Điều trị và xử trí cơn tăng huyết áp

Tăng huyết áp là bệnh thường gặp nhất ở các nước phát triển và đang phát triển, việc điều trị tăng huyết áp là thách thức đối với các bác sĩ, tuy nhiên khi bệnh nhân đang điều trị tối ưu huyết áp nhưng lại xuất hiện đột ngột một cơn tăng huyết áp thì như thế nào, việc nhận diện chính xác đây là cơn tăng huyết áp cấp cứu ra sao, việc điều trị tối ưu ra sao, đây là một bài đại cương về xử trí và điều trị tăng huyết áp

Geographic variation in hypertension prevalence in populations of African (blue bars) and European (yellow bars) ancestry (From Cooper RS, Wolf-Maier K, Luke A, et al: An

international comparative study of BP in populations of European vs African descent BMC Med 3:1, 2005.)

HA tăng cao là nguy cơ cao gây tử vong

HA cứ tăng mỗi 20/10 mmHg

làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do tim mạch

Các cá nhân từ 40-70 tuổi, bắt đầu từ trị số HA 115/75 mm Hg

Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913.

Chobanian AV et al JAMA, 2003;289:2560-2572

x2

HA tâm thu/HA tâm trương

x4

x8

BLOOD PRESSURE CLASSIFICATION

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH CỦA JNC VII

 BN ≥ 50 tuổi, HATT tăng là 1 yếu tố nguy cơ tim mạch mạnh hơn HATTR

Biểu hiên bệnh lý cơ quan đích

Hệ thống cơ quan Biểu hiện

Mạch máu lớn Phình mạch / Xơ mỡ động mạch tiến triển / Bóc tách ĐMC

Cấp Xuất huyết trong não, hôn mê, co giật , thay đổi ý thức, cơn

thoáng thiếu máu não, đột quị Mạn Cơn thoáng thiếu máu não, đột quị

Thận

Cấp Tiểu máu, tăng nitơ máu

Mạn Cretinine huyết thanh> 1,5mg/dl, tiểu đạm> 1+ /đĩa nhúng

Bệnh võng mạc

Cấp

Mạn Phù gai, xuất huyếtXuất huyết, xuất tiết , bắt chéo động mạch

IHD, ischemic heart disease.

Prospective Studies Collaboration Lancet 2002;360:1903-1913.

256 128 64 32 16 8 4 2 1

SBP

40-49 y

Age at risk:

70-79 y 60-69 y 50-59 y 80-89 y

Usual DBP (mm Hg)

256 128 64 32 16 8 4 2 1

DBP

Liên quan giữa HA và

tử vong do bệnh mạch vành

Prospective Studies Collaboration Lancet 2002;360:1903-1913.

256 128 64 32 16 8 4 2 1

Liên quan giữa HA và

tử vong do đột quỵ

Blood Pressure Classification

BP Classification SBP mmHg* DBP mmHg ModificationLifestyle Therapy**Drug

Stage 1

Hypertension 140-159 or 90-99 Yes Single Agent

Stage 2

Hypertension ≥ 160 or ≥ 100 Yes Combo

JNC 7 Express JAMA 2003 Sep 10; 290(10):1314

*Treatment determined by highest BP category; **Consider treatment for compelling

indications regardless of BP

Tỷ lệ tăng huyết áp theo tuổi và giới

tại Hoa Kỳ (NHANES: 2005-2006)

TẠI VIỆT NAM

Tỷ lệ tăng huyết áp theo tuổi và giới tại Việt Nam

16

Nguyễn Lân Việt và cs, 2008

Hypertension Management: Hypertension Awareness,

Treatment & Control in Various Countries

Finland 20.5

Scotland 17.5 Germany

22.5

Spain 15.5

France 27.0

England 9.0

India 9.0

Zaire 2.5

Italy 23.4

JNC-VI Arch Intern Med 1997;157:2413-2446;

Burt V et al Hypertension 1995;26:60-69;

Mancia G et al Eur Heart J 1999;(suppl L):L14-L19;

Primatesta P et al Hypertension 2001;38:827-832.

