Vị trí và vai trò của chẹn bêta thế hệ mới trong điều trị tăng huyết áp

Vị Trí & Vai Trò Chẹn Bêta Thế Hệ Mới Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Giảng

Vị Trí & Vai Trò Chẹn Bêta Thế Hệ Mới Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp

PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC

Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam

Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên

• Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày,

metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày,

aspirin 81mg/ ngày

Vấn Đề Huyết Áp Đã Kiểm Soát Tốt Chưa

Các Khuyến Cáo Nói Gì?

KC THA VN 2015: Mục Tiêu điều trị THA

người lớn >18 tuổi

• THA >18 tuổi: Đích hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A)

Bao gồm THA ở bệnh nhân có :

• Đái Tháo Đường

• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)

• Mục tiều điều trị THA là chọn phương thức điều trị có

chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất

và tử suất tim mạch (I,A)

7

<140/90 mmHg (IIa,A)

Chưa đạt đích kiểm soát HA:

• Cần phối hợp thuốc không hay thay đổi thuốc

So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm

nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT

19992 M Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132

ESC 2016

All major BP lowering drug classes (i.e diuretics, ACE-I,

calcium antagonists, ARBs, and ß-blockers) do not

differ in their BP-lowering and thus are recommended

as BP lowering treatment

ESC/ESH 2013

Massimo F Piepoli European Heart Journal 2016

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

12

Thay đổi lối sống

•- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10

mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2015

Các BB có tính chọn lọc cao, giãn mạch : bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu tiên

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Bắt buộc : Điều trị thuốc ngay khi

• Ưu tiên ƯCMC/CTT A (I, A)

• Đặc biệt có đạm niệu hoặc vi đạm

niệu

• Tất cả các thuốc khác có thể được dùng cho bệnh nhân đái tháo đường (I, A): BB , CKA, LT

Điều trị THA ở người có đái tháo đường

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương

VSH/VNHA 2014 JNC 8 ASH/IS 2014

Liệu pháp BB & các biến cố TM ở BMV mới chẩn đoán: Phân tích 26.973 BN

Andersson C, et al J Am Coll Cardiol 2014;64:247–52

18

Điều trị thuốc trong THA với BMV

BB ACE-I/ARB

Aldosterone Antagonists

Thiazides

CCB

Rosendorf et al Treatment of HTN in Patients With CAD JACC 2015, 65: 1 9 9 8 – 2 0 3 8

Nhìn Lại Vai Trò Các Chẹn Bêta Và Vị Trí

Của Chẹn Bêta Thế Hệ Mới

Risk Factors:

Diabetes

Hypertension

Vascular Dysfunction

Vascular Disease

Tissue Injury (MI, Stroke)

Pathological Remodeling

Target Organ Dysfunction (HF, Renal

iArrhythmia)‏

End-stage Organ Failure

Adapted from Dzau et al Circulation 2006;114:2850-2870

25

Giãn mạch qua

tế bào α

Giãn mạch qua NO

Carvedilol Labetalol

Nebivolol

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC THUỐC CHẸN β

Không Chọn lọc

CHẸN BETA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)

Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol*

Bisoprolol Betaxolol Nebivolol#

Acebutolol#

Celiprolol

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu

#: Có tính giãn mạch

Reference: Cardiac Drug Therapy 7 th edition 2007; Page 9

29

Hemodynamic Effects of Nebivolol and Atenolol in

Patients with Hypertension*

20.6

-1.4

9.2 10.6 5.7

Ejection fraction (%)

7.8 -2.1

3.6

-24.0

Atenolol (100 mg/qd) Nebivolol (5 mg/qd)

Kamp et al Am J Cardiol 2003;92:344

*At 2 weeks

THE EFFECTS OF NEBIVOLOL VERSUS BISOPROLOL TREATMENT ON ENDOTHELIAL

DYSFUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ANGIOPLASTY

WITH STENT IMPLANTATION

The dynamics of the nitric oxide values in the nebivolol group vs the bisoprolol group (μM/L)

