cd va dt THA thu phat cap nhat 2011

Nguyên nhân THA thứ phát Bệnh nhu mô thận Cực đại đầu chi Viêm vi cầu thận cấp và mạn Cường giáp Thận đa nang Cường cận giáp Bệnh thận do ĐTĐ Thượng thận Bệnh niệu tắc nghẽn * Cường vỏ

Tần suất tăng huyết áp ở 3 quần

thể dân chúng 2000-2001

TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 925

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

Tần suất tăng huyết áp thứ phát

TL : Martins D & Norris KC In Cardiology, Mosby 2004, 2nd ed, p 563

Các yếu tố liên quan đến hình thành

huyết áp

Nguyên nhân THA thứ phát

Bệnh nhu mô thận Cực đại đầu chi

Viêm vi cầu thận cấp và mạn Cường giáp

Thận đa nang Cường cận giáp

Bệnh thận do ĐTĐ Thượng thận

Bệnh niệu tắc nghẽn * Cường vỏ thượng thận : Cushing, Ung thư thận Conn, thượng thận sinh dục Chấn thương thận * Cường tủy thượng thận : u tủy Viêm đài bể thận thượng thận

Viêm thận do xạ trị Hormone ngoại nhập

Bệnh mạch máu thận Glucocorticoids, mineralocorticoid

Nghẽn ĐM thận Chất giống giao cảm, thuốc ngừa thai

Huyết khối ĐM thận

Thuyên tắc ĐM thận

Chèn ép ĐM thận

Ứ natri tiên phát

Hội chứng Liddle

Hội chứng Gordon

Bướu tiết Renin

TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 554

Rối loạn thần kinh, tâm lý Hẹp eo ĐMC

Viêm não Đa hồng cầu nguyên phát

Hội chứng ngưng thở khi ngủ Cyclosporin

Đứt tủy sống Erythropoletin

Liệt tứ chi Phenylpropanolamine

Viêm đa dây thần kinh Rượu

Hội chứng Diencephalic Nghiện : cocaine, amphetamine Rối loạn thần kinh tự chủ gia đình (Riley Day)

↑SCMNV tĩnh

TD : độ cứng cao các mạch máu lớn như ĐMC

Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (1)

 Khởi phát THA < 25 tuổi hoặc > 55 tuổi

 THA nặng, HA > 180/110mmHg lúc khởi bệnh

 Khởi bệnh đột ngột, từ HA bình thường đến THA nặng trong < 1 năm

 THA kháng trị

 Trước kia điều trị hiệu quả, nay đáp ứng kém

 Cơn THA kèm hồi hộp, tái nhợt, toát mồ hôi và run tay

Các yếu tố gợi ý THA thứ phát (2)

 Có triệu chứng nhiều cơ quan khi khởi bệnh

 Mạch tứ chi không cân xứng kèm HA chi dưới thấp

hơn chi trên

 Âm thổi ở bụng ; đặc biệt hơn nếu có cả âm thổi tâm trương ngang động mạch thận

 Khối u 2 bên hông

 Tổn thương cơ quan bia (võng mạc độ > 2 ; dầy thất trái, créatinine máu > 1,5mg/dL)

 Bất thường sinh hóa : tăng đường máu, giảm kali máu, tăng calci máu

 Hồi hộp, cơn hoảng loạn : u tủy thượng thận

 Tiền sử gia đình xuất huyết dưới màng nhện và bệnh thận : thận đa nang

Khám thực thể

 Béo phì, ngáy to, buồn ngủ quá mức ban ngày, hội

chứng ngưng thở khi ngủ

 Dấu hiệu sinh dục thứ cấp bất thường : tăng sản thương thận sinh dục

 Thay đổi đột ngột HA : u tủy thượng thận

 Ban xuất huyết sờ được (palpable purpuma) : bệnh

viêm mạch máu

 Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần người trẻ : cường

giáp

 THA tâm trương kèm tim chậm : suy giáp

Các điểm bất thường giúp chẩn đoán

nguyên nhân THA

 Giảm kali máu

 Tăng đông máu

 Tăng calci máu

Các THA thứ phát dẫn đến giảm kali máu

máu giảm, THA : Gợi ý Mineralocorticoid 

  mineralocorticoide + PRA  + PA  :

