Chẩn đoán và điều trị hôn mê trên bệnh nhân đái tháo đường

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊTRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG A/ ĐẠI CƯƠNG: - Đái tháo đường ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng: tăngđường huyết ĐH mạn tính do giảm bài tiết in

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

A/ ĐẠI CƯƠNG:

- Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng: tăngđường huyết (ĐH) mạn tính do giảm bài tiết insulin của tuyến tụy nội tiết hoặchoạt động kém hiệu quả của Insulin hoặc phối hợp cả hai nguyên nhân trên, kèmtheo thường có rối loạn chuyển hóa lipid và protid

- Đây là bệnh rất thường gặp ở các nước phát triển và đang phát triển và đã trởthành vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng Theo ước tính của WHO, từ 1995-2005,

tỷ lệ ĐTĐ tăng 42% ở các nước phát triển và tăng 170% ở các nước đang pháttriển

- Bệnh ĐTĐ nếu không được điều trị tốt và quản lý quá trình điều trị chặt chẽ sẽxuất hiện nhiều biến chứng trầm trọng cả cấp tính và mạn tính nguy hiểm tới tínhmạn người bệnh Đặc biệt các biến chứng mạn tính tại các cơ quan trong cơ thểdẫn đến tổn thương phá hủy hoặc suy yếu mô, rối loạn chức năng các cơ quan:mắt, tim mạch, thần kinh,…làm giảm khả năng lao động, giảm tuổi thọ và chấtlượng cuộc sống người bệnh

B/ CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐTĐ:

I CHẨN ĐOÁN:

1 Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường năm 1998:

Tháng 6 năm 1997, Ủy Ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh

ĐTĐ (The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus) đã công bố tiêu chí chẩn đoán và phân loại mới của bệnh ĐTĐ tại hội

nghị thường niên của Hội đái tháo đường Mỹ (ADA) ở Boston Tiêu chí này được

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công nhận năm 1998 và sau đó được áp dụng trêntoàn thế giới, bao gồm:

1 Đường huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/L) sau một đêm nhịnđói hoặc ít nhất sau 8 giờ không ăn (≥ 2 lần thử), hoặc

2 Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) + triệu chứng tăngđường huyết, hoặc

3 Nghiệm pháp dung nạp glucoz: đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g

Glucose ≥ 200mg/dl (≥ 2 lần thử)

Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hoá cấp tính thì phải lập lại xét nghiệm một lần nữa vào một ngày khác để xác định chẩn đoán, tuy nhiên nghiệm pháp dung nạp glucose không được chỉ định thường qui trên lâm sàng

2 Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường năm 2010:

Tháng 1/2010, với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệphội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF); Hiệp hộiĐTĐ Mỹ (ADA) đã công bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vàotiêu chí chẩn đoán và lấy điểm cắt ≥ 6,5% Trong đó xét nghiệm HbA1c phải đượcthực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glyco-

hemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program:

NGSP) Tuy nhiên không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường

hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, những trường hợp này chẩn đoán ĐTĐ dựa vào

đường huyết tương lúc đói, tiêu chí mới như sau:

4 Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g Glucoz ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần thử)

Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lập lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp đã quá rõ như có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển

II PHÂN LOẠI:

1 Đái tháo đường type 1 (thể phụ thuộc Insulin):

1.1 Cơ chế bệnh: tổn thương hoặc suy giảm chức năng tế bào  tuyến tụynguyên phát

1.2 Nguyên nhân:

- Tự miễn

- Khuyết tật về gen của tế bào  tuyến tụy

- Bất thường của Insulin

- Bệnh của tụy: viêm tụy, chấn thương tụy, u xơ tụy, ung thư tụy,hemochromatosis (nhiễm sắc tố sắt mô), xơ sỏi tụy, …

- Nhiễm trùng: Cytomegalovirus, Rubella bẩm sinh (congenital)

- Không rõ nguyên nhân

2 Đái tháo đường type 2 (thể không phụ thuộc insulin):

