dt THA tren bn DTD co vai tro cua chen beta

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CÓ VAI TRÒ CỦA CHẸN BETA?. Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát trên b/n THA kèm ĐTĐ Phòng ngừa tiên phát: phòng xuất hiện đạm niệu

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CÓ VAI TRÒ

CỦA CHẸN BETA ?

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Ngưỡng định nghĩa Tăng Huyết Áp/

phương thức đo HA

Khảo sát cận lâm sàng (1)

Trắc nghiệm thường quy :

Khảo sát cận lâm sàng (2)

Cận lâm sàng nên làm

<5,6mmol/l (100mg/dL))

Vấn đề của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ

THA trên bn đái tháo đường : tiên lượng nặng, mục tiêu huyết áp thấp, cần điều trị tích cực

T ầm quan trọng của bệnh tim mạch/ m quan tr ng c a b nh tim m ch/ ọng của bệnh tim mạch/ ủa bệnh tim mạch/ ệnh tim mạch/ ạch/

 80% tử vong b/n ĐTĐ: nguyên nhân tim mạch*

 > 70% b/n ĐTĐ type 2 có THA**

 Các biến chứng tim mạch/ ĐTĐ:

TL: * Savage PJ Ann Intern Med 1996; 124: 123 – 126

** Gall MA et al Diabetologia 1991; 34: 655 - 661

Nguy c ơ của THA kết hợp ủa bệnh tim mạch/ c a THA k t h p ết hợp ợp

ÑTÑ

t vong tim m ch ử vong tim mạch ạch/

TL : Stamler J et al Diabetes care 1993; 16: 434 - 444

Đặc điểm của THA/ B/N ĐTĐ

 Quá tải thể tích

(non dipper HTN)

Mức huyết áp cần đạt (<130/80mmHg) và các loại thuốc hạ huyết áp sử dụng: trọng tâm của chăm sóc b/n ĐTĐ có nguy cơ bệnh thận

Các nghiên cứu giúp xác lập mục tiêu

huyết áp/ ĐTĐ2

Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát trên

b/n THA kèm ĐTĐ

Phòng ngừa tiên phát: phòng xuất hiện đạm niệu

 Nghiên cứu UKPDS/ ĐTĐ 2*: kiểm soát chặt HA bằng atenolol

hoặc captopril -> giảm 33% albumin niệu

 Nghiên cứu ABCD/ ĐTĐ 2**: ức chế calci hoặc UCMC -> giảm tử

vong và giảm biến chứng thận.

 Mức huyết áp đạt được 132/78mmHg tốt hơn 138/86mmHg

TL: * UKPDS study Group BMJ 1998; 317: 703 – 713

** Estacio RO et al N Engl J Med 1998; 338: 645 - 652

Nghiên cứu UKPDS (UK Prospective Diabetes study)

– Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (HA< 150/85 mmHg) – Nhóm ít chặt (HA < 180/105 mmHg)

atenolol

không chặt 154/87 mmHg (p< 0,0001)

Kết quả nghiên cứu UKPDS/b/n ĐTĐ2

• Nh óm kiểm soát chặt huyết áp (UCMC + chẹn

bêta)

• Giảm không ý nghĩa NMCT hoặc đột tử/ nhóm

kiểm soát chặt huyết áp

TL: UKPDS 38 BMJ 1998; 317: 703-713

18

Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng/ THA

Thay đổi Khuyến cáo Mức giảm HA tth

(ước lượng)

Giảm cân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm

Chế độ ăn Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít mỡ 8-14 mmHg

DASH bão hòa, ít mỡ

Giảm mức natri 2,4 g natri hoặc 6g NaCl 2-8mmHg

Vận động thể Tham gia vào các hoạt động thể lực như 4-9mmHg

lực đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày

trong tuần)

Uống rượu vừa 80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu 2-4 mmHg

phải vang

TL : Mc Farlane SI et al In Cardiology,

ed by Crawford, Dimarco, Paulus

Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện

Đường đậm: ưu tiên phối hợp

Lợi tiểu thiazide

Chẹn bêta

Chẹn alpha

Chẹn thụ thể angiotensin II

ức chế calci

Lợi điểm của điều trị đa cơ chế

Tại sao cần sử dụng thuốc tác dụng

lên hệ renin- angiotensin- aldosterone trong điều trị THA/ ĐTĐ

• Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ

• THA kèm ĐTĐ2: tăng biến cố tim mạch**

• Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim

mạch và thận/ THA và ĐTĐ2

TL: * Burnier M et al J Hypertens 2006; 24: 15-25 ** Stamler J Diabetes Care 1993; 16: 434- 444

Tác dụng của angiotensin II qua

thụ thể AT1

xuất superoxide (gốc oxy tự do)