Nhận biết THA & Điều trị tại Việt Nam: Chỉ có ½ người

THA được chẩn đoán

Son JT, et al

J Hum Hypert

2011

25 % dân số

bị THA

49% BN nhận biết

Tỷ lệ nhận biết và kiểm soát tăng huyết áp

20

Nguyễn Lân Việt và cs, 2008

*Journal of Hypertension, 2009

** JAMA, 2003

22

Definitions of hypertension by office and out-of-office blood pressure levels (mmHg)

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (hypertensive

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (Hypertensive Crises)

CƠN THA

NGƯỜI BÌNH ÁP TĂNG HUYẾT ÁP

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (Hypertensive Crises)

 Xảy ra ở người có tiền căn THA, hoặc trước

đây bình áp

 Độ nặng tương quan không chỉ với mức độ

tuyệt đối của THA mà còn với sự tiến triển

nhanh của HA

 HATTR > 130 mmHg kéo dài thường kết hợp với tổn thương mạch máu cấp

Các trường hợp cần điều trị nhanhTHA

Các Hướng dẫn ít đề cập đến cơn tăng HA (Hypertensive crisis)

Bệnh cảnh cơn tăng HA:

 Hypertensive emergency (tăng HA cấp cứu)

 Accelerated-malignant hypertension (tăng HA ác tính tiến triển)

 Hypertensive encephalopathy (bệnh não do tăng HA)

 Hypertensive urgency (tăng HA khẩn cấp)

 Uncontrolled severe hypertension (tăng HA nặng không kiểm soát)

Cơn tăng HA (hypertensive crises)

T ng HA c p c u ă ấ ứ

T ng HA c p c u ă ấ ứ (hypertensive emergency): HA > 180/120 mmHg,

v i ch ng c r i lo n ch c n ng c quan ích ang e d a hay ớ ứ ứ ố ạ ứ ă ơ đ đ đ ọ

v i ch ng c r i lo n ch c n ng c quan ích ang e d a hay ớ ứ ứ ố ạ ứ ă ơ đ đ đ ọ

ch a có t n th ng c quan ích ti n tri n c p ư ổ ươ ơ đ ế ể ấ

ch a có t n th ng c quan ích ti n tri n c p ư ổ ươ ơ đ ế ể ấ

– Chi m 76% s tr ng h p c n t ng HA [1] Chi m 76% s tr ng h p c n t ng HA [1] ế ế ố ườ ố ườ ợ ợ ơ ă ơ ă

tr c ó và ướ đ đ ố đ ố a s là không ki m soát HA th a áng a s là không ki m soát HA th a áng ể ể ỏ đ ỏ đ [3,4]

1.Aggarwal M, Khan IA Hypertensive crisis Cardiol Clin 2006;24:135–146.

2.Zampaglione B, et al Hypertensive urgencies and emergencies Hypertension 1996;27:144–147 3.Bennett NM, Shea S: Hypertensive emergency Am J Public Health 1988, 78:636-640

4.Kaplan NM: Treatnment hpertensive crisis Heart Dis Stroke 1992, 1:373-378.

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (Hypertensive Crises)

- THA cấp cứu

(hypertensive emergency)

- THA khẩn cấp

(hypertensive urgency)

TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN CẤP

( Hypertensive Urgency)

 Tình trạng HA gia tăng đáng kể nhưng không

có triệu chứng nặng hay tổn thương cơ quan đích tiến triển ( thường với HATTR > 120mmHg

 HA nên giảm trong vòng vài giờ , thường với thuốc uống

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

- Tình trạng đòi hỏi giảm HA tức thì ( trong vòng 1 giờ) với thuốc dùng đường TM vì tổn thương cơ quan đích cấp hay tiến triển

 THA diễn tiến nhanh (accelerated hypertension)

 THA ác tính ( malignant hypertension)

(Accelerated-malignant hypertension)

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

 THA diễn tiến nhanh:

THA ÁC TÍNH- TIẾN TRIỂN NHANH

Keith – Wagener độ 4) và/ hay xuất huyết và xuất tiết ( K- W độ 3)

 < 1 % THA nguyên phát tiến triển đến giai

đoạn ác tính – tiến triển nhanh

Keith Wagener retinopathy III

Stage

PHÙ GAI THỊ

CƠ CHẾ CỦA THA

ÁC TÍNH- DIỄN TIẾN NHANH

CƠ CHẾ CỦA THA

ÁC TÍNH- DIỄN TIẾN NHANH

 Hoại tử xơ hóa ( fibrinoid necrosis) thành động mạch:

 Tương quan mật thiết với mức độ HA

 Người: hoại tử xơ hóa hiếm gặp

 Sang thương điển hình( thận):

Xơ cứng động mạch tăng sản và teo cầu thận tiến triển

-.

-Động mạch bình thường

Fibrinoid necrosis

CƠ CHẾ CỦA THA

ÁC TÍNH- DIỄN TIẾN NHANH

 Tổn thương hoại tử xơ hóa được thúc đẩy bởi 1 hay nhiều yếu tố vận mạch.

