Điều trị viêm phổi cộng đồng và bệnh viện

Viêm phổi là bệnh thường gặp và gây nguy hiểm cho người bệnh. viêm phổi được chia thành viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. Tiêu chuẩn chẩn đoán có gì khác nhau. Việc điều trị như thế nào. Bài của PGS TS Trần Văn Ngọc

PGS.TS Trần Văn Ngọc

N I DUNG Ộ

 Đề kháng kháng sinh :

 Điều tri viêm phổi

 Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi

Penicilline được sử dụng đến nay

 Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1%

 Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14%

 Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%.

 Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm trùng

Sử dụng KS không hợp lý  VK kháng thuốc ngày càng tăng

DỊCH TỄ HỌC :

T vong do VPTM ử

CHEST 2005; 128:3854–3862

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

NT phối hợp 15-20%

VK KĐH 25%

CM Luna, Guidelines

VI KHU N KHÔNG Đi N HÌNH / VPCĐ Ẩ Ể

Arnold FW, et al AJRCCM 2007; 175:1086

Đ kháng kháng sinh ề

- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone

- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase

- CAP-MRSA

- Vi khu n không đi n hình ẩ ể

Tình hình S.pneumoniae kháng PNC

Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001

Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)

Nguyên nhân đề kháng

kháng sinh

kháng thuốc  lây sang BN khác

viện  lây sang BN khác

: liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập

vào mô …

Mức độ kháng Penicillin V từ các chủng pneumococci châu Á

Quốc gia MIC 50 MIC 90 % Resistant*

Song JH et al Antimicrob Agents Chemother In press Jacobs MR et al J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229.

* penicillin MIC ≥ 2 mg/L

Tiêu chuẩn CLSI 2009

Nếu dùng PNC uống,

MIC≥2 là kháng MIC≤0.06 là nhạy

Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM

Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM

MIC≥12 là kháng MIC≤ 6 là nhạy

(SOAR Viet Nam 2011)

S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

 Nhạy với Ciprofloxacin (100%); Pefloxacin (100%);

Gentamycine (100%); Cefotaxime (67%); Ceftriaxone (75%)

MIC90 của fluoroquinolones

đối với S pneumoniae

Levofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin Ciprofloxacin

High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in

Asia (an ANSORP Study) ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2004, p 2101–2107

Nước Năm báo cáo Macrolide resistance (%) MIC 90

Song et al Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2101; Reinert RR et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49;2903;

Sahm DF et al Otolaryn Head Neck Surg 2007;136;385; Liebowitz LD et al J Clin Pathol 52003;6;344;

Harimaya A et al J Infect Chemother 13;219, 2007

S Pneumoniae kháng macrolide

(2000-2007)

Quốc gia % kháng ampicillin

H influenzae tiết men beta-lactamase

kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương

*Y Học TP Hồ Chí Minh 11(suppl.3): 47-55:2007

H Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)

Các tác nhân gây nhi m khu n hô h p khác ễ ẩ ấ

Các tác nhân gây nhi m khu n hô h p khác ễ ẩ ấ

 Moraxella catarrhalis

 Klebsiella pneumoniae

Amox/clav

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

Hospital-acquired pneumonia

VPBV-(HAP)

Ventilator-associated pneumonia

VPTM-(VAP)

VPCSSK Healthcare-associated pneumonia

(HCAP)

VP ≥ 48 h Sau nhập viện

VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước

(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài

(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

(4) Mới lọc máu hay nhập viện

ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416

VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

TÁC NHÂN GÂY VIÊM PH I B NH VI N Ổ Ệ Ệ

Nguyễn Thị Hồng Thủy, KY các công

trình NCKH BV Bạch Mai, 2008, tập 2 KHOA VI SINH BVCR 2011

Các NKBV và vi khuẩn gây bệnh thường gặp trên người bệnh nằm

tại đơn vị ICU

Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là viêm

phổi thở máy, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi không

thở máy

Các đặc điểm về NKBV (1)

Đa số nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm, trong đó 4

loại vi khuẩn thường gặp theo thứ tự là Acinetobacter

spp, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas

aeruginosa, E coli

Tỉ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được theo từng loại NKBV

-Các đặc điểm về NKBV (2)