– Tăng thoái giáng nitric oxide (NO), do đó co mạch

– Tăng oxid hoá LDL-C : tăng XVĐM

– Tăng tiết yếu tố viêm, cytokins, yếu tố tăng trưởng: viêm, tái cấu trúc, sợi

hoá thành mạch

– Tăng PAI- 1 (plasminogen activator inhibitor -1): tăng đông

TL: * Schmieder RE et al Lancet 2007; 369: 1208-1219

• Khuyến cáo hội THA Canada 2011, 2012

• Khuyến cáo NICE 2011 (Vương quốc Anh)

TL: * Ryden L et al Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136

** Mancia G et al 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536

*** Mancia G et al 2009 Reapraisal of Guidelines for the management of cuterial hypertension.on line

Phối hợp thuốc ưu tiên/ THA (1)

 UCMC + lợi tiểu:

 UCMC + đối kháng calci

Đối kháng calci + lợi tiểu hay chẹn bêta

 n/c FEVER, ELSA, VALUE (đối kháng calci+

lợi tiểu)

 HOT: đối kháng calci +chẹn bêta (second use)

 UCMC + chẹn thụ thể AGII: không có lợi (n/c

ONTARGET)

Phối hợp thuốc ưu tiên/ THA (2)

TL: Mancia G et al Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158

Tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận mạn: thuốc tác động lên hệ renin- angiotensin- aldosterone

là hàng đầu

• White coat effect

Dual Combination

Triple or Quadruple Therapy

Lifestyle modification

Thiazide diuretic ACEI Long-acting CCB blocker* Beta-

TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Điều trị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường:

More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients

Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg

> 2-drug combinations

ACE Inhibitor

or ARB

without Nephropathy

1 ACEInhibitor or ARB

Qui trình điều trị Tăng Huyết Áp/ người cao tuổi (1)

(Khuyến cáo ACC/AHA năm 2011)

Principles of Hypertension Treatment Target systolic blood pressure is ≤ 140 mmHg in patients aged 55 to 79 Target systolic blood pressure is ≤ 140 mmHg in patients ≥ aged 80+

Achieved values < 140 mmHg for those aged ≤ 79 are appropriate;

but for those aged ≥ 80, 140 to 145 mmHg, if tolerated, can be acceptable

Lifestyle Modilications Not at Target Blood Pressure

Initial Drug Choices

(Khuyến cáo ACC/AHA năm 2011)

34 TL: Aronow WS et al J Am coll Cardiol 2011; 57: xxx- xx

Majority will require at least two medications to reach goal if at least 20 mmHg above target Initial combinations should be considered The combination

of amlopidine with an RAS blocker may be preferred to a diuretic combination, though either is acceptable

Compelling IndicationHeart Failure

Post myocardial infarctionCAD or High CVD riskAngina Pectoris

Aortopathy/ Aortic Aneurysm

DiabetesChronic kidney diseaseRecurrent stroke preventionEarly demenia

Initial therapy Options*THIAZ, BB, ACEI, ARB,

CA, ALDO ANT

BB, ACEI, ALDO ANT, ARBTHIAZ, BB, ACEI, CA

BB, CA

BB, ARB, ACEI, THIAZ, CA

ACEI, ARB, CA, THIAZ, BBACEI, ARB

THIAZ, ACEI, ARB, CABlood pressure control

* Combination therapy

Not at Target Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved

Refer to a clinical hypertension specialist if unable to achieve control

Chẹn beta như là thuốc đầu tiên điều trị THA

cho hiệu quả kém ở người cao tuổi

Hiệu quả của chẹn beta kém lợi tiểu

ở b/n hút thuốc lá

36

Hiệu ứng ngược dẫn đến THA ở bệnh nhân nghiện thuốc lá sử dụng chẹn beta không chọn lọc

Vị trí của chẹn bêta/ điều trị THA

38

không biến chứng:

– JNC VII – ESC 2007; ESC 2009 – Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 2011,2012

biến chứng:

– Bệnh ĐMV mạn – Sau NMCT cấp – Suy tim

– Bóc tách ĐMC – Loạn nhịp nhanh – Tăng nhãn áp – Thai kỳ

Nghiên cứu UKPDS : hiệu quả của chẹn bêta hay UCMC trên tử vong mọi nguyên nhân sau 20 năm

Death from any cause -23% less on BB

Myocardial infarction -18% less on BB

Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al N Engl J Med 2008;359:1565-76

Nghiên cứu UKPDS : hiệu quả của chẹn

bêta hay UCMC trên NMCT sau 20 năm

Kết luận

vữa động mạch

lựa chọn đầu tiên điều trị THA kèm ĐTĐ

UCMC/THA kèm ĐTĐ (UKPDS sau 30 năm)