* hẹp ĐM thận

* bướu tăng tiết renin

  mineralocorticoid + PRA thấp + PA  : cường aldosteron tiên phát (tỷ lệ PA/PRA > 30)

 mineralocorticoid + PRA thấp + PA thấp :

* tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal

hyperplasia)

* thiếu 11-hydroxysteroid dehydrogenase

(PRA bình thường : không loại trừ THA do hẹp ĐM thận)

 TL : Gu D et al Hypertension 2002 ; 40 : 559

Quy trình chẩn đoán THA do cường Aldosterone tiên phát (1)

Quy trình chẩn đoán THA do cường

Aldosterone tiên phát (1)

TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 980

Quy trình chẩn đoán cường

Aldosterone tiên phát (2)

Cường aldosterone tiên phát: hình CT

adenoma và bilateral hyperlasia

TL: Kaplan’s Clinical Hypertension ed N M Kaplan Lippincolt Williams &

Wilkins 2006, 9 th ed, p 410-428

Các THA thứ phát dẫn đến tăng đường máu

• THA + Đái tháo đường

• THA do nguyên nhân nội tiết khác :

* bệnh cực đại đầu chi (acromegaly)

* u tủy thượng thận (pheochroromocytoma)

* H/c Cushing

• Acromegaly :

* đo IGFI (Insulin-like growth factor)

* trắc nghiệm dung nạp đường kèm do GH

• Pheo chromocytoma :

* đo plasma epinephrine và nor-epinephrine

Tăng huyết áp kèm tăng calci máu

  calci máu + THA mới khởi phát : cường hormone tuyến cận giáp (PTH : parathormone)

• Cần phân biệt với các nguyên nhân tăng calci máu khác :

* ung thư

* ngộ độc Vit D

* tăng chuyển hóa xương

* hội chứng milk-alkali

• Chú ý : thiazide ->  calci máu

furosemide ->  calci máu

Chẩn đoán THA do hội chứng Cushing

 Overnight dexamethasone suppression test (DST)

 Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ

 DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo plasma cortisol vào 8 giờ sáng ; nồng độ cortisol

<5microg/dL : loại trừ chẩn đoán Cushing

Nguyên nhân hội chứng Cushing

Hình CT u tuỷ thượng thận bên trái

TL: Kaplan’s Clinical Hypertension ed N M Kaplan Lippincolt Williams & Wilkins 2006, 9th ed, p 410-428

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

 Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất cả các trường hợp THA

 Annual Incidence: 2 – 8/ 1 triệu dân

 Di truyền hoặc mắc phải

 Do metanephnines niệu hoặc catecholamines niệu: trắc nghiệm hàng đầu

 Xác định vị trí bướu: MSCT (độ nhậy 98 – 100%), MRI (độ nhậy cao, độ đặc hiệu 50%)

THA do bệnh mạch máu thận

 Nguyên nhân thường gặp thứ 2 của THA thứ phát

 Siêu âm mạch máu thận +++

 Chỉ số kháng lực thận (RRI: renal resistive index) < 0,8: nong có hiệu quả

 MRI mạch máu thận dùng gadolinium: ++++

 Chụp ĐM thận: tiêu chuẩn vàng

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Chẩn đoán hình ảnh tăng huyết