L.Simionov European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 1309-1310

Baseline Month 6 Nebivolol 5 mg (n=37)

Baseline Month 6 Metoprolol 100 mg (n=35)

Baseline SBP/BP was 153/92 mm Hg and 155/95 mm Hg in the nebivolol and metroprolol groups, respectively Following 6 months of therapy

BP was 131/79 mm Hg and 129/82 mm Hg in the nebivolol and metroprolol groups, respectively HOMA=homeostasis model assessment insulin resistance

Celik T et al J Hypertens 2006;24:591-596

55.3

40.7

15.6 4.2

0.7 0.4

Tính chọn lọc của các thuốc ức chế

thụ thể β

Trough to peak ratios

tw ice daily

Enalapril 10mg once daily

Trough to peak ratios [sitting or supine diastolic blood

pressure]

39

Van Nueten L Clinical Research Report 1994

BB & COPD

Guidelines ESC/ESH 2013

Adjusted all-cause mortality was calculated with the multivariate Cox proportional

hazard model Total follow-up time was up to 7.2 years

J Am Heart Assoc 2015;4:

HR 0.87, 95% CI 0.78-0.98)

Nebivolol 5 mg Metoprolol succinate 95 mg

Nebilet

• The most favourable effects observed in Diabetic patients :

—Decrease in triglycerides by 18%

—Decrease in Cholesterol by 9%

—Decrease in Glucose by 16%

Nebivolol: therapy of arterial hypertension

Results of a multicenter study on 6376 patients

Nebivolol in Hypertension

von Fallois J, Faulhaber HD.Schweiz Rundsch Med Prax 2001 Mar 15; 90(11):435-41

NGHIÊN CỨU SENIORS : TỶ LỆ TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN

NHÂN HOẶC NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM

Marcus D Flather et al Eur Heart J 2005; 26: 215-225

n = 2128

Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm: Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35%

Comparison with other Beta blockers

Parameters

Other beta blockers (Atenolol,Metoprolol,Bisoprolol) Nebivolol Clinical significance

Selectivity Comparatively lower

β1 selectivity

Highly β1Selectivity

Preferred Antihypertensive Airway parameters Precipitates

bronchospasm

No effect Preferred in COPD

Glucose metabolism Impaired No effect Preferred in diabetic

hypertensives

Lipid metabolism Impaired No effect Preferred in

Hypertensives with Hyperlipidemia

51

Endothelium No other effects Increases NO

production and vasodilatation

Effective in patients

of hypertension even with co-existing endothelial dysfunction

dysfunction

Frequently Improvement in ED Preferred in young

active hypertensives Exercise capacity Decreased Not affected Preferred in young

active hypertensives Dose 50 – 100 mg OD-

Atenolol

100 – 200 mg BID-Metoprolol

2.5 – 5 mg once daily

Highly effective at low dose

Patient Compliance

52

• Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày,

metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày, aspirin 81mg/ ngày

KẾT LUẬN

• Chẹn bêta là nhóm thuốc có những đặc tính khác nhau

• Chẹn bêta vẫn là một trong năm nhóm thuốc có thể

chọn lựa đầu tiên trong điều trị THA

• Chẹn bêta được xem như thuốc nền tảng trong THA đặc biệt có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường, rung nhĩ và ngay cả THA chưa có bệnh cảnh lâm sàng tim mạch đi kèm

• Trong đó Nebivolol chẹn bêta thế hệ mới vừa có tính

chọn lọc cao, vừa có tính giãn mạch thông qua NO,

không chuyển hóa qua đường CYT 2D6, ISA -, thải trung gian, không ảnh hưởng lên chuyển hóa và libido, đã có chứng cứ hạ áp ổn định 24g , ngăn ngừa và điều trị suy tim cần được ưu tiên

55

Photo: Huy Tran