Phân tích ca lâm sàng số 43 ca trầm cảm

Phân tích ca lâm sàng số 43 ca trầm cảm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Bộ Môn Dược Lâm Sàng

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

SỐ 43: CA TRẦM CẢM

Thông tin bệnh nhân

Thông tin chung:

Tên: Đào Mỹ HGiới: Nữ

Tuổi: 37Cân nặng: 60kgChiều cao: 1m53

Lý do vào viện:

Trong tháng qua có tâm trạng chán nản, buồn bã, mất ngủ,

ăn không ngon, có hành vi tự cô lập, khóc lóc Ngoài ra người thân cô nói cô có ý định muốn tự tử

Diễn biến bệnh:

Triệu chứng trầm cảm đã có từ 2 năm nay, được bác sĩ chuẩn đoán trầm cảm và được ghi toa Sertralin 50mg Ban đầu thấy có cải thiện nhưng sau đó thuốc dường như không hiệu quả Cô bị tăng cân do thuốc chống trầm cảm và cô không

muốn dùng thuốc nào làm cho cô tăng cân

Thông tin bệnh nhân

Tiền sử bệnh:

Trầm cảm được chuẩn đoán cách đây 2 năm

Đau nửa đầu kinh niên kể từ khi 18 tuổi

Cắt amidam năm 14 tuổi

Tiền sử gia đình:

Mẹ bị trầm cảm Cha qua đời vì tự tử ở tuổi 57

Lối sống:

Là nhân viên kế toán tại 1 doanh nghiệp tư nhân Đã li hôn, có 1

người con trai học lớp 7, hiện nay sống cùng bạn trai 36 tuổi

Tiền sử dùng thuốc:

1 viên uống hằng ngày

Sertralin 50 mg uống hằng ngày

Ibuprofen 200mg 2 viên uống (khi đau nửa đầu)

Sumatriptan 100mg uống khi đau nửa đầu nặng, có thể lặp lại sau 2 giờ

1 lần,khi cần

Thông tin bệnh nhân

Tim đều rõ, phổi không ran, bụng mềm

Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/phútHuyết áp: 135/85 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Ki m tra ch c năng tuy n giáp ểm tra chức năng tuyến giáp ức năng tuyến giáp ến giáp

 Cùng v i s r i lo n đi u hòa h th ng d n truy n th n ới sự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ệ thống dẫn truyền thần ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ẫn truyền thần ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ần kinh, b t thất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ng v n i ti t có th góp ph n vào ti n ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ội tiết có thể góp phần vào tiến ến giáp ểm tra chức năng tuyến giáp ần ến giáptri n c a tr m c m.ểm tra chức năng tuyến giáp ủa trầm cảm ần ảm

 Ki m tra ch c năng tuy n giáp ( Gi m T3 ho c T4 c p ểm tra chức năng tuyến giáp ức năng tuyến giáp ến giáp ảm ặc T4 cấp ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến tính) đ xem có đáp ng b t thểm tra chức năng tuyến giáp ức năng tuyến giáp ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ng đ i v i gi i phóng ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ới sự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ảm.hormone hay không, bao g m gi m ho c đáp ng quá ồm giảm hoặc đáp ứng quá ảm ặc T4 cấp ức năng tuyến giáp

m c v i hormone kích thích tuy n giáp (TSH)ức năng tuyến giáp ới sự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ến giáp

Chu n đoán? ẩn đoán?

Theo DSM! DSM là gì?

 Hi p h i Tâm th n h c Hoa Kỳ ệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ ội Tâm thần học Hoa Kỳ ần học Hoa Kỳ ọc Hoa Kỳ   American Psychiatric

Association- APA thành l p năm 1844, là m t t ch c y t ập năm 1844, là một tổ chức y tế ội tiết có thể góp phần vào tiến ổ chức y tế ức năng tuyến giáp ến giápchuyên nghi p nghiên c u v ngành ệ thống dẫn truyền thần ức năng tuyến giáp ều hòa hệ thống dẫn truyền thần tâm th n h cần ọc  c a các ủa trầm cảm.bác sĩ tâm th n và th c t p sinh ngành tâm th n t i ần ự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ập năm 1844, là một tổ chức y tế ần ạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần Hoa Kỳ,

và là t ch c tâm th n h c l n nh t trên th gi i ổ chức tâm thần học lớn nhất trên thế giới ức tâm thần học lớn nhất trên thế giới ần học Hoa Kỳ ọc Hoa Kỳ ớn nhất trên thế giới ất trên thế giới ế giới ớn nhất trên thế giới.

