ệ ứ ường g p   kho ng 80% b nh nhân.ặ ở ả ệ

3.4 Đái tháo đường trong th i k  thai nghén.ờ ỳ

C/ LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG:Ậ

Trong ph n này xin trình bày m t s  đi m ch  y u v  lâm sàng và c nầ ộ ố ể ủ ế ề ậ  lâm sàng c a hai th  b nh ĐTĐ chính thủ ể ệ ường g p.ặ

I. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1 (th  ph  thu c Insulin, do t n thể ụ ộ ổ ương ho c suyặ  

gi m ch c năng t  bào ả ứ ế  tuy n t y nguyên phát):ế ụ

c m giác khô mi ng, b nh nhân m t m i suy nhả ệ ệ ệ ỏ ược. Trong trường h p ch nợ ẩ  đoán mu n b nh nhân có th  t  vong do bi n ch ng hôn mê nhi m toan.ộ ệ ể ử ế ứ ễ

­ Có th  b nh nhân hôn mê nhi m toan vào b nh vi n c p c u m i phátể ệ ễ ệ ệ ấ ứ ớ  

hi n b nh ĐTĐ. Ch n đoán b nh ĐTĐ đôi khi nh  xu t hi n các nhi m trùngệ ệ ẩ ệ ờ ấ ệ ễ  ngoài da, viêm quanh răng ho c ngặ ườ ệi b nh c m th y m t m i g y sút nhanh,ả ấ ệ ỏ ầ  

kh  năng làm vi c gi m không rõ nguyên nhân.ả ệ ả

2. C n lâm sàng: ậ

­ Đường huy t lúc đói thế ường tăng r t cao có khi > 300mg/dL. ấ

­ Glucose ni u nhi u, thệ ề ường > 200 mg/dL. 

­ Ceton ni u dệ ương tính (đây là đ c tr ng c a tình tr ng thi u insulin). ặ ư ủ ạ ế

­ N ng đ  Insulin huy t r t th p có khi không đo đồ ộ ế ấ ấ ược

­ HbA1c tăng cao bi u hi n c a m t cân b ng glucose huy t kéo dài. ể ệ ủ ấ ằ ế

­ R i lo n lipid máu: tăng triglycerid, HDL gi m, LDL tăng …ố ạ ả

II. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 (th  không ph  thu c insulin, do tình tr ngể ụ ộ ạ  kháng Insulin k t h p v i gi m kh  năng bài ti t Insulin):ế ợ ớ ả ả ế

1. Lâm sàng:

­ Th  này đa s  g p   l a tu i > 35. ể ố ặ ở ứ ổ

­ Các trường h p phát hi n b nh cũng r t khác nhau. B nh thợ ệ ệ ấ ệ ường ti nế  tri n âm th m không b c l  các tri u ch ng lâm sàng. Trên 80% các trể ầ ộ ộ ệ ứ ường h pợ  phát hi n b nh là nh  xét nghi m máu trong khám s c kh e đ nh k  ho c phátệ ệ ờ ệ ứ ỏ ị ỳ ặ  

hi n tình c  Hi m g p trệ ờ ế ặ ường h p có tri u ch ng lâm sàng đi n hình nh :ợ ệ ứ ể ư  

u ng nhi u, đái nhi u, g y sút. ố ề ề ầ

­ Đôi khi ch n đoán đẩ ược b nh ĐTĐ   b nh nhân đ n b nh vi n vì các lýệ ở ệ ế ệ ệ  do: u x  ti n li t tuy n, áp xe c , h u b i, nhi m trùng ti t ni u, viêm quanhơ ề ệ ế ơ ậ ố ễ ế ệ  răng, viêm ph i, tai bi n m ch máu não, nh i máu c  tim, b nh lí võng m cổ ế ạ ồ ơ ệ ạ  

m t, li t dắ ệ ương, … Nhi u trề ường h p vào c p c u vì hôn mê tăng áp l c th mợ ấ ứ ự ẩ  

th u m i phát hi n b  ĐTĐ type 2.ấ ớ ệ ị

­ ĐTĐ type 2 thường g p trong gia đình có b , m  ho c anh ch  em, hặ ố ẹ ặ ị ọ hàng có người đã ch n đoán m c b nh ĐTĐ t  trẩ ắ ệ ừ ước ho c ph  n  sinh con >ặ ụ ữ  4kg

