Phân tích ca lâm sàng cơn hen cấp

Phân tích ca lâm sàng cơn hen cấp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

BÀI 4: XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH MÁU, NƯỚC TiỂU, DỊCH CƠ THỂ.

Giáo viên hướng dẫn: Võ Thị Hà

Tổ 4 nhóm 4

Thông tin chung:

Tên: Lưu Thị Th

Giới tính: nữ

Tuổi: 24

Lý do vào viện: Khó thở nhiều, lơ mơ, nói từng từ

Diễn biến bệnh: Cách ngày vào viện 1 tuần: bệnh nhân hoàn toàn bình

thường Sau đó xuất hiện ho, hắc hơi, ngứa mũi, chãy nước mũi Triệu chứng thường nặng hơn nửa đêm về sáng Đôi lúc khó thở nghe tiếng cò cứ, cơn khó thở thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi vận động gắng sức Sáng nay

nhập viện triệu chứng khó thở tăng dần Bệnh nhân đã sử dụng thuốc hít

nhiều lần nhưng không đỡ, bệnh nhân hốt hoảng, vật vã, sau đó ý thức chậm chạp, và được người nhà đưa vào ngay khoa cấp cứu lúc 11 giờ sáng

Tiền sử: Bệnh nhân đã được chẩn đoán hen phế quản đã điều trị tại nhà với

Flixotid (Fluticason) và salbutamol dạng xịt

Tiền sử gia đình: Bố và anh trai đều bị hen phế quản

Lối sống: Nhân viên thẩm mỹ, không uống rượu bia và không hút thuốc

Tiền sử dùng thuốc: Trước khi vào viện 5 ngày bệnh nhân có đi khám bác sĩ

và được kê điều trị bằng salbutamol và fluticason dạng xịt Tuy nhiên bệnh nhân chỉ dùng salbutamol dạng xịt mà không dùng fluticason vì nghe nói

steroid có thể gây mỏng da và loãng xương

Buổi sáng vào viện khi thấy khó thở đã dùng salmeterol và salbutamol

Tiền sử: Không dị ứng với gì đặc biệt.

Khám bệnh:

Cân nặng: 48kg Chiều cao: 1m59 Mạch: 140 nhịp trên phút

Nhiệt độ: 36,5oC Huyết áp: 150/95 mmhg

Thăm khám lâm sàng: Lúc nhập viện: Ý thức chậm chạp, nói từng từ, tím môi, tím đầu ngón tay chân, nhịp thở nhanh 28nhịp/ phút, nhịp tim nhanh 140 lần/ Phút Nghe qua lồng ngực thấy hầu như yên lặng Không có mạch nghịch

thường Lưu lượng đỉnh thở PEF không ghi được

chuyển vào khoa cấp cứu và được kê phác đồ thuốc như sau:

Methylpredisolon 80mg tiêm tĩnh mạch ngay lập tức tiếp theo là 40mg mỗi 6 giờ

Salbutamol 5mg: Khí dung 4 lần mỗi ngày, với 6 lít oxy/phút

Ipratropium 500mcg: Khí dung 4 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phút

Co-amoxiclav (Amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch 1200mg 3 lần mỗi ngày

Aminophyllin 240mg: 1 ống pha trong 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống)

1 ĐÁNH GIÁ CƠN HEN CỦA BỆNH NHÂN NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG NÀO TRÊN BỆNH

NHÂN CHO THẤY ĐÂY LÀ CƠN HEN PHẾ QUẢN

TRẦM TRỌNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG?

GINA -2011

Bộ Y Tế - 2012

Trên ca lâm sàng thấy:

 Có khó thở , nghe tiếng cò cứ cơn khó khở xuất hiện về đêm gần sáng hay sau vận động gắng sức

 Tại nhà được kê salbutamol dạng xịt và sáng ngày nhập

viện dùng thuốc hít salbutamol nhiều lần nhưng không đỡ

Đáp ứng kém với khí dung giãn phế quản.

 Nghe qua lồng ngực hầu như thấy im lặng chứng tỏ không có ran rít,

ran ngáy, cơ trơn phế quản co thắt quá nhiều làm không có oxy vào phổi.