2.1 Cơ chế bệnh: do tình trạng kháng Insulin kết hợp với giảm khả năng bàitiết Insulin

2.2 Nguyên nhân:

- Kháng Insulin, thường gặp nhất

- Nguyên nhân khác: bệnh lý hậu thụ thể Insulin, kháng thể tranh chấp vớiInsulin tại thụ thể, do thuốc (acid nicotinic, thiazid, glucocorticoid, hormon tuyếngiáp, đối kháng --adrenergic), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, to đầu chi, utủy thượng thận, cường giáp), hội chứng về gen (Down, Turner, Klinefeter, …)

3 Các thể đái tháo đường đặc biệt:

3.1 Đái tháo đường thể MODY (Maturity onset Diabets of the young: ĐTĐkhởi phát ở người trẻ):

- Cơ chế bệnh sinh cơ bản của thể MODY là suy giảm chức năng tế bào của tuyến tụy nội tiết, xuất hiện do sự đột biến gen

- Có đặc điểm khác với các thể ĐTĐ khác là không có nhiễm toan ceton

- Đối tượng mắc bệnh thường < 25 tuổi

3.2 Đái tháo đường thể MIDD (Maternally inherited diabetes and deafness): Đây là thể ĐTĐ có tính di truyền và bị điếc (100% bệnh nhân bị giảmthính lực)

3.3 Đái tháo đường do xơ sỏi tụy:

- Sỏi tụy gây ra bất thường về cấu trúc tụy và rối loạn chức năng tụy nộitiết và tụy ngoại tiết Tiểu đảo tụy bị tổn thương sẽ dẫn đến hủy hoại tế bào , làmgiảm tiết Insulin

- Đau bụng là triệu chứng thường gặp ở khoảng 80% bệnh nhân

3.4 Đái tháo đường trong thời kỳ thai nghén

- Hội chứng tăng glucose huyết: đái nhiều, , uống nhiều cả ngày lẫn đêm

3-4 lít, trung bình đái 3-4-5 lít/ngày, ăn khỏe, chóng đói, gầy sút nhanh, luôn có cảmgiác khô miệng, bệnh nhân mệt mỏi suy nhược Trong trường hợp chẩn đoán muộnbệnh nhân có thể tử vong do biến chứng hôn mê nhiễm toan

- Có thể bệnh nhân hôn mê nhiễm toan vào bệnh viện cấp cứu mới phát hiệnbệnh ĐTĐ Chẩn đoán bệnh ĐTĐ đôi khi nhờ xuất hiện các nhiễm trùng ngoài da,viêm quanh răng hoặc người bệnh cảm thấy mệt mỏi gầy sút nhanh, khả năng làmviệc giảm không rõ nguyên nhân

2 Cận lâm sàng:

- Đường huyết lúc đói thường tăng rất cao có khi > 300mg/dL

- Glucose niệu nhiều, thường > 200 mg/dL

- Ceton niệu dương tính (đây là đặc trưng của tình trạng thiếu insulin)

- Nồng độ Insulin huyết rất thấp có khi không đo được

- HbA1c tăng cao biểu hiện của mất cân bằng glucose huyết kéo dài

- Rối loạn lipid máu: tăng triglycerid, HDL giảm, LDL tăng …

II ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 (thể không phụ thuộc insulin, do tình trạngkháng Insulin kết hợp với giảm khả năng bài tiết Insulin):

1 Lâm sàng:

- Thể này đa số gặp ở lứa tuổi > 35

- Các trường hợp phát hiện bệnh cũng rất khác nhau Bệnh thường tiến triển

âm thầm không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng Trên 80% các trường hợp pháthiện bệnh là nhờ xét nghiệm máu trong khám sức khỏe định kỳ hoặc phát hiện tình

cờ Hiếm gặp trường hợp có triệu chứng lâm sàng điển hình như: uống nhiều, đáinhiều, gầy sút

- Đôi khi chẩn đoán được bệnh ĐTĐ ở bệnh nhân đến bệnh viện vì các lýdo: u xơ tiền liệt tuyến, áp xe cơ, hậu bối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm quanh răng,viêm phổi, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, bệnh lí võng mạc mắt, liệtdương, … Nhiều trường hợp vào cấp cứu vì hôn mê tăng áp lực thẩm thấu mớiphát hiện bị ĐTĐ type 2