2. C n lâm sàng:ậ

­ Glucose huy t thế ường tăng v a 200­300mg/dL.ừ

­ Thường kèm theo r i lo n lipid huy t: cholesterol thố ạ ế ường tăng cao, tăng triglycerid, HDL gi m, LDL tăng. ả

­ Soi đáy m t và ch p đ ng m nh có th  phát hi n đắ ụ ộ ạ ể ệ ược 5­10% trườ  ng

h p có t n thợ ổ ương đ ng tĩnh m ch võng m c s m.ộ ạ ạ ớ

­ Protein ni u xu t hi n khi có bi n ch ng th n, đ nh lệ ấ ệ ế ứ ậ ị ượng microalbumin 

ni u đ  phát hi n s m t n thệ ể ệ ớ ổ ương th n .ậ

­ Đi n tâm đ  phát hi n suy đ ng m ch vành, tăng gánh tâm thu do tăngệ ồ ệ ộ ạ  huy t áp.ế

­ Đ i v i trố ớ ường h p có đau ng c c n chú ý ki m tra tình tr ng đ ngợ ự ầ ể ạ ộ  

5.4 Nhi m khu n   b nh nhân ĐTĐ.ễ ẩ ở ệ

E/ CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR  CÁC BI N CH NG:Ẩ Ề Ị Ế Ứ

Trong chuyên đ  này chúng tôi ch  trình bày v n đ  liên quan đ n ch nề ỉ ấ ề ế ẩ  đoán và đi u tr  các bi n ch ng c p tính, n ng do ĐTĐ hay g i chung là ề ị ế ứ ấ ặ ọ Ch nẩ  đoán và đi u tr  hôn mê trên b nh nhân ĐTĐề ị ệ

I. HÔN MÊ DO NHI M TOAN CETON:Ễ

1. Khái ni m:ệ

­ Nhi m toan ceton là tình tr ng tr m tr ng c a r i lo n chuy n hóaễ ạ ầ ọ ủ ố ạ ể  glucid do thi u Insulin n ng gây tăng glucose huy t, tăng phân h y lipid, tăngế ặ ế ủ  sinh th  ceton gây toan hóa t  ch c và h u qu  là m t nể ổ ứ ậ ả ấ ước và đi n gi i trongệ ả  

và ngoài t  bào.ế

­   R i   lo n   ý   th c,   tăng   ti t   các   hormon   nh   catecholamin,   glucagon,ố ạ ứ ế ư  cortison, GH là m t trong nh ng nguyên nhân khi n b nh nhân ph i vào vi n vàộ ữ ế ệ ả ệ  

là nguyên nhân gây t  vong cao nh t trong các bi n ch ng c p tính c a ĐTĐ,ử ấ ế ứ ấ ủ  

đ c bi t là ĐTĐ type 1. Nh ng trặ ệ ữ ường h p nhi m toan n ng có th  b  hôn mê vàợ ễ ặ ể ị  

t  vong.ử

­ Kho ng 20­40% b nh nhân m i đả ệ ớ ược ch n đoán ph i vào b nh vi nẩ ả ệ ệ  

đi u tr  do nhi m toan.ề ị ễ

2. Bi u hi n lâm sàng:ể ệ

2.1 Đi u ki n xu t hi n:  ề ệ ấ ệ

­ B  đi u tr  insulin đ t ng t   b nh nhân b  ĐTĐ type 1 có th  xu t hi nỏ ề ị ộ ộ ở ệ ị ể ấ ệ  tình tr ng nhi m toan ceton trong vài gi  ho c vài ngày.ạ ễ ờ ặ

­ Tình tr ng nhi m toan có th  x y ra   các b nh nhân không có ti n sạ ễ ể ả ở ệ ề ử ĐTĐ ho c ĐTĐ không đặ ược ch n đoán k p th i. Các tri u ch ng u ng nhi u,ẩ ị ờ ệ ứ ố ề  đái nhi u, ăn nhi u, gi m cân có th  ti n tri n m t cách t  t  d  b  b  qua. ề ề ả ể ế ể ộ ừ ừ ễ ị ỏ Ở 

m t s  b nh nhân có c m giác chán ăn h n là ph n  ng ăn nhi u, đôi khi tri uộ ố ệ ả ơ ả ứ ề ệ  

ch ng chán ăn n i b t trên lâm sàng, chán ăn có th  do r i lo n chuy n hóaứ ổ ậ ể ố ạ ể  

ho c là tri u ch ng b nh lý c a r i lo n tiêu hóa. M t s  khác, b nh kh i phátặ ệ ứ ệ ủ ố ạ ộ ố ệ ở  