ĐẶC ĐiỂM LÂM SÀNG - MỐI LIÊN QUAN KiỂU GIEN VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN

ACINETOBACTER BAUMANNII TRONG VPBV -BVCR 01 – 06/2008 C ao Xuân Minh – Trần Văn Ngọc – Phạm Hùng Vân

Viêm ph i th máy ổ ở

Các tác nhân gây VPTM BV BM 2011

ThS Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự (2011): Nghiên cứu tình hình và hiệu quả điều trị của Viêm phổi liên quan đến thở máy

Tình tr ng đ kháng KS c a A baumanii ạ ề ủ

Tình tr ng đ kháng KS c a A baumanii ạ ề ủ

M c đ kháng kháng sinh c a P aeruginosa ứ ộ ủ

M c đ kháng kháng sinh c a P aeruginosa ứ ộ ủ

M c đ kháng kháng sinh c a K.pneumoniae ứ ộ ủ

M c đ kháng kháng sinh c a K.pneumoniae ứ ộ ủ

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp được làm test ESBL

E.coli hay Klebsiella

(n=301) Tỉ lệ

Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55%

ESBL (-) 38 (23%)

Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn

vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010

Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

Vi khu n phân l p đ ẩ ậ ượ c (n = 45)

Hà tấn Đức 2011

Levofloxacin 5/12 (41.7) 0/12 (0.0) 7/12 (58.3)

Pseudomonas aeruginosa

Nhạy Trung gian Kháng

Ticarcillin/a.clavulanic 0/2 (0.0) 0/2 (0.0) 2/2 (100.0) piperacillin/tazobactam 6/6 (100.0) 0/6 (0.0) 0/6 (0.0)

Ciprofloxacin 3/6 (50.0) 0/6 (0.0) 3/6 (50.0)

ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA

ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO

0 10 20 30 40 50

MICs measured by Etest 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City Chợ Rẫy

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

MỐI LIÊN QUAN GIỮA MIC VANCOMYCIN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN

Trần Thị Thúy Tường * , Trần Văn Ngọc ** , Trần Thị Thanh Nga***,

đến thất bại điều trị trong nhiễm trùng BV do MRSA

tiến cứu với 104 BN nhiễm trùng MRSA tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2012 đến 3/2013, trong đó MIC

vancomycin được làm bằng phương pháp Etest

bại điều trị MRSA bằng phương pháp cây hồi quy là 1mg/L Với 51 bệnh nhân có MIC vancomycin ≥ 1mg/L làm tăng tỉ lệ thất bại gấp 3 lần so với những bệnh

nhân có MIC < 1mg/L (47.1% và 22.6% theo thứ tự, P=0.009)

 Major bacterial pathogens

 Acinetobacter, P aeruginosa, S aureus, K pneumoniae

 Resistance rates Imipenem MDR XDR PDR

 A baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%

 P aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%

 K pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No

NDM-1)

 Colistin-R in A baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)

 MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)

 Discordant initial empirical antimicrobial therapy increased the likelihood of

pneumonia-related mortality (O.R 1.542)

HAP and VAP in Asian Countries

Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes

Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Đánh giá VPCĐ

 Các thang điểm đánh giá

 Tiêu chuẩn nhập viện

Tuổi ≥ 65

Nhóm 1

Tử vong thấp (1.5%)

(n=324, tử vong=5)

Nhóm 2

Tử vong trung bình (9.2%)

(n=184, tử vong=17)

Nhóm 3

Tử vong cao (22%)

b nh vi n ệ ệ

Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi

nặng

Đánh giá chuy n ICU ể

đ c bi t n u đi m ặ ệ ế ể CURB-65 = 4 ho c 5 ặ

Điểm CURB-65

Lựa chọn điều trị

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM

PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE : Fine et al.N.Eng.Med 1997,336:243

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :

Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi

dùng để đánh giá nguy cơ tử vong

sàng Các xét nghiệm và X

quang

Bệnh nhân > 50 tuổi?

Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại

sau : Ung thư; suy tim ứ huyết;

Tai biến mạch máu não;

Bệnh thận; bệnh gan

Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:

Rối loạn tâm thần; mạch ≥ 125

Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)

Fine MJ et al N Engl J Med 1997;336:243-50.