 Không có mạch nghịch thường ( mạch đảo) chứng tỏ

có mệt cơ hô hấp

Là các dấu hiệu lâm sàng của một cơn hen nguy kịch.

Cận lâm sàng:

- pH, HCO3-, gần như bình thường.

- Chỉ số huyêt học gần như bình thường

- SpO2: 85% < 90%

- Pa02 : 50,3 < 60 ( mmHg)

Là dấu chứng cận lâm sàng của cơn hen nặng.

- Lưu lượng đỉnh thở ra ( PEF) sau liều giãn phế

quản đầu

tiên không ghi được.

Là dấu chứng cận lâm sàng của cơn hen nguy kịch.

- Tuy nhiên, PaCO2 không tăng mà giảm 27.8

mmHg do:

Sau khi không đáp ứng với salbutamol khí dung tại nhà

và vào bệnh viện thì phải chuyển đến khoa cấp cứu được cung cấp O2 35%, nhưng vẫn không đủ bệnh nhân phải thở rất nhanh, rất gấp, kiệt sức nhưng không hiệu quả.

Theo Hướng dẫn điều trị của BYT 2012 và GINA

1 - TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

1 - TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

6 - CUNG CẤP TT CHO

BN VỀ BỆNH HEN VÀ THUỐC

6 - CUNG CẤP TT CHO

BN VỀ BỆNH HEN VÀ THUỐC

2 - TƯ VẤN CHO ĐỘI NGŨ Y TÁ

VỀ CÁCH ĐÙNG THUỐC

2 - TƯ VẤN CHO ĐỘI NGŨ Y TÁ

VỀ CÁCH ĐÙNG THUỐC

3 -GIÁM SÁT ĐÁP ỨNG CỦA BN VỚI ĐiỀU TRỊ

3 -GIÁM SÁT ĐÁP ỨNG CỦA BN VỚI ĐiỀU TRỊ

4 -GIÁM SÁT CÁC DẤU HIỆU PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC

4 -GIÁM SÁT CÁC DẤU HIỆU PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC

5 -TƯ VẤN PHÁC ĐÒ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ KHI QUA CƠN KỊCH PHÁT

5 -TƯ VẤN PHÁC ĐÒ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ KHI QUA CƠN KỊCH PHÁT 2: Phác thảo kế hoạch chăm sóc dược cho bệnh nhân?

I- TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Việc tối ưu hóa điều trị trước tiên là dùng thuốc sao cho hợp lí

1 Thuốc giãn phế quản

 Chế độ liều của thuốc giãn phế quản khí dung phải phù hợp

 Salbutamol (ventoline) hoặc terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.

2/Vai trò của kháng sinh,lựa chọn

 Kháng sinh chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm trùng phế quản- phổi kèm theo, hoặc cho kèm để đề phòng nhiễm khuẩn cơ hội.

 Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc

 Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và

quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin) => cefalosporin.

3/ Corticoid:

- Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch

- Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.

* Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc ( nếu dùng không quá 10 ngày không nhất thiết giảm liều) Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).

4 Tính liều phù hợp và cách dùng của aminophyllin đường tĩnh mạch:

 Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24 giờ), có thể kết hợp glucose 5%

 Tính liều theo cân nặng.

* Giám sát điều trị với aminophylin và hiệu chỉnh liều cho phù hợp do đây là thuốc có cửa sổ điều trị hẹp.

5 Kê đơn và sử dụng các thuốc khác để điều trị cơn hen phế quản kịch phát đe dọa tính mạng:

 Adrenalin nếu kèm theo trụy mạch, hoặc các thuốc khác đã không còn tác dụng

 Các biện pháp phối hợp:

- Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 - 3 lit/ngày).

- Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

* Chú ý : đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:

II-TƯ VẤN CHO ĐỘI NGŨ Y TÁ

3 • CÁCH DÙNG AMINOPHYLLIN ĐƯỜNG IV

III-GIÁM SÁT ĐÁP ỨNG CỦA BN VỚI ĐIỀU TRỊ

IV-GIÁM SÁT CÁC DẤU HIỆU PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC

 Đặc biệt chú ý về tác dụng có hại khi dùng Aminophyllin

 Tác dụng phụ của corticoid ( đặc biệt nếu dùng đường uống), kháng sinh…

V-TƯ VẤN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

 Khi đã qua cơn bùng phát DS LS cần tiếp tục xem xét,cân nhắc để tư vấn

VI-CUNG CẤP TT CHO BN VỀ BỆNH HEN PQ VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ

 Sử dụng các thuốc ngăn ngừa và cắt cơn

+Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết

+Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp

+giữ MT trong nhà trong lành

+giải quyết các cơn ho,cảm lạnh hoặc sốt.

asthma/20001084

Pharmaceutical-journal.com/pharmaceutical-care-8-GINA 2016

3 CÁCH ĐIỀU TRỊ MÀ BỆNH NHÂN NHẬN ĐƯỢC TUÂN THỦ MỘT PHẦN CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN CÓ: CỦA BYT 2012, GINA 2016,

BRITISH GUILINE ON THE MANAGEMENT OF ASTHMA.

Thở oxy:

- Sử dụng Oxy nồng độ cao: 40%-60% ( sử dụng

mặt nạ vì ít có nguy cơ gây tăng CO2)

- Khí dung nên được đưa bằng Oxy hơn là không

khí

- Trường hợp có tăng kèm CO2 chứng tỏ cơn hen

đang ở trạng thái gần tử vong cần phải có sự can thiệp ngay lập tức và đưa bệnh nhân vào khoa điều trị tích cực ICU.

Trên ca lâm sàng, trên đường đưa đến khoa cấp

cứu, bệnh nhân TH vẫn còn trong tình hạng hạ Oxy máu mặc dù đã được sử dụng Oxy 35%

Nhất thiết đến bệnh viện cần dùng Oxy nồng độ

cao hơn: 60%

Điều này phù hợp nhằm mục đích đưa nồng độ

SpO2>90%

British Guideline on the management of asthma

Trên ca lâm sàng:

- Metyl prednisolon 80 mg IV ngay lập tức

- Sau đó , 40mg mỗi 6h

Dùng liều cao 80 mg để giảm cơn khó thở, giảm nguy cơ

tử vong sau đó ổn định thì giảm liều 40mg mỗi 6h là phù hợp cho bệnh nhân khó thở nặng đến mức khó nuốt.( Hơn nữa, giảm tác dụng phụ toàn thân so với đường uống).

 Thuốc giãn phế quản đồng vận beta2:

- Nên được sử dụng ngay lập tức ở liều cao, lập lại 4 - 6 giờ.

- Nguy cấp nhất nên dùng dạng khí dung, nếu bệnh nhân không dử dụng đường hít được: Ví dụ bênh nhân ho quá nặng thì dùng đường tiêm

Trên ca lâm sàng:

- Sau khi đến phòng cấp cứu bệnh nhân được dùng

Salbutamol 5mg : khí dung 6 lần mỗi ngày với 6 lit oxy/

phút.

Theo hướng dẫn BYT dùng 3 lần mỗi ngày và theo dõi Tuy nhiên, bênh nhân TH đang trong tình trạng cơ trơn phế quản co thắt quá mạnh gần như oxy không vào phổi được , phổi im lặng rất nguy kịch.

Sử dụng liều cao Salbutamol 5mg 6l/ngày + 6l oxy/p để giãn cơ trơn phế quản và cung cấp oxy cho phổi là phù hợp.

IPRATROPIUM: 500MCG , KHÍ DUNG 4 LẦN MỖI NGÀY , 6L OXY/P XÁC ĐỊNH TRỌNG LƯỢNG BỆNH NHÂN ĐƯA RA LIỀU CHÍNH XÁC.

AMINOPHYLLIN: 240MG: 1 ỐNG PHA TRONG 100 ML DUNG DỊCH GLUCOSO 5%, TRUYỀN TĨNH MẠCH CHẬM 30P.

CO- AMOXICLAV: IV 1200 MG 3 LẦN MỖI NGÀY

 Điều này không phù hợp vì:

 Xét nghiệm cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu bình thường,

ĐỀ XUẤT THAY ĐỔI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

 Không cần dùng chế phẩm phối hợp: Co-Amoxiclav.

