Điều trị nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là bệnh gây tử vong hàng đầu, việc chẩn đoán và xử trí nhồi máu cơ tim là một thách thức đối với các y bác sĩ. Vậy chẩn đoán như thế nào là chính xác, sử dụng thuốc như thế nào là hợp lý. Đây là bài của BS Lê Quang Minh về việc sử dụng thuốc điều trị NMCT cấp

BS Lê Quan Minh

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

thở oxy 2-4 lần/phút vì một số bệnh nhân thiếu oxy

nhẹ do mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu.

Trong vòng 6 giờ đầu: Giảm kích thước vùng nhồi

máu và tỉ lệ tử vong Để giải quyết huyết khối dùng 2 phương pháp hoặc cơ học: PTCA (Percutaneous

Transluminal Coronary Angioplasty) hoặc thuốc:

streptokinase, urokinase, tissue plasminogen activator, reteplase, tenecteplase) Streptokinase và urokinase có thể bơm trực tiếp vào động mạch vành trong lúc

thông tim.Nếu nơi không có điều kiện nong mạch vành thì nên cho thuốc tiêu sợi huyết truyền tĩnh mạch, sau

đó chuyển bệnh nhân đến trung tâm nong mạch vành.

Nếu tái tưới máu tốt bằng thuốc thì không cần nong mạch vành Dùng thuốc không hiệu quả thì phải nong mạch vành.PTCA tốt cho những bệnh nhân bị NMCT trước rộng hoặc sau dưới kèm thất phải Những bệnh nhân khác cũng có lợi khi làm PTCA gồm: suy tim, chóang tim, những bệnh nhân chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết vì nguy cơ chảy máu.

Lọan nhịp thất như nhanh thất thường gặp trong lúc tái tưới máu mạch vành.

Những bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định

cũng có thể có huyết khối mới trong động mạch vành nhưng không có lợi khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Sau khi đã làm tiêu huyết khối trong mạch vành nên

dùng heparine trong lượng phân tử thấp và aspirin Liều dùng của Streptokinase 1.500.000 đv truyền tĩnh

mạch > 60ph

3 Kháng đông: (Anticoagulants) Nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp cho tất cả các bệnh nhân bị NMCT cấp Sau đó dùng warfarin uống 3-6 tháng cho những

bệnh nhân bị chóang tim, suy tim trái nặng (phù phổi), huyết khối buồng thất, tắc mạch do biến chứng của

Giảm kích thước vùng nhồi máu (Agents to reduce infact size): gồm ức chế β và nitrates.

Nitrates

 Giảm đau ngực do làm dãn mạch vành

 Tăng lưu lượng máu qua tuần hòan bàng hệ

 Giảm tiền tải

 Giảm kích thước vùng nhồi máu

Bắt đầu với liều 10µg/phút

Chống chỉ định khi HA tâm thu < 90mmHg

Thuốc ức chế thụ thể β.

Chống lọan nhịp (Antiarrhymics): Những bệnh

nhân NMCT cấp thường bị ngọai tâm thu thất hoặc nhanh thất Do vậy, nên dùng thuốc chống lọan nhịp trong 1-2 ngày đầu Metoprolol và atenolol được

đánh giá là có hiệu quả và an tòan Metoprolol hoặc atenolol được tim tĩnh mạch 5mg, sau đó uống 25-

50mg/ngày.

Cũng có thể dùng lidocaine tiêm bolus tĩnh mạch

1mg/kg cân nặng, sau đó truyền tĩnh mạch

1-4mg/phút Nếu không hiệu quả dùng procainamide bolus tĩnh mạch 100mg mỗi 5phút tới tổng cộng 1g, sau đó truyền tĩnh mạch 1-4mg/phút Tụt huyết áp

có thể xảy ra khi dùng procainamide Nếu vẫn

không hiệu quả thì dùng amiodarone tĩnh mạch

hoặc đường uống Nếu vẫn thất bại có chỉ định đặt bóng nội động mạch chủ dội ngược (IABP:

Intraaortic balloon counterpulsation).

6 Thuốc dãn mạch (Vasodilators) Để dùng thuốc dãn

mạch HA tâm thu > 100mmHg Truyền tĩnh mạch nitroglycerin hoặc nitroprusside ở những bệnh nhân có giảm chức năng tâm thu thất trái có hoặc không có biểu hiện lâm sàng Thuốc ức chế men chuyển: captopril

6.25mg x 3/ngày; enalapril 2.5mg x 2/ngày giúp cải thiện tình trạng suy tim và gia tăng khả năng sống còn lâu dài

ở những bệnh nhân bị suy chức năng tâm thu thất trái

Ức chế men chuyển còn khả năng ngăn chận tái cấu

trúc cơ tim, giảm tỉ lệ tử vong.

Thuốc giảm đau (Analgesics): Morphine dùng giảm đau để tránh gây tăng họat động của hệ thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp, tăng tần số tim.

 Suy tim trái nặng

Nên điều trị suy tim bằng thuốc dãn mạch và lợi tiểu

trước, nếu không hiệu quả thì dùng thêm Digitalis

ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT

1. Đặt máy tạo nhịp (Pacemakers)

Đối với NMCT thành dưới, bloc AV độ III hay xảy

ra Nếu như nhịp thóat thất 45-55 lần/phút không cần can thiệp Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời duy nhất ở những trường hợp nhịp chậm (xoang

chậm hoặc nhịp chậm do bloc tim) gây suy tim hoặc giảm lượng nước tiểu.

Bloc AV độ III trên bệnh nhân NMCT thành trước

thường có nhịp thoát thất chậm 25-40 lần/phút thì nên đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng.