đ t ng t và đ n b nh vi n là tình tr ng hôn mê nhi m toan ceton đi n hình.ộ ộ ế ệ ệ ạ ễ ể

­ Tình tr ng nhi m toan ceton thạ ễ ường x y ra   b nh nhân ĐTĐ type 1,ả ở ệ  

nh ng b nh nhân không đi u tr  Insulin ho c đi u tr  không đ u,   b nh nhânữ ệ ề ị ặ ề ị ề ở ệ  

ki m soát glucose máu kém,   b nh nhân ph i gi m li u đi u tr  Insulin do r iể ở ệ ả ả ề ề ị ố  

lo n tiêu hóa n ng ho c b nh c p tính khác ph i h p.ạ ặ ặ ệ ấ ố ợ

2.2 Lâm sàng: 

­ Khám lâm sàng có th  phát hi n tình tr ng nhi m toan ceton v i các bi uể ệ ạ ễ ớ ể  

hi n nh : nh p th  nhanh, sâu (ki u th  Kussmaul, bi u hi n c a toan chuy nệ ư ị ở ể ở ể ệ ủ ể  hóa), h i th  có mùi trái cây th i (do aceton đơ ở ố ược đào th i qua đả ường hô h p).ấ  Khi các tri u ch ng này xu t hi n t c là pH < 7,2 và bicabonat < 15 mmol/l. Khiệ ứ ấ ệ ứ  

pH < 7 nh p th  s  ch m l i do t  ch c não đã b   c ch  b i nhi m toan n ng.ị ở ẽ ậ ạ ổ ứ ị ứ ế ở ễ ặ

­ Bi u hi n c a tình tr ng m t nể ệ ủ ạ ấ ước và gi m th  tích tu n hoàn nh : m tả ể ầ ư ấ  

s  đàn h i da, khô niêm m c, khô môi n t n , v  m t h c hác, m t trũng, huy tự ồ ạ ứ ẻ ẻ ặ ố ắ ế  

áp gi m.ả

­ R i lo n tri giác: đây là d u hi u h t s c quan tr ng trong theo dõi vàố ạ ấ ệ ế ứ ọ  tiên lượng đi u tr  nhi m toan ceton. Tri u ch ng này ti n tri n t  nh  (r i lo nề ị ễ ệ ứ ế ể ừ ẹ ố ạ  

c m giác, l  m , gi m ho c m t các ph n x ) d n t i hôn mê sâu. Kho ng 20%ả ơ ơ ả ặ ấ ả ạ ẫ ớ ả  

trường h p b nh nhân tri giác g n nh  bình thợ ệ ầ ư ường

­ Trong tình tr ng hôn mê nhi m toan ceton b nh nhân có th  b  suy timạ ễ ệ ể ị  

c p ho c nh i máu c  tim do nhi m toan, ho c r i lo n đi n gi i n ng. Vì v yấ ặ ồ ơ ễ ặ ố ạ ệ ả ặ ậ  theo dõi đi n tâm đ  b ng mornitoring là r t c n thi t. ệ ồ ằ ấ ầ ế

­ Có th  có bi u hi n r i lo n tiêu hóa ho c tri u ch ng c a đau b ngể ể ệ ố ạ ặ ệ ứ ủ ụ  

c p tính nh  viêm t y c p ho c đau ru t th a. ấ ư ụ ấ ặ ộ ừ

­ Khi b nh nhân có tri u ch ng s t ph i nghĩ t i b nh lý nhi m trùng kèmệ ệ ứ ố ả ớ ệ ễ  theo, đi u này h t s c quan tr ng b i vì có th  nhi m trùng là y u t  thu n l iề ế ứ ọ ở ể ễ ế ố ậ ợ  cho hôn mê nhi m toan ceton xu t hi n và  nh hễ ấ ệ ả ưởng tr c ti p t i k t qu  đi uự ế ớ ế ả ề  

­ Xét nghi m glucose b ng que th  (Strip test) cho k t qu  nhanh, giúpệ ằ ử ế ả  

ch n đoán xác đ nh s m đ c bi t   các b nh nhân không có ti n s  ĐTĐ ho cẩ ị ớ ặ ệ ở ệ ề ử ặ  