áp do hẹp ĐM thận

Quy trình chẩn đoán THA

do hẹp ĐM thận

TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders

2005, 7th ed, p 978

Có

Khảo sát không xâm nhập

(siêu âm, MRI, MSCT mạch) Không hẹp ĐM thận

Có hẹp ĐM thận

Xạ ký để lượng định dòng

chảy mỗi thận

Hẹp ĐM thận 1 bên, có

tưới máu bất đối xứng Hẹp ĐM thận 1 bên kèm tưới máu đối xứng Hẹp ĐM thận 2 bên

Theo dõi lâm sàng Điều trị YTNC Tái tưới máu

Không Điều trị YTNC

THA do hội chứng ngưng thở khi ngủ

 Thường xảy ra ở người béo ; có thể ở người không thừa cân

 Do tăng catecholamine (lầm với THA do u tủy thượng thận)

 Lâm sàng : ngáy, gaspy breathing (thở há

 Cận lâm sàng :

* theo dõi oxy máu tại nhà

* bảng câu hỏi Berlin

* khảo sát giấc ngủ (polysomnographic studies)

 Điều trị :

* dụng cụ đặt trong miệng (oral appliances)

* uvulopalatopharyngo plasty

(phẫu thuật sửa chữa màng hầu)

* thở CPAP (continuous positive airway pressure)

THA do hội chứng ngưng thở khi ngủ

Bệnh nhu mô thận

 Nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ

phát

 Siêu âm thận: đã thay thế chụp thận cản quang (UIV)

 Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình

thường, ít nghĩ đến THA do bệnh nhu mô thận

Các bệnh nhu mô thận dẫn đến THA

 Bệnh nang thận (cystic renal disease)

– Bệnh thận đa nang (Polycystic Kidney disease) – Bệnh nang tủy thận (Medullary cystic disease)

 Bệnh vi cầu thận

- Viêm vi cầu thận cấp

- Viêm vi cầu thận mạn

 Viêm thận kẽ (Interstitial nephritis)

 Xơ hóa thận (Nephroslerosis)

THA do bệnh nhu mô thận : chẩn đoán

 Viêm vi cầu thận kèm THA thường gặp hơn bệnh ống thận (TD : chronic pyelonephritis

interstitial nephritis etc )

 Trắc nghiệm chẩn đoán :

* phân tích nước tiểu

*  creatinine máu

Điều trị THA/ bệnh thận mạn tính

máu > 1,5mg/dL ở nam, > 1,3mg/dL ở nữ

* hoặc albumin niệu > 300mg/ ngày

35% khi sử dụng)

creatinine máu 2,5-3mg/dL) cần tăng lợi tiểu quai khi sử dụng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG-II

TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572

Ức chế calci trên b/n THA có kèm

Suy thận mạn

* Giảm HA tới < 130/80 mmHg

* Khẩu phần ít protein (40-50 g/ngày)

* Hạn chế muối Natri

tiên

Điều trị THA thứ phát

 Điều trị nguyên nhân :

* HA trở về bình thường

* HA vẫn còn cao, mặc dù giải quyết nguyên nhân

 Thay đổi lối sống

 Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu điều trị

 Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch

 Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC

 Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp

được

 Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng thận, protein niệu)

 Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch

Thay đổi lối sống

 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình thường cao và có kèm YTNC

 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau và trái cây;

giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ

 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở định kỳ

Lựa chọn thuốc điều trị THA

angiotensin, chẹn bêta

 Phần lớn b/n cần > 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp

* Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc

* Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của b/n

* Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan bia, bệnh thận, ĐTĐ.

* Tương tác với các thuốc trị bệnh khác

* Chi phí điều trị

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình

trạng bệnh

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình

trạng bệnh

Kết luận

 Chẩn đoán THA thứ phát: kết hợp lâm sàng (cơ năng, thực thể) và cận lâm sàng (siêu

âm, MSCT, MRI, sinh hóa…)

 Điều trị THA thứ phát: kết hợp nội ngoại

khoa hoặc can thiệp mạch máu

 Thuốc ức chế calci kết hợp ức chế men

chuyển trong điều trị THA thứ phát: hiệu quả cao trong giảm mức huyết áp