 Chứng cứ cho sự hoạt hóa các chất vận mạch : sự xuất hiện các vi hạt tiểu cầu và nội mạc lưu hành trên BN THA nặng không được

kiểm soát và dấu ấn của rối loạn chức năng nội mạc và hoạt động tiểu cầu / THA ác tính

TIẾP CẬN BN THA CẤP CỨU



Đặc điểm lâm sàng của cơn

THA

 HA – thường HA tâm trương > 140 mm Hg

 Đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai

 Thần kinh: nhức đầu, buồn ngủ, lơ mơ, mất thị

lực, co giật, hôn mê

lực, co giật, hôn mê

 Tim mạch: mỏm tim nẩy mạnh, tim to, suy tim ứ

huyết

 Thận: thiểu niệu, tăng nitơ máu

 Dạ dày ruột: buồn nôn, ói mửa

Kaplan’s Clinical Hypertension 9 ed 2006

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BN THA CẤP

CỨU

 Bệnh sử:

 Chẩn đoán và điều trị THA trước đây

 Sử dụng chất vận mạch: chất giống giao cảm, chất gây nghiện

 Triệu chứng rối loạn chức năng:

Não, tim và thị giác

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BN THA CẤP CỨU

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BN THA CẤP CỨU

 Metanephrine nước tiểu hay huyết tương ( u tủy thượng thận ?)

 X quang ngực ( suy tim hay bóc tách ĐMC ?)

 ECG

DIỄN TIẾN

 Triệu chứng và dấu hiệu của cơn THA thường

năng nề, phản ảnh tổn thương cấp của nội mạc và hoạt tính tiểu cầu

 Không điều trị, BN tử vong nhanh do tổn thương não hay tổn thương thận dần dần ( phần lớn BN

tử vong trong vòng 6 tháng)

DIỄN TIẾN BN THA ÁC TÍNH

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed 2007

BỆNH NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP

BỆNH NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP

não do THA ± rối loạn cấu trúc của THA

ác tính – diễn tiến nhanh

BỆNH NÃO DO THA

 THA đáng kể, thình lình

 Nhức đầu nặng

 Thay đổi ý thức

 Hồi phục với giảm HA

 Thường gặp hơn ở người trước đây bình

áp (T/d: có thai + sản giật)

Bệnh não tăng huyết áp

 Có thể xảy ra ở người tăng HA mạn hoặc người HA bình thường có

HA tăng đột ngột (trẻ bị viêm cầu thận cấp).

 Hạ HA trung bình không quá 25% hoặc HA tâm trương đến 100 mm

Hg trong giờ đầu Nếu tình trạng thần kinh xấu đi khi hạ HA → giảm liều thuốc.

 Thuốc : nitroprussiate, labetalol.

Gilmore RM Emerg Med Clin N Am 2005;23:1141-1158

SINH LÝ BỆNH BỆNH NÃO DO THA

Người bình áp: 60 -120 mmHg THA: 110 – 180mmHg Cơ chế tự điều hòa

58

BỆNH LÝ TƯƠNG TỰ THA CẤP CỨU

 Thuốc giống giao cảm: cocaine, amphetamine…

 Tăng calci máu

 Hồi hộp cấp với h/c tăng thông khí

Tăng HA nặng

HA > 180/120 mmHg

Bệnh não do tăng HATổn thương cơ quan đích tiến triển cấp

Tăng HA khẩn cấp (HTN urgency)

Mới khởi phát Đã xảy ra trước đó

Tăng HA nặng không kiểm soát

Nhập vào ICU, XN cơ bản

Kaplan's Clinical Hypertension, 2002

Tăng HA cấp cứu

(HTN emergency)

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

 Giảm HA tức thì khoảng 20 – 25% để ngừa hoặc giảm tối thiểu tổn thương cơ quan đích

 Bệnh não do THA Suy thận tiến triển

 Xuất huyết nội sọ Sản giật

 ĐTN không ổn định

 NMCT cấp

 Suy tim trái cấp với phù phổi

 Phình bóc tách ĐMC

• Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu *

•1 triệu bệnh nhân

•12,7 triệu người-năm

*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents.

BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.

Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913.

HA tâm thu

cơ tử vong do đột quỵ

cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ

THUỐC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ĐỂ ĐIỀU TRỊ

THA CẤP CỨU

Thuốc Liều Bắt đầu

hoạt động

Thời gian hoạt động

Tác dụng phụ

Chỉ định đặc biệt

Lợi tiểu

Furosemide

20 -40mg trong 1-2ph, lập lại liều cao hơn với suy thận

tích, giảm Kali máu

Thường cần

để duy trì hiệu quả của thuốc khác

Dãn mạch

Nitroprusside 0,25-10

µg/kg/ph TTM

Tức thì 1 -2 ph Buồn nôn,

ói, giật cơ,đổ

mồ hôi,ngộ độc

thiocyanate

và cyanide

Phần lớn THA cấp cứu; cẩn thận với ↑áp lực nội sọ hay ↑ure máu

THUỐC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ĐỂ ĐIỀU TRỊ THA

CẤP CỨUThuốc Liều Bắt đầu

hoạt động

Thời gian hoạt động

Tác dụng phụ

Chỉ định đặc biệt

methemoglo bine máu,dung nạp khi dùng kéo dài

Thiếu máu mạch vành

mặt, tim nhanh, viêm tĩnh mạch khu trú

Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với suy tim cấp

Fenoldopam 0,1- 0,6

µg/kg/ph TTM

4 -5 ph 10 -15 ph Tim nhanh

phản xạ,áp lực nội nhãn

↑, nhức đầu

Suy thận, sau phẫu thuật

THUỐC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ĐỂ ĐIỀU TRỊ

THA CẤP CỨU

Thuốc Liều Bắt đầu

hoạt động

Thời gian hoạt động Tác dụng phụ Chỉ định đặc biệt

Sản giật, cẩn thận với

đáp ứng thay đổi

Suy thất trái cấp

THUỐC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ĐỂ ĐIỀU TRỊ THA

CẤP CỨU

Thuốc Liều Bắt đầu

hoạt động

Thời gian hoạt

đông

Tác dụng phụ Chỉ định đặc biệt

5 – 10

ph 3 – 6 giờ

Ói, ngứa da đầu, bỏng rát

ở họng, chóng mặt, buồn nôn, block tim, giảm HA tư thế

Phần lớn THA cấp cứu ngoại trừ suy tim cấp

Nguyên tắc điều trị tăng HA cấp cứu

 Cho BN nhập ICU

 Theo dõi HA trực tiếp trong động mạch (nếu được).

 Hạ HA ngay bằng thuốc truyền TM.

 Hạ HA 20-25% trong vòng 1-2 giờ đầu ; Nếu tình trạng bệnh nhân ổn, tiếp tục hạ HA xuống mức 160/100 mm

Hg trong vòng 2-6 giờ và xuống mức bình thường trong vòng 24-48 giờ.

ESH Scientific Newsletter 2006;7:No.28

Điều trị tăng huyết áp khẩn cấp Hypertensive Urgency

chậm trong vòng 24-48 giờ.

khỏi khoa cấp cứu).

THUỐC UỐNG CHO THA KHẨN CấP

Thuốc Loại Liều Bắt đầu Thời gian (g)

trung ương đầu, kế tiếp0,2 mg bắt

0,1 mg/g, đến tổng liều 0,8mg

Thuoác ñieàu trò taêng HA khaån caáp

ESH Scientific Newsletter 2006;7:No.28

Lifestyle Modification

Modification Approximate SBP Reduction (range) Weight reduction 5-20 mmHg/ 10 kg weight loss

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ BN THA NẶNG

Xử trí tăng HA trong nhồi máu não cấp

(AHA/ASA 2007)

 Hạ HA nếu HATTh > 220 hoặc HATTr > 120 mmHg.

 Kiểm soát HA trong 24 giờ đầu : giảm HA 15 – 25%.

 Labetalol (10 mg TM, sau đó truyền TM 2-8 mg/phút) hoặc nicardipine (truyền TM 5-15 mg/giờ).

 Điều trị bằng rtPA : Hạ HA xuống ≤ 185/110 mm Hg trước khi bắt đầu rtPA và duy trì HA < 180/105 mm Hg trong 24 giờ sau khi truyền rtPA.

Stroke 2007; 38: 1655-1711

 HATTh > 200 mm Hg hoặc HA trung bình > 150 mm Hg: hạ HA tích cực bằng thuốc truyền TM liên tục, theo dõi HA thường xuyên mỗi 5 phút.

 HA TTh > 180 mm Hg hoặc HA trung bình > 130 mm Hg và có chứng cứ hoặc nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, xem xét việc theo dõi áp lực nội sọ và hạ HA bằng thuốc truyền TM liên tục hoặc ngắt quãng

 Nếu HATTh > 180 mm Hg hoặc HA trung bình > 130 mm Hg và không có tăng áp lực nội sọ  hạ HA vừa phải (HA trung bình 110 mm Hg hoặc HA đích

160/90 mm Hg) bằng thuốc truyền TM liên tục hoặc ngắt quãng.

Stroke 2007;38:2001-2023

Stroke 2007;38:2001-2023

(AB/CD = ACEi, Beta-blocker Ca++-blocker, Diuretic)

AGE

Younger (<55)

Older (>55)