.Hi p h i chuyên xu t b n các t p chí và tài li u khác ệ thống dẫn truyền thần ội tiết có thể góp phần vào tiến ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ảm ạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ệ thống dẫn truyền thần

nhau, cũng nh ban hành…ư

  H th ng Ch n đoán và th ng kê các r i lo n tâm th n ệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ ống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ạn tâm thần ần học Hoa Kỳ  (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Vi t t t: DSM) ế giới ắt: DSM).

DSM là m t h th ng hóa v các b nh tâm th n, ội tiết có thể góp phần vào tiến ệ thống dẫn truyền thần ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ệ thống dẫn truyền thần ần đ ược sử c s ử

d ng trên toàn th gi i ụng trên toàn thế giới ế giới ớn nhất trên thế giới nh m t ư ội tiết có thể góp phần vào tiến h ướn nhất trên thế giới ng d n quan tr ng đ ẫn quan trọng để ọc Hoa Kỳ ể

ch n đoán ẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần các r i lo n tâm th n.ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ần

 Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV về trầm cảm

 Trạng thái u uất cả ngày và gần như tất cả các ngày

 Mất mọi quan tâm hứng thú trong các hoạt động thường ngày

 Giảm cân, chán ăn (có khi them ăn quá mức)

 Mất ngủ (có khi ngủ nhiều quá mức)

 Mệt mỏi, cảm giác mất hết năng lượng

 Giảm khả năng tập trung hay đưa ra quyết định

 Tự nhận thức phủ định, tự trách mình và tự buộc tội, cảm giác vô giá trị và tội lỗi

 Thay đổi trong cường độ hoạt động, chậm chạp, hoặc dễ bị kích động

 Suy nghĩ luẩn quẩn về cái chết hay tự tử

Yêu cầu sự hiện diện của 5 trong số các triệu chứng trên và kéo dài ít nhất

2 tuần Tối thiểu 1 trong 5 triệu chứng này phải là trạng thái u uất hoặc là mất hứng thú

DSM-IV

Theo DSM-5 (2013), r i lo n tr m c m bao g m: ống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ạn tâm thần ần học Hoa Kỳ ảm bao gồm: ồm:

 Tr m c m ch y u ần ảm ủa trầm cảm ến giáp

 Lo n khí s c ạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ắc

 Tr m c m do m t ch t ần ảm ội tiết có thể góp phần vào tiến ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến

 Tr m c m do m t b nh th c t n ần ảm ội tiết có thể góp phần vào tiến ệ thống dẫn truyền thần ự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ổ chức y tế

 Ngoài ra DSM-5 còn có r i lo n đi u ch nh ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ỉnh

c m xúc ảm.

SỰ THAY ĐỔI CHUNG VỀ CẢM

XÚC, THỂ CHẤT VÀ NHẬN THỨC

Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM

Sự thay đổi chung về cảm xúc, thể chất và nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm

• Thay đổi sự thèm ăn/ trọng lượng

• Thay đổi tâm thần

• Giảm năng lượng

• Mệt mỏi

• Thân thể đau nhức

• Giảm tập trung

• Lưỡng lự

• Suy giảm trí nhớ

• Đau ống tiêu hóa, bệnh nhan hay đi khám về dạ dày, đại tràng, nhưng không phát hiện ra tổn thương ống tiêu hóa

• Đau vùng trước tim, cảm giác rất mơ hồ ở ngực trái

đi khám tim thì kết quả hoàn toàn bình thường,

• Đau cơ, đau xương, đau bả vai, đau tiết niệu, sinh

dục Nhưng cảm giác mơ

hồ, không rõ ràng

Bệnh nhân H có những triệu chứng và đặc điểm lâm sàng như sau:

Ngoài ra, người nhà bệnh nhân còn nói bệnh nhân có ý định tự tử.

Kết luận: bệnh nhân có các triệu chứng và đặc điểm lâm sàng của bệnh trầm cảm.

• Tỏ vẻ hờ hững

• Nói chuyện rất nhỏ, chậm, thường lập lại, trả lời nhiều lần

• Tim đều rõ

• Phổi không ran

• Bụng mềm

Vậy nguyên nhân gây ra bệnh trầm cảm là gì?

