Vai trò của chẹn beta giao cảm trong cải thiện triệu chứng và phòng ngừa biến cố tim mạch sau NMCT

Nghiên cứu REACH NC đoàn hệ bắt cặp Matched cohort trên 6.758 bệnh nhân 44 tháng có bệnh mạch vành ổn định và chưa bị NMCT Tiêu chí chính: tỉ lệ cộng gộp của tử vong tim mạch, NMCT khôn

Vai trò của chẹn Beta giao cảm trong cải thiện triệu chứng và phòng ngừa biến cố tim mạch

sau NMCT

TS BS Nguyễn Quốc Thái Viện Tim mạch Việt Nam

Bệnh lý ĐMV là sự mất cân bằng giữa “cung” và “cầu”

Sự thiếu máu cơ tim liên quan đến cung và cầu O2

Adapted from Morrow DA et al In: Braunwald’s Heart Disease 7th ed

Nhu cầu Oxygen

Cung cấp Oxygen

Tuần hoàn bàng hệ

Chênh áp AoP – LVED

Adapted from Ferrari

O-L-O-L

O: Output L: Lowers BP O: Oxygen demand L: Lessens arrhythmias and heart rate

Thuốc chẹn beta giao cảm

European Heart Journal Supplements (2009) 11 (Supplement A), A1–A2

Diễn tiến bệnh và vai trò của chẹn beta trong chuỗi bệnh lý tim mạch

Nghiên cứu REACH

NC đoàn hệ bắt cặp (Matched cohort) trên 6.758 bệnh nhân (44 tháng) có bệnh mạch vành ổn định và chưa bị NMCT

Tiêu chí chính: tỉ lệ cộng gộp của tử vong tim mạch,

NMCT không tử vong, hoặc đột quỵ không tử vong

REACH

registry

NC đoàn hệ bắt cặp (Matched cohort) trên 6.758 bệnh nhân (44 tháng) có bệnh mạch vành ổn định

và chưa bị NMCT

Tiêu chí chính: tỉ lệ cộng gộp của tử vong tim mạch,

NMCT không tử vong, hoặc đột quỵ không tử vong

REACH

registry

Nghiên cứu REACH

REACH

registry

Tiêu chí chính: tỉ lệ cộng gộp của tử vong tim mạch,

NMCT không tử vong, hoặc đột quỵ không tử vong

NC đoàn hệ bắt cặp (Matched cohort) trên 7904 bệnh nhân (44 tháng) không có bệnh mạch vành,

có yếu tố nguy cơ

Nghiên cứu REACH

HR (95% CI) P Value

Favors Beta-blockers

Favors No Beta-blocker

Cardiovascular death

Nonfatal MI

Nonfatal stroke

Hospitalization

HR (95% CI)

Nguy cơ biến cố theo phân nhóm

Bangalore S et al JAMA 2012;308(13):1340-1349

REACH

Chẹn bêta nên được chỉ định như điều trị bước đầu

để giảm triệu chứng ở BN bệnh tim thiếu máu cục bộ

ổn định (SIHD)

Chẹn Calcium hay Nitrate tác dụng kéo dài nên được cho để giảm triệu chứng khi chẹn bêta bị chống chỉ định hoặc không dung nạp được ở BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD)

Chẹn Calcium hay Nitrate tác dụng kéo dài, kết hợp với chẹn bêta, nên được cho để giảm triệu chứng khi điều trị bước đầu với chẹn bêta không thành công ở

BN bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (SIHD)

Khuyến cáo chẹn beta ở bệnh nhân

bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

Tại sao con người tử vong vì bệnh mạch vành?

Vai trò của chẹn beta trong HCVC không ST chênh lên?

Các biện pháp điều trị cải thiện tiên lượng và cải thiện triệu chứng ĐTNÔĐ

Cải thiện tiên lượng

 Can thiệp ĐMV/CABG ở

nhóm nguy cơ cao/phù

hợp chỉ định

 Cải thiện các yếu tố nguy

cơ: THA; ĐTĐ; Lipid;

Thuốc lá…

 Thuốc:

 Chống ngưng tập tiểu cầu

 ƯCMC (ARB): nguy cơ cao

 Chẹn beta giao cảm?

Cải thiện triệu chứng

 Can thiệp ĐMV/CABG

 Các biện pháp khác?

