Định nghĩa và chẩn đoán hen phế quản như thế nào

Định nghĩa, những yếu tố thuận lợi thường gặp gây nên hen phế quản, cơ chế viêm trong hen phế quản, các hóa chất trung gian và hậu quả của hen phế quản đối với bệnh nhân ra sao. Sinh bệnh học ra sao, việc chẩn đoán như thế nào là đúng, làm gì để kiểm soát hen, việc điều trị như thế nào là đúng, những thuốc nào được sử dụng trong điều trị hen phế quản, tác dụng phụ ra sao. Phòng ngừa bệnh như thế nào, làm cách nào để có thể đánh giá môt cách chính xác việc theo dõi hợp lý.

HEN PHẾ QUẢN

TSBS NGUYỄN THỊ TỐ NHƯ

DÀN BÀI

Định nghĩa về hen

 Viêm mạn tính của đường thở

 Gia tăng đáp ứng của đường thở

 Tắc nghẽn đường thở và thường hồi

phục

Nguyên nhân

 Bụi nhà, phấn hoa, lông thú, vi khuẩn, vi rút, thực

phẩm, nấm mốc )

 Yếu tố nghề nghiệp: bụi (bông, len ), hóa chất

 Thuốc men.

 Tình trạng gắng sức quá mức

 Cảm cúm, nhiễm lạnh

 Các chất kích thích: khói các loại, mùi nước hoa

 Nhiệt độ, thời tiết, khí hậu, không khí lạnh

 Cảm xúc: lo lắng, stress

HEN DỊ ỨNG – HEN NỘI SINH

CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN

Vật nuôi

Nấm mốc

Con gián

Phấn hoa Các mùi hắc

Khói (thuốc, nhang,

bếp củi, dầu, ga ) Thuốc Aspirin Một số thức ăn (tôm, cua )

Cảm cúm Thay đổi thời tiết

Bọ nhà

Vận động gắng sức

Những yếu tố thuận lợi

tiến triển cơn hen

 Nhiễm trùng hô hấp: đáng chú ý vi khuẩn Phế cầu, Liên cầu, Klebsiella, Neisseria )

 Virus (Arbo Virus, ARV – Respiratory Syncitial, Coronavirus Virus)

 Suy dinh dưỡng, đẻ nhẹ cân

 Ô nhiễm môi trường (trong và ngoài nhà)

 Khói thuốc lá (trong khói thuốc lá có hàng trăm thành phần có thể phát sinh cơn hen phế quản) Trẻ nhỏ rất nhạy cảm với khói thuốc lá.

Cơ chế sinh hen PQ

Yếu tố nguy cơ (làm phát sinh bệnh hen)

VIÊM

Tăng đáp ứng

Yếu tố nguy cơ (gây cơn hen cấp)

Triệu chứng

I CƠ CHẾ VIÊM TRONG HEN PHẾ QUẢN

 Các tế bào tham gia quá trình viêm:

 Tế bào viêm:

Macrophage, tế bào nhiều chân,Tương

bào, Eosinophil, Th2, Basophil,

Neutrophils và tiểu cầu

 Tế bào cấu trúc:

Tế bào biểu mô, fibroblast, tế bào cơ trơn phế quản, TB nội mạc mạch máu,Thần kinh

Các hóa chất trung gian

 Áp dụng điều trị

CÁC HẬU QUẢ CỦA VIÊM / HEN PHẾ QUẢN

 Trên tế bào biểu mô dường thở: lớp TB biểu mô

bị bong tróc ra  AHR

 Sự xơ hóa lớp màng đáy

 lớp cơ trơn PQ

 Các đáp ứng của mạch máu

 Sự tăng tiết nhầy

 Ảnh hưởng của thần kinh

 Sự tái cấu trúc

• Epithelial cells release stem-cell factor (SCF), which is important for maintaining mucosal mast cells at the airway surface Allergens are processed by myeloid dendritic cells, which are conditioned by thymic stromal lymphopoietin

(TSLP ) secreted by epithelial cells and mast cells to release the

chemokines CC-chemokine ligand

17 (CCL17 ) and CCL22 , which act

on CC-chemokine receptor 4

(CCR4 ) to attract T helper 2 (TH2) cells

•TH2 cells release interleukin-4 4) and IL-13 (which stimulate B cells

(IL-to synthesize IgE), IL-5 (which is necessary for eosinophilic

inflammation) and IL-9 (which stimulates mast-cell proliferation) Epithelial cells release CCL11 , which recruits eosinophils via CCR3 Patients with asthma may have a defect in regulatory T (TReg) cells , which may favour further

TH2-cell proliferation.