Sinh h c khác bi t ọc Hoa Kỳ ệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ  Nh ng ngững người bị trầm cảm dường như ường về nội tiết có thể góp phần vào tiến i b tr m c m dị trầm cảm dường như ần ảm ường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ng nh ư

đã thay đ i v t lý trong b não c a h Ý nghĩa c a nh ng ổ chức y tế ập năm 1844, là một tổ chức y tế ội tiết có thể góp phần vào tiến ủa trầm cảm ọc ủa trầm cảm ững người bị trầm cảm dường như thay đ i này v n không ch c ch n nh ng cu i cùng có th ổ chức y tế ẫn truyền thần ắc ắc ư ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ểm tra chức năng tuyến giápgiúp xác đ nh nguyên nhân.ị trầm cảm dường như

D n truy n th n kinh ẫn quan trọng để ền thần kinh ần học Hoa Kỳ  Nh ng hóa ch t trong não t ững người bị trầm cảm dường như ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần nhiên liên k t v i tâm tr ng đến giáp ới sự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ược cho là đóng vai trò trực c cho là đóng vai trò tr c ự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần

ti p trong tr m c m.ến giáp ần ảm

Kích thích t ống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần  Thay đ i trong s cân b ng c a c th c a ổ chức y tế ự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ằng của cơ thể của ủa trầm cảm ơ thể của ểm tra chức năng tuyến giáp ủa trầm cảm.hormone có th đểm tra chức năng tuyến giáp ược cho là đóng vai trò trực c tham gia vào vi c gây ra ho c gây ra ệ thống dẫn truyền thần ặc T4 cấp

tr m c m Hormone thay đ i có th d n đ n các v n đ ần ảm ổ chức y tế ểm tra chức năng tuyến giáp ẫn truyền thần ến giáp ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ều hòa hệ thống dẫn truyền thần

v tuy n giáp, th i kỳ mãn kinh và m t s đi u ki n khác.ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ến giáp ờng về nội tiết có thể góp phần vào tiến ội tiết có thể góp phần vào tiến ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ệ thống dẫn truyền thần

K th a nh ng đ c đi m ế giới ừa những đặc điểm ững đặc điểm ặc điểm ể  Tr m c m là ph bi n h n ần ảm ổ chức y tế ến giáp ơ thể của ở

nh ng ngững người bị trầm cảm dường như ường về nội tiết có thể góp phần vào tiến i có sinh h c thành viên gia đình cũng có đi u ọc ều hòa hệ thống dẫn truyền thần

ki n Các nhà nghiên c u đang c g ng tìm các gen có th ệ thống dẫn truyền thần ức năng tuyến giáp ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ắc ểm tra chức năng tuyến giáp

s đẽ được tham gia vào việc gây trầm cảm ược cho là đóng vai trò trực c tham gia vào vi c gây tr m c m.ệ thống dẫn truyền thần ần ảm

Cu c s ng c a các s ki n ội Tâm thần học Hoa Kỳ ống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần ủa các sự kiện ự kiện ệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ  Các s ki n nh cái ch t ự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ệ thống dẫn truyền thần ư ến giáp

ho c m t ngặc T4 cấp ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ường về nội tiết có thể góp phần vào tiến i thân yêu, v n đ tài chính và căng th ng ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ẳng cao có th gây ra tr m c m m t s ngểm tra chức năng tuyến giáp ần ảm ở ội tiết có thể góp phần vào tiến ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ường về nội tiết có thể góp phần vào tiến i

Ch n th ất trên thế giới ương đầu thời thơ ấu ng đ u th i th u ần học Hoa Kỳ ời thơ ấu ơng đầu thời thơ ấu ất trên thế giới  Các s ki n đau bu n ự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ệ thống dẫn truyền thần ồm giảm hoặc đáp ứng quá trong th i th u, nh l m d ng ho c b m t cha m có ờng về nội tiết có thể góp phần vào tiến ơ thể của ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ư ạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ụng hoặc bị mất cha mẹ có ặc T4 cấp ị trầm cảm dường như ất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ẹ có

th gây ra nh ng thay đ i thểm tra chức năng tuyến giáp ững người bị trầm cảm dường như ổ chức y tế ường về nội tiết có thể góp phần vào tiến ng xuyên trong não làm cho

d b tr m c m.ễ bị trầm cảm ị trầm cảm dường như ần ảm

Các thu c có th gây tr m c m: ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ểm tra chức năng tuyến giáp ần ảm.

