Vai trò của chẹn beta giao cảm trọng điều trị bệnh mạch vành

Hồ Chí Minh Vai trò của chẹn Beta giao cảm trong điều trị bệnh lý động mạch vành HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015... CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH BỆNH MẠCH VÀN

GS.TS Đặng Vạn Phước

Chủ tịch Hội Tim mạch Tp Hồ Chí Minh

Vai trò của chẹn Beta giao cảm

trong điều trị bệnh lý động mạch vành

HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015

Bệnh Tim Mạch Là Nguyên Nhân

Gây Tử Vong Hàng Đầu

2

Bệnh Động Mạch Vành lại là nguyên nhân

gây Tử Vong hàng đầu trong số các bệnh tim mạch

J Am Coll Cardiol 2012;60(25_S):S1-S49 doi:10.1016/j.jacc.2012.11.002

Economic Loss (Trillions of US$ in 2008) of Noncommunicable Diseases in Low- and Middle-Income Countries,

2011 to 2025

Gánh nặng kinh tế chi phí cho bệnh tim mạch ở các nước đang phát triển

Bệnh Động Mạch Vành

Đau Thắt Ngực Ổn

Định (Stable Angina)

Hội Chứng Mạch Vành Cấp (Acute Coronary Syndrome)

NMCT cấp có

ST chênh lên

ĐTNKÔĐ NMCT cấp không

ST chênh lên

Cells Streak Fatty Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Lesion/Rupture Complicated

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle and collagen

Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374.

Tiến triển của mảng xơ vữa

Bệnh lý ĐMV: sự mất cân bằng giữa

“cung” và “cầu”

7

Sự thiếu máu cơ tim liên quan đến

cung và cầu O2

Adapted from Morrow DA et al In: Braunwald’s Heart Disease 7th ed.

Nhu cầu Oxygen

Cung cấp Oxygen

Tuần hoàn bàng hệ

Chênh áp AoP – LVED

Chẹn Beta tái lập cân bằng cung cầu Oxy

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

Nhu

cầu

cấp Oxy

Nhịp tim Hậu tải

Kích thước tim Tính co bóp Hao hụt oxy

Chống loạn nhịp

Tăng tưới máu tâm trương

Ít co mạch khi gắng sức

Căng thành tim

Tăng tần số tim và tử vong

trong bệnh ĐMV mạn

Diaz A, Eur Heart J 2005;26:967–74.

CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (BỆNH MẠCH VÀNH MẠN)

Ngăn ngừa tử vong và NMCT

Cải thiện tiên lượng bệnh

Mục tiêu trong điều trị BMV mạn

Tái lập cân bằng

cung cầu Oxy

của cơ tim

Nâng cao chất lượng cuộc

sống

12

Angina/ Ischemia relief

First-line treatment is indicated with Beta blockers

and/or calcium channel blockers to control heart rate

Chẹn bêta nên được chỉ định như điều trị bước đầu

để giảm triệu chứng ở BN bệnh tim thiếu máu cục bộ

ổn định (SIHD)

Chẹn Calcium hay Nitrate tác dụng kéo dài nên được cho để giảm triệu chứng khi chẹn bêta bị chống chỉ định hoặc không dung nạp được ở BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD)

Chẹn Calcium hay Nitrate tác dụng kéo dài, kết hợp với chẹn bêta, nên được cho để giảm triệu chứng khi điều trị bước đầu với chẹn bêta không thành công ở

BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD)

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and

Hướng dẫn điều trị bệnh mạch vành mạn

theo ACC/AHA

Beta-blocker therapy should be started and continued for

ACS

Beta-blocker therapy should be used in all patients with

LV systolic dysfunction (EF ≤40%) with heart failure or prior MI, unless contraindicated (Use should be limited

to carvedilol, metoprolol succinate, or bisoprolol, which have been shown to reduce risk of death.)

Beta blockers may be considered as chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular

disease

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Khuyến cáo thuốc điều trị thêm vào để

cải thiện tiên lượng với ức chế Beta

15

Chiến lược điều trị Bệnh mạch vành ổn định của ESC

Beta-blocker post MI

Beta-blocker no prior MI

Thêm chẹn kênh Ca hay nitrate

? Tái thông mạch máu

Chẹn Beta cải thiện tưới máu cơ tim khi thiếu máu cơ tim và khi gắng sức

Hiệu quả của Metoprolol CR/XL trên độ dày lớp nội trung mạc của động mạch Cảnh ở bệnh nhân bị tăng cholesterol máu

Nghiên cứu ngẫu nhiên kéo dài 3 năm

Ref: Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-577

Nghiên cứu ELVA

Sử dụng chẹn beta theo thông tin kê toa tại Việt Nam

Tác động của chẹn Beta lên mảng xơ vữa

ELVA: Effect of long-term treatment of Metoprolol CR/XL on Surrogate Variable for atherosclerosis disease

Hedblad B et al, Circulation 2001;103:1721-6

Wash-out

Siêu âm bề dày lớp nội trung mạc ĐMC

Nghiên cứu ELVA

Thiết kế nghiên cứu

ELVA – Kết quả

1-year follow-up

p = 0.004

3-year follow-up

p = 0.011

Thay đổi IMT (ĐM Cảnh chung+Hảnh Cảnh):2 (mm)

Placebo Metoprolol CR/XL

IMT= Bề dày lớp nội trung mạc (Intima-media thickness)

Ref: Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-577

Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên chứng minh hiệu quả chống xơ vữa động mạch của ức chế beta như liệu pháp phối hợp với statin để điều trị cho bệnh nhân tăng cholesterol máu

Sử dụng chẹn beta theo thông tin kê toa tại Việt Nam

CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Cơ chế tác dụng của chẹn Beta giao cảm

Giai đoạn điều trị Điều trị cấp

Phịng ngừa

thứ phát

Tổng cộng

Tổng số bệnh nhân

Liệu pháp chẹn  trong nhồi máu cơ tim

Antman E, Braunwald E Acute Myocardial Infarction In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B Sanders, 2001, 1168.