Nguyên tắc tiên đoán: Phân loại nguy cơ

Tiêu chuẩn độ nặng c n ầ

 Cần thở máy

 Sốc nhiễm trùng

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

 Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :

 Nhịp thở ≥ 30 lần/min

 Lú lẫn/mất phương hướng

 BUN ≥ 20 mg/dL

 Giảm BC ( < 4000 cells/mm 3 )

 Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg

 Thâm nhiễm nhiều thùy

 Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250

 Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm 3 )

 Hạ nhiệt độ (t < 36°C)

 ↓ HA cần truyền dịch tích cực

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

SMART- COP

S Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg 2 pts

M Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt

Nhu cầu nhập ICU bằng

công cụ tiên đóan

Điểm SMART-COP

%

Charles PGP, et al CID 2008; 47:375-84

%

SCAP ( severe CAP )

Bệnh nhân

Lú lẫn Urea>30 mg/dl Tần số thở>30/min X-Q nhiều thùy , 2 bên PaO2<54 or PaO2/FiO2<250 mm Hg Tuổi ≥ 80

pH<7.30

HA tâmthu<90 mmHg

Quản lý như viêm phổI nặng

P

S

C U R X O 80

España PP, et al, AJRCCM 2006; 174:1249-56

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ Tuổi >65

+ Có bệnh đồng thời : COPD, DPQ, K, TĐ, STM,

CHF, SGM,TBMMN, sau mỗ cắt lách,

+ Lạm dụng rượu mãn, suy DD

+T.sử nhập viện trong năm qua.

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ CLS:

Pa02< 60mmHg, PaC02 > 50mmHg/ thở khí trời Creatinin máu > 1,2 mg% hay BUN >20 mg%

Xq phổi: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn

thương lan nhanh, TDMP kèm theo.

Hct < 30% hay Hb < 9 g%

Bằng chứng của nhiễm trùng hay RLCN cơ quan (toan chuyển hóa, bệnh lý đông máu)

pHmáu < 7,35.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm trong

vòng 8 giờ nhập viện

 Chọn KS : tránh kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết

 Thời gian điều trị tùy nguyên nhân, mức độ và yếu tố nội tại BN:

 + Phế cầu và VK khác : 7-10 ngày

 + C pneumoniae ,M.pneumoniae,

Legionella : 10 -14 ngày.

 + BN ức chế MD và điều trị lâu dài cort :

> 14 ngày

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (tt)

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Dùng KS đủ liều

 Nên dùng kháng sinh diệt khuẩn

 Sử dụng KS theo dược động học : KS diệt

khuẩn phụ thuộc nồng độ - thời gian

 Điều trị KS không thay đổi trong 72 giờ đầu trừ VP nặng ,LS xấu hơn hay KQ VTH cần

Cân nhắc trong chọn lựa kháng sinh

Hoạt tính của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh

Tình trạng vk kháng thuốc

Dược động họx(PK)/

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Anaerobes MTB MSSA

(staphylococci); (enterococci); vk yếm khí; vi sinh vật sinh enzymes biến đổi AG

Carbapenems:

Ps aeruginosa, Acinetobacter, etc.)

Extended-spectrum cephalosporins:

MRSA; enterococci; Enterobacteriaceae sinh ESBL;

Ps aeruginosa, Acinetobacter, Xanthomonas

(Stenotrophomonas) Burkholderia

“Khe hở ” trong phổ của các Kháng Sinh

Fluoroquinolones:

các vi khuẩn không lên men (nonfermentors)

Daptomycin:

GNB; các tác nhân gây bệnh đường hô hấp

Glycopeptides (vancomycin, teicoplanin):

GNB; VRE; VRSA; GISA

Diệt hết VK hay giảm

tối đa VK tại vị trí

Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

Mục đích điều trị :

Khởi đầu điều trị kháng sinh

càng sớm càng tốt

100

Meehan, et al., JAMA 1997;278:2080-4.