­ Có th  dùng gi y th  đ  phát hi n th  ceton trong nể ấ ử ể ệ ể ước ti u, đây làể  

phương pháp nhanh, nh ng có th  có dư ể ương tính gi  và không c n thi t khi tìnhả ầ ế  

tr ng hôn mê nhi m toan xu t hi n rõ trên lâm sàng, ch  nên dùng đ  theo dõiạ ễ ấ ệ ỉ ể  trong quá trình  đi u tr ề ị

3.3 Lactat: 

­   Trong  nhi m   toan  ceton  cũng  có   hi n  tễ ệ ượng  tăng  acid  lactic   nh ngư  

thường nh  (< 1,4 mmol/L, hi m g p > 7mmol/L). ẹ ế ặ

­ Đây là tình tr ng r i lo n chuy n hóa t  ch c do thi u oxy.ạ ố ạ ể ổ ứ ế

3.4 Đi n gi i và cân b ng ki m toan: ệ ả ằ ề

­ Khi tình tr ng nhi m toan ceton xu t hi n, m t lạ ễ ấ ệ ộ ượng l n nớ ước và đi nệ  

gi i b  m t, ch  y u do l i ni u th m th u va glucose máu cao. M c đ  thi uả ị ấ ủ ế ợ ệ ẩ ấ ứ ộ ế  

h t nụ ước, đi n gi i ph  thu c vào th i gian b  nh m toan ceton s m hay mu nệ ả ụ ộ ờ ị ễ ớ ộ  

và kh  năng b nh nhân t  đi u ch nh b ng ăn u ng.ả ệ ự ề ỉ ằ ố

­ Natri (Na+): n ng đ  Naồ ộ + máu trong nhi m toan ceton có th  th p, trungễ ể ấ  bình ho c cao ph  thu c vào tình tr ng m t nặ ụ ộ ạ ấ ước và mu i c a c  th , nh ngố ủ ơ ể ư  quan tr ng nh t   t t c  các b nh nhân là tình tr ng m t natri toàn ph n. Vìọ ấ ở ấ ả ệ ạ ấ ầ  

v y,  Naậ + máu không ph i là ch  s  tin c y trong đánh giá tình tr ng m t mu i vàả ỉ ố ậ ạ ấ ố  

nướ ủ ơ ểc c a c  th

­ Kali (K+): cũng nh  n ng đ  Naư ồ ộ + máu , n ng đ  Kồ ồ + máu   b nh nhân hônở ệ  

mê nhi m toan không ph n ánh đúng tình tr ng thi u h t Kễ ả ạ ế ụ +  c a c  th  Sủ ơ ể ự thi u h t Kế ụ + toàn c  th  có th  t i 10 mmol/kg do l i ti u th m th u, toan hóaơ ể ể ớ ợ ể ẩ ấ  

và m t qua đấ ường tiêu hóa   m t s  b nh nhân b   a ch y. M c dù n ng đ  Kở ộ ố ệ ị ỉ ả ặ ồ ộ + 

th c t  gi m nh ng Kự ế ả ư + máu v n tăng   th i đi m xu t hi n nhi m toan ceton,ẫ ở ờ ể ấ ệ ễ  tình tr ng này là do gi m th  tích tu n hoàn do m t nạ ả ể ầ ấ ước d n t i h u qu  Kẫ ớ ậ ả + từ trong t  bào ra ngoài t  bào. N u hôn mê nhi m toan ceton, xét nghi m th y Kế ế ế ễ ệ ấ + 

máu bình thường ho c th p, thì tình tr ng thi u Kặ ấ ạ ế +  c  th  tr m tr ng đòi h iơ ể ầ ọ ỏ  

ph i bù ngay l p t c Kả ậ ứ + trong quá trình đi u tr  ề ị

­ Đo khí máu đ  xác đ nh tình tr ng n ng nh  c a nhi m toan chuy n hóaể ị ạ ặ ẹ ủ ễ ể  

và ph i ti n hành ngay l p t c khi b nh nhân có bi u hi n lâm sàng nhi m toanả ế ậ ứ ệ ể ệ ễ  ceton