Những trường hợp chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời

dự phòng đối với NMCT thành trước:

Mobitz type II

Bloc AV độ III

Bloc nhánh trái mới

Bloc nhánh phải mới kèm:

Bloc phân nhánh trái trước (trục điện tim lệch quá trái)

Bloc phân nhánh trái sau (trục điện tim lệch phải)

2 Chuyển nhịp (Cardioversion)

Những bệnh nhân bị rối lọan nhịp nặng hoặc rối lọan

nhịp bị thất bại trong việc dùng thuốc chống loạn

nhịp nên chuyển nhịp bằng shock điện Rung thất và nhịp nhanh thất không đo được huyết áp cần được

shock điện ngay Cho diazepam trước khi shock điện Rung nhĩ, cuồng nhĩ được điều trị với thuốc ức chế β,

verapamil, diltiazem hoặc digitalis trên những bệnh nhân không có rối lọan huyết động Để chuyển về nhịp xong dùng procainamide hoặc amiodarone truyền

tĩnh mạch Những bệnh nhân bị thất bại với điều trị trên sẽ shock điện dưới diazepam Những bệnh nhân

bị rung nhĩ 48 giờ hoặc hơn nên dùng warfarin 3-4

tuần trước khi shock điện chuyển nhịp Sau khi

chuyển nhịp thành công tiếp tục dùng warfarin thêm

2 tuần nữa

THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Bắt đầu cho tất cả bệnh nhân trừ trường hợp sẽ dùng Streptokinase, khỏang 6 giờ sau khi dùng Streptokinase mới cho thuốc kháng đông Dùng heparin không phân đọan trong lúc đang dùng rt-PA (Alteplase): bolus

60đv/kg cân nặng, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch

12đv/kg cân nặng/giờ với lượng tối đa 5000đv cho liều bolus và 1000đv/giờ cho liều duy trì Nên duy trì aPTT (TCK) 1.5-2 chứng (50-70 giây) Heparine phải tiếp tục

48 giờ sau đó tùy vào nhu cầu lâm sàng Heparine

không phân đọan truyền tĩnh mạch hoặc heparine trọng lượng phân tử thấp tim dưới da (enoxaparin 1mg/kg

cân nặng 2lần/ngày) được dùng ban đầu trong điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch vành

THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI

Nguy cơ xuất huyết não (0,7-0,9%) Thuốc tiêu huyết khối có hiệu quả trong 6 giờ đầu Nguy cơ xuất huyết não tăng gấp 2 lần ở bệnh nhân > 75 tuổi, nặng < 70kg

và tăng huyết áp nặng.

Đang chảy máu

Rối lọan cầm máu

Chấn thương nặng

Phẫu thuật < 10 ngày

Thủ thuật xâm lấn < 10 ngày

Phẫu thuật ngọai thần kinh < 2 tháng

Chảy máu tiêu hóa, niệu sinh dục < 6 tháng

Hồi sức cấp cứu > 10 phút

Xuất huyết não Cơn thóang thiếu máu não < 12

tháng

Bướu não, túi phình hoặc bất thường động tĩnh mạch.Viêm màng ngòai tim cấp

Phình động mạch chủ bóc tách

Bệnh lóet dạ dày họat động

Bệnh viêm ruột họat động

Bệnh phổi hang hoạt động

Mang thai

Chống chỉ định tương đối:

HA tâm thu > 180mmHg

HA tâm trương > 110 mmHg

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Bệnh võng mạc tiểu đường xuất huyết

Chảy máu trong mắt

Xuất huyết não hoặc cơn thóang thiếu máu não ≥ 12 tháng

Hồi sức cấp cứu < 10 phút

Dùng warfarin lâu nay

Bệnh gan, thận nặng

Cường kinh nặng

tissue-plasminogen activator) chọn lọc hơn

Streptokinase, không gây dị ứng hoặc tụt huyết áp;

Reteplase (r-PA); Tenecteplase (TNK-t-PA);

nhân đã dùng Streptokinase trước đó phải dùng thuốc tiêu huyết khối khác khi hữu sự.Đáp ứng tốt với thuốc tiêu huyết khối khi đọan ST chênh lên giảm ≥ 50% và bệnh nhân giảm đau ngực.

Nếu đọan ST chênh lên giảm ≤ 50%  chụp ĐMV

khẩn và nong ĐMV cứu vãn (rescue) Cần theo dõi

hàng ngày Hct và tiểu cầu để theo dõi biến chứng chảy máu Chọc dò tĩnh mạch và động mạch không được làm trong 24 giờ sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối Biến chứng xuất huyết não phải nghĩ đến khi có sự

thay đổi đột ngột tình trạng tri giác, chấm dứt ngay

thuốc kháng đông và thuốc tiêu huyết khối Nên

truyền huyết tương tươi đông lạnh khi có biến chứng chảy máu Nên truyền thêm tiểu cầu những trường

hợp chảy máu kéo dài.

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

TIÊN PHÁT

( PCI: Percutaneous Coronary Intervention)

Đối với trường hợp NMCT cấp ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện Kết quả tốt nhất đạt được khi thực hiện trong vòng 12 giờ Nong mạch vành

được thực hiện khi bệnh nhân bị chống chỉ định với

thuốc tiêu huyết khối hoặc bị chóang tim trong vòng

36 giờ.

BẮT CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

KHẨN CẤP

(CABG: Coronary Artery Bypass Graft)

Chỉ thực hiện khi bệnh nhân bị chóang tim và không

thể nong mạch vành được Phẫu thuật khẩn cấp cũng

được đặt ra khi có biến chứng cơ học: đứt cơ nhú,

thủng vách liên thất, phình vách thất kèm rối lọan

nhịp thất không điều trị khỏi được hoặc suy bơm.

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN ĐÃ

CHÚ Ý LẮNG NGHE