80 60

20 0

Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn

% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu

40

2 h 4 h 6 h 8 h 10 h

Time Until Antibiotic Therapy (h)

1.2 1.0 0.8

AUC = Area under the concentration–time curve

Cmax = Maximum plasma concentration

Các thông số về dược lực học

Dược động học

aztreonam, monobactams, carbapenems, "macrolides", clindamycin

tetracyclines, vancomycin, ketolides, Streptogramins

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

loại I)

- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III)

- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao

(bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp

(bằng chứng loại III)

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:

- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III)

- Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng loại III).

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

- Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc

chứng loại III)

Khuyến cáo Điều trị ở ICU

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

- NIV không phải là chỉ định thường quy trong suy

hô hấp do viêm phổi (bằng chứng loại I)

- Ở RCU : Chuyển nhanh NIV  TM xâm lấn thì có

European CAP Guideline-2007

Managing community-acquired pneumonia:A European perspective Hartmut M Lode Research Center for Medical Studies (RCMS), Institute for Clinical Pharmacology, Charite´-Universitatsmedizin Berlin,Hohenzollerndamm 2, Ecke Bundesallee, D-10717 Berlin-Wilmersdorf, Germany

Received 14 December 2006; accepted 6 April 2007.Available online 4 June 2007

CM Luna, Guidelines

VI KHU N KHÔNG Đi N HÌNH / VPCĐ Ẩ Ể

Arnold FW, et al AJRCCM 2007; 175:1086

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;.

CAP điều trị ngọai trú

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;.

CAP điều trị ngọai trú

fluoroquinolone hô hấp hay macrolide mới + β-lactam

β-lactam + macrolide

hay fluoroquinolone hô hấp

CAP: ATS-IDSA 2007

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007;.

CAP điều trị ngọai trú

fluoroquinolone

Hô hấp

S pneumoniae kháng Macrolide

>25% (MIC ≥ 16 g/mL)

2007 ATS/IDSA

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007

CAP Điều trị nội trú

+ ß-lactam

Macrolide mới

+ ß-lactam hay

fluoroquinolone hô

hấp

2007 ATS/IDSA

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007

CAP Điêu trị nội trú

Nguy cơ nhiễm Pseudomonas

Không dị ứng ß-lactam

Dị ứng lactam

ß-Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem

+ Cipro/Levo 750

hay Anti-pseudomonal, antipneumococcal b- lactam /penem

+ aminoglycoside

+ Azithromycin

Aztreonam +

respiratory fluoroquinolone

+ aminoglycoside

KS phối hợp trong CAP nặng

 NC tiền cứu đa

Đơn trị liệu – điều trị phối hợp

Biến số Đơn trị liệu Kết hợp Macrolide p-Value

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.

Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

HCAP , HAP

H H ƯỚ ƯỚ NG D N VÀ NGUYÊN T C NG D N VÀ NGUYÊN T C Ẫ Ẫ Ắ Ắ

ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trong

72 giờ qua

ATS 2004

để tối ưu hóa hiệu quả KS

 KS điều trị theo kinh nghiệm nên là những KS khác với KS BN mới sử dụng

 Phối hợp KS cho những tác nhân đặc biệt nên được

sử dụng đúng đắn Điều trị ngắn hạn aminosides ( 5 ngày ) khi phối hợp với 1 beta lactam để điều trị viêm phổi do P aeruginosa.

 Linezolid là thuốc thay thế có thể sử dụng trong VP thở máy do S aureus kháng methicillin

ATS 2004

H ƯỚ NG D N X TRÍ Ẫ Ử

H ƯỚ NG D N X TRÍ Ẫ Ử

VIÊM PH I B NH VI N Ổ Ệ Ệ

 Sử dụng Colistin cho BN VPTM do

carbapenem-resistant Acinetobacter species.

 KS khí dung có thể là điều trị bổ sung trên BN VPTM do

1 số tác nhân đa kháng thuốc •

 Xem xét điều trị xuống thang khi có KQ cấy và đáp ứng lâm sàng của BN

 Điều trị KS ngắn hạn 7-8 ngày cho BN VPBV , VPTM không biến chứng hay BN được điều trị ban đầu thích hợp và có đáp ứng LS tốt mà không có bằng chứng

nhiễm trùng do VK gram âm không lên men

ATS 2004