vai tro cua thuoc chen beta trong suy tim THA va loan nhip

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy timGiai đoạn A Nguy cơ cao suy tim không bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng suy tim Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệ

TRONG SUY TIM, TĂNG

HUYẾT ÁP VÀ LOẠN NHỊP

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

• Bệnh cơ tim phì đại

• Điều trị trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim*

(Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery)

Ba thế hệ thuốc chẹn bêta

• Thế hệ 1 : không chọn lọc TD : propanolol

• Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp) TD : acebutolol,

metoprolol, atenolol, bisoprolol

• Thế hệ 3 : có tính dãn mạch

- qua phóng thích nitric oxid (NO) TD : nebivolol,carvedilol

- qua tác dụng chẹn alpha TD : labetalol, carvedilol

Đường đào thải chẹn bêta

TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2009, 7 th ed, p.21 Nebivolol: chọn lọc beta 1 cao nhất

Nebivolol

Chẹn beta trong điều trị suy tim: cần thiết giúp cải thiện sống còn

Mục tiêu điều trị suy tim

• Giảm tử vong

• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim

Điều trị không thuốc

• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết

về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn

của thuốc.

• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái

Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

Có nguy cơ suy tim Suy tim

điều trị suy tim

Cân nhắc CRT-P/CRI-D Cân nhắc ICD

NYHA vẫn còn II- IV?

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC:A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%

• Chống chỉ định:

– Tiền sử phù mạch – Hẹp ĐM thận 2 bên

– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L) – Hẹp van ĐMC nặng

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

• Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K + > 5.5 mmol/L)

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu

• Khởi đầu liều thấp

– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày; metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày

– Bắt đầu trước xuất hiện

• Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn

• Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10

mg/ngày

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của

chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim

tâm thu (Loại I, MCC: B)

• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta

và UCMC

• Chống chỉ định:

– K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) – Dùng chung viên Kali

– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II

Cách sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu

• Kiểm tra chức năng thận và điện giải

• Liều khởi đầu: spironolactone 25 mg/ngày;

eplerenone 25 mg/ngày

• Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ sau

1 và 4 tuần sau

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC A:bệnh nhân có 2 XTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC

• Chống chỉ định:

• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch

• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng aldosterone

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

TL: Dickstein K et al ESC

Guidelines for the diagnosis and

treatment of acute and chronic

heart failure 2008 Eur Heart J

2008; 29: 2388-2442

Digoxin/ Suy tim tâm thu

Cách sử dụng digoxin/ suy tim tâm

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng

cơ năng của sung huyết

Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và

Bậc thang điều trị suy

tim tâm thu

Máy trợ thất trái Ghép tim Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim Nitrates, hydralazine

Spironolactone

As substitute for K+

Digoxin Chẹn bêta

Phối hợp Lợi tiểu

UCMC

Hạn chế Natri Tránh rượu Khuyến khích làm việc.Theo dõi cân nặng

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Hiệu quả cao của chẹn bêta/ suy tim mạn: tại sao

còn ít sử dụng

HEART FAILURE SURVEY (EURO – HF)**

- chỉ 34 – 37%b/n suy tim mạn được sử dụng chẹn bêta.

- b/n > 75 tuổi: < 20% được dùng chẹn bêta

dụng chẹn bêta/ suy tim mạn

Hiệu quả giảm tử vong của chẹn bêta

Nghiên cứu MERIT- HF:

hiệu quả trên bệnh nhân suy tim nặng

Phương thức sử dụng thích hợp chẹn

bêta/ suy tim mạn nặng

• Các nghiên cứu CHF –CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS: liều khởi đầu rất thấp

• Bí quyết sử dụng thành công chẹn bêta/ suy tim mạn: “start low and go slow”

Chọn bệnh nhân sử dụng chẹn beta

° Tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu với NYHA II, III, PXTM <

35-40%, đều cần chẹn bêta

° Thêm chẹn bêta vào điều trị suy tim cổ điển (Lợi tiểu, UCMC

+ Digitalis)

° Có thể dùng ở bệnh nhân tiểu đường

° Chỉ khởi đầu điều trị khi b/n tạm ổn: không dư dịch hay thiếu

dịch, không thuốc vận mạch, không nằm SSĐB (ICU) ở

° Theo dõi tác dụng phụ: hạ huyết áp, tim chậm ứ dịch, suy tim

nặng hơn

Nghiên cứu CIBIS III

• Mục tiêu: nghiên cứu hiệu quả sử dụng bisoprolol hoặc

enalapril đầu tiên trong điều trị suy tim mạn

• Tiêu chí chính: tử vong hoặc nhập viện vì suy tim

• Ngẫu nhiên, mở, hai nhóm song song

• 1010 bệnh nhân (505 khởi đầu bisoprolol, 505 khởi đầu

enalapril) tuổi trung bình 72,4; NYHA II hoặc III PXTM ≤ 35%

• Thời gian nghiên cứu: 24 tháng

Thiết kế nghiên cứu CIBIS III

TL: Ponikowski P Rationale and design of CIBIS III Eur H J (2006) – 8 (Suppl C): C35 – C42

Hiệu quả giảm đột tử do tim trên b/n

suy tim mạn đã dùng UCMC

• Nghiên cứu MERIT-HF: nhóm có metoprolol succinate giảm đột tử do tim 41%

• Nghiên cứu CIBIS II: nhóm có bisoprolol giảm đột tử

Chẹn beta: vai trò quan trọng trong điều trị Tăng huyết áp

Dự đoán tần suất bệnh nhân THA vào năm 2025*

* Estimated Number of Individuals Aged 20 Years With Blood Pressure >140/90 mm Hg in 2000 and Predicted Number of Affected Individuals in 2025

> 500 million hypertensive individuals by 2025

Định nghĩa và Phân độ huyết áp

Mục tiêu điều trị

• Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy

cơ bệnh tim mạch

• Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC

• Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được

cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng thận, protein niệu)

• Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch

Lựa chọn thuốc điều trị THA

thể angiotensin, chẹn bêta

* Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc

* Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của b/n

* Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan bia, bệnh thận, ĐTĐ.