 Có thể dử dụng thêm:

1 Magie sulfat IV: 1,2-2g trong 20p

2.Sau khi qua cơn hen cấp đe dọa tính mạng bằng các thuốc trên

thì dùng thêm Cromoglycat Natri ( không có tác dụng cắt

cơn hen cấp)do:

- Bệnh nhân có tiền sử Hen phế quản gia đình

- Trước khi vào viện bệnh nhân lại có dấu hiệu ho, hắt hơi,

ngứa mũi, Khó thở sau vận động gắng sức

Trong khi Cromoglycat Natri làm ổn định màng tế bào Mast

và các tế bào viêm khác khắc phục được các triệu chứng trên ,

và sẽ dùng để dự phòng cho cơn hen do gắng sức tránh tái

phát sau khi đã dùng các thuốc điều trị cơn hen cấp đe dọa

tính mạng

4 THÔNG SỐ NÀO CẦN GIÁM SÁT TRONG PHA CẤP CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN TH

- PEF trước và sau khi sử dụng đồng vận Beta2 khí dung hoặc đường hít, tối thiểu 4 lần một ngày trong suốt thời gian nằm viện.

- Các thông số khí máu động mạch Điều này nên được lặp lại 30 – 60 phút kể từ khi bắt đầu điều trị, khi PaO2 < 60%, lặp lại nếu nó không cải thiện sau 4-6 giờ điều trị.

- Nồng độ Oxy bão hòa bằng máy đo Oxy để duy trì

SpO2> 90%

- Nồng độ Aminophyllin trong máu: mục đích giữu nồng độ

chất này trong máu khoảng 10 – 20 mg/L lý do:

+ Nồng độ cho tác dụng gần nồng độ gây độc( cửa sổ

điều trị hẹp) nên liều cao quá 20 mg/L sẽ gây ra độc tính: Nhịp tim nhanh, dễ buồn nôn và kích động bồn chồn,

+ Nồng độ sau được định lượng sau liều nạp 6h để đảm bảo không gây độc tính.

+ Sau đó, tiến hành hằng ngày để đảm bảo hiệu quả điều trị mà không gây độc tính với cơ thể

Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa tiến hành định lương thường quy nồng độ Aminophyllin trong máu, mà thay vào đó là

giám sát các triệu chứng quá liều của thuốc này để điều

chỉnh liều lượng.

 Nồng độ K+ huyết: Do trong ca lâm sàng này sử dụng các thuốc: metylprednisolone ( Dẫn xuất corticoid),

theophylline ( chất ức chế phosphodiesterase), Salbutamol ( Đồng vận Beta2) Các thuốc này làm vận chuyển K+ vào

nội bào gây hạ K+ máu.

 Nồng độ glucoso huyết: có thể tăng do sử dụng

metylpredisolone ở bệnh nhân nhạy cảm.

 Nhịp tim và nhịp thở: Theo dõi hằng ngày đến khi nhịp tim

và nhịp thở trở lại bình thường.

Câu 5: Việc kê đơn như vậy là có hợp lý không?

Methylpredisolon 80mg tiêm tĩnh mạch ngay lập tức tiếp theo là 40mg mỗi 6 giờ

Salbutamol 5mg: Khí dung 4 lần mỗi ngày, với 6 lít oxy/phút

Ipratropium 500mcg: Khí dung 4 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phút

Co-amoxiclav (Amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch 1200mg 3 lần mỗi ngày

Aminophyllin 240mg: 1 ống pha trong 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống)

Buổi sáng vào viện khi thấy khó thở đã dùng salmeterol và salbutamol

Thuốc đồng vận Beta2 tác dụng

nhanh(SABA):Salbutamol

Thuốc đồng vận Beta2 tác dụng kéo

dài(LABA):Salmeterol Chỉ

Điều trị dự phòng dài hạn bệnh hen, tắc nghẽn đường

hô hấp phục hồi được (kể cả hen ban đêm và phòng co thắt phế quản do gắng sức) ở người phải điều trị bằng thuốc giãn phế quản thường xuyên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính.