Thường g p tình tr ng pH < 7,2, có th  g p tình tr ng nhi m toan n ng pH<ặ ạ ể ặ ạ ễ ặ  6,8, PCO2 gi m t i 20 mmHg, bicarbonat th p dả ớ ấ ưới 10 mmol/L, PO2 gi m chả ủ 

y u do b nh lý ph i ho c b nh lý khác ph i h p v i nhi m toan nh  viêm ph i,ế ệ ổ ặ ệ ố ợ ớ ễ ư ổ  suy tim sung huy t kèm theo phù ph i,…ế ổ

­ Áp l c th m th u (ALTT) máu : ự ẩ ấ

  + Đo ALTT máu có th  d a vào thành ph n Naể ự ầ + và glucose máu. Cũng có 

th  d a vào urê huy t, tuy nhiên n ng đ  urê r t dao đ ng do urê có th  ra vàoể ự ế ồ ộ ấ ộ ể  

t  bào d  dàng, vì v y ít có tác d ng gây tăng ALTT ngo i bào. ế ễ ậ ụ ạ

  + Có th  tính ALTT máu m t cách đ n gi n sau:ể ộ ơ ả

 ALTT máu=2[Na +   + K +   (mmol/L)]+[glucose (mg/dL)     18]+[BUN (mg/dL)   2,8] 

­ B ch c u máu bình thạ ầ ường, ch  tăng khi có nhi m trùng kèm theo.ỉ ễ

­ Hct bình thường, tăng khi m t nấ ước n ng.ặ

­ Ure, creatinin có th  tăng do tình tr ng m t nể ạ ấ ước

­ Amylase, transaminase có th  tăng nh ng không có viêm t y c p.ể ư ụ ấ

4. Ch n đoán phân bi t:ẩ ệ

4.1 Hôn mê h  glucose máu:  ạ

­ Là ch n đoán phân bi t quan trong nh t c n ph i đẩ ệ ấ ầ ả ược đ t ra v i b t kặ ớ ấ ỳ 

trường h p hôn mê nào   b nh nhân đái tháo đợ ở ệ ường. 

­ Tiêm glucose tĩnh m ch là phạ ương pháp ch n đoán nhanh và d  làm choẩ ễ  

k t s m, có th  ti n hành ngay c  khi glucose huy t cao. Vì v y ph i làm ngayế ớ ể ế ả ế ậ ả  

 b nh nhân b  hôn mê sau khi đã l y m u xét nghi m glucose máu

4.2 Hôn mê tăng ALTT máu: 

­ D  ch n đoán vì glucose máu tăng r t cao.ễ ẩ ấ

­ Không có nhi m toan ceton, ceton ni u âm tính.ễ ệ

4.3 Ch n th ấ ươ ng s  não ho c t n th ọ ặ ổ ươ ng m ch máu não ạ  nh  ch y máuư ả  não, nhũn não… C n ch n đoán phân bi t nh t là khi có nhi m toan kèm theo.ầ ẩ ệ ấ ễ

4.4 M t s  thu c có th  gây hôn mê khi dùng quá li u l ộ ố ố ể ề ượ  b ng đ ng ằ ườ  ng

u ng nh : salicylat, methanol, ethylen, glycol nh ng không có th  ceton trongố ư ư ể  máu và nước ti u.ể

5. Đi u tr :ề ị

Hôn mê nhi m toan ceton là m t tình tr ng b nh lý r t nguy hi m c nễ ộ ạ ệ ấ ể ầ  

được ch n đoán và đi u tr  k p th i. Đi u tr  Insulin đóng vai trò h t s c quanẩ ề ị ị ờ ề ị ế ứ  

tr ng, nh ng đi u tr  nh  th  nào là đ ; b i ph  nọ ư ề ị ư ế ủ ồ ụ ước, đi n gi i, thăng b ngệ ả ằ  

ki m toan nh  th  nào là h p lý, đ c bi t tr ng nh ng trề ư ế ợ ặ ệ ọ ữ ường h p n ng. Tùyợ ặ  

t ng trừ ường h p c  th  c n có phợ ụ ể ầ ương pháp đi u tr  đ t hi u qu  cao nh t đề ị ạ ệ ả ấ ể tránh được nh ng bi n ch ng đáng ti c cho b nh nhân. Nhi m toan ceton n uữ ế ứ ế ệ ễ ế  