- ĐTĐ type 2 thường gặp trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh chị em, họ hàng

có người đã chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ từ trước hoặc phụ nữ sinh con > 4kg

2 Cận lâm sàng:

- Glucose huyết thường tăng vừa 200-300mg/dL

- Thường kèm theo rối loạn lipid huyết: cholesterol thường tăng cao, tăngtriglycerid, HDL giảm, LDL tăng

- Soi đáy mắt và chụp động mạnh có thể phát hiện được 5-10% trường hợp

D/ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

E/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG:

Trong chuyên đề này chúng tôi chỉ trình bày vấn đề liên quan đến chẩn đoán

và điều trị các biến chứng cấp tính, nặng do ĐTĐ hay gọi chung là Chẩn đoán và

điều trị hôn mê trên bệnh nhân ĐTĐ.

I HÔN MÊ DO NHIỄM TOAN CETON:

1 Khái niệm:

- Nhiễm toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid

do thiếu Insulin nặng gây tăng glucose huyết, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thểceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tếbào

- Rối loạn ý thức, tăng tiết các hormon như catecholamin, glucagon,cortison, GH là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân phải vào viện và lànguyên nhân gây tử vong cao nhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ, đặcbiệt là ĐTĐ type 1 Những trường hợp nhiễm toan nặng có thể bị hôn mê và tửvong

- Khoảng 20-40% bệnh nhân mới được chẩn đoán phải vào bệnh viện điềutrị do nhiễm toan

2 Biểu hiện lâm sàng:

2.1 Điều kiện xuất hiện:

- Bỏ điều trị insulin đột ngột ở bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 có thể xuất hiệntình trạng nhiễm toan ceton trong vài giờ hoặc vài ngày

- Tình trạng nhiễm toan có thể xảy ra ở các bệnh nhân không có tiền sử ĐTĐhoặc ĐTĐ không được chẩn đoán kịp thời Các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều,

ăn nhiều, giảm cân có thể tiến triển một cách từ từ dễ bị bỏ qua Ở một số bệnhnhân có cảm giác chán ăn hơn là phản ứng ăn nhiều, đôi khi triệu chứng chán ănnổi bật trên lâm sàng, chán ăn có thể do rối loạn chuyển hóa hoặc là triệu chứngbệnh lý của rối loạn tiêu hóa Một số khác, bệnh khởi phát đột ngột và đến bệnhviện là tình trạng hôn mê nhiễm toan ceton điển hình

- Tình trạng nhiễm toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 1,những bệnh nhân không điều trị Insulin hoặc điều trị không đều, ở bệnh nhân kiểmsoát glucose máu kém, ở bệnh nhân phải giảm liều điều trị Insulin do rối loạn tiêuhóa nặng hoặc bệnh cấp tính khác phối hợp

2.2 Lâm sàng:

- Khám lâm sàng có thể phát hiện tình trạng nhiễm toan ceton với các biểuhiện như: nhịp thở nhanh, sâu (kiểu thở Kussmaul, biểu hiện của toan chuyển hóa),hơi thở có mùi trái cây thối (do aceton được đào thải qua đường hô hấp) Khi cáctriệu chứng này xuất hiện tức là pH < 7,2 và bicabonat < 15 mmol/l Khi pH < 7nhịp thở sẽ chậm lại do tổ chức não đã bị ức chế bởi nhiễm toan nặng

- Biểu hiện của tình trạng mất nước và giảm thể tích tuần hoàn như: mất sựđàn hồi da, khô niêm mạc, khô môi nứt nẻ, vẻ mặt hốc hác, mắt trũng, huyết ápgiảm

- Rối loạn tri giác: đây là dấu hiệu hết sức quan trọng trong theo dõi và tiênlượng điều trị nhiễm toan ceton Triệu chứng này tiến triển từ nhẹ (rối loạn cảm

giác, lơ mơ, giảm hoặc mất các phản xạ) dẫn tới hôn mê sâu Khoảng 20% trườnghợp bệnh nhân tri giác gần như bình thường.