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

HIỆU QUẢ CHẸN BETA TRONG HCVC

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2012

Chẹn beta/ĐTN không ổn định-NMCT không ST chênh lên

Chẹn bêta nên được chỉ định trong 24 giờ đầu tiên

ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

1) Dấu suy tim, 2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 3) Nguy cơ choáng tim cao ,

hoặc 4) chống chỉ định tương đối khác của chẹn bêta (PR > 0,24 giây, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh đường thở tiến triển)

I

I IIa IIa IIb IIa IIb IIa IIb IIa IIa IIa IIb III IIb III IIb III IIb IIb IIb IIb III III III III

* Yếu tố nguy cơ choáng tim: Tuổi > 70 , HA tâm thu < 120 mmHg, Nhịp nhanh xoang > 110 hoặc < 60, thời gian kéo dài từ khi khởi bệnh

UA/NSTEMI Chen ZM, et al Lancet 2005;366:1622–32

2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction

Anti-Ischemic and Analgesic Medications:

Beta-Adrenergic Blockers

Oral beta-blocker therapy should be initiated within the first

24 hours in patients who do not have any of the following: 1)

signs of HF, 2) evidence of low-output state, 3) increased

risk for cardiogenic shock, or 4) other contraindications to

beta blockade (e.g., PR interval >0.24 second, second- or

third-degree heart block without a cardiac pacemaker,

active asthma, or reactive airway disease)

In patients with concomitant NSTE-ACS, stabilized HF, and

reduced systolic function, it is recommended to continue

beta-blocker therapy with 1 of the 3 drugs proven to reduce

mortality in patients with HF: sustained-release metoprolol

succinate, carvedilol, or bisoprolol

Amsterdam EA, et al 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline

Anti-Ischemic and Analgesic Medications:

Patients with documented contraindications to beta blockers

in the first 24 hours of NSTE-ACS should be re-evaluated to

determine their subsequent eligibility

It is reasonable to continue beta-blocker therapy in patients

Administration of intravenous beta blockers is potentially

harmful in patients with NSTE-ACS who have risk factors

Tần số tim mục tiêu trong điều trị HCMVC

Bangalore S et al, Eur Heart J 2010;31:552 – 560

Vai trò của chẹn beta trong NMCT có ST chênh lên?

Chẹn beta có thể làm giảm tử vong do NMCT cấp (N/C MIAMI)

European Heart Journal (1985) 6,199-226

Year

Metoprolol (n=2753)

Placebo (n=2721)

Chẹn beta giao cảm cải thiện tiên lượng bệnh nhân sau NMCT nguy cơ cao

Giai đoạn điều trị Điều trị cấp

Phịng ngừa

thứ phát Tổng cộng

Tổng số bệnh nhân 28,970

24,298

53,268

Giảm tỉ lệ tử vong Chẹn beta

tốt hơn

RR (95% CI)

Giả dược tốt hơn

0.87 (0.77-0.98)

0.77 (0.70-0.84) 0.81 (0.75-0.87)

Antman E, Braunwald E Acute Myocardial Infarction In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B Sanders, 2001, 1168

Tổng hợp các nghiên cứu về lợi ích của thuốc chẹn  trong NMCT

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

Long Term Benefit Of Early Pre-reperfusion Metoprolol

Administration In Patients With Acute Myocardial Infarction:

Borja Ibanez, G Pizarro, L Friera, R

Fernandez-Jiménez,

JM García-Ruiz, A García-Álvarez, A Mateos, A Iñiguez, I Lunar, S Pocock, A Fernandez-Órtiz, V Sánchez-Brunete, C

Garcia-Macaya, Valentin Fuster

On behalf of the METOCARD-CNIC researchers

Metoprolol i.v tiền tái tưới máu

Nhóm chứng (không metoprolol tiền tái tưới máu)

NMCT có STE chênh lên lần đầu được tái tưới máu trong vòng 6 giờ (N=270)

NMCT thành trước, Killip I-II

Metoprolol uống / 12 giờ

(liều đầu tiên trong vòng 12 – 24 giờ hậu tái tưới máu)

PCI tiên phát

• Tiêu chí chính : Kích thước ổ nhồi máu đo bằng MRI (sau NMCT 07 ngày, N=220 )

 Biến cố tim mạch sau 12 tháng

Giảm 20%

Kết quả tại ngày thứ 7

49±10% 45±12%

Bệnh nhân làm MRI tại thời điểm 6 tháng

N=101 N=101

METOCARD-CNIC

Trên BN NMCT thành trước có ST chênh lên ( Killip-I-II) được tái tưới máu

trước PCI trong vòng 6 giờ kể từ lúc có triệu chứng, sử dụng sớm liệu pháp

Metoprolol i.v tiền tái tưới máu cho thấy :

Giảm kích thước ổ nhồi máu và tăng nhẹ LVEF sau 1 tuần

Tăng LVEF khi dùng lâu dài (6 tháng đo bằng MRI)

Giảm các ca giảm EF nặng

Có xu hướng giảm các dự hậu khi dùng lâu dài (do giảm tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim)

Các kết quả này đặt nền tảng cho một nghiên cứu lớn ngẫu nhiên đủ mạnh

để khảo sát sự khác biệt trên các tiêu chí lâm sàng (Thử nghiệm MOVE ON)

METOCARD-CNIC: tóm lại

Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2008;29:2388-2442 - Gheorghiade M and Bonow RO Circulation 1998;97:282-289

Khuyến cáo ESC về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn :

« Bệnh ĐMV cho tới nay là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh nhồi máu

