Dự phòng đột tử do tim: Nhìn lại vai trò của chẹn beta giao cảm - TS. BS. Phan Đình Phong

Thuốc chẹn beta giao cảm đã trải qua 3 thế hệ: Thế hệ 1. chẹn beta giao cảm không chọn lọc; thế hệ 2. chẹn beta giao cảm chọn lọc; thế hệ 3. chẹn beta giao cảm có tác dụng giãn mạch. Tài liệu trình bày nhằm nhìn lại vai trò của chẹn beta giao cảm, vai trò dự phòng đột tử do tim của chẹn beta giao cảm trên bệnh nhân suy tim.

DỰ PHÒNG ĐỘT TỬ DO TIM:

Nhìn lại vai trò của chẹn beta giao cảm

TS BS Phan Đình Phong

Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội HỘI NGHỊ NHỊP TIM VIỆT NAM – VNHRS 2018

Tần suất/số ca đột tử do tim ở

các nhóm đối tượng

Huikuri HV N Engl J Med 2001;345:1474

Phân tích bản ghi Holter ở 157 ca đột

Sinh lý bệnh/căn nguyên gây đột tử do tim

Huikuri HV N Engl J Med 2001;345:1474

Hoạt hóa quá mức hệ thống thần kinh giao cảm

HTN &

Insulin Resistance

Dyspnea, Exercise Intolerance,

Central Sleep Apnea Efferent Pathways

CKD progression

Congestion Acute HF Obstructive Sleep Apnea

 Tăng tính tự động cơ thất, giảm ngưỡng gây rung thất (dễ gây rung thất).

 Rút ngắn thời gian điện thế hoạt động cơ thất, rút ngắn thời kỳ trơ hiệu quả cơ thất (dễ gây loạn nhịp thất)

 Tăng tính không đồng nhất về thời gian trơ của cơ thất,

dễ gây rối loạn nhịp thất (dễ hình thành vòng vào lại)

Hoạt hóa quá mức hệ thống thần kinh

giao cảm và điện sinh lý tim

Chẹn beta giao cảm trong lịch sử ra đời

các thuốc điều trị tim mạch

Direct vasodilators

-blockers

Thiazides diuretics

Calcium antagonists- DHPs

ARBs

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2002

ACE inhibitors

Sir James Black, phát minh ra thuốc chẹn

beta năm 1962 Giải Nobel y học 1988

số tim và giảm rối loạn nhịp tim)

Thuốc chẹn beta giao cảm

3 thế hệ thuốc chẹn beta giao cảm

1 Thế hệ 1: Chẹn beta giao cảm không chọn lọc

(chẹn cả beta 1 và beta 2): Propranolol

2 Thế hệ 2: Chẹn beta giao cảm chọn lọc (chủ

yếu trên beta 1): Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol

3 Thế hệ 3: Chẹn beta giao cảm có tác dụng

giãn mạch

 Carvedilol, labetalol: ức chế alpha

 Nebivolol: tăng tổng hợp NO

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.6

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.6

Tác dụng chống thiếu máu cục bộ và chống loạn nhịp của thuốc chẹn bêta giao cảm

Vai trò của Amiodarone?

European Myocardial Infarction Amiodarone Trial

(EMIAT, 1997):

 Bệnh nhân sau NMCT với EF <40% được ngẫu nhiên hóa điều trị bằng amiodarone và placebo

 Amiodarone không cải thiện tỉ lệ tử vong.

Canadian Myocardial Infarction Amiodarone Trial

Điều trị ức chế ngoại tâm thu thất ở BN sau NMCT

 International Mexiletine and Placebo Antiarrhythmic

Coronary Trial (IMPACT, 1984):

 Mexiletine làm giảm số NTT-T nhưng làm tăng tử vong sau NMCT

 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST, 1989):

 Encainide và flecainide làm giảm số NTT-T nhưng làm tăng tử

vong 3 lần!

 Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II (CAST II,

1992):

 Moricizine làm giảm số NTT-T nhưng là tăng tỉ lệ tử vong.

Vai trò của các thuốc chống

loạn nhịp khác?

Nghiên cứu CAST: vai trò của chẹn beta

Vai trò của Propranolol (BHAT study, JAMA 1982)

Vai trò của Propranolol (JAMA 1982)

 The Norwegian Multicentric Study Group trial là một

nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi trên 1884 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim ≤ 28 ngày, được điều trị bằng timolol hoặc giả dược

 Sau 33 tháng theo dõi, có sự giảm 44.9% tỉ lệ đột tử do tim ở nhóm được điều trị bằng timolol

Nghiên cứu vai trò dự phòng tiên phát

SCD của chẹn beta Timolol

Circulation.1983 Jun;67(6 Pt 2):I49-53.