đi u tr  đúng và h p lý có th  kh i hoàn toàn.ề ị ợ ể ỏ

M c tiêu đi u tr :ụ ề ị

­ C i thi n th  tích tu n hoàn và tả ệ ể ầ ưới máu mô

  ­ Gi m đả ường huy t (và áp l c th m th u huy t tế ự ẩ ấ ế ương) v  bình thề ường

­ Làm m t th  ceton trong máu và trong nấ ể ước ti u.ể

­ Đi u ch nh r i l an đi n gi i.ề ỉ ố ọ ệ ả

  ­ Tìm và đi u tr  y u t  kh i phát.ề ị ế ố ở

5.1 B i hoàn n ồ ướ c và đi n gi i nh m c i thi n th  tích tu n hoàn: ệ ả ằ ả ệ ể ầ

­ Khi ch n đoán xác đ nh nhi m toan ceton do ĐTĐ, đi u đ u tiên có tínhẩ ị ễ ề ầ  

ch t quy t đ nh đ n k t qu  đi u tr  là truy n ngay dung d ch NaCl 0,9% 1ấ ế ị ế ế ả ề ị ề ị  lít/gi  và ngay trong 1­4 gi  đ u. Đ i v i các trờ ờ ầ ố ớ ường h p   m t nợ ấ ước n ngặ  

ho c t t huy t áp không có b nh lý tim m ch kèm theo, có th  truy n v i t cặ ụ ế ệ ạ ể ề ớ ố  

đ  nhanh h n.ộ ơ

­ Trên lâm sàng có th  bù d ch b ng cách d a vào s  lể ị ằ ự ố ượng nước ti u vàể  glucose máu (đ t  ng thông bàng quang đ  theo dõi nặ ố ể ước ti u). N u trongể ế  

nh ng gi  đ u glucose máu không gi m, nguyên nhân thữ ờ ầ ả ường là bù d ch ch aị ư  

đ  h n là thi u Insulin. Khi b nh nhân ti u đủ ơ ế ệ ể ược và glucose máu gi m có thả ể 

gi m t c đ  truy n d ch. Trong giai đo n này nên dùng dung d ch NaCl 0,45%ả ố ộ ề ị ạ ị  

b i bù nở ước là ch  y u.ủ ế

­ Tóm l i:ạ

  +  u tiên NaCl 0,9% : 1000mL/gi  x 1­4 gi  đ u, sau đó 500mL/gi  x 4 Ư ờ ờ ầ ờ

gi  sau, ti p theo là 250mL/gi  Lờ ế ờ ượng d ch này đã đ m b o bù đị ả ả ược 50% 

lượng d ch c n đ i v i b nh nhân và trong 24 gi  đ u nên truy n 75% lị ầ ố ớ ệ ờ ầ ề ượng 

d ch b  m t.ị ị ấ

  + Duy trì nước ti u 30­60 mL/gi ể ờ

  + Theo dõi CVP đ i v i các trố ớ ường suy tim, suy th n, NMCT.ậ

   + Tăng natri huy t (Naế +  > 155 mmol/L) nên truy n d ch natri cloruaề ị  0,45%

  + Khi ĐH kho ng 250 mg/dL, thay th  d ch truy n b ng Glucose 5%.ả ế ị ề ằ

­ Khi đã ch n đoán xác đ nh nhi m toan ceton do ĐTĐ, Insulin ph i đẩ ị ễ ả ượ  cdùng ngay l p t c theo các nguyên t c: dùng Insulin lo i nhanh theo đậ ứ ắ ạ ường tĩnh 

m ch, dùng đ , đ ng th i b i ph  nạ ủ ồ ờ ồ ụ ước và đi n gi i.ệ ả

­ Ph i duy trì n ng đ  Insulin   t  ch c đ  đ  ngăn c n quá trình h yả ồ ộ ở ổ ứ ủ ể ả ủ  lipid, sinh th  ceton, s n xu t quá m c glucose và tình tr ng gi m s  d ngể ả ấ ứ ạ ả ử ụ  glucose t  ch c. Đây là c  ch  b nh sinh chính c a nhi m toan ceton. M c dùổ ứ ơ ế ệ ủ ễ ặ  

n ng đ  các stress hormon và các y u t  gây kháng insulin tăng cao   b nh nhânồ ộ ế ố ở ệ  nhi m toan ceton nh ng   ngễ ư ở ườ ới l n, li u trung bình Insuln có th  dùng t  5­10ề ể ừ  

UI trong 1 gi / l n qua đờ ầ ường tĩnh m ch ho c đạ ặ ường d ch truy n và dùng ngayị ề  trong nh ng gi  đ u. Nh ng gi  sau tùy theo lữ ờ ầ ữ ờ ượng đường huy t đ  tăng gi mế ể ả  

li u Insulin cho thích h p. Có tác gi  ch  trề ợ ả ủ ương dùng li u Insulin ngay nh ngề ữ  

gi  đ u 20­30 UI đ  đ t đờ ầ ể ạ ược m c đáp  ng chuy n hóa. Tuy nhiên, s  d ngứ ứ ể ử ụ  

li u th p Insulin đề ấ ường tĩnh m ch đạ ược nhi u tác gi  áp d ng vì tính an toàn vàề ả ụ  

hi u qu  đi u tr  c a chúng.ệ ả ề ị ủ

­   Tóm   l i:   S   d ng   Insulin   tác   d ng   nhanh   (Insulin   atrapid,   Regularạ ử ụ ụ  insulin)

+ Bolus TM 10 ­ 20 UI (ho c 0,15 UI/kg)ặ+ Sau đó TTM liên t c v i t c đ  5­10 UI/h (hay 0,1 UI/kg/h) n uụ ớ ố ộ ế  

đường huy t > 250 mg/dL ho c 0,05 UI/kg/h n u đế ặ ế ường huy t < 250 mg/dl.ế

+   V i   đi u   tr   trên   m c   ĐH   gi m   tớ ề ị ứ ả ương   ng   50­75mg/dL/gi ứ ờ  Không đ  ĐH gi m quá nhanh > 100mg/dL/gi  đ  tránh các t n thể ả ờ ể ổ ương não do phù não.Trong trường h p gi m ít h n, nghi ng  đ  kháng Insulin, nên tăng li uợ ả ơ ờ ề ề  Insulin 50­100% cho đ n khi ki m soát đế ể ược ĐH. 

+ Khi glucose máu và bicarbonat tr  v  ngở ề ưỡng bình thường (> 15 mmol/L) truy n 1­2 UI/hề  

+ Ceton (­), tình tr ng b nh nhân  n đ nh, ăn u ng đạ ệ ổ ị ố ược thì chuy nể  sang tiêm dưới da

+ Trường h p không có s c thì tiêm b p 10 UI/h. ợ ố ắ

5.3 Đi u ch nh đi n gi i, thăng b ng ki m toan: ề ỉ ệ ả ằ ề

5.2.1 Kali (   K   +  ):  

­ V n đ  b i hoàn Kấ ề ồ + trong nhi m toan ceton ch  y u là đ  tránh hi nễ ủ ế ể ệ  

tượng h  Kạ + quá m c. Giai đo n đ u c a nhi m toan ceton, Kứ ạ ầ ủ ễ + máu thườ  ngcao, nh ng n ng đ  Kư ồ ộ + trong t  bào thế ường th p, m c dù v y không đấ ặ ậ ược cho 

K+ cho t i khi b nh nhân ti u đớ ệ ể ược. Khi đã có nước ti u ch ng t  vi c b iể ứ ỏ ệ ồ  hoàn nước đã tương đ i đ y đ , có th  cho Kố ầ ủ ể +. Thường K+ được truy n tĩnhề  

m ch v i li u lạ ớ ề ượng 20mmol/gi  đ  tránh h  Kờ ể ạ + trong máu. B i vì lúc này Kở + 

được v n chuy n vào t  bào do tình tr ng nhi m toan đã đậ ể ế ạ ễ ược c i thi n vàả ệ  tăng kh  năng s  d ng glucose c a t  bào. Trong nhi m ceton, lả ử ụ ủ ế ễ ượng K+ có thể 

m t kho ng 5­10mmol/kg vì v y nên cho u ng Kấ ả ậ ố + ti p t c v  sau cho t i khiế ụ ề ớ  