Từ những phân tích triệu chứng của bệnh nhân Th cho thấy bệnh nhân có biểu hiện của cơn hen cấp và có nguy cơ ngày càng trầm trọng nên việc sử dụng Salmeterol có tác dụng kéo dài là không thích hơp Ở đây nên sử dụng thuốc đồng vận beta2 có tác dụng nhanh và tiếp tục theo dõi khi mức độ kiểm soát kém đi bác sỹ tuyến cơ sở nên lên kế hoạch điều trị và hành động hợp lý là thêm một thuốc hít Steroid.Vì vậy việc kê đơn thuốc chủ vận beta2 tác dụng kéo dài cho trường hợp bệnh nhân đang có cơn hen cấp là không phù hợp Khuyến cáo trong việc dùng LABA như sau:

• Phối hợp cùng các Corticoid dạng hít khi các corticoid dạng hít dùng với liều tiêu chuẩn bị thất bại trong kiểm soát cơn hen đầy đủ

• Không dùng điều trị khởi đầu trên những bênh nhân có tình trạng hen tiến triển nhanh chóng

• Nên sử dụng với liều thấp và giám sát hiệu quả 1 cách hợp lý trước khi xem xét tăng liều

• Ngừng sử dụng khi không có hiệu quả

• Cần xem xét sự phù hợp với lâm sàng:xem xét giảm bậc điều trị khi đã kiểm soát tốt bệnh hen trong thời gian dài

6.Buổi sáng khi nhập viện khi cảm thấy khó thở bệnh nhân đã dùng thuốc hít có

salmeterol và salbutamol nhưng không có

hiệu quả Bệnh nhân đã sử dụng đúng

nhưng chỉ với thuốc hít salbutamol

Để giảm cơn hen, đầu tiên phải sử dụng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn (1 đến 2 nhát hít mỗi lần dùng, không giới hạn liều nếu triệu chứng dai dẳng) Nếu chưa cắt được cơn hen, nên xịt lại thuốc chủ vận beta-2 Trong truờng hợp thất bại, nên nghi ngờ có xuất hiện cơn hen cấp tính nặng và gọi cấp

cứu Trường hợp hen cấp nặng (nói khó và ho khó, đổ mồ hôi, khó thở, nhịp tim nhanh, lưu lượng đỉnh thở ra < 30% chỉ số lý thuyết, chủ vận beta-2 tác dụng ngắn không hiệu quả), cần nhập viện khẩn cấp để điều trị liệu pháp oxy cao áp (6-8 L/phút), dùng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn dạng khí dung hoặc tiêm duới da và corticoid tiêm tĩnh mạch

Việc bệnh nhân sử dụng Salmeterol lặp lại không có hiệu quả vì không có

thêm lợi ích nào từ việc tăng liều đến hơn 50 microgam hai lần mỗi ngày mà các tác dụng phụ sẽ tăng lên

Như những phân tích ở trên trong trường hợp thất bại nên nghi ngờ có cơn hen cấp tính nặng và gọi ngay cấp cứu thì ở đây bệnh nhân không nhận thấy được điều đó nên không tìm ngay đến sự hỗ trợ y tế cần thiết

Câu 7: PEF là gì và vai trò trong kiểm soát bệnh nhân hen

PEF (peak expiratory flow) là lưu lượng đỉnh ở thì thở ra Là lưu lượng thở ra tối đa gắng sức mà không bị ngắt quảng sau khi đã hít vào tối đa Những thay đổi PEF là một dấu hiệu quan trọng đánh giá trình trạng lâm sàng của bệnh nhân hen và một số yếu tố then chốt cho bất kỳ kế hoạch xử trí nào

• FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết

• PEF hay FEV1 biến thiên < 20%

BẬC 2

• Những triệu chứng xảy ra > 1 lần / tuần nhưng < 1 lần / ngày.

• Những đợt bộc phát có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ.

• Những triệu chứng ban đêm > 2 lần / tháng.

• FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết.

• PEF hay FEV1 biến thiên 20 30%.

• FEV1 hay PEF 60 - 80% so với lý thuyết

• PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

BẬC 4

• Những triệu chứng xảy ra hằng ngày

• Thường xuyên có những đợt bộc phát

• Những triệu chứng thường xảy

ra ban đêm

• Giới hạn những hoạt động thể lực

• FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý thuyết

• PEF hay FEV1 biến thiên > 30%