• Có 6 Nhóm thu c trong đi u tr tri u ối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần ều hòa hệ thống dẫn truyền thần ị trầm cảm dường như ệ thống dẫn truyền thần

ch ng tr m c m c a b nh nhân H.: ức năng tuyến giáp ần ảm ủa trầm cảm ệ thống dẫn truyền thần

 Ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI): sertraline,

fluoxetine, paroxetine, escitalopram, Fluvoxamine

 Ức chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephrin (SNRI):

Desvenlafaxine, Venlafaxine…

 Ức chế tái hấp thu Norepinephrin (NRI): Mirtazapine

 Chống trầm cảm 3 vòng (TCA): Amitriptyline,

Nortriptyline

 Chất ức chế monoamine oxidase (IMAO) : phenelzin,

isocarboxazid, tranylcypromin, moclobemid

 Các thuốc khác ( Trazodon, Mitazapin, các

Benzodiazepin…)

 Khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân cần lưu ý

 Về phía bệnh nhân:

 Cơ địa bệnh nhân (có dị ứng với thuốc xem xét ko?)

 Tình hình sức khỏe, BMI, tuổi, chức năng gan thận, chỉ số sinh hóa, huyết học

 TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA SERTRALIN

 Sertralin là thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin-SSRIs

 Cơ chế sinh lý Dẫn truyền qua xynap hưng phấn:

 Khi có xung động thần kinh theo sợ trục truyền đến, màng trước xynap thay đổi tính thấm với ion Canxi Các ion Canxi đi vào cúc tận cùng gắn với màng của túi xynap và đưa các túi đến tiếp xúc với màng trước xynap Hiện tượng hòa màng xảy ra

  giải phóng chất dẫn truyền thần kinh vào khe xynap

 Chất dẫn truyền thần kinh khuếch tán đến màng sau xynap, kết hợp với các receptor ở màng sau xynap  làm thay đổi tính thấm của màng sau xynap với ion Natri

các ion Natri vào tế bào gây khử cực màng sau xynap, kết quả xuất hiện điện thế sau xynap

 Sau đó chất dẫn truyền thần kinh nhanh chóng bị khử hoạt:

 Bị enzyme phân hủy tại khe xynap

 Khuếch tán vào các dịch xung quanh

 Vận chuyển tích cực trở lại neuron trước xynap.

 Cơ chế của Sertralin

truyền thần kinh trở lại neuron trước xynap bằng

cách phong bế Kênh vận chuyển tích cực Serotonin trên màng trước xynap  làm tăng nồng độ Serotonin trong khe xynap  Giúp điều trị bệnh trầm cảm ( Bệnh trầm cảm liên quan đến sự thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh (Serotonin, Dopamin, NE…)

 Chỉ phong bế chọn lọc lên sự tái hấp thu serotonin qua màng trước xynap.

TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA

SERTRALIN

 Làm giảm triệu chứng bệnh trầm cảm

 Ngăn ngừa sự khởi phát lại của bệnh trầm cảm

 Ngăn ngừa sự khởi phát của các giai đoạn trầm cảm tiếp theo

 Điều trị rối loạn cưỡng bức ám ảnh (OCD)

 Điều trị rối loạn hoảng loạn, có hay không có chứng sợ khoảng rộng

 Điều trị rối loạn stress sau chấn thương (PTSD)

 Tác dụng phụ của sertraline

 Động kinhkhi quá liều

 Rối loạn chức năng tình dục

 Trầm cảm

 Khô miệng, nhiều mồ hôi (Hệ TKTV)

 Rối loạn tiêu hóa

 Bệnh nhân đã sử dụng SSRI và muốn đổi sang 1

thuốc ức chế MAO cần lưu ý

 Hội chứng serotonine: việc sử dụng đồng thời SSRI và một

thuốc MAOI, L-tryptophan, hay lithium có thể làm tăng

nồng độ serotonine huyết tương và đạt đến nồng độ ngộ độc, gây ra một loạt các triệu chứng được gọi tên là hội chứng

serotonine

 Hội chứng này nặng nề và có thề gây tử vong do kích thích

quá mức serotonine, gồm có các triệu chứng được sắp xếp

theo thứ tự xuất hiện khi bệnh càng lúc càng xấu dần đi:

 Điều trị hội chứng serotonine cần phải loại bỏ những thuốc gây

ra tình trạng này,sử dụng 1 số thuốc để điều trị : nitroglycerine, cyproheptadine, methysergide (Sansert), chăn lạnh,

chlorpromazine, dantrolene (Dantrium), benzodiazepine,

chống động kinh, thông khí hổ trợ, thuốc gây tê

 Do đó cần phải có ít nhất 2 tuần khi ngừng SSRI rồi mới dùng

1 chất ức chế MAO Riêng đối với Fuoxetin , do T1/2 của

fluoxetin dài 6- 7 ngày, cần 1 khoảng thời gian tầm 7 lần T1/2 theo lý thuyết, nhưng thực tế chỉ cần cách khoảng 5 tuần để hết fluoxetin trước khi bắt đầu 1 chất ức chế MAO