- Trong tình trạng hôn mê nhiễm toan ceton bệnh nhân có thể bị suy tim cấphoặc nhồi máu cơ tim do nhiễm toan, hoặc rối loạn điện giải nặng Vì vậy theo dõiđiện tâm đồ bằng mornitoring là rất cần thiết

- Có thể có biểu hiện rối loạn tiêu hóa hoặc triệu chứng của đau bụng cấptính như viêm tụy cấp hoặc đau ruột thừa

- Khi bệnh nhân có triệu chứng sốt phải nghĩ tới bệnh lý nhiễm trùng kèmtheo, điều này hết sức quan trọng bởi vì có thể nhiễm trùng là yếu tố thuận lợi chohôn mê nhiễm toan ceton xuất hiện và ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả điều trị hôn

mê nhiễm toan

đã hôn mê sâu

- Xét nghiệm glucose máu 1giờ/lần trong suốt quá trình điều trị, khi bệnhnhân tỉnh có thể 3 giờ xét nghiệm 1 lần để điều chỉnh liều Insulin cho thích hợp

- Đây là tình trạng rối loạn chuyển hóa tổ chức do thiếu oxy

3.4 Điện giải và cân bằng kiềm toan:

- Khi tình trạng nhiễm toan ceton xuất hiện, một lượng lớn nước và điện giải

bị mất, chủ yếu do lợi niệu thẩm thấu va glucose máu cao Mức độ thiếu hụt nước,điện giải phụ thuộc vào thời gian bị nhễm toan ceton sớm hay muộn và khả năngbệnh nhân tự điều chỉnh bằng ăn uống

- Natri (Na+): nồng độ Na+ máu trong nhiễm toan ceton có thể thấp, trungbình hoặc cao phụ thuộc vào tình trạng mất nước và muối của cơ thể, nhưng quantrọng nhất ở tất cả các bệnh nhân là tình trạng mất natri toàn phần Vì vậy, Na+

-máu không phải là chỉ số tin cậy trong đánh giá tình trạng mất muối và nước của

cơ thể

- Kali (K+): cũng như nồng độ Na+ máu , nồng đồ K+ máu ở bệnh nhân hôn

mê nhiễm toan không phản ánh đúng tình trạng thiếu hụt K+ của cơ thể Sự thiếuhụt K+ toàn cơ thể có thể tới 10 mmol/kg do lợi tiểu thẩm thấu, toan hóa và mất

qua đường tiêu hóa ở một số bệnh nhân bị ỉa chảy Mặc dù nồng độ K+ thực tếgiảm nhưng K+ máu vẫn tăng ở thời điểm xuất hiện nhiễm toan ceton, tình trạngnày là do giảm thể tích tuần hoàn do mất nước dẫn tới hậu quả K+ từ trong tế bào rangoài tế bào Nếu hôn mê nhiễm toan ceton, xét nghiệm thấy K+ máu bình thườnghoặc thấp, thì tình trạng thiếu K+ cơ thể trầm trọng đòi hỏi phải bù ngay lập tức K+

trong quá trình điều trị

- Đo khí máu để xác định tình trạng nặng nhẹ của nhiễm toan chuyển hóa vàphải tiến hành ngay lập tức khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nhiễm toan ceton.Thường gặp tình trạng pH < 7,2, có thể gặp tình trạng nhiễm toan nặng pH< 6,8,PCO2 giảm tới 20 mmHg, bicarbonat thấp dưới 10 mmol/L, PO2 giảm chủ yếu dobệnh lý phổi hoặc bệnh lý khác phối hợp với nhiễm toan như viêm phổi, suy timsung huyết kèm theo phù phổi,…

- Áp lực thẩm thấu (ALTT) máu :

+ Đo ALTT máu có thể dựa vào thành phần Na+ và glucose máu Cũng cóthể dựa vào urê huyết, tuy nhiên nồng độ urê rất dao động do urê có thể ra vào tếbào dễ dàng, vì vậy ít có tác dụng gây tăng ALTT ngoại bào

+ Có thể tính ALTT máu một cách đơn giản sau:

ALTT máu=2[Na + + K + (mmol/L)]+[glucose (mg/dL)  18]+[BUN (mg/dL)  2,8]

hoặc:

ALTT máu = 2Na + (mmol/L) + glucose (mmol/L) + urê (mmol/L).