-cũng là nguyên nhân ban đầu dẫn đến hơn 70% BN có suy tim »

Bệnh ĐMV là nguyên nhân chính gây Suy tim

Cơ chế tác dụng của chẹn Bêta trong NMCT cấp

1 Giảm thiếu máu cục bộ

2 Chống rối loạn nhịp

3 Chống tái cấu trúc

Cải thiện tiên lượng

Figure 1 LVEDVI over time Mean LVEDVI is shown

in the metoprolol CR/XL group and in the placebo

group at baseline, five or seven weeks and six

months after randomization ∗The metoprolol CR/XL

group versus the placebo group CI = confidence

interval; LVED

Hiệu quả chống tái cấu trúc thất trái khi dùng Metoprolol trên BN suy tim mạn

Journal of the American College of Cardiology, Volume 36, Issue 7, 2000, 2072 - 2080

Figure 2 LVESVI over time Mean LVESVI is shown in the metoprolol CR/XL group and in the placebo group at baseline, five or seven weeks and six months after randomization ∗The metoprolol CR/XL group versus the placebo group CI = confidence interval; LVES

Hiệu quả chống tái cấu trúc thất trái khi

dùng Metoprolol trên BN suy tim mạn

Journal of the American College of Cardiology, Volume 36, Issue 7, 2000, 2072 - 2080

Figure 3 LVEF over time Mean LVEF is shown in the

metoprolol CR/XL group and in the placebo group at

baseline, 5 or 7 weeks and six months after

randomization ∗The metoprolol CR/XL group versus

the placebo group CI = confidence interval; LVEF = left

ven

Figure 4 LVmassI over time Mean LVmassI is shown in the metoprolol CR/XL group and in the placebo group at baseline, five or seven weeks and six months after randomization ∗The metoprolol CR/XL group versus the placebo group Metoprolol CR/XL group versu

Chẹn Beta cải thiện sống còn

sau NMCT có suy tim

MERIT-HF: 1926 BN có suy tim mạn (NYHA độ II-IV), EF ≤ 40% và sau NMCT

Janosi A et al, Am Heart J 2003; 146: 721-8

Phân tích khả năng sống còn của BN suy tim trong các thử nghiệm so sánh dùng chẹn beta và chứng (MERIT-HF, CIBIS II, COPERNICUS)

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2012

CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp

điều trị suy tim

Nhóm thuốc

Giảm nguy cơ tương đối tử vong

Số bệnh nhân cần điều trị

để giảm 1 tử vong (Chuẩn hóa sau 36 tháng)

Giảm nguy cơ tương đối nhập viện vì suy tim

Thuốc Liều khởi đầu - ngày Liều tối đa Liều trung bình trong thử nghiệm lâm sàng

Chẹn beta trong điều trị suy tim

2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline ESC Guidelines for the diagnosis and

Treatment of acute and chronic heart failure 2012

Chẹn bêta đường uống nên được chỉ định trong 24 giờ đầu tiên ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau: 1) Dấu suy tim,

2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 3) Nguy cơ choáng tim cao ,

hoặc 4) chống chỉ định tương đối khác của chẹn bêta (PR > 0,24 giây, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh đường thở tiến triển)

Chẹn bêta nên được chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có chống chỉ định với chẹn bêta

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Chẹn beta/ NMCT có ST chênh lên

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn Bêta trong 24 giờ đầu tiên sau STEMI nên được đánh giá lại để xem lại chỉ định chẹn bêta sau đó

Có lý do để cho chẹn bêta TM khi nhập viện ở bệnh nhân STEMI và không có chống chỉ định nếu có THA hoặc thiếu máu cục bộ tiến triển

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Chẹn beta/ NMCT có ST chênh lên

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Lợi ích của điều trị giảm tần số tim với chẹn Beta sau NMCT

Tần số tim  10 nhịp/ph =  30% tử vong do tim mạch

Cucherat, European Heart Journal (2007) 28 , 301 2– 3019

Tần số tim mục tiêu trong NMCT cấp

Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553

Reference: Cardiac Drug Tharapy, 7 th edition 2007 Beta-Blockers: The Cornerstone of Cardiac Drug Therapy, p 1-35

Căn cứ lựa chọn chẹn beta trong sau NMCT

Hiệu quả từng thuốc: Căn cứ lựa chọn

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2012

FDA approved indication

THA

Đau thắt ngực

Sau NMCT

Suy tim

KẾT LUẬN

1. Chẹn beta có vai trò quan trọng trên hầu hết

các giai đoạn của chuỗi bệnh lý tim mạch

2. Metoprolol có đủ bằng chứng về hiệu quả trên

bệnh nhân có hội chứng vành cấp:

 Giảm thiếu máu cơ tim và loạn nhịp

 Giảm rất có ý nghĩa tỷ lệ tử vong và đột tử do tim sau nhồi máu cơ tim cấp

 Giảm tái cấu trúc thất trái cũng như giảm tỉ lệ tử vong

và nhập viện do suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp