Phân tích ca lâm sàng xơ gan do rượu

Phân tích ca lâm sàng xơ gan do rượu

XƠ GAN DO RƯỢU

Thông tin của bệnh nhân

ng 500ml máu tươi

XƠ GAN DO RƯỢU

Thông tin của bệnh nhân

Các thuốc bệnh nhân đang dùng ở nhà bao gồm

• Spironolacton 100mg/ngày

• Furosemid 20mg/ngày

• Clopheniramin 4mg 3 lần/ ngày

• Thỉnh thoảng phải dung ibuprofen điều trị đau lưng

*Thường xuyên quên uống thuốc

XƠ GAN DO RƯỢU

Thông tin của bệnh nhân

Có sao mạch ở phía mặt và phần trên cơ thể và có biểu hi

ện teo cơ Bệnh nhân đã có cổ trướng Huyết áp: 90/50 mmHg

Nhịp tim: 115 lần/phút

XƠ GAN DO RƯỢU

Thông tin của bệnh nhân

Bilirubin toàn phần 65 µmol/L ≤17

Phosphatase kiềm 315 IU/L 40-129

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Khái quát về xơ gan

Dấu hiệu và triệu chứng xơ gan mạn trên BN Ch

Thay đổi dược động học ở bệnh nhân xơ gan

Liệu pháp điều trị chuẩn bị cho BN trước khi OGD

Terlipressin

Điều trị thay thế cho chảy máu cấp do giãn tĩnh mạch

XƠ GAN DO RƯỢU

 Gan là một cơ quan lớn và có vai trò quan

trọng với cơ thể Gan lọc các chất độc ra khỏi

máu, phá vỡ protein, tạo ra mật giúp cơ thể

hấp thu chất béo.

 Một người uống nhiều rượu trong thời gian

dài, cơ thể bắt đầu thay thế các mô gan khỏe

mạnh bằng các mô sẹo

Þ Xơ gan do rượu

 Một số triệu chứng phổ biến:

 Vàng da do tăng tích tụ bilirubin trong máu

XƠ GAN DO RƯỢU

 Một số biến chứng do xơ gan

 Hội chứng não gan

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

 Tăng enzyme AST

Tăng enzyme AST (aspartate aminotrasferase, SGOT)

 180 IU/L (<37)

 Transaminase là enzyme giúp vận chuyển nhóm amin của các α- acid amin sang acid α- cetonic, trong chuyển hóa protein và glucid

 Có nhiều ở tim, gan, cơ, thận

 Tế bào bị tổn thương  AST bị giải phóng vào máu

 Tăng khi: nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim bệnh lý

về gan (viêm gan, xơ gan, ung thư gan…), bệnh cơ xương, do tác dụng của một số thuốc độc trên gan

Tăng phosphatase kiềm ALP (alkaline phosphatase)

 315 IU/L (40-129)

 Phosphatase là enzyme thủy phân các este phosphoric trong chuyển hóa phospho

 Có 2 loại xn: acid và kiềm

 ATP có nguồn gốc từ xương , gan,…

 Tăng: bệnh Paget, còi xương, ung thư xương, vàng

da do tắc mật, xơ gan, viêm đường dẫn mật…

Tăng GGT (gamma glutamyl transpeptidase)

 357 IU/L (8,0-61 IU/L)

 GGT là Enzyme tham gia vào quá trình vận chuyển acid amin và peptit qua màng tế bào và chuyển hóa glutathione, dùng để đánh giá rối loạn chức năng gan rất chính xác

 Phân biệt tăng ALP do xương và do gan (cả ALP và

GGT đều tăng: bệnh đường mật và một số bệnh gan , nhưng chỉ ALP tăng: các bệnh về xương

 GGT cao : viêm gan, xơ gan, hoại tử gan, ung thư gan,…, sử dụng thuốc độc cho gan (phenytoin), rượu,…

 Ở bn xơ gan do rượu tăng GGT : tế bào gan bị tổn thương làm kích thích giải phóng, hoặc do ứ mật, hoặc do rượu

Tăng INR

(International Normalized Ratio)

Giảm PLT(Số lượng tiểu cầu trong một đơn vị thể tích má u)

 90 g/l (150-450)

 Giảm do:

• ↓ sản xuất TC (suy tủy, ung thư tủy, xạ trị, hóa trị)

• Thiếu vitamin B12, acid folic

• Tăng hủy TC theo cơ chế MD, bẹnh Werhoff

• Sung đột Rh giữa mẹ con

• Sốc phản vệ

• Hội chứng lách to, cường lách

• Hội chứng đông máu rải rác trong máu

Giảm HGB (Lượng huyết sắc

Tăng bilirubin

 Toàn phần: 65 µmol/l (≤ 17µmol/l)

 Bilirubin là sắc tố mật ( có trong mật) là sản phẩm thoái hoá của nhân porphyrin của Hem

 Toàn phần(TB) = tự do(IB) + liên hợp(DB)

 IB: hình thành trong hệ thống võng mạc mô, ko đi qua gan, không tan trong nước, không bài tiết qua thận dc

 DB: hình thành tại gan, =(IB+acid glucuronic) xt

emzyme glucoronyl-transferase, tan dc ttrong nc

 IB tăng: tan máu, tổn thương nhu mô gan, thuốc độc trên gan

 DB tăng: ứ mật trong gan (viêm gan, xơ gan, HC Rotor, ), tắc đường dẫn mật ngoài gan ( sỏi mật, ung thư đầu tụy,…)

 Suy giảm chức năng gan TB tăng

Điều trị thuốc lợi tiểu kéo dài

Đái tháo đường khi có nhiễm toan, ceton nặng

• Xảy ra ở 1/3 bệnh nhân xơ gan cổ trướng

• Xơ gan  suy giảm chức năng thận (tiên lượng hc gan thận)  khả năng bài xuất nước giảm

• Xơ gan  Tăng hoocmon chống lợi niệu ADH ( an tidiuretic hoocmon) tăng tái hấp thu nước

 nồng độ Na máu giảm

 Xơ gan có thể chèn ép gây tắc mật  DB tăng

tràn ra máu vàng da khi TB >50 μmol/l mol/l

 Quan sát mắt

 Viêm gan mạn tính, xơ gan, phụ nữ mang thai,

 Cơ chế: rối loạn chức năng gan => giảm thanh thải tiền chất

androstenedion => dư thừa estrogen => giãn mạch -> sao

mạch

 Xơ gan và rượu đều gây ra sao mạch

Cổ trướng

 Là sự tích tụ chất lỏng quá mức trong khoang phúc mạc

 Cơ chế: theo thuyết không đầy (underfilling theory)

 Là một biến chứng chính của xơ gan và là bước ngoặt để chuyển từ xơ gan còn bù sang mất bù

Nghi ngờ giãn tĩnh mạch thực quản

 Triệu chứng: bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa

 Xuất hiện do tăng áp tĩnh mạch cửa

 Xơ gan  tăng áp lực máu tĩnh mạch cửa 

giãn tĩnh mạch cửa

 Thường không gây ra dấu hiệu và triệu chứng, trừ khi bị chảy máu: nôn ra máu (ít hoặc ồ ạt) đi ngoài phân đen

 Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân xơ gan

Hủy hoại cơ

 Triệu chứng: bn bị teo cơ

 Nguyên nhân:

• Nghiện rượu làm suy giảm chức năng tiêu hóa

• Giảm hấp thu protein

• Xơ gan  giảm chuyển hóa tạo protein

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculato rs/ctp

Sự thay đổi dược động học

và dược lực học của thuốc

 Dược động học

Enzyme chuyển hóa tại gan P450 gồm 12 nhóm

• 9 nhóm chuyển hóa các chất nội sinh

• 3 nhóm chuyển hóa thuốc: CYP1-3 gồm

khoảng 500 enzyme khác nhau

Xơ gan  giảm lượng, hoạt tính enzyme

chuyển hóa CYP giảm  những thuốc chuyển hóa qua gan sẽ bị ảnh hưởng

Sự thay đổi dược động học

và dược lực học của thuốc

Dược động học

• Xơ gan  lưu lượng máu qua gan giảm

• Xơ gan giảm nồng độ albumin máu giảm tỷ lệ thuốc liên kết protein, tă

ng tỷ lệ thuốc ở dạng tự do

• Xơ gan  tăng thể tích dịch ngoại bà

o tăng thể tích phân bố của thuốc t

an trong nước

• Xơ gan  các tổ chức xơ có thể chèn

ép làm tắc ống dẫn mật  giảm bài tiế

t mật giảm độ thanh thải của các th uốc bài xuất nhiều qua mât.

Sự thay đổi dược động học

và dược lực học của thuốc

Dược động học

Biến đổi tại gan Thông số dược động học bị ảnh

hưởng

Q H ↓ Cl H thay đổi (khó đoán, đa số ↓)

Enzyme gan ↓ Vd đa số tăng

Albumin ↓ Sinh khả dụng F% thay đổi

Bài tiết mật ↓ giảm Cl H các thuốc bài xuất nhiều

qua mật.

T 1/2 thường tăng

Sự thay đổi dược động học

và dược lực học của thuốc

Dược động học

Sự thay đổi dược động học

và dược lực học của thuốc

Dược động học

• Nên chọn những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận hoặc những thuốc bài xuất qua gan dưới dạng liên hợp glucuronic

+ Tránh kê đơn những thuốc:

+ Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu

+ Có tỷ lệ liên kết với protein cao

• Giảm liều ở những thuốc bị chuyển hóa ở gan bằng con đường oxy-hóa cyt P450 Cách hiệu chỉnh phụ thuộc vào trạng thái lâm sàng BN và mức liều nhà sản xuất khuyến cáo

Sự thay đổi dược động học

và dược lực học của thuốc

ảm 3 vòng, thuốc hạ huyết áp (như thuốc ứ

c chế men chuyển, các Nitrat, thuốc chẹn B eta, thuốc chẹn Alpha), Paracetamol,…

Liệu pháp điều trị chuẩn bị cho

BN trước khi OGD

Hồi sức tích cực

Tư thế BN đầu thấp

Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận

chuyển oxy máu cho BN (đặc biệt đối với BN

Ch đã có tuổi)

Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động

*BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch, ở BN

Ch có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

Hồi sức tích cực

Bù lại khối lượng tuần hoàn

 Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20ml/kg Ở đa số BN truyền 1-2l dịch đẳng trương như glucose 5% (hạn chế NaCl

0,9% vì gây giữ muối và phù to) sẽ điều chỉnh được

V dịch bị mất

 Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà BN vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000ml) để bảo đảm thể tích trong lòng mạch

 Plasma tươi đông lạnh truyền cho BN do BN Ch bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu.Truyền

TC cho BN đang bị XHTH (số TC < 50.000/mm3); Vitamin K để điều chỉnh sự đông máu

 Truyền máu có chứa hồng cầu

Điều trị cầm máu

Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: Terlipressin

Liệu pháp điều trị chuẩn bị cho

BN trước khi OGD

Nội soi sớm trong vòng 12 giờ để tiến hành thắt tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày

Bệnh nhân cần được uống Midazolam trước khi

nội soi đường tiêu hóa (Midazolam là dẫn chất thuộc nhóm imidazobenzodiazepin dùng để an thần giảm

đau khi cần dùng các can thiệp gây đau, khó chịu nhưng đòi hỏi người bệnh sự tỉnh táo như trong trường hợp nội soi)

Bệnh nhân có bệnh gan mãn tính thường nhạy cảm hơn với tác dụng trên não của những thuốc an thần

khác → quá liều → suy hô hấp, hình thành vấn đề

trên não ở BN Imidazolam giảm chuyển hóa ở BN

Ch

Terlipressin

Terlipressin là một chất tổng hợp tương tự

vasopressin, chất gây co mạch của các mạch máu,

tác động theo 2 giai đoạn:

Phân tử ban đầu nguyên vẹn sẽ ngay lập tức tạo

Một phân tích dựa trên 3 nghiên cứu đã chứng minh rằng Terlipressin có ý nghĩa trong việc cầm máu và cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân

Lời khuyên dành cho bác sĩ và y tá chăm sóc liên quan đến việc sử dụng terlipressin cho bệnh nhân này.