* Tương tác với các thuốc trị bệnh khác

* Chi phí điều trị

* Tác dụng phụ

* Tác dụng kéo dài > 24 giờ

Khi nào chẹn bêta là lựa chọn đầu

tiên trong điều trị THA?

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo

tình trạng bệnh

Tăng huyết áp/ thai kỳ

 Điều trị không thuốc + theo dõi sát + hạn chế vận động: cần thiết khi HA tth 140 – 149mmHg, HA ttr 90 – 95 mmHg

 Điều trị bằng thuốc khi HA > 140/90 mmHg

 HA tth > 170 hoặc HA ttr > 110: cần nhập viện.

 Có thể sử dụng: methyldopa, labetalol, đối kháng calci, chẹn bêta.

 Tiền sản giật kèm phù phổi: thuốc hàng đầu: nitroglycerine Không lợi tiểu

 Khẩn cấp: labetalol TTM, methyldopa uống, nifedipine uống, nifedipine ngậm Không dùng hydralazine, nguy cơ cho kỳchu sinh.

 Aspirin liều thấp: dùng phòng ngừa khi phụ nữ có tiền sử tiền sản giật

TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007

Điều trị Tăng huyết áp nhằm phòng ngừa và điều trị bệnh

tim thiếu máu cục bộ

Phòng ngừa tiên phát bệnh ĐMV/ bệnh

nhân Tăng huyết áp

* b/n nguy cơ cao: chỉ số Framingham 10 năm > 10%

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Mức huyết áp tâm trương/ b/n THA

Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt

định hoặc NMCT không ST chênh lên

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg

• Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol, nebivolol)

• Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem

• Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể

angiotensin, lợi tiểu

• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statins

TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788

Điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2: Chẹn bêta cho hiệu quả kiểm soát HA tương đương UCMC (UKPDS 39 )

ACE-Inhibitor vs Beta-blocker p=0.43

Less tight vs tight p=0.0046

CHẸN BÊTA TƯƠNG ĐƯƠNG ƯCMC TRONG CẢI THIỆN BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN & MẠCH MÁU NHỎ TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2

* Renal failure or death, vitreous hemorrhage or photocoagulation

n =1148 mAge= 56yrs mBP= 160/94mmHg

do mọi nguyên nhân có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được kiểm soát HA bằng chẹn bêta

23%

Death from any cause

- 23% less on BB(*)

Khuyến cáo CHEP 2011 về điều trị THA

kèm đột quỵ (1)

• Đột quỵ TMCB không điều trị tiêu sợi huyết:

– Trong cơn đột quỵ cấp hoặc thiếu máu não thoáng qua: không điều trị hạ áp

– HA quá cao (TD: HATTh > 220 mmHg hoặc HATTr > 120 mmHg: giảm ≤ 25% mức HA trong 24 giờ

TL: 2011 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

Proportion of patients who died within 14 days (solid lines) or were dead or

dependent at 6 months (dashed lines) by baseline SBP

THA kèm đột quỵ (2)

Chẹn bêta trong điều trị loạn nhịp tim: hiệu quả cao, giảm tử vong

Chẹn bêta trong điều trị loạn nhịp tim

• Loạn nhịp nhanh trên thất +++

• Loạn nhịp thất ++

• Loạn nhịp do tăng hoạt giao cảm :

* Giai đoạn đầu của NMCT cấp

Hiệu quả chống loạn nhịp của chẹn bêta

TL : Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.13

Điều trị THA trên bệnh nhân rung nhĩ tần số thất nhanh: chẹn bêta là thuốc

lựa chọn đầu tiên

Bệnh nhân sau NMCT : chẹn bêta phòng ngừa và chống loạn nhịp hiệu quả hơn

amiodarone (chỉ thua ICD : máy tạo nhịp phá rung cấy được)

Hướng dẫn sử dụng chẹn bêta/ loạn

nhịp tim

TL: Lopez- Sendom J et al Eur H Journal (2004) 25: 1341-1362

TL: Lopez- Sendom J et al Eur H Journal (2004) 25: 1341-1362

Hướng dẫn sử dụng chẹn bêta/ loạn

nhịp tim

TL: Lopez- Sendom J et al Eur H Journal (2004) 25: 1341-1362

Hướng dẫn sử dụng chẹn bêta/ loạn

nhịp tim

Kết luận

• Chứng cứ mạnh của chẹn bêta/ bệnh tim mạch:

– Suy tim – Sau NMCT

• Chứng cứ vừa phải của chẹn bêta

– H/c ĐMV cấp – Đau thắt ngực ổn định – Kỳ chu phẫu/phẫu thuật ngoài tim – THA kèm chỉ định bắt buộc

– BCT phì đại

• Chứng cứ ít, đồng thuận

– Loạn nhịp tim – Cường giáp – THA tiên phát