Tổng hợp các nghiên cứu về lợi ích của thuốc chẹn  trong NMCT

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

23

Bằng chứng lâm sàng của các thuốc chẹn Beta

Kết quả tốt từ các nghiên cứu

- Metoprolol study, Sweden

Hjalmarson et al, Lancet 1981

- Timolol study, Norway

Norwegian Study Group, N Engl J Med 1981

- Propranolol study, USA

BHAT Research group, JAMA 1982

Metoprolol p=0.024 Placebo

10 20 30 40 50 60 70

14

4 6 8 10 12

2

Months of Follow-up

Placebo Propranolol p=0.005

0.25

0.05 0.10 0.15 0.20

Placebo Timolol p=0.0001

Beta blocker: phòng ngừa thứ phát sau NMCT

Chẹn Beta làm giảm tỷ lệ tử vong sau HCMVC

European Heart Journal (1985) 6,199-226 26

N/C MIAMI: So sánh Metoprolol và Giả dược

Metoprolol CR/XL

(n=876)

34%

Chẹn Beta giảm tử vong sau NMCT

Thời gian theo dõi (năm)

Chẹn Beta ngăn ngừa tái nhồi máu

sau NMCT

Metoprolol Placebo Odds ratio & 95% CI

Metop better Placebo better

Metoprolol (n=2753)

Placebo (n=2721) p=0.002 120

3 2

3 2

1

1 2 3

Men (n=4353)

20 30 40 50 60 70 80 90

10 20

Chẹn Beta ngăn ngừa Đột tử sau NMCT

Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

So sánh Metoprolol với Giả dược (Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))

Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32

Chẹn bêta đường uống nên được chỉ định trong 24

giờ đầu tiên ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

1) Dấu suy tim, 2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 3) Nguy cơ choáng tim cao ,

4) chống chỉ định tương đối khác của chẹn bêta (PR > 0,24 giây, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh đường thở tiến triển)

Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau khi

nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có

chống chỉ định với chẹn bêta

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

Chẹn beta trong NMCT có ST chênh lên

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Chẹn beta trong HCMVC không ST chênh lên

Chẹn bêta nên được chỉ định trong 24 giờ đầu tiên ở BN

không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

1) Dấu suy tim, 2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 3) Nguy cơ choáng tim cao ,

4) chống chỉ định tương đối khác (PR > 0,24 giây, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh đường thở tiến triển)

III IIa IIa IIb IIa IIb IIa IIb IIa IIa IIa IIb III IIb III IIb III IIb IIb IIb IIb III III III III

* Yếu tố nguy cơ choáng tim: Tuổi > 70 , HA tâm thu < 120 mmHg, Nhịp nhanh xoang > 110 hoặc < 60, thời gian kéo dài từ khi khởi bệnh UA/NSTEMI Chen ZM,

et al Lancet 2005;366:1622–32.

2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of

Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction 31

NHỊP TIM MỤC TIÊU TRONG ĐIỀU TRỊ BMV

Nhịp tim lúc nghỉ cao: 1 yếu tố tiên lượng độc lập tử vong ở bệnh nhân bệnh mạch vành

Diaz A et al Eur Heart J 2005;26:967-974.

n=24,913 n=24,913

Tăng tần số tim và tử vong

trong bệnh ĐMV mạn

Diaz A, Eur Heart J 2005;26:967–74.

Lợi ích của điều trị giảm tần số tim

với UC Beta sau NMCT

Tần số tim  10 nhịp/ph =  30% tử vong do tim mạch

Cucherat, European Heart Journal (2007) 28 , 301 2– 3019

Tần số tim và tỷ lệ tử vong sau NMCT

36

Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553.

Các lưu ý khi sử dụng

chẹn Beta

Sau Nhồi máu

Hạn chế tác dụng phụ của chẹn Beta:

Chọn lựa chẹn Beta hạn chế tương tác với β2

 Hiệu quả tương đương

biên và trên hô hấp

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

Tương tác β2 KhôngTương tác

β2

Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)

Metoprolol

Atenolol Esmolol Bevantolol *

Bisoprolol

Betaxolol

Nebivolol #

Acebutolol Celiprolol

CHẸN BETA

Reference: Cardiac Drug Therapy 7 th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: có tính giãn mạch

Chẹn Beta chọn lọc trên β1

Ban đầu 0

Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32

Dạng phóng thích có kiểm soát giúp ổn định nhịp tim

KẾT LUẬN

triệu chứng ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn và phòng ngừa thứ phát cho bệnh nhân đã có tiền sử nhồi máu cơ tim

chẹn beta để đưa nhịp tim bệnh nhân về giá trị tối ưu (khoảng 70 nhịp/phút)

3 Chẹn Beta tối ưu trong điều trị bệnh mạch vành cần có

các đặc điểm:

• Có chỉ định trong điều trị bệnh mạch vành

• Hạn chế tương tác với thụ thể Beta 2

• Kiểm soát nhịp tim ổn định

43

Xin chân thành cảm ơn