Điều trị rối loạn nhịp

rối loạn nhịp là một bệnh có thể nguy hiểm đến cuộc sống. việc điều trị và nhận diện những rối loạn nhịp thường gặp ở bệnh nhân của tác giả BS Nguyễn Hữu Thứ sẽ cho thấy việc sử dụng thuốc điều trị như thế nào là hợp lý

ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI

LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP

Bs Nguyễn Hữu Thư

thuốc phù hợp, nắm vững tác dụng, độc tính,

B Tóm tắt một số loại thuốc chống

loạn nhịp thường dùngThuốc Liều khởi

đầu

Liều duy trì

Bán huỷ

(giờ)

Chuyển hoá và đào thải

mg mỗi 8-12 giờ

3-4 Gan Giảm co bóp cơ

tim, giảm nhịp tim,

co thắt phế quản,

hệ TK, liệt dương

Tăng hoạt tính bởi thuốc chẹn kênh can xi

Propranolol

(Inderal) TM: 5 mg mỗi 5 phút Uống:10-120

mg mỗi 8 giờ

3-4 Gan Giảm co bóp cơ

Uống:

200-400 mg/ ngày

110 Ngày

25-Gan Phổi, mắt, tuyến

giáp, chưc năng gan, kéo dài QT, giảm co bóp cơ tim

Tăng hoạt tính warfarin; tăng nồng

độ Flecanide và Digoxin; tăng nguy

cơ xoắn đỉnh nếu dùng cùng với thuốc nhóm IA

tác dụng nhắc Lại 12 mg tiêm nhanh

10 giây Nóng bừng, khó thở, đau ngực,

Vô tâm thu, co Thắt PQ

Tăng hoạt tính Dipyridamole;

bị thay đổi tác dụng do

Cafein, Theophylline

THUỐC KHÁC

Digoxin TM/Uống:

0,25-0,5 mg TM/Uống: 0,1-0,75

mg mỗi 8 giờ trong ngày

36-48 Thận Hệ TK, hệ tiêu

hoá, bloc nhĩ thất, loạn nhịp

Tăng nồng độ bởi Quinidine, Verapamil, Amiodarone, Propafenone.

các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu ).

3 Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT như bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có trong các bệnh như bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT bẩm sinh, hội chứng Wolff - Parkinson - White ).

4 Hỏi kỹ tiền sử bêănh nhân các bệnh tim.

5 Thăm khám thực thể

6 Cận lâm sàng: ion đồ, CTM, một số thuốc đang dùng

mà nghi có ảnh hưởng đến nhịp tim.

Thăm khám bệnh nhân bị rối

loạn nhịp tim (tt)

B Điện tâm đồ (ECG): Là một xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán rối loạn nhịp tim.

1 Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có ĐTĐ lúc không

có loạn nhịp sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.

2 Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những biến đổi về tần số, hình thái của loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị

3 Các trường hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có thể làm một số chuyển đạo đặc biệt như:

a Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnh xương

ức, điện cực dương đặt ở bờ dưới trái cạnh ức.

b Chuyển đạo thực quản: đưa một điện cực đặc biệt vào trong thực quản gần vị trí nhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng nhĩ.

c Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đưa vào nhĩ phải.

Rung nhĩ

Chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và

gặp ở khoảng 10% số người trên 80 tuổi

6 Rung nhĩ vô căn.

B Sinh lý bệnh

1 Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ:

a Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế được chấp nhâ ăn, ngày càng có nhiều bằng chứng;

b Giả thiết về rối loạn sự khởi phát nhịp, sự hình

thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều ổ) ở nhĩ gây tăng tính tự động hoặc trigger.

2 Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng

vọt, đặc biệt ở người có tuổi, ở bệnh nhân có tiểu đường, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim

3 Rung nhĩ thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm đi đáng kể, nhất là khi bệnh nhân có các bệnh thực thể ở tim kèm theo Bản thân rung nhĩ đã giảm khoảng 20% lượng máu xuống

thất trong thời kỳ tâm trương Do đó, khi RN kèm

theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trương ngắn, lượng máu về thất giảm đi đáng kể.

C Phân loại rung nhĩ

1 Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra , là rung nhĩ mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, có thể

thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi được hoặc có thể tồn tại mãi.

2 Rung nhĩ kịch phát , là những rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát (thường trong 48 giờ) và dễ bị tái phát.

3 Rung nhĩ dai dẳng , là những rung nhĩ tồn tại lâu

nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc

hoặc sốc điện chuyển nhịp.