K+ máu tr  l i bình thở ạ ường

­ Đ i v i b nh nhân b  nhi m toan ceton, khi phát hi n Kố ớ ệ ị ễ ệ +  máu bình 

thường ho c gi m đi u đó ch ng t  tình tr ng thi u Kặ ả ề ứ ỏ ạ ế + c  th  tr m tr ng. ơ ể ầ ọ Ở 

nh ng trữ ường h p này ph i b i ph  Kợ ả ồ ụ + ngay và theo dõi ch t ch  m c dù b nhặ ẽ ặ ệ  nhân ti u ít ho c vô ni u. Ph i theo dõi liên t c b ng ECG. Bi u hi n trên ECG,ể ặ ệ ả ụ ằ ể ệ  khi K+

   huy t cao s  xu t hi n sóng T cao nh n và QRS r ng, khi Kế ẽ ấ ệ ọ ộ + huy t hế ạ 

th p s  xu t hi n Q­T kéo dài, ST chênh xu ng và sóng U. ấ ẽ ấ ệ ố

­ Tóm l i: ạ

  + Đa s  BN có Kố + huy t tăng   th i đi m ch n đoán, n u Kế ở ờ ể ẩ ế + máu th pấ  

ch ng t  tình tr ng r i lo n đi n gi i tr m tr ng c n bù g p.ứ ỏ ạ ố ạ ệ ả ầ ọ ầ ấ

  + Th n tr ng khi bù Kậ ọ +   BN ti u ít.ở ể

  + T c đ  bù Kố ộ + tùy thu c Kộ + máu:

   * > 6 mmol/L: không bù K+

   * 4 – 6 mmol/L: bù 0,5g KCl/lít d ch truy n/gi (6,7mol/L/gi )ị ề ờ ờ

   * 3 – 4 mmol/L: bù 2g KCl/lít d ch truy n/gi (26,8mol/L/gi )ị ề ờ ờ

   * < 3 mmol/L: bù 3g KCl/lít d ch truy n/gi (40,2mol/L/gi )ị ề ờ ờ

   * Trung bình bù 20 mol KCl/giờ

   * Gi m 20­50% s  mol KCl c n bù/gi  khi có suy th n.ả ố ầ ờ ậ5.2.2 Bicarbonat: 

­ Trong nhi m toan ceton, v n đ  s  d ng bicarbonat đ  trung hòa acidễ ấ ề ử ụ ể  

th t s  không c n thi t. Ch  đ nh khi pH < 7,1 hay pH < 7,2 kèm s c b i lúc nàyậ ự ầ ế ỉ ị ố ở  tình tr ng nhi m toan n ng có th   c ch  trung tâm hô h p và ch c năng tim.ạ ễ ặ ể ứ ế ấ ứ

­ S  d ng NaHCOử ụ 3 1,4% 500 mL ho c 88 mEq NaHCOặ 3 cho vào 500 ml NaCl 0,45% TTM

 ­ Không nên bù NaHCO3 quá s m gây nhi m toan ngh ch th ng.ớ ễ ị ườ

5.4 Theo dõi b nh nhân: ệ

5.4.1 Theo dõi v  lâm sàng: ề

­ Quan tr ng nh t là theo dõi v  tri giác. Tri giác BN đọ ấ ề ược c i thi n d nả ệ ầ  khi được đi u tr  h p lý, có hi u qu  N u tri giác x u đi là d u hi u tiên lề ị ợ ệ ả ế ấ ấ ệ ượ  ng

x u, nguyên nhân có th  là do phù não ho c t n thấ ể ặ ổ ương m ch máu não.ạ

­ BN hôn mê ph i đ t sond bàng quang theo dõi nả ặ ước ti u. N u BN vôể ế  

ni u kéo dài 4­6 gi  ph i xem nh  là suy th n ch c năng.ệ ờ ả ư ậ ứ

­ Th  oxy n u có suy hô h p: th  nhanh ở ế ấ ở  30 l n/ phút, co kéo c  hô h pầ ơ ấ  

ph , SpOụ 2 < 90% ho c PaOặ 2 < 60 mmHg

­ Có th  cho Heparin li u th p, đ c bi t   ngể ề ấ ặ ệ ở ười già, b i gi m th  tíchở ả ể  

tu n hoàn n ng, cô đ c máu có th  gây t c m ch, là m t bi n ch ng nguy hi m.ầ ặ ặ ể ắ ạ ộ ế ứ ể

5.4.2 Theo dõi v  c n lâm sàng:ề ậ

­ Glucose, Na+, K+, pH máu ph i ki m tra hàng gi  đ  xác đ nh lả ể ờ ể ị ượng d chị  

c n bù và li u lầ ề ượng Insulin thích h p. ợ