+ Cũng có thể đo ALTT máu bằng phương pháp sinh hóa (đo trực tiếp) + Trong nhiễm toan ceton, ALTT máu thường tăng nhẹ, không tăng caonhư hôn mê tăng ALTT

3.5 Các hormon:

- Insulin: mặc dù hoạt động của Insulin trong hôn mê nhiễm toan giảm nhiềunhưng nồng độ Insulin lưu hành trong tuần hoàn tương tự như nồng độ Insulin ởngười bình thường lúc đói Rõ ràng nồng độ Insulin thấp như vậy không đủ đápứng với nồng độ glucose máu cao, nồng độ Insulin ở mức gần bình thường như vậy

là do một phần máu bị cô đặc, mất nước và muối và tăng tiết các hormon khác(stress hormon)

- Stress hormon: các hormon như catecholamin, glucagon, cortisol thườngtăng cao thấp gấp nhiều lần bình thường, epinephrin tăng gấp 5 lần bình thường

3.6 Các xét nghiệm khác:

- Bạch cầu máu bình thường, chỉ tăng khi có nhiễm trùng kèm theo

- Hct bình thường, tăng khi mất nước nặng

- Ure, creatinin có thể tăng do tình trạng mất nước

- Amylase, transaminase có thể tăng nhưng không có viêm tụy cấp

4 Chẩn đoán phân biệt:

4.1 Hôn mê hạ glucose máu:

- Là chẩn đoán phân biệt quan trong nhất cần phải được đặt ra với bất kỳtrường hợp hôn mê nào ở bệnh nhân đái tháo đường

- Tiêm glucose tĩnh mạch là phương pháp chẩn đoán nhanh và dễ làm chokết sớm, có thể tiến hành ngay cả khi glucose huyết cao Vì vậy phải làm ngay ởbệnh nhân bị hôn mê sau khi đã lấy mẫu xét nghiệm glucose máu.

4.2 Hôn mê tăng ALTT máu:

- Dễ chẩn đoán vì glucose máu tăng rất cao

- Không có nhiễm toan ceton, ceton niệu âm tính

4.3 Chấn thương sọ não hoặc tổn thương mạch máu não như chảy máu não,

nhũn não… Cần chẩn đoán phân biệt nhất là khi có nhiễm toan kèm theo

4.4 Một số thuốc có thể gây hôn mê khi dùng quá liều lượng bằng đường

uống như: salicylat, methanol, ethylen, glycol nhưng không có thể ceton trong máu

và nước tiểu

5 Điều trị:

Hôn mê nhiễm toan ceton là một tình trạng bệnh lý rất nguy hiểm cần đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời Điều trị Insulin đóng vai trò hết sức quan trọng,nhưng điều trị như thế nào là đủ; bồi phụ nước, điện giải, thăng bằng kiềm toannhư thế nào là hợp lý, đặc biệt trọng những trường hợp nặng Tùy từng trường hợp

cụ thể cần có phương pháp điều trị đạt hiệu quả cao nhất để tránh được những biếnchứng đáng tiếc cho bệnh nhân Nhiễm toan ceton nếu điều trị đúng và hợp lý cóthể khỏi hoàn toàn

Mục tiêu điều trị:

- Cải thiện thể tích tuần hoàn và tưới máu mô

- Giảm đường huyết (và áp lực thẩm thấu huyết tương) về bình thường

- Làm mất thể ceton trong máu và trong nước tiểu

- Điều chỉnh rối lọan điện giải

- Tìm và điều trị yếu tố khởi phát

5.1 Bồi hoàn nước và điện giải nhằm cải thiện thể tích tuần hoàn:

- Khi chẩn đoán xác định nhiễm toan ceton do ĐTĐ, điều đầu tiên có tínhchất quyết định đến kết quả điều trị là truyền ngay dung dịch NaCl 0,9% 1 lít/giờ

và ngay trong 1-4 giờ đầu Đối với các trường hợp mất nước nặng hoặc tụt huyết

áp không có bệnh lý tim mạch kèm theo, có thể truyền với tốc độ nhanh hơn

- Trên lâm sàng có thể bù dịch bằng cách dựa vào số lượng nước tiểu vàglucose máu (đặt ống thông bàng quang để theo dõi nước tiểu) Nếu trong nhữnggiờ đầu glucose máu không giảm, nguyên nhân thường là bù dịch chưa đủ hơn làthiếu Insulin Khi bệnh nhân tiểu được và glucose máu giảm có thể giảm tốc độtruyền dịch Trong giai đoạn này nên dùng dung dịch NaCl 0,45% bởi bù nước làchủ yếu