4 Rung nhĩ mạn tính , là những rung nhĩ lâu mà

chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì được lâu nhịp xoang.

3 Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.

4 Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).

2 Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối

trong các buồng tim hay không hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối.

13

F Điều trị

Nhằm 3 mục đích:

- Giảm đáp ứng tần số thất.

- Giảm nguy cơ tắc mạch.

- Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.

- Là thuốc kinh điển để giảm tần số thất Nó là thuốc lý tưởng cho

những BN bị rung nhĩ nhanh mà có giảm chức năng thất trái, hoặc có chống chỉ định với các thuốc chẹn bêta, chẹn kênh calci

- Thường dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm

TM 1/2- 1 ống) Trong trường hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngày), điều chỉnh liều theo sự đáp ứng của BN

- Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng

Digitalis trước vài ngày.

b Chẹn bêta giao cảm:

- Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng uống Các thuốc chẹn bêta thường được lựa chọn ở những BN rung nhĩ nhanh mà có nguyên nhân bệnh mạch vành hoặc rung nhĩ nhanh tiên phát.

- Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta

c Các thuốc chẹn kênh canxi:

- Thường dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống Các thuốc này làm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng tiêm có tác dụng khá nhanh.

- Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim

rõ

Kinh nghiêăm sử dụng Digoxin

Chú ý: kali máu, tiền sử đã và đang sử dụng Digoxin, lợi tiểu thải kali ???

Cần xem ECG thâăt cẩn thâăn.

Liều ngày đầu có 2 thời điểm thuốc đạt đỉnh, TM: 3

và 6 giờ sau chích, Uống: 5-6 giờ sau uống.

Thuốc có thời gian bán huỷ kéo dài # 36 giờ, do vâ ăy cần có ngày nghỉ, thường là ngày thứ 6.

Liều duy trì thường là = ½-1/4 liều ngày đầu, tuỳ theo đáp ứng của BN.

Đang điều trị Digoxin ở BN có rung nhĩ mà nhịp trở nên đều, cần phải loại trừ khả năng Bloc nhĩ thất đôă III Do vâăy phải ghi ECG ngay.

Chú y BN có suy thâăn, cần phải giảm liều, cũng như giảm ngày điều trị.

2 Ngăn ngừa tắc mạch

a Chỉ định và chống chỉ định: Nguy cơ tắc mạch là rất dễ xảy ra ở BN bị rung nhĩ Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của việc dùng các thuốc chống đông ở

từng BN rung nhĩ.

b Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K là thuốc được lựa chọn hàng đầu Mục tiêu cần đạt được khi dùng là đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0

Chỉ định dùng thuốc chống đông

ở BN rung nhĩ

- Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch não hoặc tai

biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh cơ tim giãn,

bệnh động mạch vành, hẹp van hai lá, có van tim nhân

tạo, cường tuyến giáp, THA.

- Dùng trước khi sốc điện điều trị rung nhĩ, ít nhất 3 tuần

và sau sốc điện ít nhất 4 tuần

- Phụ nữ đang mang thai.

- Loét đường tiêu hoá đang tiến triển.

- Có tiền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông máu.

- THA nặng không kiểm soát được.

- Với những bệnh nhân < 65 tuổi và ít nguy

cơ tắc mạch hoặc có chống chỉ định dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho

Aspirin để thay cho kháng Vitamin K

Các thuốc kháng Vitamin K

thường dùng

3 Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang

Rõ ràng là việc chuyển về nhịp xoang và duy trì nhịp

xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về cả

huyết động và giảm các nguy cơ tắc mạch

Tuy nhiên, phải lưu ý là bệnh nhân cần được đánh

giá kỹ trước khi quyết định chuyển nhịp.

Trong một chừng mực nào đó, nếu không đánh giá

kỹ bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp và dùng

thuốc duy trì có thể sẽ thất bại hoặc không mang lại

lợi ích gì hơn mà làm tăng nguy cơ do dùng thuốc

duy trì nhịp lâu dài.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, đối với

những bệnh nhân bị RN đã lâu, có nhiều yếu tố tái

phát kèm theo, thì việc khống chế nhịp thất, ngăn

ngừa tắc mạch và chung sống với RN lại là giải pháp

tối ưu nhất Trong mọi trường hợp RN, các bệnh cơ

bản phải được xem xét giải quyết triệt để trước khi

điều trị rung nhĩ

a Chuyển nhịp bằng thuốc :

Là phương pháp nên được lựa chọn đầu tiên trong việc

chuyển nhịp Tỷ lệ thành công khác nhau phụ thuộc vào tình trạng cụ thể từng bệnh nhân cũng như nguyên nhân gây rung nhĩ và thời gian rung nhĩ Nhìn chung, tỷ lệ thành công do

chuyển nhịp bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc

điện Trong trường hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thành công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời Khi đó vai trò của các thuốc này khá quan trọng vì nó giúp khả năng sốc

điện chuyển nhịp thành công cao hơn và duy trì tốt nhịp

xoang sau đó.