 Kết hợp với truyền albumin liều 1,5g/kg cân nặng trong ngày đầu và sau đó liều 1g/kg albumin trong 3 ngày tiếp theo nếu có hội chứng gan thận

 Cách pha chế Glypressin (terlipressin)

Bột đông khô pha với 5ml dung môi (phải sử dụng các chất pha loãng cụ thể được cung cấp)

• Nồng độ của dung dịch đã pha là 0.2mg/ml

Cần cảnh báo trước cho bác sĩ, y tá những tác dụng không mong muốn của terlipressin:

 Do tác dụng co mạch, có thể xảy ra xanh tái mặt và

cơ thể, THA nhẹ (có thể nặng hơn với BN THA)

Ít gặp: loạn nhịp, nhịp tim chậm và thiểu năng vành

=> Thận trọng khi sử dụng trên bệnh nhân có tiền

sử bệnh tim thiếu máu cục bộ => nên chỉ định thêm

glyceryl đối với đối tượng bệnh nhân này

Terlipressin

Những liệu pháp điều trị thay thế cho chảy máu cấp do giãn tĩnh mạch

Sử dụng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

Hiện nay, vasopressin rất ít được sử dụng do

các ADR của nó, như việc giảm khả năng tổng hợp máu của tim và giảm lưu lượng máu tới mạch vành

 Somatostatin

Là một hormon có hoạt tính co mạch, có tác dụng chọn lọc trên mạch tạng và làm giảm áp TM cửa

Nó không có tác dụng phụ trên toàn bộ hệ thống mạch như vasopressin

Sử dụng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

 Octreotide được dùng theo truyền tĩnh mạch

25-50 mcg/h, đã được chứng minh có hiệu quả như liệu pháp "bóng chèn" trong kiểm soát xuất huyết ở những trường hợp cấp tính và ngăn tái chảy máu theo sau dùng liệu pháp gây xơ cứng

 Octreotide không được duyệt cấp phép để điều trị xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Nó có thể tạo ra miễn dịch nhanh và chỉ rất hiếm khi được

sử dụng

Sử dụng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

Hướng dẫn điều trị của bệnh viện Bạch Mai không khuyến cáo dùng vasopressin

Các thuốc được khuyến cáo dùng là

Somatostatin (250mcg IV liều đầu, sau đó

truyền tĩnh mạch liên tục với liều 250mcg/giờ)

Octreotide (50mcg tiêm tĩnh mạch, đồng thời

truyền tĩnh mạch liên tục 25mcg/giờ)

Các thuốc giảm áp lực TM cửa được dùng trong 3-5 ngày tới khi đi ngoài phân vàng thì dừng thuốc

Ngoài ra, các thuốc chẹn beta không chọn lọc

đã được chứng minh ngăn ngừa chảy máu đối với

>50% các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch trung bình

và lớn, như Propanolol, Nadolol, Timolol

Cầm máu thông qua nội soi bằng thắt búi giãn tĩn

h mạch và gây xơ hóa:

 Nội soi cấp cứu được tiến hành để xác định vị trí (nguồn) xuất huyết,

và có thể tiến hành biện pháp thắt búi giãn tĩnh mạch hay gây xơ h óa.

 Các hướng dẫn điều trị đều đồng thuận khuyến cáo nên sử dụng thắt búi giãn tĩnh mạch trong khi nội soi Trong đó có hướng dẫn khuyến cáo nội soi sớm trong vòng 12 giờ sau khi nhập viên đồng thời với thắt tĩnh mạch thực quản.