- Tóm lại:

+ Ưu tiên NaCl 0,9% : 1000mL/giờ x 1-4 giờ đầu, sau đó 500mL/giờ x 4 giờ sau, tiếp theo là 250mL/giờ Lượng dịch này đã đảm bảo bù được 50% lượng dịch cần đối với bệnh nhân và trong 24 giờ đầu nên truyền 75% lượng dịch bị mất

+ Duy trì nước tiểu 30-60 mL/giờ

+ Theo dõi CVP đối với các trường suy tim, suy thận, NMCT

+ Tăng natri huyết (Na+ > 155 mmol/L) nên truyền dịch natri clorua 0,45%

+ Khi ĐH khoảng 250 mg/dL, thay thế dịch truyền bằng Glucose 5%.

5.2 Insulin:

- Khi đã chẩn đoán xác định nhiễm toan ceton do ĐTĐ, Insulin phải đượcdùng ngay lập tức theo các nguyên tắc: dùng Insulin loại nhanh theo đường tĩnhmạch, dùng đủ, đồng thời bồi phụ nước và điện giải

- Phải duy trì nồng độ Insulin ở tổ chức đủ để ngăn cản quá trình hủy lipid,sinh thể ceton, sản xuất quá mức glucose và tình trạng giảm sử dụng glucose tổchức Đây là cơ chế bệnh sinh chính của nhiễm toan ceton Mặc dù nồng độ cácstress hormon và các yếu tố gây kháng insulin tăng cao ở bệnh nhân nhiễm toanceton nhưng ở người lớn, liều trung bình Insuln có thể dùng từ 5-10 UI trong 1 giờ/lần qua đường tĩnh mạch hoặc đường dịch truyền và dùng ngay trong những giờđầu Những giờ sau tùy theo lượng đường huyết để tăng giảm liều Insulin cho thíchhợp Có tác giả chủ trương dùng liều Insulin ngay những giờ đầu 20-30 UI để đạtđược mức đáp ứng chuyển hóa Tuy nhiên, sử dụng liều thấp Insulin đường tĩnhmạch được nhiều tác giả áp dụng vì tính an toàn và hiệu quả điều trị của chúng

- Tóm lại: Sử dụng Insulin tác dụng nhanh (Insulin atrapid, Regular insulin)

+ Bolus TM 10 - 20 UI (hoặc 0,15 UI/kg)+ Sau đó TTM liên tục với tốc độ 5-10 UI/h (hay 0,1 UI/kg/h) nếuđường huyết > 250 mg/dL hoặc 0,05 UI/kg/h nếu đường huyết < 250 mg/dl

+ Với điều trị trên mức ĐH giảm tương ứng 50-75mg/dL/giờ Không

để ĐH giảm quá nhanh > 100mg/dL/giờ để tránh các tổn thương não do phùnão.Trong trường hợp giảm ít hơn, nghi ngờ đề kháng Insulin, nên tăng liều Insulin50-100% cho đến khi kiểm soát được ĐH

+ Khi glucose máu và bicarbonat trở về ngưỡng bình thường (> 15mmol/L) truyền 1-2 UI/h

+ Ceton (-), tình trạng bệnh nhân ổn định, ăn uống được thì chuyểnsang tiêm dưới da

+ Trường hợp không có sốc thì tiêm bắp 10 UI/h

5.3 Điều chỉnh điện giải, thăng bằng kiềm toan:

5.2.1 Kali ( K + ):

- Vấn đề bồi hoàn K+ trong nhiễm toan ceton chủ yếu là để tránh hiện tượng

hạ K+ quá mức Giai đoạn đầu của nhiễm toan ceton, K+ máu thường cao, nhưngnồng độ K+ trong tế bào thường thấp, mặc dù vậy không được cho K+ cho tới khibệnh nhân tiểu được Khi đã có nước tiểu chứng tỏ việc bồi hoàn nước đã tươngđối đầy đủ, có thể cho K+ Thường K+ được truyền tĩnh mạch với liều lượng20mmol/giờ để tránh hạ K+ trong máu Bởi vì lúc này K+ được vận chuyển vào tếbào do tình trạng nhiễm toan đã được cải thiện và tăng khả năng sử dụng glucosecủa tế bào Trong nhiễm ceton, lượng K+ có thể mất khoảng 5-10mmol/kg vì vậynên cho uống K+ tiếp tục về sau cho tới khi K+ máu trở lại bình thường

- Đối với bệnh nhân bị nhiễm toan ceton, khi phát hiện K+ máu bình thườnghoặc giảm điều đó chứng tỏ tình trạng thiếu K+ cơ thể trầm trọng Ở những trườnghợp này phải bồi phụ K+ ngay và theo dõi chặt chẽ mặc dù bệnh nhân tiểu ít hoặc

vô niệu Phải theo dõi liên tục bằng ECG Biểu hiện trên ECG, khi K+

huyết cao sẽxuất hiện sóng T cao nhọn và QRS rộng, khi K+ huyết hạ thấp sẽ xuất hiện Q-T kéodài, ST chênh xuống và sóng U

* Trung bình bù 20 mol KCl/giờ

* Giảm 20-50% số mol KCl cần bù/giờ khi có suy thận

5.2.2 Bicarbonat:

- Trong nhiễm toan ceton, vấn đề sử dụng bicarbonat để trung hòa acid thật

sự không cần thiết Chỉ định khi pH < 7,1 hay pH < 7,2 kèm sốc bởi lúc này tìnhtrạng nhiễm toan nặng có thể ức chế trung tâm hô hấp và chức năng tim

- Sử dụng NaHCO3 1,4% 500 mL hoặc 88 mEq NaHCO3 cho vào 500 mlNaCl 0,45% TTM

- Không nên bù NaHCO3 quá sớm gây nhiễm toan nghịch thường

5.4 Theo dõi bệnh nhân:

5.4.1 Theo dõi về lâm sàng:

- Quan trọng nhất là theo dõi về tri giác Tri giác BN được cải thiện dần khiđược điều trị hợp lý, có hiệu quả Nếu tri giác xấu đi là dấu hiệu tiên lượng xấu,nguyên nhân có thể là do phù não hoặc tổn thương mạch máu não

- BN hôn mê phải đặt sond bàng quang theo dõi nước tiểu Nếu BN vô niệukéo dài 4-6 giờ phải xem như là suy thận chức năng

- Thở oxy nếu có suy hô hấp: thở nhanh  30 lần/ phút, co kéo cơ hô hấpphụ, SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg

- Có thể cho Heparin liều thấp, đặc biệt ở người già, bởi giảm thể tích tuầnhoàn nặng, cô đặc máu có thể gây tắc mạch, là một biến chứng nguy hiểm

5.4.2 Theo dõi về cận lâm sàng:

- Glucose, Na+, K+, pH máu phải kiểm tra hàng giờ để xác định lượng dịchcần bù và liều lượng Insulin thích hợp

- Khi lâm sàng cải thiện tốt thì các xét nghiệm trên có thể thực hiện mỗi 2-3giờ/lần cho đến khi các xét nghiệm trở về giới hạn bình thường

6 Biến chứng:

Mặc dù diều trị tích cực nhưng tỉ lệ tử vong trong hôn mê nhiễm toan cetoncòn cao chiếm 5-10% các trường hợp chủ yếu do nhiễm trùng, sốc trụy mạch, nhồimáu cơ tim, phù não (thường gặp ở trẻ em), có thể sảy thai ở phụ nữ có thai Một

số yếu tố làm tiên lượng hôn mê nhiễm toan xấu là: người lớn tuổi, mất nước nặnggây trụy mạch, suy thận hoặc nhiễm trùng phối hợp…