- Amiodarone (Cordarone): là thuốc được lựa chọn.

Lưu ý là thuốc có thời gian bán huỷ cực kỳ dài (120 ngày)

Thận trọng với các biến chứng khi dùng lâu dài (rối loạn

tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật )

Amiodarone được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp thất Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh nhĩ nó cũng có tác dụng rất tốt đặc biệt là ở bệnh nhân rung nhĩ Thường dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch pha trong

dung dịch đường hoặc muối đẳng trương.

Các thuốc dạng uống

Amiodarone là thuốc hay được sử dụng hơn cả, nhất là để duy trì nhịp xoang sau khi đã được chuyển nhịp Lưu ý những tác

dụng phụ của Amiodarone khi dùng lâu dài và thời gian bán huỷ cực kỳ dài của nó Procainamide khi dùng lâu dài sẽ kém dung nạp hơn, nên thường không dùng loại này để duy trì nhịp xoang.

có thể dùng ở bệnh nhân rung nhĩ, nhưng cần chú ý các tác

dụng phụ liên quan đến chẹn bêta và có thể gây xoắn đỉnh do

làm QT kéo dài.

- Flecainide và Propafenone là thuốc thuộc nhóm IC có tác dụng tốt ở bệnh nhân rung nhĩ Chúng là thuốc có khả năng dung nạp tốt nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất do bệnh động mạch vành Do đó, các thuốc này

thường không được chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ do căn

nguyên bệnh động mạch vành hoặc bệnh có tổn thương cấu trúc tim.

- Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tương tự

Procainamide và Quinidine Tuy nhiên thuốc này gây giảm co

bóp cơ tim nhiều, do đó không nên dùng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái.

b Chuyển nhịp bằng phương

pháp khác 1-Sốc điêăn

2-Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

3-Triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông (catheter

ablation)

4-Phẫu thuật cắt các khía ở cơ nhĩ (phẫu thuật Maze), phẫu thuật tạo hành lang nhĩ, phẫu thuật cô lập nhĩ

Ngoại tâm thu thất

- Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một trong những rối loạn nhịp tim cũng khá thường gặp

- NTTT có thể xuất hiện trên người bình thường và

không gây nguy hiểm, nhưng cũng thường xảy ra trên

BN có bệnh tim và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nếu không được phát hiện và xử trí kịp

thời

A Nguyên nhân

1 NTTT ở người bình thường: hay gặp ở phụ nữ

và thường là một dạng, một ổ Tiên lượng lành tính

và thường không cần phải dùng thuốc chống loạn nhịp.

2 NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim thực thể: hay gặp trong một số bệnh lý sau:

a Nhồi máu cơ tim: khá hay gặp và cần cảnh giác trong giai đoạn cấp cũng như phải theo dõi sát sau NMCT.

b Bệnh cơ tim giãn.

c Bệnh cơ tim phì đại.

B Triệu chứng lâm sàng

1 BN có thể không có triệu chứng gì đặc biệt cả

Nhưng đa số bệnh nhân thấy có cảm giác hồi hộp

đánh trống ngực, hoặc là cảm giác hụt hẩng trong

ngực.

2 Thăm khám lâm sàng có thể thấy: sờ mạch có nhát rất yếu hoặc không thấy, tiếp đó là khoảng nghỉ dài hơn Có trường hợp thấy mạch chậm bằng một nửa

so với tần số của tim nếu nghe tim đồng thời (khi

bệnh nhân có NTTT kiểu nhịp đôi) Nghe tim có thể thấy những nhát bóp xảy ra sớm và sau đó có một khoảng nghỉ bù Khi bệnh nhân bị rung nhĩ thì trên lâm sàng khó biết được là có NTTT hay không Khi

đó, ĐTĐ mới giúp chẩn đoán chắc chắn được.

C Điện tâm đồ

1 ECG là thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán NTTT.

2 Nhát NTT được biểu hiện là một nhát bóp đến sớm,

phức bộ QRS thường giãn rộng, hình thù khác biệt so với nhát bóp tự nhiên của bệnh nhân, sóng T và đoạn

ST đảo ngược so với QRS, không có sóng P đi trước.