 Biện pháp gây xơ hóa được dùng khi biện pháp thắt búi giãn tĩnh mạch không khả thi về mặt kỹ thuật Liệu pháp gây xơ hóa được thực hiện bằng việc tiêm một chất gây xơ thường dùng ethanolamin oleat 1-2 ml vào tĩnh mạch bị giãn.

 Chất kết dính mô và bovine thrombin cũng được dùng để kiểm soát x uất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày Trong đó histoacryl được khuyến c

áo dùng qua nội soi cho bệnh nhân bị giãn vỡ tĩnh mạch tại dạ dày.

 Cân nhắc đến việc đặt thông khí quản để bảo vệ đường hô hấp trước khi tiến hành nội soi cho những bệnh nhân đã có sự sút giảm t

ri giác, đặc biệt là những trường hợp dự trù can thiệp qua nội soi.

Liệu pháp "bóng chèn" (Balloon tamponade):

Có tác dụng hạn chế quá trình chảy máu thông qua việc giảm dòng máu vào ngã ba thực quản dạ dày

và hiệu quả đạt đươc trên 80-90% trường hợp

Liệu pháp này được tiến hành bằng cách đưa 1 ống Senstaken-Blakemore thông qua miệng vào dạ dày

Ống này có một quả bóng có thể bơm phồng kên ở

dạ dày, một quả bóng có thể bơm phồng lên ở thực quản

Làm cầu nối của chủ thông qua tĩnh mạch cổ (TIPS):

 Được chỉ ra có hiệu quả rất cao trong việc kiểm soát tình trạng xuất huyết không kiểm soát do giãn tĩnh mạch thực

quản, khi các liệu pháp điều trị đầu tay được thảo luận ở trên thất bại.

 Các vấn đề chính là: hạn chế về tính sẵn có của quy trình can thiệp, 30% bệnh nhân có thể hình hình hội chứng

bệnh não, tắc shunt xảy ra trên 25% bệnh nhân.

 TIPS đã thay thế một lượng lớn các loại phẫu thuật được thực hiện trong quá khứ như cắt đoạn thực quản (oesophageal transection) và phẫu thuật nối cửa chủ.

 Tuy nhiên TIPS cùng với phẫu thật nối cửa chủ vẫn được khuyến cáo sử dụng để điều trị cầm máu khi điều trị nội khoa thất bại.

Cơ sở để bắt đầu điều trị của từng thuốc trong phác đồ đối với bệnh

Ciprobay 500 mg: uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày

Duphalac 15 ml; uống 1 gói/lần, 3 lần/ngày

Vitamin 3B: uống 2 vien/lần, 1 lần/ngày

Sucralfate 1g: uống 1 gói/lần, 4 lần/ngày

Clodiazepoxid 10mg: uống 2 viên/lần, 3 lần/ngày (liều điều chỉnh tùy đáp ứng của bệnh nhân)

Ciprobay (ciprofloxacin):

 35-66% bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn Nguy cơ cao hơn ở nhóm bệnh nhân xơ gan chid pugh B và

C (bệnh nhân Ch, xơ gan Chid pugh C).

 Trong dự phòng nhiễm khuẩn của bệnh nhân giãn tĩnh mạch, nên chọn các kháng sinh hướng vào vi khuẩn Gram (-) đường ruột hoặc kháng sinh phổ rộng, khuếch tán tốt vào máu và thải trừ qua đường mật Ciprofloxacin hoặc norfloxacin dùng đường uống là sự lựa chọn phù hợp.

 Một liệu trình kháng sinh từ 5-7 ngày đã được khuyến cáo sử dụng (thời gian trung bình để cổ trướng PMN giảm xuống dưới 250ml).

 Việc dùng kháng sinh phụ thuộc vào tình hình đề kháng tại bệnh viện.

 Khi sử dụng kháng sinh quinolon cần chú ý đến tác dụng không m

ong muốn liên quan đến tình trạng nhiễm Clostridium difficinale.

 Nghiên cứu cho thấy dược động học của ciprofloxacin là không đổi

ở bệnh nhân xơ gan nên không cần điều chỉnh liều theo chức năng gan.