Cập nhật hướng dẫn điều trị suy tim 2016 và vai trò của chẹn beta giao cảm

PHAN ĐÌNH PHONG Viện Tim mạch Việt Nam Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội Tối ưu hóa điều trị chẹn beta cho bệnh nhân suy tim CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO 2016... Suy tim giai đoạn cuối C

TS BS PHAN ĐÌNH PHONG

Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội

Tối ưu hóa điều trị chẹn beta

cho bệnh nhân suy tim

CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO 2016

 5,1 triệu người đang bị suy tim trong tổng

số 330 triệu dân (1,7%)

 Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới mắc suy

tim

 Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi, nguy

cơ mắc suy tim trong thời gian còn lại của cuộc đời là 20%

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

Gánh nặng suy tim tại Hoa Kỳ

(HF guidelines 2013)

 Tỉ lệ mắc suy tim ước tính 1-2% dân số

 Tăng lên đến 10% ở những người trên 70

Giai đoạn ST theo ACCF/AHA 2013 NYHA

A Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim, nhưng chưa có rối loạn cơ năng

B Có bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu hiện cơ năng của suy tim I Bệnh nhân suy tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt

động thể lực gần như bình thường

C

Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử

hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng

của suy tim, và điều trị nội khoa có

D Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội

khoa tích cực hoặc thay tim IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên kể cả khi nghỉ

Phân độ suy tim

“Suy tim lâm sàng”

CA LÂM SÀNG

nguy cơ tim mạch khác

ĐIỆN TÂM ĐỒ

 Nhịp xoang nhanh, 120 ck/ph

 Dày thất trái

X QUANG TIM PHỔI

SIÊU ÂM TIM

(6/2013)

Dd: 66 mm

EF: 21%

XÉT NGHIỆM MÁU

TC: 336 G/l; HST: 169 g/L; Hema: 0,477

creatinin: 91 mcmol/L; GOT/GPT: 42/48;

proBNP: 1028; Cholesterol TP: 5,7 mmol/L;

CHẨN ĐOÁN

Suy tim với chức năng tâm thu thất trái giảm (HF r EF)

Adapted from Cohn JN N Engl J Med 1996;335:490–498

Tái cấu trúc bệnh lý Giảm phân suất tống máu Tử vong

Triệu chứng:

Khó thở Mệt Phù

Suy tim mạn

Packer Progr Cardiovasc Dis 1998;39(suppl I):39-52

 Trương lực quá mức hệ giao cảm

SUY TIM TIẾN TRIỂN

Gây độc cơ tim

Rối loạn nhịp tim

 Hoạt tính giao cảm thận + hệ mạch ngoại vi

Hoạt hóa hệ RAS

 1  1

Hoạt hóa hệ giao cảm trong suy tim

Hạn chế tốc độ, tiết kiệm năng lượng, do vậy chú lừa có thể chạy lâu bền hơn

Thuốc chẹn bêta chống lại sự hoạt hóa

quá mức của thần kinh giao cảm

Suy tim giai đoạn cuối

Các nghiên cứu về thuốc chẹn

beta trong điều trị suy tim

SHEP; các nghiên cứu về

THA, NMCT

U.S Carvedilol trials;

MERIT-HF; CIBIS-II

SENIORS

COPERNICUS

CAPRICORN

Các nghiên cứu về chẹn beta trong suy tim

có thể coi là những "mẫu mực" của y học

thực chứng đầu những năm 2000

LANCET 1999; 353: 9-13

Chẹn bêta trong ST: TV do mọi nguyên nhân

Carvedilol

Placebo (n=398)

Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm: Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35%

Một thuốc chẹn beta ưu việt là thuốc

có tác động chọn lọc cao trên tim

và khả năng giảm tốt tần số tim

Ở bệnh nhân suy tim, tần số tim càng cao,

Bisoprolol Giả dược

CHẸN BÊTA TRONG SUY TIM: PHÂN TÍCH GỘP

23 NGHIÊN CỨU VỚI 19.209 BỆNH NHÂN

kê với tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân suy tim được điều trị bằng thuốc chẹn beta

vong giảm 18% (HR 0.82, CI: 0.71-0.94)

tim: 70 ck/ph

Mc Alister FA Ann Intern Med 2009;150: 784

Thuốc chẹn beta được lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân suy tim

giai đoạn B - D

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

Điều trị suy tim theo giai đoạn A, B, C, D

STAGE A

At high risk for HF but

without structural heart

disease or symptoms of HF

STAGE B

Structural heart disease but without signs or symptoms of HF

· Identification of comorbiditiesTreatment

· Diuresis to relieve symptoms

of congestion

· Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

STAGE C

Structural heart disease with prior or current symptoms of HF

· Diuretics for fluid retention

· ACEI or ARB

· Beta blockers

· Aldosterone antagonistsDrugs for use in selected patients

· Beta blockers as appropriate

In selected patients

· ICD

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

e.g., Patients with:

· Known structural heart disease and

· HF signs and symptoms

· Establish patient’s of-life goals

end-Options

· Advanced care measures

· Heart transplant

· Chronic inotropes

· Temporary or permanent MCS

· Experimental surgery or drugs

· Palliative care and hospice

· ICD deactivation

Refractory symptoms of HF

at rest, despite GDMT

At Risk for Heart Failure Heart Failure

e.g., Patients with:

· Marked HF symptoms at rest

· Recurrent hospitalizations despite GDMT

e.g., Patients with:

· Previous MI

· LV remodeling including LVH and low EF

· Asymptomatic valvular disease

e.g., Patients with:

Structural heart disease

Thuốc chẹn bêta được chỉ định cho BN suy tim giai đoạn B có giảm chức năng thất trái (I-C)

Điều trị suy tim theo giai đoạn A, B, C, D

STAGE A

At high risk for HF but

without structural heart

disease or symptoms of HF

STAGE B

Structural heart disease but without signs or symptoms of HF

· Identification of comorbiditiesTreatment

· Diuresis to relieve symptoms

of congestion

· Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

STAGE C

Structural heart disease with prior or current symptoms of HF

· Diuretics for fluid retention

· ACEI or ARB

· Beta blockers

· Aldosterone antagonistsDrugs for use in selected patients

· Beta blockers as appropriate

In selected patients

· ICD

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

e.g., Patients with:

· Known structural heart disease and

· HF signs and symptoms

· Establish patient’s of-life goals

end-Options

· Advanced care measures

· Heart transplant

· Chronic inotropes

· Temporary or permanent MCS

· Experimental surgery or drugs

· Palliative care and hospice

· ICD deactivation

Refractory symptoms of HF

at rest, despite GDMT

At Risk for Heart Failure Heart Failure

e.g., Patients with:

· Marked HF symptoms at rest

· Recurrent hospitalizations despite GDMT

e.g., Patients with:

· Previous MI

· LV remodeling including LVH and low EF

· Asymptomatic valvular disease

e.g., Patients with:

Structural heart disease

Thuốc chẹn bêta được chỉ định cho BN suy tim giai đoạn B có tiền sử nhồi máu

Điều trị suy tim theo giai đoạn A, B, C, D

STAGE A

At high risk for HF but

without structural heart

disease or symptoms of HF

STAGE B

Structural heart disease but without signs or symptoms of HF

· Identification of comorbiditiesTreatment

· Diuresis to relieve symptoms

of congestion

· Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

STAGE C

Structural heart disease with prior or current symptoms of HF

· Diuretics for fluid retention

· ACEI or ARB

· Beta blockers

· Aldosterone antagonistsDrugs for use in selected patients

· Beta blockers as appropriate

In selected patients

· ICD

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

e.g., Patients with:

· Known structural heart disease and

· HF signs and symptoms

· Establish patient’s of-life goals

end-Options

· Advanced care measures

· Heart transplant

· Chronic inotropes

· Temporary or permanent MCS

· Experimental surgery or drugs

· Palliative care and hospice

· ICD deactivation

Refractory symptoms of HF

at rest, despite GDMT

At Risk for Heart Failure Heart Failure

e.g., Patients with:

· Marked HF symptoms at rest

· Recurrent hospitalizations despite GDMT

e.g., Patients with:

· Previous MI

· LV remodeling including LVH and low EF

· Asymptomatic valvular disease

e.g., Patients with:

Structural heart disease

Thuốc chẹn bêta được

chỉ định cho BN suy tim giai đoạn C có giảm chức năng thất trái (I-A)

Điều trị suy tim theo giai đoạn A, B, C, D

STAGE A

At high risk for HF but

without structural heart

disease or symptoms of HF

STAGE B

Structural heart disease but without signs or symptoms of HF

· Identification of comorbiditiesTreatment

· Diuresis to relieve symptoms

of congestion

· Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

STAGE C

Structural heart disease with prior or current symptoms of HF

· Diuretics for fluid retention

· ACEI or ARB

· Beta blockers

· Aldosterone antagonistsDrugs for use in selected patients

· Beta blockers as appropriate

In selected patients

· ICD

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

e.g., Patients with:

· Known structural heart disease and

· HF signs and symptoms

· Establish patient’s of-life goals

end-Options

· Advanced care measures

· Heart transplant

· Chronic inotropes

· Temporary or permanent MCS

· Experimental surgery or drugs

· Palliative care and hospice

· ICD deactivation

Refractory symptoms of HF

at rest, despite GDMT

At Risk for Heart Failure Heart Failure

e.g., Patients with:

· Marked HF symptoms at rest

· Recurrent hospitalizations despite GDMT

e.g., Patients with:

· Previous MI

· LV remodeling including LVH and low EF

· Asymptomatic valvular disease

e.g., Patients with:

Structural heart disease

Thuốc chẹn bêta có thể chỉ định để kiểm soát huyết áp cho BN suy tim giai đoạn C có

chức năng thất trái

Điều trị suy tim theo giai đoạn A, B, C, D

STAGE A

At high risk for HF but

without structural heart

disease or symptoms of HF

STAGE B

Structural heart disease but without signs or symptoms of HF

· Identification of comorbiditiesTreatment

· Diuresis to relieve symptoms

of congestion

· Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

STAGE C

Structural heart disease with prior or current symptoms of HF

· Diuretics for fluid retention

· ACEI or ARB

· Beta blockers

· Aldosterone antagonistsDrugs for use in selected patients

· Beta blockers as appropriate

In selected patients

· ICD

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

e.g., Patients with:

· Known structural heart disease and

· HF signs and symptoms

· Establish patient’s of-life goals

end-Options

· Advanced care measures

· Heart transplant

· Chronic inotropes

· Temporary or permanent MCS

· Experimental surgery or drugs

· Palliative care and hospice

· ICD deactivation

Refractory symptoms of HF

at rest, despite GDMT

At Risk for Heart Failure Heart Failure

e.g., Patients with:

· Marked HF symptoms at rest

· Recurrent hospitalizations despite GDMT

e.g., Patients with:

· Previous MI

· LV remodeling including LVH and low EF

· Asymptomatic valvular disease

e.g., Patients with:

Structural heart disease

Có thể khởi trị thuốc chẹn bêta đối với những bệnh nhân ổn định, không còn ứ nước Phải khởi đầu với liều rất thấp và theo dõi sát đáp ứng

(I-B)

Tối ưu hóa chẹn beta trong phác đồ

điều trị suy tim theo ESC 2012

ESC Guidelines for the diagnosis and Treatment of acute and chronic heart failure 2012

để giảm phù và ứ nước

hoặc ƯCTT

bêta khi bệnh nhân

ổn định

Chẹn beta trong điều trị suy tim: Các guidelines 2016 có gì mới?

Định nghĩa suy tim với các mức độ giảm chức năng tống máu thất trái

ESC Guidelines for the diagnosis and Treatment of acute and chronic heart failure 2016

Xuất bản online: 20/5/2016

Xuất bản online: 26/5/2016

Khuyến cáo ESC 2016

ESC Guidelines for the diagnosis and Treatment of acute and chronic heart

failure 2016

CIBIS II

COPERNICUS MERIT-HF SENIORS

Thuốc chẹn beta được chỉ định cho các

Một số lưu ý khi sử dụng chẹn bêta

trong điều trị suy tim

 Chỉ dùng khi BN đã được điều trị nền (lợi tiểu, UCMC,

digoxin ) và không có dấu hiệu ứ dịch (phù, gan to,

TDMP, cổ trướng )

 Phải bắt đầu bằng liều nhỏ nhất, tăng liều chậm mỗi

2-4 tuần

 Chỉ một số thuốc chẹn beta được dùng trong suy tim

(Bisoprolol, Metoprolol CR/XL, Carvedilol, Nebivolol)

 Lưu ý các chống chỉ định: Hen phế quản, Đợt cấp

COPD, nhịp chậm, suy nút xoang …)

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

 Spiromide 20/50 x 1 viên

 Zestril 5 mg x 1 viên

 Nitromint 2,6 mg x 2 viên

 Digoxin 0,25 mg x ½ viên

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

 Spiromide 20/50 x 1 viên

 Zestril 5 mg x 1 viên (x 2 liều cũ)

 Nitromint 2,6 mg x 2 viên

THEO DÕI VÀ CHỈNH LIỀU THUỐC

Tháng/

Năm 8/2013 10/2013 1/2014 6/2014 6/2015 Liều

Zestril 5 mg 5 mg 10 mg 20 mg 20 mg Liều

Concor 2,5 mg 5 mg 7,5 mg 10 mg 10 mg Tần số

Huyết

áp 120/70 140/80 140/80 130/80 130/80 Thuốc

khác

Ngừng Digoxin

Ngừng lợi tiểu

TIẾN TRIỂN LÂM SÀNG

 BN cải thiện nhiều triệu chứng lâm sàng và

khả năng gắng sức

 Kích thước và chức năng tâm thu thất trái

cải thiện qua các lần làm siêu âm

 Giảm dần mức độ hở van hai lá

SIÊU ÂM TIM (10/2013)

SIÊU ÂM TIM

(6/2015)

X QUANG TIM PHỔI (6/2015)

ĐIỆN TÂM ĐỒ (6/2015)

 Nhịp xoang đều, 66 ck/ph

 “Bình thường hóa”

KẾT LUẬN

suy tim nhờ vào lợi ích không bàn cãi về cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm tái nhập viện (ACC/AHA/HFSA và ESC guidelines 2016)

chẹn bêta, cần tôn trọng các chống chỉ định

và khởi trị từ những liều nhỏ nhất