Inhaled allergens activate sensitized mast cells by

crosslinking surface-bound IgE molecules to release

several bronchoconstrictor mediators, including

cysteinyl leukotrienes and prostaglandin D2

Lòng phế quản bị bít tắt bởi cục đàm nhầy Lòng phế quản bị bít tắc bởi các nút nhầy

15 % ca cơn hen kịch phát

thình lình

Đa số ca cơn hen nặng xảy ra

từ từ

SINH BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN

CO THẮT VIÊM

TRIỆU CHỨNG, CƠN HEN CẤP TÍNH

BÌNH THƯỜNG

cơ chế đáp ứng của cơ thể đối với dị ứng nguyên- pha đáp ứng sớm và

muộn Ở các BN hen do dị ứng ,khi hít phải dị ứng nguyên đã được mẫn cảm,

họ bị co thắt PQ ngay lập tức và sẽ dịu cơn trong vòng 1-2 h, 50% sô BN này

có đáp ứng miễn dịch lần 2 sau đó 3h- 12hPQ viêm, tăng tính đáp ứng và

co thắt hơn ,

Cơ chế đáp ứng MD sớm và muộn thông qua DUN kết hợp IgE, gắn lên các receptor ở tương bào có ái tính cao với IgE và Tcells co thắt cơ trơn

PQ, thoát mạch, tích tụ Eo đã hoạt hóa

và tương bào, gây ra thoát hạt của các

TB goblet ECP :eosinophil cationic protein, LTC4,D4, MBPmajor basic protein : ,PAF, PGD2: prostaglandin D2

Phản ứng viêm trong HEN gây tăng tính kích ứng đường thở và các triệu chứng

CÁC DẠNG LÂM SÀNG CỦA HEN

2 hen phế quản do tăng hoạt động thể lực

3 hen phế quản do nghề nghiệp

4 hen phế quản thai kỳ

Chẩn đóan

 Có một trong 4 triệu chứng sau trở lên:

 Ho: thường tăng về đêm

 Thở rít, khò khè tái phát

 Khó thở tái phát

 Cảm giác nặng ngực tái phát

 Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên : về đêm ,

sau vận động, gắng sức

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Làm gì để nâng cao hiệu

quả kiểm soát hen

 Cần có hiểu biết đầy đủ hơn về bệnh hen, cách chăm

sóc và thuốc điều trị

 Cần chẩn đoán và đánh giá chính xác tình trạng bệnh

 Cần giảm triệu chứng, dự phòng là chính

 Giảm bớt các đợt kịch phát

 Nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh

 Thuốc điều trị hen hòan tòan an tòan cho mẹ và con

CÁC THUỐC θ HEN PHẾ QUẢN-

Ứ/C hoạt động của thần kinh cảm giác

Không có hiệu quả trên viêm mãn.

THUỐC CORTICOSTEOIDS LIỀU

HÍT

Nhóm thuốc biến đổi leukotriens

 Có 2 nhóm nhỏ :

 3.1 Nhóm đối kháng thụ thể leukotrienes : Montelukas, Zafirlukast

 Cả 2 thứ thuốc trên hấp thu nhanh qua

đường uống , được chuyển hóa ở gan

 Thời gian bán hủy của Zafirlukast khoảng

10 giờ, của Montelukast khoảng 3-6 giờ

Nhóm thuốc biến đổi leukotriens

Zileuton

 Vai trò trong điều trị hen :

TD của thuốc hay thay đổi

± ↓ ho trong hen, ↓ viêm đường thở, ↓ đợt kịch phát của hen

± thay thế cho ICS khi hen dai dẳng/ người lớn, hen do nhạy cảm Aspirin.

Nếu dùng đơn độc để ngừa cơn thì hiệu quả thấp hơn corticosteroid hít liều thấp.