Nghiên cứu MAPHY:

Phòng ngừa đột tử ở bệnh nhân THA tiên

Lợi tiểu Metoprolol

0 20

70

30 20 10

Giảm nguy cơ 30%

Lợi tiểu Metoprolol p=0.017

P hòng ngừa tiên phát ở bệnh nhân THA:

Nghiên cứu MAPHY

Metoprolol (n=2753)

Placebo (n=2721)

p=0.002 120

3 2

3 2

1

Men (n=4353) 20

30 40 50 60 70 80 90

J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938

MERIT-HF: Hiệu quả của Metoprolol trên

bệnh nhân suy tim sau NMCT

p=0,0004

p=0,0001

n=1926

Dùng chẹn beta đường tĩnh mạch sớm

sau NMCT- COMMIT/CCS-2

 45,852 bệnh nhân từ 1250 trung tâm ở Trung Quốc (nghiên cứu lâm sàng lớn nhất tại TQ).

 Các bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp trong vòng 24 giờ

kể từ khi khởi phát triệu chứng

 Các bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị bằng 3 liều

metoprolol IV trong vòng 15 phút sau đó duy trì bằng đường uống 200 mg/ngày trong thời gian nằm viện hoặc điều trị

bằng giả dược

 Loại khỏi nghiên cứu: shock tim, huyết áp tâm thu <100

mmHg, tần số tim <50/min, block nhĩ thất cấp II, III.

Chen ZM, Pan HC, et al Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute anterior infarction: randomized placebo-controlled trial Lancet 2005;366:1622-32.

Sau NMCT cấp, thuốc chẹn bêta giao cảm:

Có lợi ích lâu dài khá rõ về:

–  Tỷ lệ tái NMCT  được

–  Tỷ lệ rung thất 5/1000 BN

Không làm thay đổi tỷ lệ tử vong tại viện

Nếu cho chẹn bêta giao cảm quá sớm (khi huyết động học chưa ổn định) thì có thể làm tăng nguy cơ sốc tim (tăng 11/1000 BN, với p< 0,0001)

Lancet 2005; 366: 1622–32

Kết quả từ COMMIT/CCS2

Vai trò dự phòng đột tử do tim của chẹn beta

giao cảm trên bệnh nhân suy tim

Adapted from Cohn JN N Engl J Med 1996;335:490–498.

Tái cấu trúc bệnh lý Giảm phân suất tống máu Tử vong

Triệu chứng:

Khó thở Mệt Phù

Suy tim mạn

MERIT-HF Study Group Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized

intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF) LANCET 1999;353:2001-07.

Nguyên nhân tử vong trong suy tim theo

phân độ NYHA (MERIT-HF)

Chẹn beta giảm tử vong do mọi nguyên nhân trên BN suy tim

Carvedilol

Placebo (n=398) Survival %

60 70

Tử vong do mọi nguyên nhân

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

p=0.011 HR=0.62

Months

Placebo Nebivolol

Adapted from Flather MD, et al Eur Heart J 2005;26:215-25.

Moen MD et al Drugs 2006; 66:1389-409.

- 38%

- 27%

Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm:

Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35%

Chẹn beta dự phòng đột tử ở bệnh nhân suy tim:

phân tích gộp các nghiên cứu lâm sàng

ngẫu nhiên có đối chứng

Al-Gobari et al BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:52

Hầu hết các RCTs quan trọng như COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS II,

SENIORS… đã được đưa vào phân tích gộp

Al-Gobari et al BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:52

Trên bệnh nhân suy tim, chẹn beta giao cảm giúp giảm

31% nguy cơ đột tử do tim

Al-Gobari et al BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:52

MERIT-HF: Kết quả chính

Nguy cơ tương đối và khoảng tin cậy 95%

Giảm nguy cơ Số tử vong

SENIORS: phân tích post-hoc ở tiêu chí giảm đột tử

Các nghiên cứu từ những năm 80-90 thế kỷ 20, từ

propranolol đến các thuốc chẹn beta thế hệ sau, đã chứng minh rõ ràng vai trò ngăn ngừa đột tử do tim của chẹn beta giao cảm

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt được hưởng lợi: suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm (RRR: 31% -

BMC metaanalysis), sau nhồi máu cơ tim (RRR: 50% MERIT-HF)

-KẾT LUẬN