3 Phức bộ QRS của NTTT này thường đến khá sớm Một NTTT điển hình thường hay có thời gian nghỉ bù, tức

Ngoại tâm thu

thất

NTT thất trên đỉnh sóng T

NTT thất Phân loại của Lown

D Các thăm dò khác

1 Cần làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản,

nhất là chú ý các rối loạn điện giải đồ máu.

2 Siêu âm tim rất hữu ích giúp ta phát hiện các tổn thương thực thể ở tim.

3 Holter điện tim để xác định các thời điểm xuất hiện, mức độ nguy hiểm và số lư ợng NTTT trong 24 giờ.

4 Nghiệm pháp gắng sức có thể được chỉ định trong một số tình huống nhất định để phân biệt các NTTT cơ năng hay thực thể.

3 NTTT đi thành từng chùm hoặc nhịp đôi, nhịp ba.

4 NTTT đến sớm (sóng R’ sẽ rơi trên sóng T của phức bộ thất trước đó) hiêăn tượng R/T.

5 NTTT đa dạng, đa ổ.

F Điều trị

1 Đối với NTTT cơ năng (ở BN không có bệnh tim):

a Thường là lành tính, tiên lượng tốt và không cần điều trị đặc hiệu

b Chỉ nên điều trị khi bệnh nhân có triệu chứng

cơ năng nhiều như: đau ngực, khó thở.

c Việc điều trị nên bắt đầu bằng loại bỏ các chất kích thích (cà phê, rượu, thuốc lá ) Tập thể dục đều đặn Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc khác cần lưu ý đến khả năng các thuốc này có thể gây ra NTTT (lợi tiểu, cocaine, thuốc cường giao cảm ) Chú ý điều chỉnh điện giải trong

máu.

d Thuốc lựa chọn (nếu cần) hàng đầu cho điều trị NTTT cơ năng là một loại chẹn bêta liều thấp.

viêm cơ tim cấp, viêm màng ngoài tim Một số bệnh cũng cần được quan tâm: hội chứng Prinzmetal, hội chứng tái tưới máu sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau can thiệp ĐMV.

b Thuốc hàng đầu là: Lidocain (Xylocain) tiêm TM thẳng 80 -

100 mg sau đó truyền TM 1-4 mg/phút Có thể gặp các tác dụng phụ của Lidocain như chóng mặt, nôn, ảo giác.

c Procainamid là thuốc được chọn để thay thế cho Lidocain khi Lidocain không có tác dụng hoặc bệnh nhân không thể

dung nạp được Liều dùng là cho ngay 100mg tiêm thẳng TM mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 10-20 mg/kg cân nặng, sau đó truyền TM 1-4 mg/phút.

d Một số nghiên cứu gần đây cho thấy Amiodarone có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp có NTTT: Uống: 1,2 -1,6 g/ngày ; TM: 5mg/kg sau đó 10-20 mg/kg/ngày

e Chú ý điều chỉnh tốt các rối loạn điện giải (nếu có) và nhanh chóng giải quyết các căn nguyên nếu tìm thấy.

F Điều trị (tt)

3 NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim mạn tính:

a Việc lựa chọn các thuốc chống loạn nhịp cho các bệnh nhân này phải dựa trên tình trạng bệnh cụ thể, đặc biệt là chức năng tim còn tốt không, tác dụng của thuốc và khả năng gây loạn nhịp của các thuốc.

b Đối với NTTT sau NMCT:

Thuốc nhóm IC (Flecanide , Propafenone) nhìn chung là chống chỉ định trong NTTT sau NMCT.

c Bệnh cơ tim là một trong những nguyên nhân quan trọng gây NTTT Nguy cơ đột tử sẽ tăng cao vọt ở những bệnh nhân này khi có NTTT Trong giai đoạn mạn tính thì nên dùng Amiodarone.

d Khi gặp NTTT ở bệnh nhân bị bệnh van tim có suy tim nặng thì cần được xử lý ngay Chú ý các rối loạn điện giải đồ và bệnh

nhân có bị ngộ độc Digitalis không Trong trường hợp bệnh

nhân ngộ độc Digitalis có NTTT (hay gặp nhịp đôi) thì ngừng

Digitalis ngay và cho Lidocain, đồng thời điều chỉnh tốt các rối loạn điện giải Các trường hợp khác có NTTT ở bệnh nhân có

bệnh tim mạn tính ta có thể lựa chọn Amiodarone hoặc Sotalol.

F Điều trị (tt)

dẫn truyền phụ