± phối hợp với ICS để kiểm soát hen ở mức độ TB-> nặng

Nhóm Cromones

 Cơ chế TD:

làm bền vững màng tương bào,  ngăn thoát hạt

 UC hoạt hóa thần kinh cảm giác  UC hiện tượng

viêm do nguyên nhân thần kinh

 TD lên các tế bào đại thực bào, bạch cầu ưa acid,

hiệu quả kháng viêm của loại thuốc này yếu hơn ICS chỉ định :hen nhẹ dai dẳng và co thắt phế quản do vận động

 Cromolyn sodium MDI ( Intal ) : 2puffs x 4 lần

Nhóm kháng IgE Omalizumab

 Cơ chế TD:

 UC gắn kết IgE vào receptors có ái lực cao với IgE trên bề mặt tương bào

 bất hoạt tương bào khi bị DUN kích thích

 UC gắn kết IgE vào các receptors có ái lực thấp với IgE / bề mặt Lym phocyte T , B , đại thực

bào ± với cả Eo, tương bào

viêm trong hen

 giảm nồng độ IgE lưu thông trong máu

Nhóm kháng IgE

 Chỉ định :

Bn hen có nồng độ IgE huyết thanh cao,

hen nặng đã điều trị với cortcosteroids liều cao không hiệu quả.

Tác dụng phụ:

Dị ứng tại chổ tiêm như ngứa , đỏ da, ± sốc phản vệ Liều dùng :

Omalizumab ( Xolair) 150mg – 375mg TDD

mỗi 2- 4 tuần, không quá 150mg/ 1 vị trí tiêm.

cân nặng BN

Phát hiện hen PQ

 Dựa vào mạng lưới phòng chống hen từ trung ương

đến cơ sở)

 Phát hiện sớm người bệnh hen, sử dụng bộ câu hỏi

đơn giản thiết thực:

 Trong 12 tháng qua, có cơn khò khè khó thở không ?

 Có khi nào ho về đêm làm thức giấc không ?

 Có ho, khò khè sau khi gắng sức (chạy, nhảy ) không ?

 Có khó thở vào một mùa nhất định trong năm không ?

 Có ho, khò khè hoặc nặng ngực khi tiếp xúc với một loại

dị nguyên hoặc chất kích thích nào đó không ?

Chẩn đóan

 Có một trong 4 triệu chứng sau trở lên:

 Ho: thường tăng về đêm

 Thở rít, khò khè tái phát

 Khó thở tái phát

 Cảm giác nặng ngực tái phát

 Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên : về đêm ,

sau vận động, gắng sức

Chẩn đóan

 Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên khi có các yếu tố kích phát sau:

 Lông, biểu bì gia súc

 Hóa chất bốc hơi

 Thay đổi nhiệt độ

 Bụi nhà

 Thuốc (Aspirin, beta (-) )

 Gắng sức

 Phấn hoa

 Nhiễm khuẩn hô hấp

 Khói (thuốc lá, bếp, nhang )

 Cảm xúc mạnh

CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP

 Triệu chứng cơ năng

 -Khó thở nhiều

 Nói ngắt quãng

 Vã mồ hôi

HẬU QUẢ SINH LÝ BỆNH TRONG HEN

PHẾ QUẢN ÁC TÍNH

Chức năng hô hấp:

Tăng kháng lực đường thở, tăng air

trapping, và hyperinflation

Tăng áp lực âm của màng phổi

Tăng công hô hấp

Tăng RV, FRC,TLC

Tăng bất tương hợp V/Q

Tăng khoảng ch t ết

HẬU QUẢ SINH LÝ BỆNH TRONG HEN

PHẾ QUẢN ÁC TÍNH

Chức năng tim mạch:

Tăng áp ĐM phổi.

Suy thất phải.

Tăng gánh 2 thất (afterload)

Tán trợ phù phổi

Tăng nhịp tim, tăng HA.

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CƠN HPQ

Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch Khó thở khi đi lại nói, khi ngồi,

bú kém

Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi Liên tục

Nói trọn câu cụm từ từng từ Không nói

Nữ Tuổi < 25Hen nặng

Bệnh hen > 15 năm Gần đây có dùng Corticoids uống , chích Xịt > 2 lọ thuốc dãn PQ β2 (+) ,loạị SA? Tháng Cây phế quản Tăng tính kích ứng

Tiền căn có những đợt hen nặng , cần nhậpviện, phải đặt nội khí quản

Có rối loạn tâm thần

Không tuân thủ điều trị

Yếu tố nguy cơ chết do hen phế

quản kịch phát

TIẾP CẬN MỘT BN HEN PHẾ QUẢN

THUỐC DÃN PHẾ QUẢN β2ε (+)

TÁC DỤNG KÉO DÀI BẮT ĐẦU TÁC DỤNG : 15’

HIỆU QUẢ TRONG 12 H

DUNG NẠP NHẸ

KHÔNG CÓ TÁC DỤNG KHÁNG VIÊM

THUỐC ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

ĐIỀU TRỊ β2 (+) KHÍ DUNG

Đường cho thuốc : phun khí dung

Phun liên tục tốt hơn phun ngắt quãng ? Hay theo nhu cầu

ĐIỀU TRỊ (tt)

KHÍ DUNG> TRUYÊN TĨNH MẠCH > CHÍCH DƯỚI DA

?CHỌN SC: KHI BN THỞ KHÔNG ĐẢM BẢO THUỐC VÀO PHỔI

ĐÁP ỨNG BN SAU PHUN THUỐC KHÔNG NHƯ MONG MUỐN

THUỐC: EPINEPHRINE 0,3mg sc /20” X 3 / 1h SALBUTAMOL 0,5- 5µg/ kgp/ 1’

NHIỀU TÁC DỤNG PHỤ

↓ nếu PF HAY FEV1 cải thiện Chuyển uống 0,5- 1mg/Kg/ ngày / 7- 10 ngày  cắt

↓ kalemia, thay đổi tính khí tạm thời, ↑ HA

THUỐC ANTICHOLINERGIC DẠNG

KHÍ DUNG

CƠ CHẾ TÁC DỤNG:

DÃN PHẾ QUẢN

TIỀM LỰC YẾU HƠN THUỐC β2 ε (+) ?

LÀ THUỐC CHỌN LỰA HÀNG THỨ HAI

LỢI ÍCH LÂM SÀNG:

CẢI THIỆN FEV1 VÀ PF

GIẢM SỐ LẦN NHẬP VIỆN

Cơ chế :

Kháng viêm ( 6 – 8 giờ) Tăng đáp ứng β2(+)

Đường dùng:

Chích

Uống

Tác dụng chậm 6 – 8 giờ

ANTICHOLINERGIC DẠNG KHÍ DUNG

Chỉ định

Đường dùng

Atropin : không tiện

Khi β2Σ(+) tỏ ra kém hiệu quả FEV1 < 35% GTDĐ

T/c kéo dài > 24h trước NV.

Phun liên tục trong 4 h khi t/c cải thiện

Nếu cần sử dụng ức chế H2 , nên cho loại không

tương tác với theophilline( ranitidine, famotidine)

Phenytoine:

Chuyển hoá phenytoine hay Theophilline tăng làm giảm nồng độ

huyết thanh của mỗi thuốc

Cần theo dõi nồng độ huyết thanh cả hai (ít nhất mỗi tuần).

Rifampicine:

Tăng chuyển hóa theophilline, bắt đầu 48 – 72 giờ.

Theo dõi nồng độ theophilline ngày thứ 3 và sau đó 2 lần / tuần

3 Thuốc nào gia tăng độc tính hay bị giảm tác dụng bởi

theophilline:

Không có.

Tác dụng tương tác như cimetidine

Nồng độ theophilline có thể tăng 100% với Cipro và 20 –40% với

Erythromycine

Tăng nồng độ theophilline có thể đe dọa mạng sống.

Nên sử dụng kháng sinh khác , nếu cần dùng phối hợp lâu hơn 3 ngày

nên đo nồng độ theophilline vào ngày thứ 3 , sau đó 2 lần /tuần Bệnh nhân bắt đầu điều trị với cipro bắt đầu giảm theophilline 30 –

50%.

CHỈ ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Lâm sàng: nguy cơ ngừng thở

diễn tiến suy hô hấp nặng hơn

PaCO2> 55mmHg, pH máu < 7,28

PaCO2 tăng nhanh

An thần hữu hiệu

Dãn cơ (Vecuronium, Pancuronium)

Chiến lược thông khí : tăng thán trong mức cho phép

Chương trình quản lý hen

6 phần

cơ

việc quản lý lâu dài

quản lý các cơn cấp

6 MỤC TIÊU KIỂM SOÁT HEN

 Không có biểu hiện của bệnh (xảy ra ít nhất)

 Không nhập viện, cấp cứu (xảy ra ít nhất)

 Hầu như không dùng thuốc cắt cơn

 Không giới hạn hoạt động kể cả tập luyện

 Chức năng hô hấp gần như bình thường

 Không có tác dụng phụ do thuốc

Thuốc điều trị hen

1.Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn (SABA – Short Acting Beta 2 Agonist)

Thuoác ñieàu trò hen

1.Corticoid khí dung (ICS – Inhaled CorticoSteroid)

Thuốc điều trị hen

 Thuốc dự phòng và kiểm soát hen

dạng phối hợp (ICS + LABA)

 Salmeterol / Fluticasone

 Formoterol / Budesonide

Thuốc cắt cơn

6 tuổi và người lớn, lặp lại mỗi 20 phút khi chưa cắt được cơn hen

phút)

Thuốc dự phòng hen

 Corticoid khí dung (ICS) là thuốc kháng viêm đường

thở tốt nhất :

 Các ICS được sử dụng: Fluticasone, Budesonide,

Beclomethasone

 Hiệu quả của ICS trong điều trị dự phòng hen:

 Giảm độ nặng của các triệu chứng hen

 Giảm tính đáp ứng đường thở

 Giảm nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn

 Giảm số cơn hen nặng

 Giảm số ngày không có triệu chứng hen

 Giảm tỉ lệ tử vong do hen

Các bước điều trị hen ở người lớn và trẻ em

dùng hàng ngày

• ICS + LABA

Dùng hàng ngày

khi hen đã được kiểm soát ít nhất trong 3-6 tháng

BẬC 3:

Vừa dai dẳng

BẬC 3:

Vừa dai dẳng

GIẢM BẬC

tốt nhất có thể

Có thể xem xét các thuốc cắt cơn và kiểm soát khác

GINA 2002

Thuốc kiểm soát:

Thuốc kiểm soát:

Thuốc kiểm soát

• ICS + LABA dùng hàng ngày

• Thêm (nếu

cần):

BẬC 4:

Nặng dai dẳng

ICS ± LABA

Xử trí cơn hen tại nhà

Hít SABA 2 liều mỗi 20 phút

Đánh giá sau 1 giờ

Tốt

-Triệu chứng giảm

-Ổn định trên 4 giờ

Không hoàn toàn

-Triệu chứng giảm

- Trở lại sau 3 giờ

Xấu

-Triệu chứng không giảm

- hoặc tăng lên

Tiếp tục hít Ventolin

2 liều mỗi 3-6 giờ,

trong 1-2 ngày

Hít Ventolin 2 liều kết hợp Corticoid uống  gặp bác sĩ

Cấp cứu Bệnh viện

Xử trí cơn hen cấp tại

bệnh viện

 Điều trị ban đầu:

 SABA khí dung mỗi 20 phút x 3-4 lần

 Oxy  đạt SpO2 92-95%

 Corticoid toàn thân

 Nếu không đáp ứng: SABA tiêm

 Điều trị tiếp theo:

 Đáp ứng tốt: điều trị ngoại trú (tiếp tục SABA mỗi 4-6 giờ + corticoid uống ngắn ngày  điều trị dự phòng)

 Đáp ứng không hoàn toàn sau 1-2 giờ: Xử trí như

cơn nặng

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN

Chỉ định điều trị dự phòng hen

 BN hen từ bậc 2

 BN dùng thuốc cắt cơn > 1 lần / tuần

 Dùng thuốc cắt cơn > 1 lọ / tháng

 Bậc 1 nhưng có cơn hen nặng

Điều trị dự phòng hen

 ICS : dự phòng và kiểm soát tốt nhất

 Kết hợp với LABA  hạn chế tăng liều ICS

 Dùng hàng ngày kể cả khi không còn triệu chứng Giảm bậc sau 3-6 tháng.

 Ở trẻ em : cần kèm theo buồng đệm.

Quy tắc dùng ICS

1 Cân nhắc khả năng chống viêm khi

lựa chọn ICS

2 Khi phải dùng thuốc lâu dài, cần cho

liều thấp nhất có hiệu quả

3 Dạng khí dung thích hợp điều trị lâu

dài

4 Kết hợp ICS với thuốc cường ß tác

dụng dài LABA

Hiệu quả điều trị dự phòng hen

Ưu điểm của dạng thuốc phối hợp

ICS +LABA

 Cải thiện chức năng phổi tốt hơn ICS đơn thuần

 Kiểm soát hen nhanh hơn

 Hiệu quả lâm sàng cao hơn

 Liều ICS thấp hơn

 Kiểm soát hen ổn định hơn

7 TIÊU CHÍ KIỂM SOÁT HEN

TRIỆT ĐEå GINA

6. Không có tác dụng phụ của thuốc phải thay

đổi điều trị

Trong suốt 7 trên 8 tuần điều trị

CÁC BƯỚC ĐiỀU TRỊ HEN

ICS : Corticosteroid hít , LABA : long acting β2 agonists , SABA : short acting β2 agonists, LT M: leukotrien modifiers, LTAR: leukotrien receptor antagonists,